Endometritis

La endometritis es una inflamación infecciosa del endometrio que, si no se diagnostica y trata adecuadamente, puede causar complicaciones graves a largo plazo en las mujeres. El diagnóstico de la endometritis puede ser difícil y, a menudo, se subdiagnostica debido a la amplia gama de posibles manifestaciones clínicas. El tratamiento requiere un diagnóstico preciso y rápido de la afección, la administración de antibióticos adecuados y la coordinación entre especialistas multidisciplinarios. [ 1 ]

La endometritis es una inflamación localizada en el endometrio, el revestimiento interno del útero, generalmente de etiología infecciosa. [ 2 ] Una infección que se propaga a las trompas de Falopio, los ovarios o el peritoneo pélvico se denomina enfermedad inflamatoria pélvica (EIP). [ 3 ] La endometritis se divide tradicionalmente en dos tipos: aguda y crónica. La endometritis posparto es un subtipo de endometritis aguda asociada al embarazo. [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiología

Endometritis aguda

La incidencia de la endometritis aguda por sí sola es un desafío porque a menudo ocurre en el contexto de una EPI, cuya incidencia es de aproximadamente el 8 % en los Estados Unidos (EE. UU.) y el 32 % en los países en desarrollo.[ 6 ] Los casos de EPI en los EE. UU. a menudo se asocian con infecciones por Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae, que representan el 50 % de dichos casos.[ 7 ]

Endometritis crónica

Dada la presentación generalmente leve, es difícil estimar la prevalencia real de la endometritis crónica. Algunos estudios han demostrado que, en personas con abortos espontáneos recurrentes, la incidencia es cercana al 30 %. Sin embargo, la incidencia varía incluso dentro del mismo estudio, dependiendo de la fase menstrual en la que se realizó la biopsia endometrial. [ 8 ], [ 9 ]

Endometritis posparto

La endometritis posparto es la principal causa de fiebre puerperal en el embarazo.[ 10 ] Su incidencia varía del 1% al 3% en pacientes sin factores de riesgo después de un parto vaginal espontáneo normal, aumentando a aproximadamente el 5% al 6% en presencia de factores de riesgo. [La cesárea es un factor de riesgo significativo, asociado con un riesgo 5 a 20 veces mayor de endometritis posparto en comparación con el parto vaginal espontáneo. Si la cesárea ocurre después de la rotura de la membrana amniótica, el riesgo es aún mayor.[ 11 ],[ 12 ] La profilaxis antibiótica adecuada puede reducir el riesgo de endometritis posparto, con hasta un 20% de pacientes que desarrollan la enfermedad sin profilaxis antibiótica.[ 13 ] Si no se trata, la endometritis posparto puede tener una tasa de mortalidad de hasta el 17%.[ 14 ]

Causas endometritis

La endometritis se produce principalmente por el ascenso de microorganismos desde el tracto genital inferior (es decir, el cuello uterino y la cúpula vaginal) a la cavidad endometrial. Los patógenos específicos que infectan con mayor frecuencia el endometrio varían según el tipo de endometritis y, en ocasiones, son difíciles de identificar.

Endometritis aguda

En la endometritis aguda, más del 85 % de las etiologías infecciosas se deben a infecciones de transmisión sexual (ITS). A diferencia de la endometritis crónica y posparto, cuya causalidad se asocia a múltiples microorganismos, la principal etiología microbiana de la endometritis aguda es Chlamydia trachomatis, seguida de Neisseria gonorrhoeae y bacterias asociadas a la vaginosis bacteriana.[ 15 ]

Los factores de riesgo de endometritis aguda incluyen la edad <25 años, antecedentes de ITS, conductas sexuales de riesgo como tener múltiples parejas y haberse sometido a procedimientos ginecológicos como dispositivos intrauterinos o biopsias endometriales. Estos factores contribuyen a una mayor susceptibilidad a la enfermedad en algunas personas.[ 16 ]

Endometritis crónica

La etiología de la endometritis crónica suele ser desconocida. Algunos estudios han mostrado una posible inflamación endometrial asociada a etiologías no infecciosas (p. ej., dispositivos anticonceptivos intrauterinos, pólipos endometriales, leiomiomas submucosos). Sin embargo, cuando se identifica el agente causal, suele tratarse de una infección polimicrobiana compuesta por microorganismos que se encuentran comúnmente en la cúpula vaginal. Además, la tuberculosis genital puede provocar endometritis granulomatosa crónica, que se observa con mayor frecuencia en países en desarrollo.[5] A diferencia de la endometritis aguda, Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae no son las causas más comunes.[5] Los principales agentes causales identificados incluyen:

• Estreptococos
• Enterococcus fecalis
• E. coli
• Neumonía por Klebsiella
• Estafilococos
• Micoplasma
• Ureaplasma
• Gardnerella vaginalis
• Pseudomonas aeruginosa
• Saccharomyces cerevisiae y especies de Candida [ 17 ]

La endometritis crónica se asocia a varios factores de riesgo, como el uso de dispositivos intrauterinos, antecedentes de embarazos múltiples, abortos previos y sangrado uterino anormal. Estos factores son importantes para comprender las posibles causas y los factores que contribuyen a la endometritis crónica.

Endometritis posparto

Durante el embarazo, el saco amniótico protege la cavidad uterina de infecciones, y la endometritis es poco frecuente. A medida que el cuello uterino se dilata y las membranas se rompen, aumenta la posibilidad de colonización de la cavidad uterina por microorganismos de la cúpula vaginal. Este riesgo se incrementa aún más por el uso de instrumentos y la introducción de cuerpos extraños en la cavidad uterina. Las bacterias también tienen mayor probabilidad de colonizar el tejido uterino desvitalizado o dañado. [ 18 ] Al igual que las infecciones intraamnióticas, la infección endometrial posparto es polimicrobiana, involucrando tanto bacterias aeróbicas como anaeróbicas, incluyendo:

• Cocos grampositivos: treptococos de los grupos A y B, estafilococos, enterococos.
• Bacilos gramnegativos: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus.
• Microorganismos anaerobios: Bacteroides, Peptostreptococcus, Peptococcus, Prevotella y Clostridium.
• Otros: Mycoplasma, Neisseria gonorrhoeae [ 19 ],

Chlamydia trachomatis es una causa poco frecuente de endometritis posparto, aunque a menudo se asocia con la aparición tardía de la enfermedad.[ 20 ] Aunque son poco frecuentes, las infecciones graves por Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Clostridium sordellii o Clostridium perfringens se asocian con un aumento de la morbilidad y la mortalidad.[ 21 ]

La endometritis posparto se asocia a múltiples factores de riesgo, como la cesárea, la infección intraamniótica intraparto (corioamnionitis), la rotura prolongada de membranas o el parto prolongado, la presencia de cuerpos extraños en el útero (p. ej., múltiples exploraciones cervicales y dispositivos de monitorización fetal invasiva), la extracción manual de la placenta, el parto vaginal instrumentado y ciertos factores maternos como la infección por VIH, la diabetes mellitus y la obesidad. Reconocer estos factores de riesgo es fundamental para la identificación y el tratamiento de la endometritis posparto, ya que pueden contribuir al desarrollo de esta afección y orientar las medidas preventivas y las estrategias de tratamiento.[ 22 ]

Patogenesia

La endometritis aguda se produce por una infección ascendente desde el cuello uterino y la cúpula vaginal, causada con mayor frecuencia por Chlamydia trachomatis. Las infecciones endocervicales alteran la función de barrera del canal endocervical, lo que permite el ascenso de la infección.

Por el contrario, la endometritis crónica se caracteriza por la infección del endometrio con microorganismos no necesariamente asociados con la colonización simultánea del cuello uterino o la vagina. La infección microbiana produce una respuesta inmunitaria e inflamación crónica con infiltrados significativos de células plasmáticas del estroma endometrial y desarrollo de micropólipos.[ 23 ] También se observa un aumento de la interleucina-1b y del factor de necrosis tumoral alfa, lo que incrementa la síntesis de estrógenos en las células glandulares endometriales. Este aumento de la síntesis de estrógenos puede estar asociado con micropólipos, que se observan con frecuencia en la histeroscopia de pacientes con diagnóstico de endometritis crónica.

En la endometritis posparto, la ruptura de membranas permite que la flora bacteriana del cuello uterino y la vagina penetre en el revestimiento endometrial.[4] Estas bacterias tienen mayor probabilidad de colonizar el tejido uterino desvitalizado, con sangrado o dañado de alguna otra manera (como durante una cesárea). Estas bacterias también pueden invadir el miometrio, causando inflamación e infección.

