Hipospadias - Información general

La hipospadias es una malformación congénita del pene, que se caracteriza por una división en la pared posterior de la uretra en el intervalo de la cabeza al perineo, una división en el borde ventral del saco prepucial, una curvatura ventral del cuerpo del pene o la presencia de uno de los signos enumerados.

En los últimos 30 años, la incidencia de nacimientos de niños con hipospadias ha aumentado de 1:450-500 a 1:125-150 recién nacidos. El aumento de la incidencia de nacimientos de niños con diversas formas de hipospadias y la alta incidencia de complicaciones postoperatorias, que alcanza el 50%, han impulsado la búsqueda de métodos óptimos de tratamiento quirúrgico para esta enfermedad urológica en todo el mundo.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Causas hipospadias

Las causas del hipospadias son cambios patológicos en el sistema endocrino, que resultan en una virilización insuficiente de los genitales externos del feto masculino. Actualmente, se ha demostrado la participación del factor hereditario en el desarrollo del hipospadias en niños. Según los urólogos, la frecuencia del hipospadias familiar varía entre el 10 y el 20 %. Actualmente, se conocen muchos síndromes en los que se presenta una u otra forma de alteración de la diferenciación sexual de los genitales externos, lo que conduce a la formación de hipospadias en niños.

En ocasiones, realizar un diagnóstico correcto es una tarea difícil, cuya solución incorrecta puede llevar a tácticas erróneas en el proceso de tratamiento y, en algunos casos, a una tragedia familiar. En este sentido, identificar el grado en el que se produjo un error en el complejo proceso de formación de los genitales es un momento decisivo en la etapa de diagnóstico de un paciente con hipospadias.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Formas

Las gónadas primarias se forman entre la cuarta y la quinta semana de desarrollo fetal. La presencia del cromosoma Y asegura la formación de los testículos. Se supone que el cromosoma Y codifica la síntesis de la proteína del antígeno Y, que facilita la transformación de la gónada primaria en tejido testicular. Las diferencias fenotípicas embriogénicas se desarrollan en dos direcciones: se diferencian los conductos internos y los genitales externos. En las primeras etapas del desarrollo, el embrión contiene conductos femeninos (paramesonéfricos) y masculinos (mesonéfricos).

Los genitales internos se forman a partir de los conductos de Wolff y Müller, ubicados uno cerca del otro en las primeras etapas del desarrollo embrionario en ambos sexos. En los embriones masculinos, los conductos de Wolff dan lugar al epidídimo, el conducto deferente y las vesículas seminales, mientras que los conductos de Müller desaparecen. En los embriones femeninos, los conductos de Müller dan lugar a las trompas de Falopio, el útero y la parte superior de la vagina, mientras que los conductos de Wolff experimentan una regresión. Los genitales externos y la uretra en fetos de ambos sexos se desarrollan a partir de un rudimento común: el seno urogenital y el tubérculo genital, los pliegues genitales y las elevaciones.

Los testículos fetales son capaces de sintetizar una sustancia proteica (factor antimülleriano), que reduce los conductos paramesonéfricos en el feto masculino. Además, a partir de la décima semana de desarrollo intrauterino, el testículo fetal, primero bajo la influencia de la gonadotropina coriónica humana (hCG) y luego de su propia hormona luteinizante (LH), sintetiza una gran cantidad de testosterona, que afecta a los genitales externos indiferentes, provocando su masculinización. El tubérculo genital, al agrandarse, se transforma en el pene, el seno urogenital en la próstata y la porción prostática de la uretra, y los pliegues genitales se fusionan, formando la uretra masculina. El meato se forma por retracción del tejido epitelial hacia la cabeza y se fusiona con el extremo distal de la uretra en formación en la zona de la fosa escafoidea. Así, al final del primer trimestre, se produce la formación definitiva de los genitales.

Cabe señalar que para la formación de los órganos genitales masculinos internos (conductos genitales) es suficiente la acción directa de la testosterona, mientras que para el desarrollo de los órganos genitales externos es necesaria la influencia de su metabolito activo dihidrotestosterona, formado directamente en la célula bajo la influencia de una enzima específica: la 5-a-reductasa.

Actualmente se han propuesto muchas clasificaciones de hipospadias, pero solo la clasificación de Barcat permite una evaluación objetiva del grado de hipospadias, ya que la evaluación de la forma del defecto se realiza solo después de la corrección quirúrgica del cuerpo del pene.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Clasificación de Barcat del hipospadias

• Hipospadias anterior.
  • En forma de la cabeza.
  • Corona.
  • De tallo anterior.
• Hipospadias promedio.
  • De tamaño mediano.
• Hipospadias posterior.
  • Tronco posterior.
  • En forma de barril.
  • Escrotal.
  • Perineal.

