Depresión

La depresión mayor es uno de los trastornos del estado de ánimo más comunes y puede conducir al suicidio, que es la novena causa principal de muerte en los Estados Unidos.

Se ha establecido que aproximadamente el 15% de los pacientes con depresión grave se suicidan, incluyendo pacientes con depresión mayor y depresión en el contexto del trastorno bipolar. La depresión también es un factor de riesgo independiente de discapacidad en pacientes que han sufrido un infarto de miocardio o un ictus. La calidad de vida de los pacientes con depresión mayor o síntomas depresivos que no cumplen los criterios de depresión mayor (depresión subsindrómica) es significativamente inferior a la de las personas sanas y los pacientes con otras patologías crónicas.

Los trastornos afectivos son una de las principales fuentes de angustia y discapacidad, y representan un grave problema médico y social. La depresión mayor por sí sola causa daños económicos que superan los 43 000 millones de dólares anuales, de los cuales 12 000 millones se destinan a su tratamiento, 23 000 millones corresponden a pérdidas asociadas al ausentismo y la pérdida de producción, y 8 000 millones a pérdidas causadas por la muerte prematura por suicidio. No debemos olvidar las pérdidas asociadas a la disminución de la calidad de vida de estos pacientes, que no se pueden evaluar. Los trastornos afectivos incluyen la depresión mayor, la distimia, el trastorno bipolar (psicosis maníaco-depresiva), la ciclotimia y los trastornos afectivos causados por enfermedades somáticas y neurológicas. La prevalencia relativamente alta de los trastornos afectivos los convierte en un problema acuciante para todos los médicos en ejercicio.

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Síntomas de la depresión

Los síntomas principales de la depresión mayor incluyen estado de ánimo deprimido, anhedonia, cambios en el apetito, alteraciones del sueño, agitación o inhibición psicomotora, fatiga, dificultad para concentrarse, indecisión y pensamientos recurrentes de muerte y suicidio. Se puede diagnosticar depresión si al menos cinco de estos síntomas se presentan durante dos o más semanas. Además, deben descartarse otras posibles causas de estos síntomas, como el duelo, la medicación u otra afección médica que pueda causar depresión. Contrariamente a la creencia popular, la conducta suicida no es un signo inequívoco de depresión.

En los últimos años, la prevalencia acumulada de la depresión (es decir, la proporción de personas diagnosticadas a lo largo de su vida) se ha estabilizado, pero la edad promedio de inicio ha disminuido significativamente. La depresión es crónica en aproximadamente el 50-55% de las personas, y al inicio de la enfermedad es imposible determinar si este será el único episodio depresivo. Si se presenta un segundo episodio, la probabilidad de un tercero es del 65-75%, y después del tercero, la probabilidad de un cuarto es del 85-95%. Generalmente, después del tercer episodio, y a veces después del segundo si fue particularmente grave, la mayoría de los médicos consideran necesario prescribir terapia de mantenimiento a largo plazo.

Criterios diagnósticos del episodio depresivo mayor

• Cinco (o más) de los siguientes síntomas, caracterizados por una desviación del estado habitual, están presentes simultáneamente durante al menos 2 semanas; uno de estos síntomas debe ser

1. estado de ánimo deprimido, o
2. pérdida de interés o sensación de placer

Nota: No deben incluirse los síntomas que sean claramente causados por enfermedades somáticas o neurológicas o por delirios y alucinaciones no asociados con un trastorno afectivo.

• Un estado de ánimo deprimido que se nota durante la mayor parte del día, casi todos los días, por el propio paciente (por ejemplo, como un sentimiento de tristeza o vacío) o por quienes lo rodean (por ejemplo, por el aspecto triste del paciente).

Nota: Los niños y adolescentes pueden experimentar irritabilidad.

• Pérdida marcada de interés y placer en todas o casi todas las actividades durante la mayor parte del día casi todos los días (según lo informado u observado por otros)
• Pérdida de peso marcada (no causada por la dieta) o aumento de peso (por ejemplo, un cambio de peso de más de 596 en un mes), o una disminución o aumento del apetito casi a diario.

Nota:

En los niños hay que tener en cuenta la disminución de la ganancia de peso con relación al esperado.

