Fractura de tobillo con luxación

Una fractura de tobillo desplazada se define cuando hay desplazamiento de los fragmentos óseos rotos. [ 1 ]

Epidemiología

Las fracturas de tobillo son comunes y representan hasta el 10% de todas las lesiones óseas, y su incidencia ha ido en aumento en las últimas décadas. Según expertos extranjeros, la incidencia anual de fracturas de tobillo es de aproximadamente 190 fracturas por cada 100.000 personas. La mayoría de los afectados son mujeres mayores y hombres jóvenes (físicamente activos y deportistas). [ 2 ] Según un estudio de población a nivel nacional en Suecia, las fracturas cerradas de tobillo bi o triangular tuvieron una tasa de incidencia anual de 33 por cada 100.000 personas-año y de 20 a 40 por cada 100.000 personas-año en Dinamarca. [ 3 ] Curiosamente, la incidencia máxima de fracturas trimaleolares se da entre los 60 y los 69 años de edad, convirtiéndose en el segundo tipo más común de fractura de tobillo en este grupo de edad.

Las lesiones de supinación-rotación (hasta un 60%) y de supinación-aducción (más del 15%) aparecen en primer lugar, seguidas de las lesiones con giro excesivo del pie hacia dentro y retracción o rotación externa simultánea del pie.

En este caso, casi el 25% de los casos son fracturas de ambos tobillos (externa e interna) y el 5-10% son fracturas triples. [ 4 ]

Causas fractura de tobillo desplazada

Las superficies articulares de las epífisis distales (partes inferiores engrosadas) de la tibia y el peroné (así como las superficies convexas del cuerpo del astrágalo, cubiertas de cartílago) forman la articulación del tobillo. La epífisis distal de la tibia forma el tobillo medial (interno), y la parte inferior del peroné forma el tobillo lateral (externo). Asimismo, la parte posterior del extremo distal de la tibia se considera el tobillo posterior.

Las principales causas de las fracturas de tobillo desplazadas son traumatismos de diversos orígenes (al correr, saltar, caer o sufrir un impacto fuerte). Existen fracturas por supinación (con una desviación excesiva del pie hacia afuera); fracturas por pronación (con una rotación interna del pie que excede la amplitud natural de movimiento); fracturas rotacionales (rotacionales) y por flexión (con una aducción o abducción excesiva del pie durante su flexión forzada).

Las fracturas del tobillo medial, acompañadas del desplazamiento de un fragmento, suelen ser resultado de una eversión o rotación externa. Una fractura del tobillo lateral con desplazamiento puede ser una fractura del peroné justo por encima de la articulación del tobillo. Este es el tipo más común de fractura de tobillo, que puede ocurrir si el pie está doblado o torcido.

Puede haber una fractura de tobillo bimaleolar o doblemente desplazada (fractura tanto del tobillo lateral como del medial). Los ortopedistas consideran que la fractura desplazada de ambos tobillos es el caso más grave. La fractura de tobillo triple (trimaleolar) o triple con luxación afecta no solo la parte interna y externa del tobillo, sino también la parte inferior de la parte posterior del tobillo de la tibia. [ 5 ]

Factores de riesgo

Los factores de riesgo de fracturas de tobillo incluyen:

• Disminución de la densidad mineral ósea en caso de osteopenia, osteoporosis o hipertiroidismo;
• Aumento del estrés físico en las articulaciones del tobillo;
• Exceso de peso corporal;
• Menopausia (para mujeres);
• Enfermedades de la articulación del tobillo, en particular artrosis, artrosis deformante o tenovaginitis de la articulación del tobillo;
• Debilitamiento de los ligamentos que conectan la tibia inferior y el peroné (sindesmosis intertibial distal) asociado con inclinaciones frecuentes del pie y lesiones de tobillo;
• Inestabilidad crónica del tobillo, que se desarrolla con una disfunción del tendón tibial posterior (y conduce al pie plano adquirido en adultos), en presencia de neuropatía periférica diabética, con debilidad muscular en la articulación del tobillo y deformidad del pie (que conduce a una pérdida frecuente del equilibrio);
• Malposición y deformidades del pie en enfermedades sistémicas.

Patogenesia

Independientemente de la localización de la fractura, la patogenia de la alteración de la integridad ósea se debe al efecto deformante de la energía superficial del impacto (u otra acción mecánica), cuya fuerza es superior a la resistencia biomecánica del tejido óseo. Más detalles sobre el mecanismo de aparición de la fractura en la publicación « Fracturas: información general».

Síntomas fractura de tobillo desplazada

Los síntomas clínicos de una fractura de tobillo son los mismos que los de una fractura de tobillo. Los primeros signos son similares: dolor agudo, hematoma difuso, deformidad de la articulación del tobillo y alteración de la posición del pie, limitación aguda del movimiento del pie con incapacidad total para apoyarse en la pierna lesionada.