A pesar de su evidente ventaja, la clasificación de Barcat presenta una desventaja significativa. No incluye una forma especial de esta anomalía: el hipospadias sin hipospadias, a veces denominado hipospadias de tipo cuerda. Sin embargo, según la patogenia de la enfermedad, el término "hipospadias sin hipospadias" es más apropiado para este tipo de anomalía, ya que en algunos casos la causa de la desviación ventral del cuerpo del pene es exclusivamente la piel displásica de la superficie ventral sin una cuerda fibrosa pronunciada, y en ocasiones la cuerda fibrosa se combina con procesos displásicos profundos en la propia zona de la uretra.

En este sentido, es lógico ampliar la clasificación de Barcat añadiendo una unidad nosológica separada: la hipospadias sin hipospadias.

A su vez, existen cuatro tipos de hipospadias sin hipospadias:

• Tipo I - la desviación ventral del cuerpo del pene se debe exclusivamente a la piel displásica de su superficie ventral;
• Tipo II - la curvatura del cuerpo del pene es causada por un cordón fibroso ubicado entre la piel de la superficie ventral del pene y la uretra;
• Tipo III: la curvatura del cuerpo del pene es causada por una cuerda fibrosa ubicada entre la uretra y los cuerpos cavernosos del pene;
• El tipo IV produce una curvatura del cuerpo del pene debido a una cuerda fibrosa pronunciada en combinación con un adelgazamiento pronunciado de la pared de la uretra (displasia de la uretra).

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Diagnostico hipospadias

Un análisis clínico profundo, que incluye una gama completa de pruebas urodinámicas, así como diagnósticos urológicos, radioisotópicos y endoscópicos de hipospadias, nos permite determinar las tácticas del tratamiento posterior del paciente.

En ocasiones, en la consulta de un urólogo pediátrico, se dan situaciones en las que, debido a errores diagnósticos, un niño con un cariotipo 46 XX, pero con genitales viriles, se registra como masculino, mientras que un niño con un cariotipo 46 XY, pero con genitales feminizados, se registra como femenino. La causa más común de problemas en este grupo de pacientes es un cariotipo erróneo o la ausencia total de este. Un cambio en el género de pasaporte de los niños a cualquier edad se asocia con un trauma psicoemocional grave para los padres y el niño, especialmente si el paciente ya ha desarrollado su orientación psicosexual.

Hay casos en los que a niñas con hiperplasia congénita de la corteza suprarrenal e hipertrofia del clítoris se les diagnosticó hipospadias, con todas las consecuencias que ello conlleva, mientras que, por el contrario, un niño con síndrome de feminización testicular fue criado como niña hasta la pubertad. Es frecuente que durante la pubertad la ausencia de la menstruación oportuna llame la atención de los especialistas, pero para entonces el niño ya ha desarrollado una autoconciencia sexual o, en otras palabras, un género social.

Por lo tanto, cualquier niño con anomalías en los genitales externos debe ser examinado en una institución especializada. Además, incluso los niños con genitales intactos deben someterse a una ecografía de los órganos pélvicos inmediatamente después del nacimiento. Actualmente, se conocen más de 100 síndromes genéticos que se acompañan de hipospadias. Por ello, es recomendable consultar a un genetista, quien en algunos casos ayuda a aclarar el diagnóstico y a centrar la atención de los urólogos en las características de la manifestación de un síndrome específico durante el tratamiento.

En la solución de este problema, el aspecto endocrinológico es el más importante, ya que las causas del hipospadias se basan en trastornos del sistema endocrino, lo que, a su vez, explica la combinación del hipospadias con micropenia, hipoplasia escrotal, diversas formas de criptorquidia y trastornos de obliteración del proceso vaginal del peritoneo (hernia inguinal y diversas formas de hidrocele y cordón espermático).

En algunos casos, los niños con hipospadias presentan malformaciones congénitas de los riñones y las vías urinarias, por lo que se debe realizar una ecografía del sistema urinario a pacientes con cualquier tipo de hipospadias. Los urólogos suelen encontrar RVU, así como hidronefrosis, ureterohidronefrosis y otras anomalías del desarrollo del sistema urinario. Cuando la hipospadias se combina con hidronefrosis o ureterohidronefrosis, se realiza inicialmente una cirugía plástica del segmento afectado del uréter, y solo después de 6 meses es aconsejable iniciar el tratamiento de la hipospadias. Si se detecta reflujo vesicoureteral en un paciente con hipospadias, se debe determinar y descartar su causa.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Tratamiento hipospadias

Comprender la patogenia de la hipospadias determina las tácticas correctas del cirujano y contribuye al éxito del tratamiento de la hipospadias.

