Enfermedades de la retina

Las enfermedades de la retina son muy diversas. Son causadas por la influencia de diversos factores que provocan cambios patológicos y fisiológicos, lo que a su vez determina trastornos de la función visual y la presencia de síntomas característicos. Entre las enfermedades de la retina se distinguen las distrofias hereditarias y congénitas, las enfermedades causadas por infecciones, parásitos y agentes alérgicos, los trastornos vasculares y los tumores. A pesar de la diversidad de enfermedades de la retina, las manifestaciones patológicas y fisiológicas pueden ser similares en diferentes formas nosológicas.

Los procesos patológicos observados en la retina incluyen distrofias, que pueden ser genéticamente o secundarias, inflamación y edema, isquemia y necrosis, hemorragias, depósito de exudados y lípidos duros o blandos, retinosquisis y desprendimiento de retina, fibrosis, proliferación y formación de membranas neovasculares, hiperplasia e hipoplasia del epitelio pigmentario, tumores y estrías angioides. Todos estos procesos pueden detectarse mediante oftalmoscopia del fondo de ojo.

La retina carece de inervación sensitiva, por lo que las afecciones patológicas son indoloras. Los síntomas subjetivos de las enfermedades de la retina no son específicos y se asocian únicamente con disfunción, característica de las enfermedades no solo de la retina, sino también del nervio óptico. Dependiendo de la localización del proceso patológico, se observa deterioro de la visión central y periférica, pérdida limitada del campo visual (escotomas) y disminución de la adaptación a la oscuridad. No hay dolor en caso de daño retiniano.

El cuadro oftalmoscópico en las enfermedades de la retina consta esencialmente de cuatro elementos:

1. cambios en los vasos sanguíneos, sus paredes, calibre y su recorrido en la retina;
2. hemorragias en diferentes capas de la retina;
3. opacidades de la retina normalmente transparente en forma de áreas difusas y grandes o manchas blancas limitadas - focos;
4. pigmentación retiniana en forma de pequeños puntos y grandes manchas oscuras.

Enfermedades inflamatorias de la retina (retinitis, retinovasculitis). Los procesos inflamatorios en la retina (retinitis) nunca se presentan de forma aislada debido al estrecho contacto entre la retina y la coroides. Tras iniciarse como retinitis, el proceso se propaga rápidamente a la coroides y viceversa; por lo tanto, en la práctica clínica, la coriorretinitis y la retinovasculitis se observan en la mayoría de los casos.

Las enfermedades de la retina son causadas por diversos factores endógenos, como:

1. infecciones (tuberculosis, sífilis, enfermedades virales, infecciones purulentas, toxoplasmosis, parásitos);
2. Procesos infecciosos y alérgicos en la retina (reumatismo, colatenosis);
3. reacciones alérgicas;
4. enfermedades de la sangre.

La retinovasculitis se divide en primaria y secundaria. La primaria se desarrolla en la retina como resultado de una reacción alérgica general sin manifestaciones oculares generales previas.

Secundaria: consecuencia de algún proceso inflamatorio (uveítis). La retina se ve afectada secundariamente.

Diversos factores etiológicos que provocan cambios inflamatorios en el polo posterior del fondo de ojo provocan afectación multifocal de la retina y la coroides en el proceso patológico.

A menudo, la imagen oftalmoscópica del fondo del ojo juega el papel principal en el diagnóstico, ya que no existen pruebas de laboratorio diagnósticas específicas para identificar la causa de la enfermedad.

Se distinguen las enfermedades inflamatorias agudas y crónicas de la retina. Los datos anamnésicos son fundamentales para establecer el diagnóstico. Histológicamente, la división del proceso inflamatorio en agudo y crónico se basa en el tipo de células inflamatorias presentes en los tejidos o el exudado. La inflamación aguda se caracteriza por la presencia de linfocitos polimorfonucleares. En la inflamación nematosa crónica se detectan linfocitos y células plasmáticas, y su presencia indica la participación del sistema inmunitario en el proceso patológico. La activación de macrófagos y células inflamatorias gigantes es un signo de inflamación granulomatosa crónica, por lo que los estudios inmunológicos suelen ser esenciales no solo para establecer el diagnóstico, sino también para elegir el tratamiento.

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Síntomas de enfermedades de la retina

1. La disminución de la visión central es el síntoma principal. Los pacientes con enfermedad macular refieren deterioro de la visión central, lo cual se confirma mediante perimetría (escotoma positivo). Por el contrario, con neuropatía óptica, los pacientes no refieren alteraciones del campo visual (escotoma negativo).
2. La metamorfopsia (distorsión de la imagen percibida) es un síntoma común de la patología macular. No es típica de la neuropatía óptica.
3. La micropsia (disminución del tamaño de la imagen percibida en comparación con la real) es un síntoma raro causado por la “rarefacción” de los conos foveales.
4. La macropsia (un aumento del tamaño de un objeto percibido en comparación con el real) es un síntoma raro causado por el “apiñamiento” de los conos foveales.

