Daños y traumatismos en la uretra

En tiempos de guerra, hasta el 30% de los heridos presentan daños y lesiones en la uretra. La gran mayoría presenta heridas abiertas. Este tipo de lesión es más común en hombres. En las mujeres, la uretra rara vez se daña (no más del 6%), generalmente con fracturas pélvicas. Alrededor del 70% de las lesiones uretrales se producen como consecuencia de accidentes de tráfico.

25% como consecuencia de caída de altura y 5% como consecuencia de otras causas, incluidas las iatrogénicas.

Se distingue entre lesiones cerradas (subcutáneas) y abiertas, así como lesiones aisladas y combinadas de la uretra. Las lesiones cerradas se observan en el 96 % de las víctimas y las abiertas en tan solo el 4 %.

Código CIE-10

S37.3. Lesiones de la uretra.

¿Qué causa daños y lesiones en la uretra?

Causas de daños y lesiones en la uretra

Las lesiones abiertas se producen con mayor frecuencia por heridas de bala, mientras que las cerradas se producen por una fractura de hueso pélvico y una caída sobre el perineo. En ocasiones, esta lesión puede producirse por la inserción forzada de instrumentos médicos (catéter metálico, bujía, cistoscopio, resectoscopio) en la uretra, así como por el paso de cálculos a través de la uretra, daños en el pene, traumatismo durante el parto, cirugía de próstata, etc.

Desde un punto de vista anatómico y práctico, la uretra suele dividirse en dos partes: la posterior (uretra fija) y la anterior. El límite entre ambas es el diafragma urogenital. Las lesiones en estas dos secciones pueden diferir significativamente en cuanto a su mecanismo de formación, evolución clínica y tratamiento. Por ello, suelen considerarse por separado.

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Patogenia de los daños y lesiones de la uretra

Mecanismo de lesión de la uretra. El impacto directo de una fuerza traumática suele dañar la parte esponjosa de la uretra.

En la gran mayoría de los casos, las lesiones uretrales se producen por fracturas de los huesos pélvicos (generalmente el pubis y el isquion). En estos casos, las porciones membranosa y prostática de la uretra se dañan con especial frecuencia. La rotura de la porción prostática de la uretra es extremadamente rara. El daño uretral se produce por la tensión del aparato ligamentoso y el diafragma urogenital o por fragmentos óseos.

Lesiones de la uretra posterior

El daño a la uretra posterior suele observarse en fracturas de los huesos pélvicos (3,5-19% de las fracturas), que son la principal causa de daño a esta parte de la uretra. Con mayor frecuencia, la uretra se daña en fracturas de las ramas horizontales del pubis, especialmente en presencia de diástasis de la articulación coccígeo-ilíaca (fractura estable).

Las principales causas de estas lesiones son los accidentes de tráfico (75%), las caídas de altura y los aplastamientos. Las fracturas pélvicas desplazadas suelen provocar el estiramiento de la porción fija de la uretra, lo que puede provocar su desprendimiento del vértice prostático.

En el 10-17% de los casos se produce una rotura combinada de la vejiga, lo que puede complicar el diagnóstico.

Las fuerzas que conducen a una fractura de pelvis generalmente se dividen según la dirección del impacto en anteroposterior, lateral y vertical, de las cuales los dos primeros grupos pueden conducir tanto a una fractura estable como a una inestable, y el tercero, a la formación de fracturas solo inestables ("fractura con desplazamiento").

En una fractura pélvica estable, puede producirse una lesión en la uretra cuando una fuerza externa rompe las cuatro ramas de ambos huesos púbicos, creando un fragmento con forma de mariposa que se mueve hacia atrás, provocando que la uretra se desprenda del vértice de la próstata y dañando el esfínter uretral externo.

Las fracturas pélvicas inestables incluyen fracturas de los segmentos anterior o lateral del anillo pélvico y de la articulación sacrociática. En este caso, la parte posterior de la uretra se daña directamente por fragmentos óseos, por el desplazamiento de cualquier fragmento óseo al que esté fijada o por estiramiento de la uretra.

Como lo demuestran Siegel et al., cuando la fuerza dañina actúa en dirección anteroposterior (en comparación con la dirección lateral), se produce un daño más grave a los huesos pélvicos y al tracto urinario inferior y aumenta el riesgo de sangrado retroperitoneal, shock y mortalidad.

A pesar de la creencia generalizada de que las lesiones pélvicas suelen provocar daño en la uretra por encima del diafragma urogenital y por debajo del vértice prostático, algunos estudios demuestran exactamente lo contrario. Según Mouraviev y Santucci, de 10 cadáveres masculinos con lesiones pélvicas y rotura uretral, 7 presentaron daño uretral por debajo del diafragma urogenital. El estudio también demostró que, con una rotura completa de la uretra, el defecto mucoso siempre es mayor (en promedio, 3,5 ± 0,5 cm) que el defecto de la capa externa (en promedio, 2,0 ± 0,2 cm). Además, la extensión del defecto en dirección dorsal es mayor que en dirección ventral. Debido a la gravedad del daño en la uretra y los huesos pélvicos, los autores distinguen dos tipos de daño:

• simple con una pequeña dislocación de la sínfisis, preservación general de la uretra y distracción relativamente pequeña de la membrana mucosa - hasta 3,3 cm;
• complejo, en el que se observa una dislocación significativa de la sínfisis. divergencia completa de los muñones de la uretra, a menudo con interposición de otros tejidos y una distracción más pronunciada de la mucosa, hasta 3,8 cm o más;

En casos raros, es posible que se produzca daño a la uretra sin fractura de los huesos pélvicos. La causa de dicho daño puede ser un traumatismo cerrado en el perineo.

También es posible que se produzcan daños en la uretra posterior durante cirugías vaginales endoscópicas y abiertas. También se ha descrito daño isquémico en la uretra y el cuello vesical durante el parto prolongado.

En las mujeres, suele observarse una rotura incompleta de la uretra en la pared anterior. La rotura completa de la parte anterior o posterior de la uretra es extremadamente rara.

La extravasación o perforación de la uretra ocurre en el 2% de los casos durante la RTUP.

Clasificación de las lesiones uretrales

Los urólogos utilizan una clasificación de las lesiones uretrales en función de la integridad de la piel, dividiéndolas en cerradas y abiertas.

Dependiendo de la localización del daño se producen lesiones en la parte esponjosa (peneana), peneana y prostática de la uretra.

Recientemente, en Europa, se ha utilizado una clasificación de las lesiones cerradas (contusas) de la uretra, basada en datos de uretrografía retrógrada. Además, se dividen, según su localización, en lesiones de las secciones anterior y posterior de la uretra, debido a algunas diferencias en su diagnóstico y tratamiento.

