Diagnóstico de la miocardiopatía dilatada

El diagnóstico de miocardiopatía dilatada debe basarse en la exclusión de otras causas de insuficiencia cardíaca, como enfermedad coronaria, defectos cardíacos congénitos y adquiridos e hipertensión arterial.

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Criterios diagnósticos de la miocardiopatía dilatada idiopática (primaria)

• Fracción de eyección del ventrículo izquierdo < 45% y/o fracción de acortamiento < 25%, evaluada mediante ecocardiografía, gammagrafía o angiografía.
• Dimensión telediastólica del ventrículo izquierdo >117 % del valor previsto ajustado por edad y área de superficie corporal.
• Criterios para excluir el diagnóstico de DCM.
• Hipertensión sistémica (>160/100 mmHg).
• Lesión aterosclerótica de las arterias coronarias (estenosis >50% en una o más ramas principales).
• Abuso de alcohol (>40 g/día para mujeres y >80 g/día para hombres durante más de 5 años después de 6 meses de abstinencia).
• Una enfermedad sistémica que podría conducir al desarrollo de miocardiopatía dilatada.
• Enfermedades del pericardio.
• Defectos cardíacos congénitos y adquiridos.
• Corazón pulmonar.
• Taquicardia supraventricular acelerada confirmada.

Los pacientes suelen describir la presencia de diversos síntomas de insuficiencia cardíaca que han ido en aumento durante los últimos meses o años. Los síntomas pueden aparecer antes de que se detecte cardiomegalia mediante ecocardiografía y radiografía de tórax. Es importante aclarar activamente el abuso de alcohol, ya que puede influir en la progresión de la miocardiopatía dilatada primaria. Durante la exploración general, se detectan signos de insuficiencia cardíaca: acrocianosis, edema de las extremidades inferiores, ortopnea, aumento del volumen abdominal e hinchazón de las venas yugulares.

Al auscultar los pulmones, se pueden escuchar estertores húmedos, sordos y de burbujas finas en las secciones inferiores.

La palpación del corazón revela un impulso apical aumentado, difuso y desplazado hacia la izquierda y hacia abajo. A menudo se detecta un impulso cardíaco difuso y aumentado, así como una pulsación epigástrica, debido a la hipertrofia y dilatación del ventrículo derecho.

La percusión suele revelar un desplazamiento de los límites de la matidez cardíaca relativa hacia la izquierda y la derecha debido a la dilatación de los ventrículos izquierdo y derecho, y hacia arriba en caso de dilatación de la aurícula izquierda. La matidez cardíaca absoluta puede estar expandida debido a la dilatación del ventrículo derecho.

Durante la auscultación cardíaca, el primer tono en el ápice se debilita, y también se puede auscultar un ritmo de galope protodiastólico en el ápice (debido a la aparición del tercer tono), lo cual se asocia con una sobrecarga de volumen ventricular. Son característicos los soplos de insuficiencia relativa de las válvulas mitral y tricúspide. Con el desarrollo de fibrilación auricular o extrasístole, los tonos cardíacos son arrítmicos.

Para una evaluación más precisa del estado clínico de un paciente con miocardiopatía dilatada (MCD) e insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), se ha propuesto la Escala Rusa de Evaluación Clínica (SHOKS), que consta de 10 puntos. El interrogatorio y el examen del paciente según los puntos de la SHOKS recuerdan al médico todos los estudios necesarios que debe realizar para examinarlo. Durante el examen, el médico formula preguntas y realiza estudios correspondientes a puntos del 1 al 10. Los puntos se anotan en la tarjeta y luego se suman. I FC ICC corresponde a <3 puntos en la escala SHOKS; II FC, de 4 a 6 puntos; III FC, de 7 a 9 puntos; IV FC, >9 puntos.