• Insomnio o somnolencia casi a diario. Agitación o retraso psicomotor casi a diario (observado por otros, no solo por inquietud o lentitud subjetiva).
• Fatiga o pérdida de energía casi a diario.
• Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión casi a diario (percibida a través de sentimientos subjetivos u observaciones de otros).
• Pensamientos recurrentes sobre la muerte (no limitados al miedo a la muerte), ideación suicida recurrente sin planes específicos de suicidio, o un intento de suicidio o un plan específico para llevarlo a cabo.
• Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto
• Los síntomas causan un malestar clínicamente significativo o alteran la vida del paciente en áreas sociales, profesionales u otras áreas importantes.
• Los síntomas no son causados por efectos fisiológicos directos de sustancias exógenas (por ejemplo, sustancias adictivas o drogas) o una enfermedad general (por ejemplo, hipotiroidismo).
• Los síntomas no pueden explicarse por una reacción a una pérdida grave; por ejemplo, después de la pérdida de un ser querido, los síntomas persisten durante más de 2 meses o se caracterizan por un deterioro funcional marcado, una creencia mórbida en la propia inutilidad, ideación suicida, síntomas psicóticos o retraso psicomotor.

Muchos pacientes, especialmente en la consulta médica general, no se quejan de depresión como tal ni de un estado de ánimo depresivo, sino de algún síntoma, a menudo asociado con malestar físico. En este sentido, siempre se debe tener presente la depresión al examinar a un paciente con molestias somáticas. Los síntomas de depresión se desarrollan gradualmente, a lo largo de días o semanas, por lo que es imposible determinar el momento exacto de su inicio. A menudo, amigos, familiares y allegados notan el malestar antes que el propio paciente.

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Criterios diagnósticos de la melancolía

Criterios diagnósticos de melancolía en el contexto de un episodio depresivo mayor en la depresión mayor o un episodio depresivo reciente en el trastorno bipolar I o II

• Presencia de al menos uno de los siguientes síntomas en el momento álgido del episodio actual:
• Falta de placer en todas o casi todas las actividades
• Indiferencia hacia todo lo que habitualmente es agradable (el paciente no se siente significativamente mejor, ni siquiera temporalmente, si le sucede algo bueno)
• Presencia de al menos tres de los siguientes síntomas:
• El estado de ánimo depresivo tiene un carácter especial (por ejemplo, el estado de ánimo depresivo se experimenta como algo diferente de los sentimientos que se experimentan cuando se pierde a un ser querido).
• Los síntomas de depresión empeoran regularmente por la mañana.
• Despertares tempranos por la mañana (al menos 2 horas antes de la hora habitual)
• Retraso psicomotor grave o, por el contrario, agitación.
• Anorexia severa o pérdida de peso
• Sentimientos de culpa excesivos o inapropiados

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Criterios diagnósticos de catatonia

Criterios diagnósticos de catatonia en un episodio depresivo mayor, un episodio maníaco o un episodio mixto en depresión mayor y trastorno bipolar I o II

• Predominio de al menos dos de los siguientes síntomas en el cuadro clínico:
• Inmovilidad motora, que se manifiesta por catalepsia (con desarrollo de flexibilidad cérea) o estupor.
• Actividad motora excesiva (es decir, movimientos aparentemente sin propósito que no cambian en respuesta a estímulos externos)
• Negativismo extremo (resistencia claramente desmotivada a cualquier instrucción, manteniendo una postura rígida a pesar de los intentos de cualquiera por cambiarla) o mutiem
• Peculiaridad de los movimientos voluntarios, que se manifiesta en la postura (adopción voluntaria de una postura inapropiada o extraña), movimientos estereotipados, manierismos pronunciados o muecas.
• Ecolalia o ecopraxia

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Criterios diagnósticos de la depresión atípica

• Reactividad del estado de ánimo (es decir, mejoras en el estado de ánimo en respuesta a eventos positivos reales o percibidos)
• Dos o más de los siguientes síntomas:
• Aumento marcado de la masa corporal o aumento del apetito.
• Hipersomnia
• Una sensación de pesadez o incomodidad en los brazos y las piernas.
• Vulnerabilidad al rechazo de otras personas (no limitada a episodios de trastornos afectivos), lo que lleva a una alteración de la vida del paciente en las esferas social o profesional.
• La condición no cumple los criterios de melancolía o síntomas catatónicos durante el mismo episodio.