Clasificación de las lesiones contusas de la uretra posterior y anterior

Escenario	Descripción de cambios patológicos
Yo	Lesión por distensión. Rotura de la uretra sin extravasación según uretrografía retrógrada.
II	Conmoción cerebral. Uretrorragia sin extravasación según uretrografía retrógrada.
III	Rotura parcial de la uretra anterior o posterior. Extravasación de contraste en el lugar de la lesión, pero con realce de contraste en la uretra proximal y la vejiga.
IV	Rotura completa de la uretra anterior. Extravasación de medio de contraste. La uretra proximal y la vejiga no están contrastadas.
V	Rotura completa de la uretra posterior. Extravasación de medio de contraste. No se contrasta la vejiga.
VI	Se ha producido una ruptura uretral parcial o posterior con daño concomitante en el cuello de la vejiga y/o la vagina.

La uretra puede dañarse tanto desde la luz como desde el exterior. Los principales tipos de lesiones cerradas de la uretra son:

• lesión;
• ruptura incompleta de la pared de la uretra;
• rotura completa de la pared de la uretra;
• interrupción de la uretra;
• aplastante.

En caso de lesiones abiertas (heridas) de la uretra se hace una distinción

• lesión;
• heridas tangenciales y ciegas sin daño a todas las capas de la pared;
• Heridas tangenciales, ciegas y penetrantes con daño en todas las capas de las paredes.
• interrupciones uretrales;
• aplastante.

Además las roturas uretrales se dividen en:

• simple: los extremos de la uretra desgarrada están ubicados a lo largo del mismo eje y están separados por un pequeño espacio;
• complejo - en presencia de diástasis significativa entre los extremos de la uretra desgarrada, que están desplazados uno con respecto al otro.

La gravedad de los cambios patológicos que se desarrollan tras una lesión uretral depende de la naturaleza de la lesión y de la intensidad de la infiltración urinaria. Si se desgarran todas las capas del canal uretral, la sangre y la orina, al orinar, penetran en los tejidos que rodean la uretra. Esto provoca la infiltración urinaria. Incluso la orina estéril, al penetrar en los tejidos circundantes, provoca un proceso inflamatorio que a menudo conduce a una necrosis tisular extensa. La intensidad de la infiltración depende en gran medida de la magnitud de la lesión, el grado de compresión tisular y las reacciones de defensa del organismo del paciente.

Cuando la parte esponjosa de la uretra está dañada, no hay infiltración urinaria del tejido pélvico incluso con un aplastamiento significativo del tejido.

Cuando la uretra se separa de la vejiga, el esfínter interno asciende. La orina se retiene en la vejiga y, periódicamente, cuando está llena, fluye y se acumula en la cavidad pélvica, infiltrándose gradualmente en el tejido perivesical y pélvico.

Además, cuando se fracturan los huesos pélvicos, se acumula una gran cantidad de sangre en la cavidad pélvica. La gravedad de estos cambios depende del momento de formación del urohematoma.

Con la infiltración urinaria, incluso después de la cirugía, la herida puede complicarse con supuración con posterior formación de cicatrices masivas que estrechan la luz de la uretra.

Dependiendo de la integridad de la piel, las lesiones en la uretra se dividen en cerradas y abiertas.

Dependiendo de la localización se producen lesiones en la parte esponjosa (peneana), membranosa y prostática de la uretra.

Las lesiones cerradas de la uretra en el 40-60% de los casos se combinan con fracturas de los huesos pélvicos.

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Complicaciones de las lesiones uretrales

Existen complicaciones tempranas y tardías de las lesiones uretrales. Las complicaciones tempranas más comunes son la infiltración urinaria y las complicaciones infecciosas e inflamatorias ( cistitis, uretritis, pielonefritis, celulitis pélvica, urosepsis, osteomielitis de los huesos pélvicos). Estas complicaciones suelen ser la causa inmediata de muerte, especialmente en el caso de heridas por arma de fuego.

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Infiltración urinaria

La infiltración urinaria en la zona pélvica, con la consiguiente formación de flemón en el tejido pélvico, se desarrolla con mayor frecuencia 2-3 semanas después de la lesión. El cuadro clínico de la infiltración urinaria depende de la ubicación de la lesión. Si la uretra se daña por encima del diafragma urogenital, la orina se infiltra en el espacio profundo del perineo, a veces asciende a la fosa ilíaca y se dirige a la columna vertebral, desprendiendo el tejido subperitoneal. Con menor frecuencia, la orina pasa al espacio superficial del perineo. Con mayor frecuencia, la orina se filtra a través del adelgazamiento del tabique rectovesical y pasa a lo largo de los lados del recto hacia la fosa isquiorrectal. Si la uretra se daña por debajo del diafragma urogenital, la orina penetra en el tejido del espacio superficial del perineo, el área del escroto, el pene, el pubis y las partes laterales del abdomen.

En caso de infiltración urinaria, en el paciente se abre inmediatamente la zona de la infiltración urinaria, se drena la orina creando una fístula suprapúbica y se prescribe una terapia intensiva antibacteriana y de desintoxicación.

Flemón del tejido pélvico

Con el desarrollo del flemón del tejido celular pélvico, el estado de la víctima, ya de por sí grave, empeora rápidamente: la temperatura corporal aumenta bruscamente, la lengua se reseca, se produce sed, escalofríos y diarrea, y el paciente pierde el apetito. En caso de heridas abiertas, se libera pus con un olor fuerte por las aberturas de la herida. Si el paciente no es operado a tiempo, su estado empeora: los rasgos faciales se acentúan, el paciente presenta delirio, la piel se vuelve cetrina, cubierta de sudor frío y pegajoso, aparecen focos purulentos metastásicos en otros órganos, se produce anuria y el paciente fallece por urosepsis.

Cistitis, uretritis y pielonefritis

Se observa en casi todas las víctimas. Sin embargo, solo en el 20% de los pacientes (generalmente con daño uretral grave y presencia prolongada de drenajes en las vías urinarias, así como con infiltración urinaria), la pielonefritis se complica con insuficiencia renal de diversos grados.

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Osteomielitis de los huesos pélvicos

En caso de daño a la uretra, se desarrolla osteomielitis de los huesos pélvicos debido a fugas de orina, flemones y abscesos localizados cerca de los huesos. El desarrollo de osteomielitis también puede verse facilitado por fugas de orina al espacio prevesical con una fístula suprapúbica baja y drenaje deficiente.

Estenosis y obliteración de la uretra

Entre las complicaciones tardías de las lesiones uretrales, las más comunes son la estenosis y obliteración de la uretra y las fístulas urinarias.

Como resultado de la sustitución cicatricial de las paredes de la uretra en los tejidos circundantes tras una lesión, al posponer la cirugía plástica, se producen estenosis, obliteraciones y fístulas uretrales. Esta complicación se observa a menudo tras operaciones reconstructivas de la uretra realizadas inmediatamente después de la lesión. La uretrografía descendente y ascendente se utiliza para diagnosticar estas estenosis. Las uretrografías muestran imágenes de secciones estrechas u obliteradas de la uretra, su tamaño, naturaleza y localización, así como el estado de la sección de la uretra situada detrás de la estenosis. Con el tiempo, debido a la dificultad para orinar, la uretra se expande por encima del sitio de la estenosis cicatricial, disminuye el tono de la vejiga y del tracto urinario superior, se produce inflamación de la membrana mucosa del canal vesical y se produce pielonefritis.