Síntomas endometritis

El diagnóstico clínico de la endometritis aguda y posparto se basa en los síntomas característicos y los hallazgos de la exploración física; la endometritis crónica suele ser asintomática y suele requerir confirmación histológica. La historia clínica y los síntomas pueden coincidir en los diferentes tipos de endometritis y diagnósticos diferenciales; sin embargo, algunas características clínicas se asocian más con un tipo de endometritis que con otros. Por lo tanto, una historia clínica completa es esencial para realizar un diagnóstico preciso. Los profesionales sanitarios que realizan la historia clínica también deben intentar identificar los factores de riesgo comunes para la EPI (p. ej., múltiples parejas sexuales, antecedentes de ITS) y la evidencia de un diagnóstico diferencial basado en una historia obstétrica y sexual completa.

Endometritis aguda

Los síntomas característicos de la endometritis aguda incluyen la aparición repentina de dolor pélvico, dispareunia y flujo vaginal, que se presentan con mayor frecuencia en personas sexualmente activas, aunque las pacientes también pueden ser asintomáticas. Dependiendo de la gravedad de la enfermedad, también pueden presentarse síntomas sistémicos como fiebre y malestar general, aunque estos suelen estar ausentes en los casos más leves. Los síntomas adicionales incluyen sangrado uterino anormal (p. ej., sangrado poscoital, intermenstrual o menstrual abundante), dispareunia y disuria.[ 24 ] Los síntomas secundarios a perihepatitis (p. ej., síndrome de Fitz-Hugh-Curtis), absceso tubo-ovárico o salpingitis pueden presentarse en pacientes con EIP, incluyendo dolor en el cuadrante superior derecho del abdomen y dolor abdominal bajo.

Endometritis crónica

Las pacientes con endometritis crónica suelen tener antecedentes de abortos espontáneos recurrentes, fallos repetidos de implantación e infertilidad. La endometritis crónica suele ser asintomática. Cuando se presentan síntomas, estos suelen ser inespecíficos; las molestias más comunes son sangrado uterino anormal, molestias pélvicas y leucorrea.

Endometritis posparto

La característica clínica clave de la endometritis posparto es la fiebre tras un parto reciente o un aborto espontáneo. La enfermedad de inicio temprano se presenta dentro de las 48 horas posteriores al parto, y la de inicio tardío, hasta 6 semanas después del parto. Los síntomas que apoyan el diagnóstico incluyen dolor uterino, dolor abdominal bajo significativo, loquios purulentos de mal olor y subinvolución uterina.[22] También pueden presentarse síntomas generalizados como malestar general, cefalea y escalofríos.

Complicaciones y consecuencias

La endometritis aguda, especialmente asociada con la enfermedad pélvica inflamatoria (EIP), puede provocar infertilidad, dolor pélvico crónico y embarazo ectópico. Además, la infección ascendente puede derivar en un absceso tubo-ovárico.[ 25 ] Las complicaciones de la endometritis crónica incluyen problemas de fertilidad (p. ej., abortos espontáneos recurrentes y fallos de implantación recurrentes) y sangrado uterino anormal. Aproximadamente entre el 1 % y el 4 % de las pacientes con endometritis posparto pueden presentar complicaciones como sepsis, abscesos, hematomas, tromboflebitis pélvica séptica y fascitis necrosante. Puede requerirse cirugía si la infección ha provocado una acumulación de líquido supurante.

Diagnostico endometritis

Los estudios 1, 2, 3, 5 se realizan en todos los pacientes, 4, 6 - si es técnicamente posible y si existen dudas sobre el diagnóstico.

1. Termometría. En la forma leve, la temperatura corporal alcanza los 38-38,5 °C; en la forma grave, supera los 39 °C.
2. Análisis de sangre clínico. En la forma leve, el recuento de leucocitos es de 9-12 × 10⁻¹ ^/ l, con una ligera desviación neutrofílica hacia la izquierda en el recuento de leucocitos; la VSG es de 30-55 mm/h. En la forma grave, el recuento de leucocitos alcanza 10-30 × 10⁻¹ ^/ l, con una desviación neutrofílica hacia la izquierda y una granularidad tóxica en los leucocitos; la VSG es de 55-65 mm/h.
3. Ecografía uterina. Se realiza a todas las mujeres en trabajo de parto tras un parto espontáneo o una cesárea entre el tercer y el quinto día. Se observa un aumento del volumen uterino y su tamaño anteroposterior. Se determina la presencia de una densa capa fibrinosa en las paredes uterinas y la presencia de gas en su cavidad y en la zona de las ligaduras.
4. Histeroscopia. Existen tres variantes de endometritis según el grado de intoxicación y las manifestaciones locales:
   • endometritis (capa blanquecina en las paredes del útero debido a una inflamación fibrinosa);
   • endometritis con necrosis del tejido decidual (las estructuras endometriales son negras, fibrosas y sobresalen ligeramente de la pared uterina);
   • Endometritis con retención de tejido placentario, más frecuente después del parto (una estructura grumosa con un tinte azulado se perfila claramente y se destaca sobre el fondo de las paredes del útero).