Estos criterios se aplican si los síntomas especificados han sido predominantes en las últimas 2 semanas de un episodio depresivo mayor en la depresión mayor o en el episodio depresivo mayor más reciente en el trastorno bipolar I o II, o si los síntomas especificados han sido predominantes en los últimos 2 años en la distimia.

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¿Cómo informar a un paciente sobre un diagnóstico de depresión?

Cuando a un paciente se le diagnostica depresión por primera vez, hay varios temas que tratar con él. Muchos pacientes que no han consultado previamente con un psiquiatra ni siquiera sospechan que padecen un trastorno mental grave. Entienden que no gozan de buena salud, pero no lo perciben como una enfermedad y a menudo se quejan de síntomas individuales. Para crear las condiciones óptimas para el paciente, es importante comprender el impacto que los trastornos afectivos pueden tener en las relaciones del paciente con su familia y seres queridos. El paciente, y de ser posible, sus familiares y seres queridos, deben ser informados de que la depresión es una enfermedad y no una manifestación de debilidad de carácter. Muchas familias no comprenden la causa de estos cambios tan alarmantes en su ser querido y esperan que mejore en cuanto se esfuerce. Por lo tanto, es importante informar al paciente y a su familia sobre los detalles de la enfermedad. Además, sin asustar al paciente, es necesario hablar con él sobre los posibles efectos secundarios de los medicamentos que se le recetarán y las medidas que deben tomarse en caso de que se presenten.

Preguntas clave para discutir con un paciente al diagnosticar depresión mayor

• Características de los síntomas de la enfermedad.
• La depresión como enfermedad común
• La depresión es una enfermedad, no una debilidad de carácter.
• Los trastornos neurovegetativos son un presagio de una alta eficacia de los antidepresivos
• Características de los principales efectos secundarios del tratamiento

Diagnóstico diferencial de la depresión

El diagnóstico diferencial de la depresión mayor debe realizarse con otros trastornos afectivos, en particular la distimia y, sobre todo, con el trastorno afectivo bipolar (TAB). Aproximadamente el 10 % de los pacientes con depresión mayor desarrollan posteriormente TAB; por consiguiente, la prevalencia del TAB es aproximadamente una décima parte de la prevalencia de la depresión mayor. El diagnóstico diferencial de la depresión mayor con el TAB es especialmente relevante en pacientes jóvenes. Además, debe realizarse el diagnóstico diferencial con el trastorno esquizoafectivo, la esquizofrenia, la demencia, la dependencia de sustancias psicotrópicas (tanto recetadas como ilegales), así como con afecciones derivadas de enfermedades somáticas o neurológicas.

Si se presentan síntomas psicóticos junto con los síntomas de depresión mayor, se deben añadir neurolépticos o terapia electroconvulsiva (TEC) al tratamiento antidepresivo. Manifestaciones atípicas como aumento del apetito, a menudo con un fuerte antojo de alimentos ricos en carbohidratos y dulces, somnolencia, pesadez en las extremidades, ansiedad, cambios de humor paradójicos durante el día e intolerancia al rechazo requieren la prescripción de fármacos que potencian la actividad serotoninérgica o inhibidores de la monoaminooxidasa. La melancolía se manifiesta en que la persona deja de disfrutar de la mayoría de las actividades y se vuelve indiferente a lo que antes le proporcionaba alegría. Los pacientes con síntomas de melancolía no pueden animarse ni siquiera por un corto tiempo. Otras manifestaciones de melancolía en la depresión mayor incluyen sensación de opresión, cambios de humor durante el día con intensificación matutina de los síntomas depresivos, despertares tempranos, retraso psicomotor o agitación, anorexia o pérdida de peso y culpa excesiva. En la depresión con síntomas psicóticos, los delirios y las alucinaciones pueden ser congruentes con los síntomas afectivos o, por el contrario, incongruentes (no coincidir con los motivos depresivos). Los síntomas catatónicos se caracterizan por alteraciones psicomotoras, negativismo, ecolalia y ecopraxia.