Fístulas urinarias

Las fístulas de la uretra se forman con mayor frecuencia tras lesiones abiertas en su porción esponjosa, especialmente si no se colocó una fístula suprapúbica a tiempo. Por lo general, las fístulas se forman en el orificio de entrada o salida, en las incisiones realizadas debido a fugas urinarias y hematomas, en el lugar de fugas y hematomas de apertura espontánea, o en el lugar de fugas y abscesos de apertura espontánea.

Diagnóstico de las fístulas uretrales

El diagnóstico de las fístulas uretrales se basa en la anamnesis y la exploración física, y no presenta una dificultad especial. Mediante uretrografía ascendente o descendente, es posible determinar el estado del canal y la ubicación de la fístula. En el caso de las fístulas, en las uretrografías, la sombra del trayecto fistuloso parece extenderse desde la sombra de la uretra en forma de un canal estrecho que termina ciegamente. Existen trayectos fistulosos únicos y múltiples.

En caso de fístulas uretrorectales, la uretrografía determina el llenado del recto. Si los trayectos fistulosos se abren en la piel del pene, el perineo o en otras zonas accesibles para la exploración, siempre es necesario realizar una uretrografía en combinación con la fistulografía.

Las fístulas uretrales suelen cerrarse quirúrgicamente. En caso de fístulas purulentas, se extirpan completamente los tejidos cicatriciales junto con la fístula y se sutura el defecto tisular sobre el catéter insertado en la uretra. Una fístula labial se cierra de diversas maneras. El método más sencillo consiste en extirpar la fístula mediante una incisión perimetral. Se inserta un catéter en la vejiga, donde se cierra el defecto uretral con puntos sueltos. La herida cutánea se sutura firmemente. En otros casos, se utilizan las siguientes cirugías plásticas para fístulas pequeñas de la sección anterior de la uretra.

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Operación Aliota

La fístula se extirpa mediante una incisión cuadrangular. Se realizan dos incisiones paralelas transversalmente desde ambos extremos del defecto en la piel de la pared posterior del pene, a una distancia igual a la longitud del defecto. El colgajo de piel resultante se extiende sobre los bordes renovados de la fístula y se sutura a los bordes del defecto con puntos sueltos. Una vez cicatrizada la herida, se retira el catéter.

Operación Albarrán

La fístula se extirpa mediante una incisión perimetral, seguida de incisiones transversales adicionales sobre los extremos superior e inferior de la herida. Se movilizan los bordes cutáneos de la herida, formando dos colgajos rectangulares. El defecto uretral se sutura con puntos sueltos. La herida cutánea se cierra con suturas separadas sobre los colgajos cutáneos. Se inserta un catéter en la vejiga durante 5 a 7 días.

Operación Guyon

Primero se inserta un catéter en la vejiga. Se realizan dos incisiones cutáneas idénticas por encima y por debajo de la fístula, en dirección transversal, paralelas entre sí y conectadas con una incisión en la línea media. Se movilizan los colgajos y se refrescan sus bordes. Se corta un colgajo cutáneo cuadrangular en el borde inferior de la herida, con la base hacia el tracto fistuloso. El colgajo se pliega hacia arriba y la superficie epidérmica se utiliza para cubrir la abertura de la fístula en la pared de la uretra. El colgajo sobrante se coloca bajo la piel del borde superior de la herida y se fija. La superficie de la herida del colgajo se cubre con colgajos cutáneos laterales y se sutura. La herida que queda después de la movilización del colgajo cuadrangular se junta y se sutura. Se deja un catéter permanente durante 7 a 10 días.

Operación Holtzoff

Durante la operación, las fístulas de la parte media de la uretra se cierran con colgajos de piel extraídos del escroto. Para ello, retrocediendo 0,5 cm de la circunferencia de la fístula en ambas direcciones, se realizan dos incisiones paralelas con transición al escroto. La fístula se extirpa por el extremo superior de las incisiones. Retrocediendo hacia abajo una distancia igual a la longitud del defecto, se realiza una incisión transversal entre las incisiones longitudinales. Los bordes de la herida se separan hacia arriba y hacia abajo, formando dos colgajos de piel: interno y externo. El colgajo interno se pliega hacia arriba con la epidermis hacia adentro y se utiliza para cerrar el defecto de la uretra. El defecto externo se empuja sobre el interno de modo que sus superficies de la herida se toquen. El colgajo externo se sutura a la piel del pene con suturas separadas, capturando el colgajo interno en la sutura.

Las lesiones combinadas suelen provocar fístulas uretrorectales, que son muy difíciles de tratar. En el tratamiento quirúrgico de las fístulas uretrorectales, no basta con separar la anastomosis y cerrar el defecto del recto y la uretra. Para evitar la recidiva, es necesario desplazar las aberturas de la fístula. Para ello, se utilizan diversas cirugías plásticas.

La operación de Jung

El paciente se coloca boca arriba con los muslos separados y contraídos hacia el abdomen. La uretra, las paredes anterior y lateral del recto hasta la fístula se exponen mediante una incisión longitudinal que rodea el ano. Se diseca el ostium y se moviliza el recto. Se extirpan los bordes callosos de la abertura de la fístula del canal y se sutura la fístula con suturas de catgut. Después de esto, el recto se separa del esfínter externo, se baja y se reseca por encima de la abertura de la fístula. La sección proximal del recto resecado se fija al ano. Se coloca un drenaje de goma en el lugar de las suturas en la fístula de la uretra. La orina se drena a través de la fístula vesical suprapúbica.

Una fístula uretrorectal también puede eliminarse desconectando las anastomosis, cerrando las aberturas fistulosas e insertando un colgajo muscular entre el recto y la uretra. Para ello, se puede utilizar el músculo bulboesponjoso, el músculo elevador del ano, el músculo delicado del muslo o un colgajo del músculo glúteo mayor. El colgajo más conveniente es el del músculo glúteo mayor. En esta operación, la orina se drena a través de una fístula vesical suprapúbica. Se realiza una incisión arqueada en el perineo, que se extiende hacia la fosa isquiorrectal y se lleva a cabo bajo la tuberosidad isquiática hasta la articulación sacrococcígea. Se separa la piel con tejido subcutáneo y se expone el músculo glúteo mayor.

Se libera y se divide la anastomosis uretrorectal. Se sutura la fístula del recto y la uretra. Se moviliza un colgajo muscular del glúteo mayor y se fija a la pared anterior del recto con puntos separados de catgut, cubriendo con él la abertura de la fístula. Se inserta un drenaje de goma en la herida y se sutura.

Diagnóstico de lesiones uretrales

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Diagnóstico clínico de las lesiones uretrales

Síntomas de daño uretral:

• uretrorragia;
• dolor al orinar o incapacidad para orinar;
• hematuria;
• palpación - vejiga llena:
• hematoma e hinchazón.

