Fracturas orbitarias

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Fractura "explosiva" del suelo orbitario

Una fractura orbitaria pura no afecta el reborde orbitario, mientras que una fractura mixta sí afecta el reborde orbitario y los huesos faciales adyacentes. Una fractura de suelo orbitario por estallido suele deberse a un aumento repentino de la presión intraorbitaria por el impacto de un objeto de más de 5 cm de diámetro, como un puño o una pelota de tenis. Dado que la pared lateral y el techo de la órbita suelen resistir dicho impacto, la fractura suele afectar el suelo orbitario junto con los huesos delgados que forman las paredes de la fisura infraorbitaria. En algunos casos, también se fractura la pared orbitaria medial. Las manifestaciones clínicas varían según la gravedad de la lesión y el tiempo transcurrido entre la lesión y la exploración.

Síntomas de una fractura por explosión del suelo orbitario

1. Signos perioculares: quemosis, edema y enfisema subcutáneo de grado variable.
2. La anestesia del área de distribución del nervio infraorbitario afecta el párpado inferior, la mejilla, el puente de la nariz, el párpado superior, los dientes superiores y las encías, ya que una fractura “blowout” a menudo afecta las paredes de la fisura infraorbitaria.
3. La diplopía puede ser causada por uno de los siguientes mecanismos:
   • La hemorragia y el edema causan la compactación del tejido orbitario entre los músculos recto inferior, oblicuo inferior y periostio, lo que limita la movilidad del globo ocular. La movilidad ocular suele mejorar tras la resolución de la hemorragia y el edema.
   • Atrapamiento mecánico del músculo recto inferior o del músculo oblicuo inferior, o del tejido conectivo y graso adyacente en la zona de la fractura. La diplopía suele presentarse al mirar tanto hacia arriba como hacia abajo (diplopía doble). En estos casos, la prueba de tracción y la prueba de reposición diferencial del globo ocular son positivas. La diplopía puede disminuir posteriormente si se debió principalmente a un atrapamiento del tejido conectivo y graso, pero suele persistir si los músculos están directamente afectados por la fractura.
   • Traumatismo directo en los músculos extraoculares, combinado con una prueba de tracción negativa. Las fibras musculares suelen regenerarse y la función normal se restablece en un plazo de dos meses.
4. El enoftalmos se presenta en fracturas graves, aunque suele aparecer varios días después de que la inflamación haya comenzado a remitir. Sin intervención quirúrgica, el enoftalmos puede prolongarse hasta seis meses debido a la degeneración postraumática y la fibrosis tisular.
5. Las lesiones oculares (hifema, recesión angular, desprendimiento de retina) generalmente son poco comunes, pero deben excluirse mediante un examen cuidadoso con lámpara de hendidura y una oftalmoscopia.

Diagnóstico de la fractura por explosión del suelo orbitario

1. La TC en proyección coronal es particularmente útil para evaluar la extensión de la fractura, así como para determinar la naturaleza de la densidad del tejido blando en el seno maxilar, que puede estar lleno de grasa orbitaria, músculos extraoculares, hematomas o pólipos no relacionados con el trauma.
2. La prueba de Hess es útil para evaluar y controlar la dinámica de la diplopía.
3. El campo visual binocular se puede evaluar utilizando el perímetro de Lister o de Golgmann.

Tratamiento de la fractura por explosión del suelo orbitario

Inicialmente conservador e incluye antibióticos si la fractura afecta el seno maxilar.

Se debe aconsejar al paciente que no se suene la nariz.

El tratamiento posterior tiene como objetivo prevenir la diplopía vertical permanente o el anoftalmos estéticamente inaceptable. Existen tres factores que determinan el riesgo de estas complicaciones: el tamaño de la fractura, la hernia del contenido orbitario hacia el seno maxilar y el atrapamiento muscular. Aunque puede haber cierta confusión entre las características, la mayoría de las fracturas se clasifican en una de las siguientes categorías:

• Las pequeñas grietas sin formación de hernia no requieren tratamiento, ya que el riesgo de complicaciones es insignificante.
• Las fracturas que afectan a menos de la mitad del suelo orbitario, con hernias pequeñas o nulas y dinámica positiva de diplopía tampoco requieren tratamiento hasta que aparezca un anoftalmos mayor de 2 mm.
• Las fracturas que afectan la mitad o más del suelo orbitario, con incarceración del contenido orbitario y diplopía persistente en posición vertical, deben operarse en un plazo de dos semanas. Si la intervención quirúrgica se retrasa, los resultados serán menos efectivos debido al desarrollo de cambios fibrosos en la órbita.

Técnica de tratamiento quirúrgico

• incisión cutánea transconjuntival o subciliar;
• Se separa el periostio y se levanta del suelo orbitario y se retira todo el contenido orbitario atrapado del seno;
• El defecto del suelo orbitario se restaura utilizando un material sintético como supramid, silicona o teflón;
• Se sutura el periostio.

La tomografía computarizada muestra el estado postoperatorio después de la reconstrucción de una fractura por estallido derecha utilizando un implante plástico.

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Fractura por "estallido" de la pared medial

La mayoría de las fracturas de la pared orbitaria medial se asocian con fracturas del suelo orbitario. Las fracturas aisladas son poco frecuentes.

Síntomas de una fractura de la pared medial

• Enfisema subcutáneo periorbitario, que suele desarrollarse al sonarse la nariz. Debido a la posibilidad de infección orbitaria con el contenido de los senos paranasales, se debe evitar este método de vaciado de la cavidad nasal.
• Cambios en la motilidad ocular, incluida la aducción y la abducción, si el músculo recto medial queda atrapado en la fractura.

El tratamiento implica liberar el tejido atrapado y reparar el defecto óseo.

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Fractura del techo orbitario

Los oftalmólogos rara vez detectan fracturas del techo orbitario. Las fracturas aisladas causadas por traumatismos menores, como una caída sobre un objeto punzante o un golpe en la ceja o la frente, son más comunes en niños pequeños. Las fracturas complicadas causadas por traumatismos graves, junto con el desplazamiento del reborde orbitario y el daño a otros huesos craneofaciales, son más comunes en adultos.

Una fractura del techo orbitario se manifiesta en pocas horas como un hematoma y quemosis periocular, que puede extenderse al lado opuesto.

Los defectos óseos extensos con desplazamiento hacia abajo de los fragmentos generalmente requieren intervenciones quirúrgicas reconstructivas.

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Fractura de la pared lateral de la órbita

Los oftalmólogos rara vez detectan fracturas agudas de la pared lateral. Dado que la pared externa de la órbita es más resistente que las demás, su fractura suele estar asociada a lesiones faciales extensas.

Síntomas de la fractura de la pared lateral

• Desplazamiento del globo ocular axialmente o hacia abajo.
• Las fracturas grandes pueden estar asociadas con una pulsación ocular no relacionada con el soplo debido a la transmisión de la pulsación del líquido cefalorraquídeo, que se detecta mejor mediante tonometría de aplanación.

Tratamiento de la fractura de la pared lateral

Las fracturas menores pueden no requerir tratamiento, pero es importante vigilar al paciente para descartar la posibilidad de fuga de LCR, que puede provocar meningitis.

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