Fractura de tobillo con luxación.

Una fractura de tobillo desplazada se define cuando hay un desplazamiento de los fragmentos de huesos rotos. [1]

Epidemiología

Las fracturas del tobillo son comunes y representan hasta el 10% de todas las lesiones óseas, y su incidencia ha aumentado en las últimas décadas. Según expertos extranjeros, la incidencia anual de fracturas de tobillo es de aproximadamente 190 fracturas por cada 100,000. Las personas, y la mayoría de los afectados son mujeres mayores y hombres jóvenes (físicamente activos y atletas). [

La rotación de supinación (hasta el 60%) y las lesiones de suposición de supinación (más del 15%) son primero, seguidas de lesiones con giro excesivo del pie y retracción simultánea o rotación externa del pie.

En este caso, casi el 25% de los casos son fracturas de tobillos (externos e internos) y 5-10% son fracturas triples. [4]

Causas Fractura de tobillo desplazada

Las superficies articulares de las epífisis distales (partes más bajas engrosadas) de la tibia y peroné (así como las superficies convexas cubiertas de cartílago del cuerpo del talus) forman la articulación tobillo. La epífisis distal de la tibia forma el tobillo medial (interno), y la parte inferior del peroné forma el tobillo lateral (exterior). Además, la parte posterior del extremo distal de la tibia se considera el tobillo posterior.

Las principales causas de fracturas de tobillo desplazadas son traumas de varios orígenes (durante la carrera, salto, caída, fuerte impacto). Existen fracturas de supinación, con una desviación excesiva del pie hacia el exterior; Fracturas de pronación: con giro hacia adentro del pie, excediendo la amplitud natural del movimiento; fracturas rotativas (rotativas), así como fracturas de flexión, con aducción excesiva y/o abducción del pie durante su flexión forzada.

La mayoría de las fracturas del tobillo medial, acompañadas de desplazamiento de un fragmento de su parte, son el resultado de la eversión o la rotación externa. Y una fractura del tobillo lateral con desplazamiento puede ser una fractura del peroné justo por encima de la articulación del tobillo. Este es el tipo más común de fractura del tobillo que puede ocurrir si el pie está metido o retorcido.

Puede haber una fractura de tobillo bimalleolar o doble, una fractura tanto del tobillo lateral como del tobillo medial. Y los ortopedistas consideran que una fractura desplazada de ambos tobillos es el caso más severo. Y el tobillo triple (trimalleolar) o la fractura del tobillo triple con dislocación implica no solo el tobillo interno y externo, sino también la parte inferior del tobillo posterior de la tibia. [5]

Factores de riesgo

Los factores de riesgo para las fracturas de tobillo incluyen:

• Disminución de la densidad mineral ósea en osteopenia, osteoporosis o hipertiroidismo;
• Mayor estrés físico en las articulaciones del tobillo;
• Peso corporal excesivo;
• Menopausia (para mujeres);
• Enfermedades de las articulaciones del tobillo, en particular osteoartritis, deformando la osteoartritis o tenovaginitis articulación del tobillo;
• Debilitamiento de los ligamentos que conectan la tibia inferior y el peroné (sindesmosis intertibial distal) asociados con la punta de los pies frecuentes y las lesiones en el tobillo;
• La inestabilidad crónica del tobillo, que se desarrolla con disfunción del tendón tibial posterior (y conduce a los pies planos adquiridos en adultos), en presencia de neuropatía periférica diabética, con debilidad muscular en la articulación del tobillo y la deformidad del pie (que conduce a una pérdida frecuente de equilibrio);
• Malposición del pie y deformidades del pie en enfermedades sistémicas.

Patogenesia

Independientemente de la localización de la fractura, la patogénesis de la violación de la integridad ósea se debe al efecto deformante sobre ellos de la energía superficial del impacto (u otra acción mecánica), cuya resistencia es mayor que la resistencia biomecánica del tejido óseo. Más detalles sobre el mecanismo de ocurrencia de fractura en la publicación - fracturas: información general

Síntomas Fractura de tobillo desplazada

Los síntomas clínicos de la fractura del tobillo son los mismos que síntomas de fractura del tobillo. Los primeros signos son similares: en forma de dolor agudo, hematoma derramado, deformidad de la articulación del tobillo y el cambio en la posición del pie, una fuerte limitación del movimiento del pie con total incapacidad para apoyarse en la pierna lesionada.