En ausencia de uretrorragia y/o hematuria, la probabilidad de daño a la uretra es muy baja y puede excluirse fácilmente mediante la cateterización de la vejiga, que de todos modos se realiza en pacientes con múltiples lesiones.

Sin embargo, según Lowe et al., en el 57% de los casos no se detectan uretrorragia, hematoma perineal ni hiperplasia prostática benigna durante la exploración física. Esto se debe a que, con la hospitalización rápida del paciente, estos síntomas no tienen tiempo de manifestarse. Por ello, la ausencia de signos evidentes de daño uretral durante la exploración física no justifica la denegación de una exploración más exhaustiva si se sospecha dicho daño (fractura pélvica inestable, etc.).

El siguiente paso es la anamnesis. Las fracturas pélvicas y cualquier daño en el pene y el perineo siempre deben hacer sospechar un posible daño uretral. En caso de heridas penetrantes, es necesario determinar los parámetros del arma utilizada (calibre, velocidad del proyectil). En pacientes conscientes, es necesario recopilar datos sobre la última micción (intensidad del chorro, dolor al orinar) y registrar los siguientes síntomas de extravasación de orina tras la RTU de próstata:

• ansiedad;
• náuseas y vómitos;
• Dolor abdominal, a pesar de la anestesia raquídea, el dolor suele localizarse en la parte inferior del abdomen o la espalda.

Se observa uretrorragia con afectación de la uretra posterior en el 37-93% de los casos, y de la uretra anterior en el 75%. En esta situación, se debe descartar cualquier procedimiento instrumental hasta que se realice un examen completo.

La hematuria solo en la primera micción después de un traumatismo puede indicar daño uretral. Cabe recordar que la intensidad de la hematuria y la uretrorragia se correlaciona muy débilmente con la gravedad de la lesión uretral. Fallon et al., de 200 pacientes con traumatismo pélvico, 77 presentaron microhematuria, de los cuales solo uno presentó daño uretral significativo.

El dolor y la incapacidad de orinar también pueden indicar un posible daño a la uretra.

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Hematoma e hinchazón

En las lesiones de la uretra anterior, la ubicación del hematoma puede ayudar a determinar el nivel de daño. Si el hematoma se localiza a lo largo del pene, está limitado por la fascia de Buck. Si esta fascia se desgarra, la fascia de Colis se convierte en el factor limitante, y el hematoma puede extenderse hacia arriba hasta la fascia toracoclavicular y hacia abajo a lo largo de la fascia lata. Se presenta una hinchazón en forma de mariposa en el perineo. En mujeres con traumatismo pélvico, la hinchazón de los labios puede indicar daño a la uretra.

Una posición alta de la próstata, revelada mediante un examen rectal digital, indica una separación completa de la uretra.

Sin embargo, en caso de fractura de hueso pélvico y presencia de un hematoma extenso, especialmente en pacientes jóvenes, no siempre es posible palpar la próstata. En el 34 % de los casos, se detecta una posición anormal de la próstata mediante tacto rectal al desgarrar la uretra.

Diagnóstico instrumental de daños y lesiones de la uretra

Examen radiológico. La uretrografía retrógrada se considera el método de referencia para el diagnóstico de daño uretral. Se inserta una sonda Foley de calibre 12-14 CH en la fosa escafoidea, se llena el balón con 2-3 ml, se inyectan lentamente 20 ml de un medio de contraste hidrosoluble y se toma una radiografía con el cuerpo inclinado 30°. Esto permite detectar fracturas óseas pélvicas, la presencia de un cuerpo extraño o un fragmento óseo en la proyección de la uretra o la vejiga. Si se diagnostica daño uretral, se suele realizar una cistostomía, que posteriormente se utiliza para realizar una cistografía y una uretrografía descendente. Esta última se realiza en una semana si se planea una uretroplastia primaria diferida, o en 3 meses si se planea una uretroplastia diferida.

Si la uretrografía retrógrada no permite visualizar la uretra proximal, la resonancia magnética y la endoscopia realizadas a través de una fístula suprapúbica pueden ser útiles. La endoscopia puede combinarse con la uretrografía retrógrada.

La clasificación de las lesiones uretrales se basa en datos de uretrografía retrógrada, aunque es algo relativa, ya que la presencia de extravasación en la zona lesionada sin visualización de las secciones proximales no indica que la uretra esté completamente seccionada. En este caso, es posible preservar una sección en puente formada por la pared de la uretra, lo que evita la formación de una gran diástasis entre los extremos.

La ecografía no se considera un método de rutina para diagnosticar lesiones uretrales, pero puede ser muy útil para diagnosticar hematomas pélvicos o posición alta de la vejiga al planificar una cistostomía.

La TC y la RM no se utilizan en la evaluación inicial de pacientes con daño uretral, ya que estos estudios no aportan mucha información. Se emplean principalmente para diagnosticar lesiones concomitantes en la vejiga, los riñones y los órganos intraabdominales.

Antes de una reconstrucción tardía de la uretra debido a un daño grave, se utiliza una resonancia magnética para aclarar la anatomía de la pelvis, la dirección y la gravedad de la dislocación de las secciones prostática y membranosa de la uretra, la extensión de su defecto y la naturaleza del daño asociado (cruras del pene, cuerpos cavernosos).

Examen endoscópico. El examen endoscópico puede realizarse en mujeres tras una uretrografía retrógrada preliminar.

Tratamiento de daños y lesiones de la uretra.

Parte posterior de la uretra

Es importante distinguir entre la estenosis de la uretra posterior y su ruptura completa, en la que existe una determinada zona llena de tejido cicatricial entre los extremos proximal y distal de la uretra (las paredes de la uretra están completamente ausentes en esta zona).

Rotura parcial de la uretra posterior, en cuyo caso se inserta una cistostomía o un catéter uretral, seguido de una uretrografía retrógrada repetida dos semanas después. Normalmente, estas lesiones cicatrizan sin formación de estenosis o con la formación de una estenosis corta, que puede eliminarse mediante uretrotomía óptica o dilatación. Según Glassberg et al., en niños, el drenaje suprapúbico de la vejiga es preferible al cateterismo transuretral.

Una de las causas comunes de lesión uretral parcial es la perforación de la cápsula prostática durante la RTU de próstata. Si se sospecha perforación, la operación debe completarse lo antes posible, pero debe garantizarse la hemostasia. El sangrado debe detenerse, incluso si la extravasación aumenta. Más del 90% de estos pacientes se curan suspendiendo la operación y colocando un catéter transuretral únicamente en la vejiga. Si la extravasación es extensa y se sospecha infección del tejido perivesical, se debe realizar un drenaje suprapúbico de la vejiga.

Lesiones cerradas de la uretra

El tratamiento de la lesión parcial de la uretra anterior puede reducirse a la instalación de un estoma suprapúbico o una sonda uretral. Posteriormente, esto también permite examinar la uretra. La cistostomía se conserva durante aproximadamente cuatro semanas, lo que garantiza la restauración de la uretra. Antes de retirar la cistostomía, está indicada una cistouretrografía funcional.