El edema masivo también se desarrolla muy rápidamente después de una fractura de tobillo desplazada que afecta los tejidos blandos de todo el pie y parte de la parte inferior de la pierna. [ 6 ]

Si la violación de la integridad de las estructuras óseas no se acompaña de ruptura de tejidos blandos, se diagnostica una fractura cerrada del tobillo con desplazamiento de los fragmentos.

Cuando los fragmentos desplazados atraviesan el tejido blando y la piel y salen a la cavidad de la herida resultante, se define una fractura abierta de tobillo con desplazamiento de los fragmentos. En dicha fractura, se observan hemorragias internas y sangrado de intensidad variable.

Y la violación de la integridad del hueso con más de tres fragmentos sin ruptura de tejidos blandos es una fractura en astilla cerrada del tobillo con desplazamiento, y con ruptura de tejidos blandos es una fractura en astilla abierta.

Formas

Una fractura de tobillo trimaleolar generalmente involucra la parte distal del peroné (tobillo lateral), tobillo medial y tobillo posterior. El primer sistema de clasificación de fracturas de tobillo, desarrollado por Percival Pott, distinguía entre fracturas de tobillo simples, dobles y triples. Aunque reproducible, el sistema de clasificación no distinguía entre fracturas estables e inestables. [ 7 ], [ 8 ] Laughe-Hansen desarrolló un sistema de clasificación para fracturas de tobillo basado en el mecanismo de la lesión. [ 9 ] Describe la posición del pie en el momento de la lesión y la dirección de la fuerza deformante. [ 10 ] Dependiendo de la gravedad de la lesión de tobillo, se distinguen diferentes etapas (I-IV). Al proporcionar información adicional sobre la estabilidad de la lesión, la clasificación de Laughe-Hansen se ha convertido en un sistema de clasificación ampliamente utilizado para lesiones de tobillo. Según la clasificación de Laughe-Hansen, una fractura de tobillo trimaleolar puede clasificarse como SE IV o PE IV. Pero el sistema de clasificación de Laughe-Hansen ha sido cuestionado debido a su baja reproducibilidad y baja confiabilidad inter e intraexperimental. [ 11 ]

Una de las clasificaciones más utilizadas de las fracturas de tobillo es la clasificación de Weber, que diferencia las fracturas peroneas relacionadas con la sindesmosis tibio-maleolar. 40 Aunque el sistema de clasificación de Weber tiene una alta confiabilidad inter e intraobservador, es inadecuado para fracturas múltiples de tobillo. [ 12 ]

Estudios biomecánicos y clínicos han llevado al desarrollo de sistemas de clasificación para el tobillo medial y posterior. Las fracturas de tobillo medial se pueden clasificar según Herscovici et al., quienes distinguen cuatro tipos (AD) de fracturas según radiografías anteroposteriores. [ 13 ] Este es el sistema estándar actual para el tobillo medial, pero resulta inadecuado para fracturas múltiples de tobillo. [ 14 ] Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico de las fracturas de tobillo medial dependen del grado de desplazamiento y de si forman parte de una fractura de tobillo inestable.

La región posterior del tobillo se puede clasificar según Haraguchi, Bartonicek o Mason. El primero desarrolló un sistema de clasificación basado en tomografía computarizada (TC) para fracturas posteriores del tobillo, basado en cortes transversales de TC. [ 15 ] Mason et al. modificaron la clasificación de Haraguchi especificando la gravedad y el patomecanismo de la fractura. [ 16 ] Bartoníček et al. propusieron un sistema de clasificación más específico basado en TC que también considera la estabilidad de la articulación tibio-tibial y la integridad de la escotadura peronea. [ 17 ] Estos sistemas de clasificación de la región posterior del tobillo pueden determinar el tratamiento quirúrgico o conservador posterior, pero no pueden caracterizar completamente el tipo de fractura de tríceps.

La clasificación AO/OTA distingue entre fracturas peroneas tipo A (infrasindesmóticas), B (transindesmóticas) y C (suprasindesmóticas). [ 18 ] Además, las fracturas AO/OTA tipo B2.3 o B3.3 son fracturas transindesmóticas del peroné con fractura del margen posterolateral y del tobillo medial. Lo mismo ocurre con las fracturas AO/OTA tipo C1.3 y C2.3 que afectan los tres tobillos. Se pueden añadir refinamientos adicionales para aclarar la estabilidad de la sindesmosis o lesiones asociadas (p. ej., tuberosidad de Le For-Wagstaffe). No existe una descripción de la configuración de las fracturas de tobillo medial y posterior en la clasificación AO/OTA. Esto es importante porque el tamaño y el desplazamiento del fragmento posterior son factores a considerar al elegir el tratamiento. [ 19 ]

Idealmente, un sistema de clasificación debería tener una alta fiabilidad entre investigadores y dentro de cada uno, ser ampliamente reconocido, relevante para la predicción y aplicable tanto en investigación como en la práctica clínica. El sistema de clasificación más completo es la clasificación AO/OTA. Es ampliamente reconocido, fácil de usar en la práctica clínica y proporciona información sobre el tipo de fractura de tríceps, con énfasis en el peroné. Sin embargo, un factor importante, la configuración del fragmento posterior del tobillo, no está representado en la clasificación AO/OTA.