El edema masivo también se desarrolla muy rápidamente después de una fractura de tobillo desplazada que involucra los tejidos blandos de todo el pie y parte de la parte inferior de la pierna. [6]

Si la violación de la integridad de las estructuras óseas no está acompañada de ruptura de tejidos blandos, se diagnostica una fractura cerrada del tobillo con desplazamiento de los fragmentos.

Cuando los fragmentos desplazados se rompen a través del tejido blando y la piel y salen a la cavidad de la herida resultante, se define la fractura abierta del tobillo con desplazamiento de los fragmentos. En tal fractura, se observan hemorragia interna y sangrado de intensidad variable.

Y la violación de la integridad del hueso con más de tres fragmentos sin ruptura de tejidos blandos es una fractura astillada cerrada del tobillo con desplazamiento, y con ruptura de tejidos blandos es una fractura abierta astillada.

Formas

Una fractura de tobillo trimalleolar generalmente implica la parte distal del peroné (tobillo lateral), tobillo medial y tobillo posterior. El primer sistema de clasificación de fractura en el tobillo, desarrollado por Percival Pott, distinguido entre fracturas de tobillo de un tobillo único, doble y triple. Aunque reproducible, el sistema de clasificación no distinguió entre fracturas estables e inestables. [7], [9] Describe la posición del pie en el momento de la lesión y la dirección de la fuerza de deformación. [10] Dependiendo de la gravedad de la lesión del tobillo, se distinguen diferentes etapas (I-IV). Al proporcionar información adicional sobre la estabilidad de la lesión, la clasificación de Laugh-Hansen se ha convertido en un sistema de clasificación ampliamente utilizado para lesiones en el tobillo. Según la clasificación de Laugh-Hansen, una fractura de tobillo trimalleolar se puede clasificar como SE IV o PE IV. Pero el sistema de clasificación Laugh-Hansen ha sido cuestionado debido a la mala reproducibilidad y la baja confiabilidad inter e intraexperimental. [11]

Una de las clasificaciones más utilizadas de fracturas de tobillo es la clasificación de Weber, que diferencia las fracturas peronales relacionadas con la sindesmosis tibial malarolar. 40 Aunque el sistema de clasificación Weber tiene una alta confiabilidad inter e intraobservador, es inadecuado para múltiples fracturas de tobillo. [12]

Los estudios biomecánicos y clínicos han llevado al desarrollo de sistemas de clasificación para el tobillo medial y posterior. Las fracturas de tobillo medial se pueden clasificar de acuerdo con Herscovici et al, quienes distinguen cuatro tipos (A-D) de fracturas basadas en radiografías anteroposterior. [13] Este es el sistema estándar actual para el tobillo medial, pero es inadecuado para múltiples fracturas de tobillo. [

El tobillo posterior se puede clasificar de acuerdo con Haraguchi, Bartonicek o Mason. El primero desarrolló un sistema de clasificación basado en tomografía computarizada (CT) para fracturas de tobillo posterior basadas en cortes transversales de TC. [16] Bartoníček et al. Propuso un sistema de clasificación basado en CT más específico que también tiene en cuenta la estabilidad de la articulación tibial tibial y la integridad de la muesca peronea. [17] Estos sistemas de clasificación de tobillo posterior pueden determinar un tratamiento operativo o conservador adicional, pero no pueden caracterizar completamente el tipo de fractura de tríceps.

La clasificación AO/OTA distingue entre fracturas peronales tipo A (infrasyndesmótica), B (transsyndesmótica) y C (suprasyndesmótica). [19]

Idealmente, un sistema de clasificación debe tener una alta confiabilidad entre y dentro de los investigadores, ser ampliamente reconocido, relevante para la predicción y aplicable en investigación y clínica. El sistema de clasificación más completo es la clasificación AO/OTA. Es ampliamente reconocido, fácil de usar en la práctica clínica, y proporciona información sobre el tipo de fractura de tríceps con énfasis en el peroné. Sin embargo, un factor importante, la configuración del fragmento de tobillo posterior, no está representada en la clasificación AO/OTA.