Las posibles complicaciones tempranas incluyen estenosis e infección, hasta formación de abscesos, divertículo periuretral y, raramente, fascitis necrotizante.

Las lesiones cerradas de la uretra anterior se acompañan de conmoción del cuerpo esponjoso, lo que dificulta la diferenciación de secciones viables de la uretra en el sitio de la lesión; por esta razón, la uretroplastia urgente no está indicada en tales observaciones.

Las estenosis delicadas que se forman tras un traumatismo pueden diseccionarse endoscópicamente. En caso de estenosis gruesas de hasta 1 cm de longitud, puede realizarse una uretroplastia mediante anastomosis.

En caso de estenosis más prolongadas, se realiza una uretroplastia con colgajo entre 3 y 6 meses después de la lesión. Excepcionalmente, se realiza una restauración primaria de la uretra en caso de rotura del cuerpo cavernoso, cuando el daño uretral suele ser parcial.

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Lesiones penetrantes de la uretra

En casos de lesiones de la uretra anterior por armas de fuego de baja velocidad, armas blancas o mordeduras de animales, que suelen ir acompañadas de daño en el pene y los testículos, está indicada la restauración quirúrgica primaria (la formación de estenosis no expresadas se observa en el 15 % de los casos o menos). La anastomosis se establece sin tensión mediante suturas impermeables. La continuidad de la uretra también puede restaurarse sin suturar, simplemente instalando una sonda uretral; sin embargo, la probabilidad de formación de estenosis aumenta (78 %).

En caso de rotura completa en la zona afectada de la uretra, se moviliza el cuerpo esponjoso en sentido distal y proximal, se refresca el muñón y se realiza una anastomosis término-terminal con un catéter de 14 Fr. Las roturas pequeñas pueden suturarse con suturas absorbibles. Se realiza profilaxis perioperatoria. Tras 10-14 días, se realiza una cistouretrografía con un catéter uretral in situ, tras lo cual (en ausencia de extravasación) se retira el catéter. Si tras la movilización el defecto uretral supera 1 cm, su restauración primaria es imposible. Se realiza la marsupialización de los extremos de la uretra con suturas impermeables de doble hilera y se aplica una fístula urinaria suprapúbica. A los 3 meses se realiza la cirugía reconstructiva.

En caso de daño en la uretra anterior, el drenaje suprapúbico vesical sin rehabilitar la zona dañada también puede utilizarse con éxito. Se observan resultados positivos en el 80 % de los casos.

En caso de lesiones en la uretra anterior por arma de fuego, especialmente con pérdida de una gran sección de la uretra y aplastamiento extenso de los tejidos circundantes, el drenaje suprapúbico de la vejiga está indicado como primera etapa del tratamiento.

Santucci et al. presentaron los resultados de uno de los estudios más extensos sobre el tratamiento de estenosis de uretra anterior mediante uretroplastia anastomótica. El estudio incluyó a 168 pacientes. La longitud promedio de las estenosis fue de 1,7 cm. El seguimiento promedio después del tratamiento fue de seis meses, durante los cuales se observó recurrencia de la estenosis en 8 pacientes (se realizó uretrotomía óptica en 5 pacientes y se repitió la anastomosis término-terminal en 3 pacientes). Las complicaciones fueron poco frecuentes: cicatrización prolongada de una pequeña área de la herida, hematoma escrotal y DE (cada una de estas complicaciones se presentó en el 1-2% de los casos). Pansadoro y Emiliozzi describieron los resultados del tratamiento endoscópico de estenosis de uretra anterior en 224 pacientes. Se observaron estenosis recurrentes en el 68% de los casos. Las uretrotomías repetidas no aumentaron la efectividad del tratamiento. Se encontró que las estenosis no mayores de 1 cm tenían un pronóstico más favorable.

Así, el tratamiento diferenciado de las lesiones uretrales, según su tipo, se puede reducir a lo siguiente:

• Tipo I - no requiere tratamiento:
• Los tipos II y III pueden requerir tratamiento conservador (cistostomía o catéter uretral);
• Tratamiento quirúrgico endoscópico o abierto primario o diferido tipos IV y V:
• Tipo VI: se requiere restauración primaria.

Rotura completa de la uretra

Métodos de tratamiento para la ruptura completa de la uretra.

• Restauración endoscópica primaria de la permeabilidad uretral.
• Uretroplastia abierta urgente.
• Uretroplastia primaria diferida.
• Uretroplastia retardada.
• Incisión endoscópica retardada.

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Recuperación primaria

Si los parámetros hemodinámicos del paciente son estables, la posición de litotomía es posible y no existen contraindicaciones para la anestesia, la restauración endoscópica de la permeabilidad uretral es posible durante las primeras dos semanas. Las ventajas de este método son las siguientes.

• Conduce a una disminución en la incidencia del desarrollo de estenosis (10% versus 60%), lo que permite que aproximadamente un tercio de los pacientes eviten la reoperación.
• La reconstrucción de la uretra después de la cicatrización es más fácil de realizar (disección o dilatación endoscópica).
• Si la uretroplastia se realiza más tarde, es técnicamente más sencilla, ya que ambos extremos de la uretra están en la “misma línea”.

Desventajas: la disfunción eréctil se observa en el 40-44% de los pacientes (con recuperación tardía - en el 11%). incontinencia urinaria - en el 9-20% (con recuperación tardía - en el 2%).

Algunos autores ofrecen datos más alentadores: disfunción eréctil en el 21 % de los casos (con mayor frecuencia, no se observó disfunción eréctil completa, sino una disminución de la erección); incontinencia urinaria de esfuerzo en el 3,7 %; estrechez en el 68 % (de 36 pacientes con estrechez uretral recurrente, solo 13 se sometieron a nuevas manipulaciones graves). Hussman et al., al examinar a 81 pacientes, no encontraron una diferencia significativa entre la recuperación temprana y la tardía. Otros autores obtuvieron resultados similares.

Mouraviev et al. presentan datos diametralmente opuestos. El estudio incluyó a 96 pacientes con traumatismo pélvico grave y daño uretral. Con la restauración tardía de la uretra, el riesgo de complicaciones es mayor que con la restauración temprana: estenosis en el 100% (con restauración temprana en el 49%), impotencia en el 42,1% (con restauración temprana en el 33,6%) e incontinencia urinaria en el 24,9% (con restauración temprana en el 17,7%) de las observaciones.

Métodos de recuperación primaria:

• Paso simple de un catéter a través de un defecto uretral
• Inserción de catéter mediante endoscopio flexible y fluoroscopio bidimensional.
• Reconstrucción de la uretra mediante catéter magnético coaxial y sondas lineales complementarias.
• Evacuación del hematoma pélvico y disección del ápice prostático (con o sin sutura de la anastomosis) con una sonda uretral. Tensar la sonda o sujetar el perineo con suturas para fijar la próstata en la posición deseada no siempre elimina el defecto y, además, puede provocar necrosis de los músculos del esfínter vesical interno y, como consecuencia, incontinencia urinaria.