La visión deteriorada del color es un síntoma común de las enfermedades del nervio óptico en etapa temprana, pero no es típico de las formas leves de patología macular.

La visión disminuye, se observan metamorfopsia, macropsia, micropsia y fotopsia.

En la visión periférica: escotomas de diversas localizaciones. Si la lesión se localiza en la periferia, la hemeralopía es típica. Siempre hay una lesión (un conjunto de elementos celulares) en el fondo de ojo. Si la lesión se localiza en las capas externas, puede aparecer un pequeño depósito de pigmento en el córtex. Si la lesión se localiza en las capas internas, el disco del nervio óptico puede verse afectado (edema, hiperemia).

En la rinosculitis, la transparencia de la retina se ve afectada y se produce inflamación del tejido intersticial en la zona lesionada. Pueden aparecer hemorragias en las capas prerretinianas, grandes y masivas. Este es el llamado "síndrome del cuenco invertido". Si en las capas internas las hemorragias tienen forma de estría, en las externas son profundas, en forma de puntos. La aparición de pigmento en la zona lesionada indica coriorretinitis (es decir, afectación de la membrana vascular).

Si están afectados los vasos retinianos se produce enfermedad retinovascular.

El proceso inflamatorio de las arterias se denomina arteritis. Existen endoarteritis, periarteritis y panvasculitis.

La endoarteritis es un engrosamiento de la pared arterial. El lumen de los vasos se estrecha, el flujo sanguíneo se ralentiza y, en ocasiones, se produce una obliteración completa y edema isquémico.

Periarteritis: el manguito (acumulación de exudado suelto) que rodea el vaso se inflama. Cubre el vaso, por lo que no se puede rastrear en toda su longitud.

Panarteritis: se ven afectadas todas las paredes de los vasos.

Por lo tanto, los cambios en la retina se producen como consecuencia del daño a sus vasos, especialmente a los capilares. Los cambios patológicos más comunes en los vasos de la retina son la ateromatosis, la aterosclerosis, los cambios inflamatorios en las paredes vasculares y los trastornos distróficos.

En la ateromatosis y la aterosclerosis, las paredes arteriales se engrosan, la luz se estrecha, la franja translúcida de flujo sanguíneo se adelgaza y las franjas blancas (paredes de la arteria) se ensanchan. El color de la sangre a través de la pared engrosada adquiere un aspecto amarillento (las arterias se asemejan a un alambre de cobre). Las paredes arteriales muy engrosadas, especialmente las de tercer orden, se vuelven opacas, impidiendo el paso del flujo sanguíneo y pareciendo un alambre plateado brillante. En la aterosclerosis, las paredes arteriales se densifican y, en los puntos de cruce, donde la arteria se encuentra con la vena, esta la comprime e interrumpe el flujo sanguíneo. Los cambios ateroscleróticos en las paredes vasculares son desiguales, lo que resulta en la formación de pequeños aneurismas a lo largo de su recorrido. Los capilares también cambian y, al principio, dejan pasar los elementos formes de la sangre y el plasma a las capas de la retina, para luego obliterarse por completo.

En la periflebitis, las venas están rodeadas de opacidades delicadas en forma de manguitos, que recubren el vaso en mayor o menor medida. Las capas externas de la vena crecen debido a la infiltración inflamatoria, con la consiguiente organización en adherencias de tejido conectivo. El calibre de la vena se vuelve irregular; en algunos lugares, el vaso desaparece, ocultándose en la infiltración inflamatoria o en las adherencias de tejido conectivo. Cuando la pared de la vena se destruye, aparecen hemorragias en el cuerpo vítreo, a veces tan grandes que la oftalmoscopia es imposible.

Hemorragias retinianas

Las lesiones vasculares se acompañan de hemorragias en la retina. Dependiendo de la forma y el tamaño de las hemorragias, es posible determinar su localización en las capas de la retina. Cuando la sangre fluye hacia las capas externas o medias de la retina, la hemorragia presenta la forma de pequeños círculos, ya que ocupa el espacio entre las fibras gliales de soporte en forma de columnas perpendiculares al plano de la retina, que en su plano parecen puntos redondos. Cuando las hemorragias pasan de los capilares a la capa interna (la capa de fibras nerviosas), la sangre se distribuye a lo largo de estas fibras y presenta la forma de estrías. Alrededor de la fóvea central, así como alrededor del disco óptico, las hemorragias en las capas internas se localizan en estrías radiales. La sangre de los grandes vasos, las capas más internas de la retina, fluye entre la retina y el cuerpo vítreo en forma de un gran “charco” redondo (de 4 a 5 diámetros del disco del nervio óptico), cuya parte superior es más clara debido a la acumulación de plasma sanguíneo, y la parte inferior es más oscura debido al coágulo descendido con elementos formes, que a menudo forma un nivel horizontal.