Complicaciones y consecuencias

Posibles complicaciones y consecuencias de este tipo de fractura como:

• Infección de la herida (en caso de fractura abierta);
• Contractura de tobillo;
• Deformidad de la articulación del tobillo debido a un reposicionamiento incorrecto de los fragmentos con el desarrollo de artrosis postraumática;
• Alteración de la regeneración reparativa del tejido óseo dando lugar a la formación de la denominada falsa articulación;
• Esguinces habituales de pie postraumáticos;
• Fusión inadecuada de la fractura (p. ej., inclinación del astrágalo hacia afuera), lo que dificulta la marcha;
• Desarrollo de síndrome de impeachment del tobillo con alteración de su mecánica normal.

Diagnostico fractura de tobillo desplazada

El diagnóstico de fractura de tobillo acompañada de luxación se determina mediante el examen clínico.

Su componente principal es el diagnóstico instrumental, que incluye radiografías de la articulación del tobillo en diferentes proyecciones. Si la claridad de las radiografías es insuficiente, se utiliza una tomografía computarizada. Además, se realizan imágenes Doppler para evaluar el flujo sanguíneo en el pie y una resonancia magnética de la articulación del tobillo para evaluar el daño ligamentoso y el estado de las superficies articulares.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial se realiza con esguince de tobillo, desgarro del ligamento del tobillo, rotura del tendón de Aquiles, fractura de tobillo sin desplazamiento y fractura de astrágalo.

Tratamiento fractura de tobillo desplazada

La elección del método de tratamiento y el momento de la fijación quirúrgica dependen de la complejidad de la fractura, la integridad del tejido blando y el grado de edema.

Con un desplazamiento mínimo de partes del hueso en caso de una fractura cerrada, es posible la reubicación cerrada de los fragmentos óseos con la aplicación de una férula o un vendaje de yeso, también para la inmovilización de la articulación del tobillo se utilizan ortesis neumáticas (bota con forro inflable).

En la mayoría de los casos, sin embargo, se requiere tratamiento quirúrgico para asegurar la correcta unión de una fractura con una dislocación de más de 2 mm, que consiste en el reposicionamiento y fijación de los fragmentos óseos mediante osteosíntesis metálica - osteosíntesis intraósea o percutánea utilizando estructuras especiales hechas de acero inoxidable o titanio. [ 20 ] E incluso cuando el desplazamiento es mínimo, no se puede prescindir de la intervención quirúrgica en caso de inestabilidad del tobillo confirmada radiológicamente. [ 21 ], [ 22 ]

Rehabilitación

En el caso de una fractura de tobillo desplazada, el tiempo para la fusión ósea es de un mes y medio a dos meses, pero puede llevar más tiempo, hasta tres o cuatro meses.

Dado que a los pacientes no se les permite cargar la pierna lesionada durante 4 a 6 semanas y no pueden apoyarse en ella, se les otorga una licencia por enfermedad después de una fractura de tobillo desplazada durante todo el período de su tratamiento.

Durante la rehabilitación, mientras la articulación del tobillo esté escayolada, se recomienda mantener la pierna lesionada en posición sentada en ángulo recto. La recuperación se promueve con ejercicios tras una fractura de tobillo desplazada, que, antes de retirar la escayola o fijar los fragmentos de la estructura, se limitan a la tensión muscular estática (pantorrilla, muslo, glúteo) y la compresión-aflojamiento de los dedos (lo que mejora la circulación sanguínea y reduce la inflamación).

Siempre que el hueso haya sanado bien, los pacientes deben realizar los siguientes ejercicios después de una fractura de tobillo desplazada:

• Estando sentado, extienda y doble la pierna a la altura de la articulación de la rodilla, extendiéndola horizontalmente;
• De pie en el suelo, apoyándose en el respaldo de una silla, mueva la pierna hacia un lado y hacia atrás.

Después de retirar el yeso, sentarse para levantar la parte delantera del pie, manteniendo los talones en el suelo; subir y bajar los talones, apoyándose en los dedos de los pies; realizar movimientos de rotación de los talones, de todo el pie, así como hacer rodar el pie desde los dedos hasta los talones y hacia atrás.

Prevención

¿Es posible prevenir una fractura de tobillo? Una forma de prevenirla es fortalecer el tejido óseo consumiendo suficiente vitamina D, calcio y magnesio, y mantener el sistema ligamentoso en buen estado haciendo ejercicio (o al menos caminando más).

Pronóstico

Hasta la fecha, no existen estudios de resultados a largo plazo de la fractura de tobillo desplazada aislada, pero se debe tener en cuenta que se trata de una lesión articular compleja cuyo pronóstico está determinado por el tipo de fractura, la calidad de su tratamiento y la presencia/ausencia de complicaciones.