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El vínculo entre el crimen y la depresión

La relación entre la depresión y la delincuencia es menos conocida que la relación entre la esquizofrenia y la delincuencia. Según un análisis de la Oficina Nacional de Estadística sobre los trastornos mentales en prisiones, la esquizofrenia y los trastornos delirantes son más comunes que los trastornos afectivos.

La depresión y la manía pueden conducir directamente a la delincuencia. Si bien cualquier tipo de delito puede cometerse como resultado de un trastorno afectivo, existen varias asociaciones bien conocidas:

Depresión y asesinato

La depresión severa puede hacer que el sujeto piense en la desesperanza de la existencia, la falta de propósito en la vida y, por lo tanto, que la única salida es la muerte. En algunos casos, el homicidio puede ir seguido del suicidio. En diferentes estudios, las tasas de suicidio tras el homicidio varían. Según West, una proporción significativa de suicidios se asocia con un estado mental anormal de los sujetos, y la depresión desempeña un papel importante en este caso.

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Depresión e infanticidio

En estos casos, el asesinato de un niño puede estar directamente relacionado con delirios o alucinaciones. Por otro lado, el acto violento puede ser consecuencia de la irritabilidad debida a un trastorno afectivo.

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Depresión y robo

En la depresión severa, existen varios vínculos posibles con el robo:

• robar puede ser un acto regresivo, un acto que brinda consuelo;
• El robo puede ser un intento de llamar la atención sobre la desgracia del sujeto;
• Este acto puede no ser un robo real, sino más bien una manifestación de distracción en un estado mental desorganizado.

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Depresión e incendios provocados

En esta asociación, el incendio provocado puede ser un intento de destruir algo debido a un sentimiento de desesperanza y desesperación, o puede, a través de su efecto destructivo, aliviar el estado de tensión y disforia del sujeto.

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Depresión, alcoholismo y delincuencia

El abuso de alcohol a largo plazo puede provocar depresión, o la depresión puede conducir al abuso de alcohol. La combinación desinhibidora de alcohol y depresión puede, a su vez, conducir a delitos, incluidos delitos sexuales.

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Depresión y personalidad explosiva

Las personas con trastornos de la personalidad suelen tener menos capacidad para afrontar sus estados depresivos. La tensión que surge del malestar de la depresión puede ir seguida de arrebatos violentos o comportamiento destructivo.

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La depresión y los delincuentes adolescentes

En esta asociación, la depresión puede estar enmascarada. Externamente, pueden presentarse rasgos de comportamiento teatrales, así como manifestaciones de trastorno de conducta, expresados, por ejemplo, en el robo constante. En el pasado, suele haber antecedentes de comportamiento normal y ausencia de desviaciones de personalidad.

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La depresión aliviada por el crimen

Algunos autores destacan el fenómeno de la depresión y la tensión, que se alivian al cometer un acto violento. El historial de depresión se remonta al acto delictivo cometido, y posteriormente la depresión del sujeto desaparece. Desde un punto de vista clínico, esto se observa con mayor frecuencia en sujetos con trastornos de la personalidad.

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Estados maníacos y crímenes

En la manía, el paciente puede experimentar estados de éxtasis con alucinaciones o delirios de grandeza, que pueden llevar a la comisión de un delito. La combinación de una crítica débil de la propia condición y el abuso de sustancias puede llevar a un comportamiento que viola las normas sociales en la manía.

Aspectos médicos y legales de la depresión

Los trastornos graves del estado de ánimo justifican la defensa por enfermedad psiquiátrica y las recomendaciones psiquiátricas. En casos graves, especialmente la manía, el trastorno puede ser tan grave que el sujeto no pueda participar en el juicio. En casos de homicidio, procede una declaración de responsabilidad atenuada, y si se presentan delirios y alucinaciones, el sujeto puede estar sujeto a las Reglas McNaughten. La admisión del paciente en un hospital depende del grado de violencia, la disposición a cooperar con los terapeutas y la determinación de reincidir en el delito anterior.