Reconstrucción simple o endoscópica de la uretra posterior

El método es bastante eficaz cuando es factible y presenta un bajo riesgo de complicaciones, además de ser favorable y mínimamente invasivo. Puede realizarse tanto inmediatamente después de la lesión como a las pocas semanas de la misma. Moundouni et al. realizaron una restauración temprana de la uretra posterior en 29 pacientes (23 con rotura uretral completa y 6 con rotura uretral incompleta) entre 1 y 8 días después de la lesión. Durante un periodo de observación posterior (una media de 68 meses), 4 pacientes se sometieron a uretroplastia perineal y 12 a manipulaciones transuretrales. No se observó impotencia en 25 de los 29 pacientes. Se utilizaron inyecciones intracavernosas de prostaglandina E para lograr la erección en 4 pacientes. No se observó incontinencia urinaria en ninguno de los pacientes.

Resultados similares fueron reportados por Ying-Nao, Melekos, Jepson, Tahan y Cohen en sus estudios con un pequeño número de pacientes. Porter et al. reportaron 11 casos sin precedentes de reconstrucción uretral primaria dentro de 1 a 24 horas después de la lesión utilizando catéteres magnéticos coaxiales. Durante el seguimiento (media de 6,1 meses), 5 pacientes desarrollaron estenosis, requiriendo un promedio de 1,4 intervenciones por paciente para eliminarlas. No se observó incontinencia urinaria. Rehman et al. sugieren el uso de un fluoroscopio de arco en C, que proporciona una imagen bidimensional durante el procedimiento, para mejorar la eficiencia de la reconstrucción uretral posterior.

Simultáneamente con la restauración endoscópica, se instala un drenaje suprapúbico, con el cual se realiza una uretrografía anterógrada (también puede realizarse retrógrada, a los lados del catéter uretral) entre 3 y 6 semanas después de la lesión. Si no hay extravasación del medio de contraste, se retira el catéter. Este método también se utiliza en operaciones de lesiones combinadas, si el estado del paciente es estable.

En la recuperación primaria, las estadísticas generales de complicaciones son las siguientes:

• disfunción eréctil - 35%;
• incontinencia urinaria - 5%;
• recurrencia de la estenosis - 60% de las observaciones.

Uretroplastia abierta urgente

Muchos autores creen que estas tácticas no están indicadas debido a que, en la fase aguda, la mala visualización y diferenciación de las estructuras anatómicas dificulta su movilización y comparación. Debido a la presencia de hematomas y edemas, es imposible determinar con precisión el grado de daño uretral. Con esta técnica, la frecuencia de incontinencia urinaria y disfunción eréctil es alta (21% y 56%, respectivamente) en el postoperatorio. Webster et al. consideran que este método debería reservarse solo para casos excepcionales en los que se detecte la llamada posición elevada de la próstata, daño concomitante del recto y el cuello vesical, así como sangrado persistente.

Uretroplastia primaria diferida

Se sabe que la elección del momento del tratamiento para las lesiones de la uretra posterior depende significativamente de la elección de los métodos y el tiempo empleado para tratar las fracturas de los huesos pélvicos. La introducción generalizada de nuevos métodos para el tratamiento de las fracturas de los huesos pélvicos mediante fijación externa e interna ha brindado la oportunidad de revisar las estrategias de tratamiento para las lesiones de la uretra posterior.

Tras 10-14 días de drenaje vesical mediante una cistostomía realizada inmediatamente después de la lesión, es posible realizar una uretroplastia primaria diferida, ya que durante este tiempo se absorbe el hematoma. La uretroplastia se realiza por vía endoscópica, abdominal o perineal. La uretroplastia primaria ofrece un 80 % de resultados favorables sin formación de estenosis. Este método también se considera la mejor opción para el tratamiento de lesiones uretrales en mujeres, ya que permite mantener la longitud normal de la uretra y la continencia urinaria.

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Uretroplastia diferida

En caso de tratamiento tardío de una lesión de la uretra subprostática, suele formarse un pequeño defecto (diástasis) entre las secciones posterior y anterior de la uretra. En estos casos, es posible restaurar la integridad de la uretra mediante un abordaje perineal, que se realiza en posición de litotomía. Se extirpa todo el tejido fibroso localizado entre la sección esponjosa de la uretra y el ápice prostático, se renuevan los muñones uretrales y se restaura su integridad mediante una anastomosis término-terminal. Si la longitud del defecto es de 2-2,5 cm, es posible movilizar la uretra en dirección proximal de 4 a 5 cm. Esto permite cerrar el defecto gracias a la elasticidad de la uretra.

Si el defecto entre las porciones prostática y esponjosa de la uretra supera los 2-3 cm debido a la posición elevada de la próstata, la siguiente maniobra consiste en separar la porción anterior de la uretra 8 cm, separar las porciones proximales de los cuerpos cavernosos, realizar una pubectomía inferior y desplazar la uretra supracruralmente. Morey utilizó este método en el 37 % de los casos para realizar uretroplastias posteriores. Webster et al., utilizando el método descrito, lograron una anastomosis término-terminal sin tensión en casos de un defecto de hasta 7 cm.

Koraitim realizó un análisis comparativo de sus propias 100 observaciones con datos publicados de 771 observaciones de otros autores y obtuvo los siguientes resultados: con la restauración inmediata de la uretra (n = 326), la estenosis recurre en el 53% de los casos, la incontinencia urinaria, en el 5%, la impotencia, en el 36%. Posteriormente, el 42% de los pacientes operados con éxito se sometieron a manipulaciones adicionales para eliminar las estenosis recurrentes. La necesidad imperativa de uretroplastia surgió en el 33% de los casos. La restauración primaria de la uretra (n = 37) en el 49% de los casos terminó en su estenosis, en el 21%, en incontinencia urinaria y en el 56%, en impotencia. A modo de comparación, cabe señalar que el establecimiento de una fístula suprapúbica antes de la restauración tardía (n = 508) terminó en estenosis en el 97%, incontinencia urinaria, en el 4% e impotencia en el 19% de los casos.

Tras una uretroplastia diferida la tasa de recurrencia de la estenosis es un 10% menor y la de impotencia causada por la intervención es del 2,5-5%.

Corriere analizó los resultados de 63 casos de uretroplastia anterior, 58 de los cuales se realizaron mediante abordaje perineal y 5 mediante abordaje combinado peritoneo-perineal. El seguimiento promedio fue de un año. Se observaron las siguientes complicaciones:

• lesión rectal - en 2 casos;
• recurrencia de la estenosis que requirió intervención quirúrgica repetida - en 3 casos;
• Estenosis que se superaron mediante dilatación o escisión óptica, en 20 casos.

Durante el primer año, 42 pacientes presentaron una micción normal. Cinco pacientes presentaban disfunción vesical neurógena y se autocateterizaban periódicamente, cinco pacientes presentaban incontinencia urinaria de urgencia y cinco pacientes presentaban incontinencia de esfuerzo moderada. Treinta y un pacientes con función eréctil normal antes de la cirugía no experimentaron deterioro de la erección en el postoperatorio. Los 29 pacientes restantes presentaron disfunción eréctil antes e inmediatamente después de la cirugía. Sin embargo, nueve de ellos recuperaron la erección en un año.