A muchos pacientes se les diagnostica un defecto tisular en forma de nicho o pasaje, un signo de divergencia parcial de las suturas en el útero.

5. Examen bacteriológico del aspirado de la cavidad uterina con determinación de la sensibilidad a los antibióticos. Predominan los anaerobios no esporulados (82,7%) y sus asociaciones con microorganismos aeróbicos. La flora anaeróbica es altamente sensible al metronidazol, la clindamicina y la lincomicina, mientras que la flora aeróbica es sensible a la ampicilina, la carbenicilina, la gentamicina y las cefalosporinas.
6. Determinación del equilibrio ácido-base de los loquios. La endometritis se caracteriza por un pH < 7,0, una pCO2 > 50 mmHg y una pO2 < 30 mmHg. Los cambios en estos parámetros preceden a las manifestaciones clínicas de la enfermedad.

Cribado

Para identificar a las mujeres en trabajo de parto con subinvolución del útero, que tienen riesgo de desarrollar endometritis posparto, se realiza un examen de ecografía entre el 3° y 5° día después del parto.

Diagnóstico diferencial

Además de la endometritis aguda, el diagnóstico diferencial del dolor pélvico incluye embarazo ectópico, quiste ovárico hemorrágico o roto, torsión ovárica, endometriosis, absceso tubo-ovárico, cistitis aguda, cálculos renales y causas gastrointestinales (por ejemplo, apendicitis, diverticulitis, síndrome del intestino irritable).

Los síntomas comunes de la endometritis crónica suelen ser sangrado uterino anormal (SUA) o problemas de fertilidad. El diagnóstico diferencial del sangrado irregular es amplio. El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) recomienda clasificar el sangrado uterino anormal según el sistema PALM-COEIN, acrónimo que significa pólipos, adenomiosis, leiomiomas, neoplasias malignas, coagulopatía, disfunción ovulatoria, causas endometriales (p. ej., endometritis aguda o crónica), iatrogénicas (p. ej., anticoagulantes, anticonceptivos hormonales) y aún no clasificadas.[ 26 ] La infertilidad también tiene un amplio diagnóstico diferencial que incluye factores uterinos, factores tubáricos, disfunción ovulatoria u hormonal, problemas cromosómicos y etiologías de factor masculino.[ 27 ]

En pacientes con fiebre puerperal, el diagnóstico diferencial incluye infección del sitio quirúrgico, infección urinaria, pielonefritis, mastitis, neumonía, sepsis, peritonitis y tromboflebitis pélvica séptica.

Tratamiento endometritis

El objetivo del tratamiento de la endometritis es eliminar el patógeno, aliviar los síntomas de la enfermedad, normalizar los parámetros de laboratorio y los trastornos funcionales y prevenir las complicaciones de la enfermedad.

Endometritis aguda

Los CDC recomiendan varios regímenes de antibióticos diferentes.[ 28 ],[ 29 ] Los siguientes regímenes orales se recomiendan para casos leves a moderados que pueden tratarse de forma ambulatoria.

• Opción 1:
  • Ceftriaxona 500 mg por vía intramuscular una vez.
  • + doxiciclina 100 mg por vía oral dos veces al día durante 14 días.
  • + metronidazol 500 mg por vía oral dos veces al día durante 14 días
• Opción 2:
  • Cefoxitina 2 g por vía intramuscular una vez con probenecid 1 g por vía oral una vez
  • + doxiciclina 100 mg por vía oral dos veces al día durante 14 días.
  • + metronidazol 500 mg por vía oral dos veces al día durante 14 días
• Opción 3:
  • Otras cefalosporinas parenterales de tercera generación (por ejemplo, ceftizoxima o cefotaxima)
  • + doxiciclina 100 mg por vía oral dos veces al día durante 14 días.
  • + metronidazol 500 mg por vía oral dos veces al día durante 14 días
• Los regímenes de tratamiento alternativos para pacientes con alergia grave a las cefalosporinas incluyen:
  • Levofloxacino 500 mg por vía oral una vez al día o moxifloxacino 400 mg por vía oral una vez al día (preferible para infecciones por M. genitalium) durante 14 días
  • + metronidazol 500 mg cada 8 horas durante 14 días
  • Azitromicina 500 mg IV una vez al día durante 1-2 dosis, luego 250 mg por vía oral al día + metronidazol 500 mg por vía oral dos veces al día durante 12-14 días [28]

Las indicaciones para la hospitalización son:

• absceso tuboovárico
• Fracaso del tratamiento ambulatorio o incapacidad para adherirse o tolerar el tratamiento ambulatorio
• Enfermedad grave, náuseas, vómitos o temperatura oral >101 °F (38,5 °C)
• No se puede descartar la necesidad de una intervención quirúrgica (por ejemplo, apendicitis) .