Tipos de retinovasculitis:

1. hemorrágico - hemorragias y circulación externa en la retina;
2. exudativo - predominan los fenómenos de exudación;
3. Proliferativa: consecuencia de la angiítis, que se acompaña de trastornos circulatorios (la isquemia impulsa la proliferación, es decir, la formación de tejido conectivo). El pronóstico es grave.

Diagnóstico de enfermedades de la retina

1. La agudeza visual es la prueba más importante para evaluar el estado de la función macular y se realiza con suma rapidez. En pacientes con patología macular, la agudeza visual suele ser menor al utilizar la apertura diafragmática.
2. La biomicroscopía del fondo de ojo con una lente de contacto o una lente convexa potente permite una buena visualización de la mácula. La luz monocromática se utiliza tanto para la oftalmoscopia general como para detectar los trastornos más sutiles. El uso de luz verde (sin rojo) permite detectar daño retiniano superficial, plegamiento de la membrana limitante interna, edema quístico y contornos sutiles de desprendimiento de neuritas serosas. Las lesiones del epitelio pigmentario de la retina y la coroides se detectan mejor con la luz de la parte final del espectro rojo.
3. La rejilla de Amsler es una prueba que evalúa los 10 campos visuales centrales para el cribado y seguimiento de enfermedades maculares. Consta de 7 tarjetas, cada una con un cuadrado de 10 cm de lado:
   • El mapa 1 está dividido en 400 pequeños cuadrados de 5 mm de lado, cada uno de los cuales se percibe en un ángulo de 1 cuando la cuadrícula se presenta desde una distancia de 1/3 de metro;
   • El mapa 2 es similar al mapa 1, pero tiene líneas diagonales para ayudar al paciente con baja visión a enfocar su mirada;
   • El Mapa 3 es idéntico al Mapa 1, pero contiene cuadrados rojos. La prueba ayuda a identificar trastornos de la visión del color en pacientes con enfermedades del nervio óptico.
   • El mapa 4 con puntos ubicados aleatoriamente rara vez se utiliza;
   • El mapa 5 con líneas horizontales está diseñado para identificar la metamorfopsia en un meridiano específico, lo que permite una evaluación objetiva de una queja como la dificultad para leer;
   • El mapa 6 es similar al mapa 5, pero tiene un fondo blanco y las líneas centrales están más juntas;
   • El mapa 7 contiene una cuadrícula central más fina, cada cuadrado se percibe con un ángulo de 0,5. La prueba es más sensible. La prueba se realiza de la siguiente manera:
   • el paciente, si es necesario, se pone gafas para leer y cierra un ojo;
   • Se le pide al paciente que mire directamente el punto central con un ojo abierto y que informe cualquier distorsión, líneas borrosas o puntos sólidos en cualquier parte de la cuadrícula;
   • Los pacientes con maculopatía a menudo informan que las líneas son onduladas, mientras que en la neuropatía óptica las líneas no están distorsionadas, sino que a menudo están ausentes o se vuelven borrosas.
4. Fotoestrés. Esta prueba se puede utilizar para el diagnóstico de patología macular con imagen oftalmoscópica poco clara y para el diagnóstico diferencial de maculopatía y neuropatía óptica. La prueba se realiza de la siguiente manera:
   • La corrección de la agudeza visual lejana es obligatoria;
   • el paciente observa la luz de una linterna o de un oftalmoscopio indirecto desde una distancia de 3 cm durante 10 segundos;
   • El tiempo de recuperación tras el fotoestrés es igual al tiempo que el paciente necesita para leer tres letras cualesquiera de la línea leída antes de la prueba. Normalmente, entre 15 y 30 segundos.
   • Luego se realiza la prueba en el otro ojo, presumiblemente sano, y se comparan los resultados.

El tiempo de recuperación después del fotoestrés es prolongado en comparación con un ojo sano en la patología macular (a veces 50 segundos o más), pero no es típico de la neuropatía óptica.

5. La reacción pupilar a la luz en las enfermedades de la mácula por lo general no está alterada, pero en caso de daño leve del nervio óptico, la reacción pupilar consensual alterada a la luz es un síntoma temprano.

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