Koraitim también examinó a niños con estenosis postraumáticas de la uretra membranosa. Las estenosis se presentaron con mayor frecuencia como resultado de fracturas pélvicas de tipo Malgaigne (35% de las observaciones) y la llamada luxación (26% de las observaciones), con o sin diástasis de la articulación sacroilíaca. Según el estudio, los mejores resultados se obtuvieron tras la uretroplastia perineal y transinfisiaria con anastomosis término-terminal en el 93% y el 91% de las observaciones, respectivamente.

Los autores del estudio no recomiendan la uretroplastia transescrotal en dos tiempos ni la uretrotomía transuretral, ya que en el primer caso el resultado es insatisfactorio y en el segundo, la posibilidad de una uretroplastia posterior podría perderse debido a la movilidad limitada de la uretra anterior. Hafez et al., en un estudio que incluyó a 35 niños sometidos a uretroplastia mediante anastomosis de las partes posteriores o bulbosas de la uretra, observaron un resultado favorable en 31 pacientes (89%). De los 4 pacientes restantes, dos se sometieron con éxito a una uretrotomía óptica y los 2 restantes a una segunda uretroplastia mediante anastomosis.

La uretroplastia uretral posterior, si es técnicamente factible, siempre es preferible a la uretroplastia con colgajo, ya que esta última presenta un mayor riesgo de estenosis uretral recurrente (31 % frente al 12 % en un seguimiento de 10 años). Respecto al acceso quirúrgico: en comparación con el perineal, el acceso pubectómico es más traumático, requiere más tiempo, causa mayor pérdida de sangre y dolor postoperatorio prolongado. Por lo tanto, el acceso pubectómico probablemente debería utilizarse en casos excepcionales, y solo un urólogo experimentado debería realizar la operación.

Los datos presentados prueban de manera convincente que el estándar de oro del tratamiento debe considerarse la restauración tardía de la uretra 3 meses después de la lesión utilizando un abordaje perineal de una sola etapa.

Al examinar el cuello vesical y la uretra proximal antes de la uretroplastia, Iselin y Webster hallaron una relación entre el grado de apertura del cuello vesical y la incontinencia urinaria posoperatoria. Se utilizaron cistografía y/o cistoscopia suprapúbica para evaluar el cuello vesical.

Los pacientes que desarrollaron incontinencia tras la cirugía reconstructiva presentaron, en promedio, un anillo interno más grande (1,68 cm) que los pacientes que no presentaron dicho problema tras la cirugía (0,9 cm). Con base en lo anterior, los autores del estudio sugieren que, además de la uretroplastia, se realice una reconstrucción del cuello vesical en pacientes con alto riesgo de incontinencia urinaria postoperatoria, garantizando la continencia urinaria (instalación de un esfínter artificial, implante de colágeno alrededor de la uretra).

McDiarmid et al. operaron a cuatro pacientes con signos evidentes de insuficiencia del cuello vesical antes de la cirugía y realizaron únicamente una uretroplastia con anastomosis sin reconstrucción del cuello, sin registrar ningún caso de incontinencia urinaria postoperatoria. Los autores concluyeron que el abordaje peritoneo-perineal combinado con restauración del cuello vesical solo debe realizarse en pacientes con daño evidente y desplazamiento del cuello vesical, con complicaciones (fístula uretral cutánea, proceso inflamatorio residual, divertículo uretral, etc.), así como con estenosis concomitante de la uretra anterior.

Como ya se mencionó, tras una rotura de la uretra posterior, la disfunción eréctil se presenta en el 20-60% de los casos. Entre los factores que contribuyen a esta disfunción se incluyen la edad, la longitud del defecto y el tipo de fractura pélvica. La fractura bilateral de las ramas del pubis es la causa más común de impotencia.

Esto se debe a un daño bilateral de los nervios cavernosos a nivel del segmento prostático-membranoso de la uretra (justo detrás de la sínfisis púbica). En más del 80 % de los casos, la disfunción eréctil se asocia, en cierta medida, a una disminución del riego sanguíneo como resultado del daño a las ramas de los huesos pudendos. Otra causa de disfunción eréctil también se considera el desprendimiento de los cuerpos cavernosos de las ramas de los huesos púbicos. Sin embargo, la intervención quirúrgica no aumenta la frecuencia de recuperación de la función eréctil.

Al estudiar el problema de la disfunción eréctil asociada con el daño a la uretra posterior, Dhabuvvala concluyó que está más relacionada con la lesión en sí que con la cirugía reconstructiva. Asimismo, la disfunción eréctil puede desarrollarse no solo con daño combinado de la pelvis y la uretra, sino también con fracturas pélvicas sin daño a la uretra, y su causa es el daño a los nervios cavernosos.

Dada la conexión objetiva entre las lesiones de la uretra posterior causadas por fracturas pélvicas y la impotencia, Shenfeld, Armenakas y coautores sugieren determinar la causa de la impotencia antes de la uretroplastia. Para ello, recomiendan realizar una resonancia magnética de la pelvis, una prueba de tumescencia nocturna y una ecografía dúplex de los vasos peneanos con un farmacotest, complementada con angiografía si es necesario.

Las anomalías más frecuentes detectadas por resonancia magnética son la luxación de próstata (86,7%) y el daño a los cuerpos cavernosos (80%). Tras la cirugía reconstructiva de la uretra, algunos autores incluso observaron casos de restauración de la erección. En otros pacientes, las inyecciones intracavernosas de fármacos vasoactivos resultaron eficaces. También se ha descrito la revascularización exitosa del pene.

Resumiendo los problemas relacionados con la uretroplastia, Mundy señaló que la impotencia relacionada con esta manipulación es, de hecho, un problema más común de lo que se presenta en diversos informes, y el aspecto más doloroso en esta área. Se puede concluir que el tema sigue abierto y requiere investigación más profunda.

Si la uretroplastia con anastomosis término-terminal fracasa, se indica una nueva uretroplastia, también con anastomosis término-terminal o con colgajo, que se realiza mediante abordaje perineal, pubectómico o peritoneo-perineal combinado, según la longitud de la estenosis y la presencia de complicaciones concomitantes. Con la técnica quirúrgica correcta, se puede lograr hasta un 87 % de resultados positivos. La uretrotomía óptica también se utiliza con éxito, y puede complementarse con varias dilataciones uretrales con sonda a intervalos de 6 semanas.

Las siguientes condiciones se consideran obstáculos para realizar una uretroplastia primaria.