Complicaciones y consecuencias

Posibles complicaciones y consecuencias de este tipo de fractura, como:

• Infección de la herida (en el caso de una fractura abierta);
• Contractura de tobillo;
• Deformidad de la articulación del tobillo debido al reposicionamiento inexacto de fragmentos con el desarrollo de artrosis postraumática;
• Regeneración de tejido óseo reparador deteriorado que conduce a la formación de la llamada false articulación;
• Post-traumático habitual esguas de pie;
• La fusión inadecuada de la fractura (por ejemplo, inclinando el astrágalo hacia afuera), dificultando caminar;
• Desarrollo de síndrome de destitución del tobillo con interrupción de su mecánica normal.

Diagnostico Fractura de tobillo desplazada

El diagnóstico de fractura del tobillo acompañado de dislocación se determina mediante un examen clínico.

Su componente principal es el diagnóstico instrumental, que incluye rayos X de la articulación del tobillo en diferentes proyecciones. En caso de claridad insuficiente de las radiografías, se utiliza la tomografía computarizada. Además, la imagen Doppler se realiza para evaluar el flujo sanguíneo en el pie, y la resonancia magnética de la articulación del tobillo se realiza para evaluar el daño del ligamento y la condición de las superficies articulares.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial se realiza con esguince de tobillo, rotura del ligamento del tobillo, ruptura del tendón de Aquiles, fractura del tobillo sin desplazamiento y fractura de astrágalo.

Tratamiento Fractura de tobillo desplazada

La elección del método de tratamiento y el momento de la fijación quirúrgica dependen de la complejidad de la fractura, la integridad de los tejidos blandos y el grado de edema.

Con un desplazamiento mínimo de piezas óseas en el caso de una fractura cerrada, el reposicionamiento cerrado de fragmentos óseos es posible con la aplicación de una férula o vendaje de yeso, también para la inmovilización de la articulación del tobillo, use neumático ortosis (arranque con un revestimiento inflable).

Sin embargo, en la mayoría de los casos, se requiere un tratamiento quirúrgico para garantizar una unión adecuada de una fractura con una dislocación de más de 2 mm, que consiste en reposicionamiento y fijación de los fragmentos óseos por osteosíntesis metálica-intraóseo o osteosíntesis percutánea usando estructuras especiales de acero o titanio sin energía sin energía. [20 21], [22]

Rehabilitación

En el caso de una fractura de tobillo desplazada, el marco de tiempo para la fusión ósea es de uno y medio a dos meses, pero puede llevar más tiempo, hasta tres a cuatro meses.

Dado que los pacientes no pueden cargar la pierna lesionada durante 4-6 semanas y no pueden apoyarse en ella, una licencia por enfermedad después de una fractura de tobillo desplazada se administra durante todo el período de su tratamiento.

Durante la rehabilitación, mientras que la articulación del tobillo está en un yeso, se recomienda mantener la pierna lesionada en una posición sentada en ángulo recto. La curación es promovida por ejercicios después de una fractura de tobillo desplazada, que, antes de eliminar el fundido o fijar los fragmentos de la estructura, se limitan a la tensión del músculo estático (terneros, muslos, glúteo) y la falta de clavos de los dedos (que mejora la circulación sanguínea y reduce la hinchazón).

Siempre que el hueso haya curado bien, los pacientes deben realizar los siguientes ejercicios después de una fractura de tobillo desplazada:

• Mientras está sentado, extienda y dobla la pierna en la articulación de la rodilla, extendiéndola horizontalmente;
• De pie en el piso, apoyado en la parte posterior de una silla, mueve la pierna hacia un lado y hacia atrás.

Después de la extracción del elenco, sentado para levantar la parte delantera del pie, manteniendo los talones en el piso; Levante y baje los talones, apoyándose en los dedos de los pies; Realice movimientos de rotación de los talones, todo el pie, así como rodando el pie de los dedos de los pies hasta los talones y la espalda.

Prevención

¿Es posible evitar una fractura de tobillo? Una forma es fortalecer el tejido óseo obteniendo suficientes vitamina D, calcio y magnesio, y mantener el aparato ligamento en buen estado de funcionamiento haciendo ejercicio (o al menos caminando más).

Pronóstico

Hasta la fecha, no hay estudios de resultados a largo plazo de fractura de tobillo desplazada aislada, pero debe tenerse en cuenta que esta es una lesión articular compleja cuyo pronóstico está determinado por el tipo de fractura, la calidad de su tratamiento y la presencia/ausencia de complicaciones.