Los antibióticos parenterales se administran a pacientes hospitalizados hasta que muestren signos de mejoría clínica (p. ej., reducción de la fiebre y el dolor abdominal), generalmente durante 24 a 48 horas, tras lo cual se puede cambiar a un régimen oral. Los regímenes parenterales recomendados incluyen:

• Cefoxitina 2 g IV cada 6 horas o cefotetán 2 g IV cada 12 horas.
• + Doxiciclina 100 mg por vía oral o intravenosa cada 12 horas

Regímenes parenterales alternativos:

• Ampicilina-sulbactam 3 g IV cada 6 horas + doxiciclina 100 mg por vía oral o IV cada 12 horas
• Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas + gentamicina IV o IM 3-5 mg/kg cada 24 horas

Endometritis crónica

La endometritis crónica suele tratarse con doxiciclina 100 mg por vía oral dos veces al día durante 14 días. En pacientes en quienes el tratamiento con doxiciclina no responde, se puede administrar metronidazol 500 mg por vía oral al día durante 14 días más ciprofloxacino 400 mg por vía oral al día durante 14 días.

En el caso de la endometritis granulomatosa crónica, se recomienda un tratamiento antituberculoso, que incluye:

• Isoniazida 300 mg al día
• + rifampicina 450–600 mg por día
• + etambutol de 800 a 1200 mg al día
• + pirazinamida 1200-1500 mg por día

Endometritis posparto

La mayoría de las pacientes deben recibir antibióticos intravenosos, incluidas aquellas con enfermedad moderada a grave, sospecha de sepsis o endometritis poscesárea. Una revisión Cochrane de regímenes antibióticos para la endometritis posparto identificó el siguiente régimen de clindamicina y gentamicina como el más eficaz:

• Gentamicina 5 mg/kg IV cada 24 horas (preferible) o 1,5 mg/kg IV cada 8 horas o + clindamicina 900 mg IV cada 8 horas
• Si la prueba de estreptococo del grupo B es positiva o los signos y síntomas no mejoran en 48 horas, agregue cualquiera de los siguientes:
  • Ampicilina 2 g por vía intravenosa cada 6 horas o
  • Dosis de carga de ampicilina 2 g por vía intravenosa, luego 1 g cada 4–8 horas.
  • Ampicilina-sulbactam 3 g por vía intravenosa cada 6 horas

En quienes no presenten mejoría en 72 horas, los médicos deben ampliar el diagnóstico diferencial para incluir otras infecciones como neumonía, pielonefritis y tromboflebitis séptica pélvica. Se debe continuar con la administración de antibióticos intravenosos hasta que la paciente permanezca afebril durante al menos 24 horas, junto con el alivio del dolor y la resolución de la leucocitosis. No existe evidencia sustancial de que la continuación de los antibióticos orales tras la mejoría clínica mejore significativamente los resultados centrados en el paciente. [ 30 ] Se puede considerar cuidadosamente un régimen de antibióticos orales en pacientes con síntomas leves detectados tras el alta hospitalaria (p. ej., endometritis posparto de inicio tardío).

Pronóstico

Sin tratamiento, la tasa de mortalidad por endometritis posparto es de aproximadamente el 17 %. Sin embargo, en países desarrollados, el pronóstico suele ser excelente con el tratamiento adecuado. La endometritis aguda tiene un pronóstico excelente; sin embargo, suele presentarse con salpingitis, lo que aumenta significativamente el riesgo de infertilidad tubárica. La evidencia sugiere que la fertilidad puede mejorar significativamente después del tratamiento de la endometritis crónica. Por ejemplo, en un estudio de ciclos de transferencia de embriones frescos en el día 3, las tasas de nacidos vivos fueron significativamente mayores en las pacientes tratadas en comparación con las no tratadas, aproximadamente entre el 60 % y el 65 % frente al 6 % y el 15 %, respectivamente. Otro estudio encontró que en pacientes con abortos espontáneos recurrentes y endometritis crónica, la tasa de nacidos vivos aumentó del 7 % antes del tratamiento al 56 % después del mismo.[ 31 ]