Escala para evaluar el estado clínico de la insuficiencia cardíaca congestiva (SHOKS) (modificada por Mareev V.Yu., 2000)

• Dificultad para respirar: 0 - no, 1 - durante el esfuerzo, 2 - en reposo.
• ¿Ha cambiado su peso durante la última semana?: 0 - no, 1 - aumentó.
• Quejas sobre ritmo cardíaco irregular: 0 no, 1 sí.
• ¿En qué posición se encuentra el paciente en la cama?: 0 - horizontal, 1 - con la cabecera levantada (dos almohadas), 2 - con la cabecera levantada y se despierta de la asfixia, 3 - sentado.
• Venas del cuello hinchadas: 0 - no, 1 - acostado, 2 - de pie.
• Sibilancias en los pulmones: 0 - no, 1 - en las zonas inferiores (hasta 1/3), 2 - hasta los omoplatos (hasta 2/3), 3 - en toda la superficie de los pulmones.
• Presencia de ritmo de galope: 0 – no, 1 – sí.
• Hígado 0 - no agrandado, 1 - hasta 5 cm, 2 - más de 5 cm.
• Edema: 0 - ninguno, 1 - pastosidad, 2 - edema, 3 - anasarca.
• Nivel de presión arterial sistólica: 0 - >120 mmHg, 1 - 100-120 mmHg, 2 - <100 mmHg.

Los estudios de laboratorio de la miocardiopatía dilatada primaria no revelan cambios específicos. Deben estar dirigidos a descartar miocardiopatía dilatada secundaria: evaluación de los niveles séricos de fósforo (hipofosfatemia), calcio (hipocalcemia), creatinina y bases nitrogenadas (uremia), hormonas tiroideas (hipotiroidismo o hipertiroidismo), hierro (hemocromatosis), etc. Es obligatorio realizar pruebas de detección de la infección por VIH y de los virus de la hepatitis C y B.

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Diagnóstico instrumental de la miocardiopatía dilatada

• Radiografía de tórax

Agrandamiento cardíaco, índice cardiotorácico mayor de 0,5 – cardiomegalia, signos de congestión pulmonar, edema intersticial o alveolar.

• ECG en reposo. Monitorización Holter de ECG.

Alteraciones inespecíficas del segmento ST y de la onda T, disminución del voltaje de las ondas, deformación del complejo, a menudo taquicardia sinusal, diversos trastornos del ritmo y de la conducción.

Detecta episodios de taquicardia o bradicardia, especialmente indicado en presencia de episodios sincopales y presincopales.

• Ecocardiografía. Modos bidimensionales (B y 20) y unidimensionales (M).

Permiten evaluar el tamaño de las cámaras y el grosor de las paredes del corazón, la presencia o ausencia de coágulos sanguíneos en las cavidades, la presencia de derrame en la cavidad pericárdica y también evaluar de forma rápida y precisa la función sistólica de los ventrículos derecho e izquierdo.

• Ecocardiografía. Modo Doppler (pulso, continuo y color).

Más útil para diagnosticar insuficiencia mitral (detección y evaluación de la gravedad con cálculo del gradiente de presión en la válvula examinada), disfunción miocárdica sistólica y diastólica.

• Ecocardiografía. Ecocardiografía de estrés con dobutamina.

Permite detectar áreas de miocardio viable y cambios cicatriciales y puede ser útil para decidir sobre la revascularización miocárdica en algunos pacientes con enfermedad arterial coronaria, más a menudo a los efectos del diagnóstico diferencial con la miocardiopatía dilatada isquémica.

• Cateterismo y angiografía cardíaca.

Se recomienda para evaluar el tamaño de las cavidades cardíacas, determinar la presión telediastólica en el ventrículo izquierdo y la aurícula izquierda, la presión de enclavamiento de la arteria pulmonar y la presión sistólica de la arteria pulmonar, así como para excluir la aterosclerosis de la arteria coronaria (EAC) en pacientes mayores de 40 años, si hay síntomas correspondientes o alto riesgo cardiovascular.

• Biopsia endomiocárdica.

Con mayor frecuencia, cuando se sospecha una miocardiopatía inflamatoria, se puede evaluar el grado de destrucción de los filamentos musculares y la infiltración celular del miocardio para el diagnóstico diferencial de miocarditis y miocardiopatía.

Ejemplo de formulación de diagnóstico

Miocardiopatía dilatada idiopática. Fibrilación auricular permanente, taquisistolia. NC II B, III FC.

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Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial se realiza con otras formas de miocardiopatía, siendo necesario también excluir la presencia de aneurisma del ventrículo izquierdo, estenosis aórtica, cardiopatía pulmonar crónica, etc.

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