El tratamiento del hipospadias se realiza exclusivamente mediante cirugía. Antes de la cirugía, es necesario realizar un examen completo del paciente para diferenciarlo de otros trastornos de la formación sexual. Para ello, además del examen general, es obligatorio realizar un cariotipo (especialmente en casos de hipospadias con criptorquidia).

El tratamiento quirúrgico del hipospadias tiene los siguientes objetivos:

• enderezamiento completo de los cuerpos cavernosos curvados, proporcionando una erección suficiente para la relación sexual;
• creación de una uretra artificial a partir de tejidos desprovistos de folículos pilosos de diámetro y longitud suficientes sin fístulas ni estenosis;
• uretroplastia utilizando tejido del propio paciente con adecuado aporte sanguíneo, asegurando el crecimiento de la uretra creada a medida que los cuerpos cavernosos crecen fisiológicamente;
• desplazamiento del orificio externo de la uretra hasta la parte superior del glande con disposición longitudinal del meato;
• creando una micción libre sin desviación ni salpicaduras del chorro;
• eliminación máxima de los defectos cosméticos del pene con el fin de la adaptación psicoemocional del paciente en la sociedad, especialmente al iniciar las relaciones sexuales.

Tras la introducción de los últimos avances científicos en la medicina moderna, se han abierto amplias oportunidades para reconsiderar diversos conceptos en la cirugía plástica de pene. La disponibilidad de instrumental microquirúrgico, la magnificación óptica y el uso de material de sutura inerte han permitido minimizar el trauma quirúrgico y realizar operaciones exitosas en niños a partir de los 6 meses. La mayoría de los urólogos modernos de todo el mundo prefieren la corrección del hipospadias en una sola etapa a una edad temprana. Los intentos de algunos urólogos de realizar cirugías en una sola etapa en recién nacidos varones o en niños de 2 a 4 meses no han dado sus frutos. Con mayor frecuencia, la corrección del hipospadias se realiza entre los 6 y los 18 meses, ya que a esta edad la proporción entre el tamaño de los cuerpos cavernosos y el material plástico (la propia piel del pene) es óptima para realizar la intervención quirúrgica.

Además, a esta edad, las cirugías correctivas tienen un impacto mínimo en la psique del niño. Por lo general, el niño olvida rápidamente los aspectos negativos del tratamiento postoperatorio, lo que no afecta su desarrollo personal en el futuro. Los pacientes sometidos a múltiples cirugías por hipospadias suelen desarrollar un complejo de inferioridad.

Todos los tipos de tecnologías desarrolladas de intervenciones quirúrgicas se pueden dividir condicionalmente en tres grupos:

• métodos que utilizan los propios tejidos del pene;
• métodos que utilizan tejido del paciente ubicado fuera del pene;
• métodos que utilizan avances en ingeniería de tejidos.

La elección del método a menudo depende del equipamiento técnico de la clínica, la experiencia del cirujano, la edad del paciente, la eficacia de la preparación preoperatoria y las características anatómicas de los genitales.

Algoritmo para la elección del método de tratamiento quirúrgico del hipospadias

La elección del método de tratamiento quirúrgico depende directamente del dominio de los métodos por parte del cirujano, ya que varios métodos pueden emplearse con igual éxito para el mismo tipo de defecto. En ocasiones, la meatotomía es suficiente para resolver el problema, mientras que en otras se requieren intervenciones microquirúrgicas complejas. Por lo tanto, los factores determinantes para elegir un método son los siguientes:

• localización del meato hipospádico;
• estrechamiento del meato;
• tamaño del saco prepucial;
• la relación entre los tamaños de los cuerpos cavernosos y la piel del pene;
• displasia de la piel de la superficie ventral del pene;
• grado de curvatura de los cuerpos cavernosos;
• tamaño de la cabeza del pene;
• profundidad del surco en la superficie ventral del glande del pene;
• grado de rotación del pene;
• tamaño del pene;
• la presencia de adherencias del prepucio y el grado de severidad de las mismas;
• Tema del cuerpo del pene, etc.

Actualmente, se conocen más de 200 métodos de corrección quirúrgica del hipospadias. Sin embargo, este artículo presenta operaciones que representan una nueva dirección en la cirugía plástica genital.

