Tratamiento de la miocardiopatía dilatada

Los principales objetivos del tratamiento de la miocardiopatía dilatada son: corrección de la insuficiencia cardíaca crónica, administración oportuna de anticoagulantes y antiplaquetarios para la prevención y el tratamiento de las complicaciones tromboembólicas en caso de fibrilación auricular, tratamiento de las arritmias, incluidas las potencialmente mortales, mejora de la calidad de vida y aumento de la esperanza de vida del paciente.

Los pacientes con miocardiopatía dilatada deben ser hospitalizados si:

• signos recientemente identificados de insuficiencia cardíaca para aclarar su génesis (incluida la miocardiopatía dilatada);
• complicación del curso de la miocardiopatía dilatada con aparición de alteraciones del ritmo potencialmente mortales;
• insuficiencia cardíaca progresiva, imposibilidad de tratamiento ambulatorio;
• la aparición de insuficiencia coronaria aguda, insuficiencia ventricular izquierda aguda (asma cardíaca, edema pulmonar);
• la adición de complicaciones de la ICC: neumonía, alteraciones del ritmo, embolia sistémica, etc.;
• hipotensión sintomática, desmayos.

Si se detectan signos de miocardiopatía dilatada, se debe aconsejar al paciente que deje de consumir alcohol y tabaco, que normalice su peso y que limite el consumo de sal de mesa (especialmente en caso de síndrome de edema). También se recomienda una actividad física adecuada a su estado. En caso de desarrollar extrasístole ventricular, es necesario descartar factores desencadenantes (café, alcohol, tabaco, acostarse tarde).

Tratamiento farmacológico de la miocardiopatía dilatada

Considerando que el síndrome clínico principal en la miocardiopatía dilatada es la insuficiencia cardíaca, la base del tratamiento debe ser la prescripción de IECA y diuréticos. Los IECA no solo aumentan la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, mejoran la tolerancia de los pacientes a la actividad física y, en algunos casos, mejoran la clase funcional de la insuficiencia circulatoria, sino que también aumentan la esperanza de vida, reducen la mortalidad y aumentan la supervivencia en pacientes con fracción de eyección baja. Por lo tanto, los IECA son fármacos de primera línea en el tratamiento de pacientes con ICC. Su uso está indicado en todas las etapas de la insuficiencia cardíaca sintomática asociada a disfunción miocárdica sistólica.

Según algunos datos, los betabloqueantes mejoran el pronóstico y el estado general del paciente. Se recomienda iniciar el tratamiento con dosis bajas. Los fármacos del grupo de los betabloqueantes, que actúan sobre la hiperactivación del sistema simpatoadrenal, han demostrado mejorar la hemodinámica y la evolución de la insuficiencia cardíaca, tener un efecto protector sobre los cardiomiocitos, reducir la taquicardia y prevenir las alteraciones del ritmo cardíaco.

El tratamiento de la insuficiencia cardíaca debe realizarse de acuerdo con las Directrices Nacionales para el Diagnóstico y Tratamiento de la ICC.

Las arritmias ventriculares malignas son la principal causa de muerte súbita cardíaca en pacientes con miocardiopatía dilatada. Sin embargo, en pacientes con enfermedad avanzada, las bradiarritmias, la embolia pulmonar y de otros vasos, y la disociación electromecánica pueden ser responsables de hasta el 50% de los paros cardíacos. El Grupo de Trabajo sobre Muerte Súbita de la Sociedad Europea de Cardiología (2001) recomendó el uso de los siguientes marcadores de muerte súbita en la miocardiopatía dilatada:

• taquicardia ventricular sostenida (evidencia de clase I);
• estados sincopales (evidencia de clase I);
• fracción de eyección del ventrículo izquierdo disminuida (evidencia de clase IIa);
• taquicardia ventricular no sostenida (clase de evidencia IIB);
• inducción de taquicardia ventricular durante el examen electrofisiológico (evidencia clase III).

En caso de taquicardia sinusal, el tratamiento sintomático se realiza con betabloqueantes o verapamilo, comenzando con dosis mínimas.

Los pacientes con extrasístole ventricular presentan un mayor riesgo de muerte súbita, pero los fármacos antiarrítmicos no mejoran el pronóstico en casos asintomáticos con diagnóstico de miocardiopatía dilatada (MCD) o en presencia únicamente de palpitaciones. En caso de síntomas de insuficiencia ventricular izquierda, se añaden betabloqueantes al tratamiento. En caso de extrasístole ventricular de alto grado, se utilizan amiodarona, sotalol y fármacos antiarrítmicos de clase Ia.

En presencia de taquicardia ventricular y trastornos hemodinámicos significativos (síncope, presíncope, hipotensión arterial), se debe asumir un pronóstico desfavorable. Se recomienda prescribir tratamiento con amiodarona, que reduce la mortalidad entre un 10 % y un 19 % en pacientes con alto riesgo de muerte súbita. También es necesario considerar la necesidad de implantar un cardioversor o desfibrilador. En pacientes con taquicardia ventricular persistente y miocardiopatía dilatada, cuando el trasplante cardíaco es imposible, el principal método de tratamiento es la implantación de un cardioversor o desfibrilador.

La elección del método para detener un paroxismo de taquicardia ventricular depende del estado hemodinámico: si es inestable, se realiza cardioversión sincronizada (potencia de descarga de 200 J). Con hemodinámica estable, se recomienda la administración intravenosa de lidocaína (bolo + infusión continua). Si no hay efecto, se administra amiodarona o procainamida. Si la taquicardia ventricular persiste, se realiza cardioversión sincronizada (potencia de descarga de 50-100 J).

En la fibrilación auricular, las tácticas de tratamiento dependen de su forma (paroxística, persistente, permanente). Por lo tanto, en el desarrollo de fibrilación auricular paroxística y la presencia de un ritmo ventricular frecuente, signos de insuficiencia cardíaca que no responden rápidamente a los agentes farmacológicos, está indicada la cardioversión eléctrica inmediata. La cardioversión medicamentosa o eléctrica para la rápida restauración del ritmo sinusal está indicada en pacientes con un episodio recién detectado de fibrilación auricular. En pacientes con cardiomegalia, es decir, miocardiopatía dilatada (MCD), la restauración del ritmo sinusal en la fibrilación auricular permanente está contraindicada. Si la cardioversión medicamentosa o eléctrica es ineficaz, se realiza el control de la frecuencia ventricular en combinación con tratamiento antitrombótico [indicado en caso de fibrilación auricular y disfunción ventricular izquierda (presencia de insuficiencia cardíaca crónica, fracción de eyección del ventrículo izquierdo inferior al 35%). Para controlar la frecuencia cardíaca en la fibrilación auricular permanente, una combinación de glucósidos cardíacos y betabloqueantes es más eficaz.

Tratamiento quirúrgico de la miocardiopatía dilatada

El tratamiento quirúrgico de la miocardiopatía dilatada (trasplante de corazón, cardiomioplastia, uso de un ventrículo izquierdo artificial) está indicado cuando la medicación es ineficaz, pero rara vez se realiza, principalmente en pacientes jóvenes y de mediana edad.

El trasplante de corazón está indicado en casos de insuficiencia cardíaca progresivamente creciente y si se ha desarrollado miocardiopatía dilatada en un paciente menor de 60 años.

La principal alternativa al trasplante de corazón hoy en día es el uso de dispositivos de soporte circulatorio, llamados ventrículos artificiales.