• Defecto de distracción de 7-8 cm o más. En este caso, se puede utilizar la interposición de un colgajo de piel del área perineoescrotal o del pene.
• Fístula. Es posible utilizar un abordaje combinado abdominoperineal para asegurar la eliminación adecuada de la fístula;
• Estenosis combinada de la uretra anterior. En la espongiofibrosis de la uretra anterior, la interrupción del flujo sanguíneo a través de las arterias bulbares como consecuencia de la movilización puede provocar una interrupción de su nutrición.
• Incontinencia urinaria. Si el esfínter externo de la uretra se daña debido a una destrucción, la retención urinaria se produce en el esfínter del cuello vesical. Sin embargo, es muy probable que una lesión simultánea del cuello vesical provoque incontinencia urinaria. En este caso, es necesario operar mediante un abordaje abdominoperineal combinado. Dado que la incontinencia urinaria suele estar causada por la fijación circular del cuello vesical con tejido cicatricial, en estos casos, la movilización del cuello puede aliviar los síntomas de incontinencia. La intervención debe complementarse con la extirpación de hematomas residuales y el desplazamiento de un colgajo desde el epiplón mayor sobre un pedículo hasta la pared palmar de la uretra para prevenir la fibrosis y garantizar la movilidad del cuello.

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Uretroplastia con colgajo

Se describen operaciones de uretroplastia con colgajos de la arteria radial, el apéndice y la pared vesical. Para este fin, se utilizan con mayor frecuencia colgajos de piel y mucosa de la mejilla. El colgajo de piel se toma principalmente del escroto y el pene, y puede utilizarse tanto libremente como sobre un pedículo. Las principales desventajas de este material plástico son la persistencia del crecimiento del vello, la aparición de hiperqueratosis en ambientes húmedos y la formación de divertículos uretrales.

Actualmente, el material plástico de referencia para la uretroplastia con colgajo se considera un colgajo de mucosa bucal. Esto se debe a las siguientes propiedades:

• adaptación a condiciones húmedas;
• falta de cabello;
• fácil acceso;
• resistencia a las infecciones;
• la presencia de una membrana mucosa gruesa, que facilita su formación y previene la formación de divertículos incluso cuando se utiliza para uretroplastia ventral;
• la presencia de una placa delgada propia, que favorece una fusión rápida.

El colgajo de la mucosa bucal para uretroplastia puede utilizarse en colocación dorsal, ventral y tubular, en manipulaciones de uno y dos tiempos. Los mejores resultados se obtuvieron con la uretroplastia dorsal de un tiempo de la uretra anterior (eficacia del 96,2% con un seguimiento promedio de 38 meses).

Incisión óptica endoscópica retardada

Antes de realizar la intervención, es necesario determinar la longitud de la estenosis o sección obliterada de la uretra, la posición de la próstata y el estado del cuello vesical. Para ello, suele ser suficiente realizar una contracistouretrografía y un tacto rectal. El procedimiento está indicado en presencia de un defecto uretral corto, un cuello vesical competente y una distancia mínima entre la próstata y la parte bulbosa de la uretra.

Se inserta una sonda metálica curva a través de una cistostomía hasta la uretra proximal ciega, después de lo cual, bajo control visual, se inserta un uretrotomo en la uretra y se realiza una incisión.

Para transiluminar la membrana perineal, se realiza un paso suprapúbico del cistoscopio, tras lo cual se diseca la uretra hacia la luz (posición sentada a la luz). Actualmente, la técnica de posición sentada a la luz ha aumentado su eficacia gracias al uso de un fluoroscopio con arco en C como guía estereotáctil. Al finalizar la manipulación, se coloca una sonda uretral y un drenaje suprapúbico durante una a tres semanas, que se retiran tras dos semanas adicionales.

EI-Abd presentó datos de un estudio de 352 pacientes con lesiones uretrales posteriores sin desplazamiento ascendente asociado de la vejiga. Todos los pacientes se sometieron a cistostomía. En 284 pacientes se desarrollaron estenosis, que se eliminaron mediante escisión óptica diferida. En los 68 pacientes restantes, se desarrolló una obliteración completa, que se eliminó mediante resección endoscópica, creando las condiciones para una uretrotomía adicional (Liberman y Barry también describen un abordaje similar). Este método se utiliza para facilitar la uretrolastia remota.

Como resultado, se logró asegurar la permeabilidad de la uretra en el 51,8% de los casos; el resto de los pacientes se sometieron a uretroplastia abierta. No se observó impotencia como resultado de dicha intervención. Es posible que se desarrolle un curso uretral incorrecto, incontinencia de esfuerzo o daño al recto. Según Chiou et al., a pesar de las complicaciones mencionadas, con la obliteración completa de la uretra posterior, las tácticas endoscópicas agresivas mediante uretrotomía óptica seriada suelen permitir la eliminación completa de las estenosis en un plazo de dos años sin recurrir a la uretroplastia.

Marshall presenta un método para el tratamiento endoscópico de un segmento completamente obliterado de la uretra posterior de no más de 3 cm de longitud mediante un catéter con balón y una guía. El catéter con balón se introduce en la uretra de forma anterógrada a través de una epicistostomía con trócar. Al inflarse, el balón se expande, lo que provoca la ruptura del tejido cicatricial, que posteriormente puede extirparse mediante uretrotomía óptica.

El método permite obtener buenos resultados sin complicaciones graves. Dogra y Nabi presentaron un método interesante para el tratamiento ambulatorio de la obliteración completa de la uretra posterior mediante uretrotomía guiada por guía con láser YAG. Para estabilizar la uretra, en ocasiones fue necesario recurrir a una uretrotomía óptica posteriormente. Se observó un resultado favorable sin complicaciones en 61 de 65 pacientes. Dos pacientes presentaron obliteración repetida.

No se recomienda la colocación de stents intrauretrales en estenosis y obliteraciones de la uretra posterior, ya que el tejido fibroso puede crecer hacia el interior de la uretra a través de la pared del stent, provocando obliteraciones repetidas.

En contraposición a esta opinión, Milroy et al. describieron ocho observaciones sobre el uso de stents endovasculares endouretrales. Entre 4 y 6 meses después de su instalación, en lugar de obliteración, se observó epitelización de la superficie interna del stent. El corto período de observación de los pacientes no permite extraer conclusiones sobre los resultados a largo plazo de este método.

En resumen, cabe destacar que la multitud de métodos para tratar las lesiones de la uretra posterior no implica en absoluto su inconsistencia. Si bien no existen métodos universales para el tratamiento de las lesiones de la uretra posterior, se puede afirmar con certeza que, en los hombres, los métodos de tratamiento quirúrgico abierto y endoscópico se complementan. La elección del método depende de la naturaleza de la lesión y las características de la evolución clínica, así como de la experiencia personal del urólogo, el instrumental disponible, etc. En cada caso específico, la elección del método de tratamiento más adecuado debe basarse en una correcta evaluación analítica de todas estas circunstancias.

El especialista líder en reconstrucción uretral, Turner-Wagwick, destaca el papel especial de la individualidad del urólogo en este campo. Señala que el rápido desarrollo actual de la urología ha llevado a que, a diferencia de la uretrotomía óptica y la dilatación de la uretra, la reconstrucción de esta última no se considere una intervención profesional general.

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