El primer intento de corrección quirúrgica del hipospadias fue realizado por Dieffenbach en 1837. A pesar de la interesante idea de la operación en sí, lamentablemente no tuvo éxito.

El primer intento exitoso de uretroplastia fue realizado por Bouisson en 1861 utilizando piel escrotal rotada.

En 1874, Anger utilizó un colgajo desplazado asimétrico de la superficie ventral del cuerpo del pene para crear una uretra artificial.

Ese mismo año, Duplay utilizó un colgajo cutáneo ventral tubularizado para la cirugía plástica uretral según el principio de Thiers, propuesto para la corrección del epispadias troncular en la década de 1960. La operación se realizaba en una o dos etapas. En los casos de hipospadias distales, la operación se realizaba en una sola etapa; en los casos de formas proximales, la cirugía plástica de la uretra se realizaba varios meses después del enderezamiento preliminar del cuerpo del pene. Esta operación se ha generalizado en todo el mundo y, actualmente, muchos cirujanos que no dominan la técnica de corrección del hipospadias en una sola etapa la utilizan.

En 1897, Nove y Josserand describieron un método para crear una uretra artificial utilizando un colgajo de piel libre autóloga tomado de una parte no pilosa de la superficie del cuerpo (superficie interna del antebrazo, abdomen).

En 1911, L. Ombredan intentó una corrección completa de la forma distal del hipospadias, creando una uretra artificial mediante el principio de flip-flap con la piel de la superficie ventral del pene. El defecto resultante se cerró con un colgajo prepucial dividido y desplazado, siguiendo el principio desarrollado por Thiersch.

En 1932, Mathieu, utilizando el principio de Bouisson, realizó una corrección exitosa de la forma distal del hipospadias.

En 1941, Humby propuso utilizar la mucosa bucal para crear una nueva uretra.

En 1946, Cecil, utilizando el principio de Duplay y Rosenberger de 1891, realizó una cirugía plástica de la uretra en tres etapas en forma tronco-escrotal utilizando una anastomosis tronco-escrotal en la segunda etapa del procedimiento quirúrgico.

En 1947, Memmelaar describió un método para crear una uretra artificial utilizando un colgajo libre de mucosa vesical. En 1949, Browne describió un método de uretroplastia distal sin cerrar la superficie interna de la uretra artificial, basándose en la epitelización independiente de la superficie no tubularizada de la uretra artificial.

El fundador de una serie de operaciones destinadas a crear una uretra artificial utilizando un haz vascular fue Broadbent, quien en 1961 describió varias variantes de dichas operaciones.

En 1965, Mustarde desarrolló y describió un método inusual de uretroplastia utilizando un colgajo de piel ventral rotado y tubularizado con tunelización del glande del pene.

En 1969-1971, N. Hodgson y Asopa desarrollaron la idea de Broadbent y crearon una serie de tecnologías originales que permitieron corregir formas graves de hipospadias en una sola etapa.

En 1973, Durham Smith desarrolló e implementó el principio de un colgajo epitelial profundo mixto, que posteriormente se difundió en todo el mundo para la corrección de hipospadias y la escisión de fístulas uretrales.

En 1974, Cities y MacLaughlin utilizaron y describieron por primera vez la prueba de erección artificial, en la que se inyectaba cloruro de sodio (solución inyectable isotónica de cloruro de sodio al 0,9 %) intracavernosamente tras colocar un torniquete en la base del pene. Esta prueba permitía evaluar objetivamente el grado de curvatura del cuerpo del pene.

En 1980, Duckett describió una variante de corrección del hipospadias en una sola etapa utilizando la piel de la valva interna del prepucio sobre un pedículo vascular. En 1983, Koyanagi describió un método original de corrección en una sola etapa de la forma proximal del hipospadias mediante una sutura uretral vertical doble.

En 1987, Snyder desarrolló un método de uretroplastia utilizando la hoja interna del prepucio sobre un pedículo vascular empleando el principio de dos colgajos, o uretroplastia onlay.

En 1989, Rich aplicó el principio de disección longitudinal del colgajo ventral para hipospadias distal en combinación con la técnica de Mathieu, realizando una uretroplastia con menor tensión tisular, reduciendo así la probabilidad de complicaciones postoperatorias.

En 1994, Snodgrass desarrolló la idea aún más utilizando la misma técnica de disección de la superficie ventral en combinación con el método Duplay.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Técnica de operación

Para brindar asistencia técnica en la corrección quirúrgica del hipospadias, el urólogo debe poseer un conocimiento profundo de la anatomía del pene. Este conocimiento permite enderezar óptimamente los cuerpos cavernosos, cortar un colgajo de piel que se utilizará para crear una uretra artificial, preservando el haz vascular, y cerrar la superficie de la herida sin dañar estructuras anatómicas importantes. Subestimar este problema puede provocar complicaciones graves, incluida la discapacidad. El éxito del tratamiento del hipospadias depende en gran medida del equipo técnico. Por lo general, para la corrección quirúrgica del hipospadias, los urólogos utilizan una lupa binocular con un aumento de 2,5 a 3,5 veces o un microscopio, así como instrumental microquirúrgico. Con mayor frecuencia, se utiliza un bisturí abdominal de 15 mm, pinzas anatómicas y quirúrgicas con un área mínima de captura de tejido, un portaagujas atraumático, pinzas de colibrí, ganchos pequeños de una y dos puntas, y material de sutura atraumático monofilamento absorbible de 6 0-8 0. Durante la operación, se debe evitar el aplastamiento de los tejidos utilizados para crear la uretra artificial. Para ello, se deben utilizar ganchos pequeños o retractores microquirúrgicos. Para la fijación a largo plazo de los tejidos en una posición determinada, se recomienda utilizar hilos de sujeción que no dañen el colgajo de piel.

Al corregir cualquier tipo de hipospadias, es recomendable realizar una movilización completa de los cuerpos cavernosos en el espacio entre la fascia superficial del pene y la fascia de Buck. Esta manipulación permite una revisión completa de los cuerpos cavernosos y una escisión cuidadosa del cordón fibroso, que incluso en formas distales de hipospadias puede localizarse desde la cabeza hasta el ángulo penoescrotal, lo que limita el crecimiento posterior del pene. La piel movilizada del pene permite un cierre más libre de los cuerpos cavernosos, eliminando la posibilidad de tensión tisular. Uno de los principios fundamentales de la cirugía plástica genital, que contribuye al éxito de los resultados, es el principio de colgajos libremente colocados sin tensión tisular.

En ocasiones, tras la movilización de la piel del pene, se observan signos de alteración de la microcirculación en el colgajo. En estos casos, la cirugía plástica uretral debe posponerse hasta la próxima vez o, tras realizarla, la zona de tejido isquémico debe alejarse del pedículo vascular que irriga la uretra para evitar la trombosis vascular.

Tras finalizar la cirugía plástica uretral, es recomendable desplazar la línea de suturas posteriores para prevenir la formación de fístulas uretrales en el postoperatorio. Esta técnica fue utilizada por Thiersch hace más de 100 años para corregir la forma troncal del epispadias.

La mayoría de los urólogos coinciden en que, durante la intervención quirúrgica, es necesario minimizar el uso de electrocoaguladores o emplear modos de coagulación mínima. Algunos cirujanos utilizan una solución de epinefrina (adrenalina) al 0,001 % para reducir el sangrado tisular. El espasmo de los vasos periféricos, en algunos casos, impide una evaluación objetiva del estado de los colgajos cutáneos y puede dar lugar a tácticas quirúrgicas erróneas. Es mucho más eficaz utilizar un torniquete aplicado en la base de los cuerpos cavernosos para lograr el mismo efecto. Sin embargo, cabe destacar que es necesario retirar el torniquete de los cuerpos cavernosos durante un tiempo cada 10-15 minutos. Durante la operación, se recomienda irrigar la herida con soluciones antisépticas. En ocasiones, los urólogos utilizan una dosis diaria única de un antibiótico de amplio espectro, en una dosis adecuada para la edad, con fines profilácticos.

Al finalizar la intervención quirúrgica, se aplica un apósito aséptico al pene. La mayoría de los cirujanos suelen usar un apósito con glicerina junto con una venda elástica porosa. Un punto importante es la aplicación de una gasa suelta empapada en glicerina estéril en una sola capa, formando una espiral desde la cabeza hasta la base del pene. A continuación, se aplica una venda elástica porosa delgada (por ejemplo, una venda 3M Conat) sobre la gasa. Se corta una tira de 20-25 mm de ancho de la venda. A continuación, utilizando el mismo principio, se aplica una capa de vendaje en espiral desde la cabeza hasta la base del pene. No debe haber tensión en el vendaje durante su aplicación. Solo debe seguir los contornos del cuerpo del pene. Esta técnica permite mantener un riego sanguíneo adecuado durante el postoperatorio, a la vez que limita el aumento de la inflamación del pene. Entre el quinto y séptimo día del postoperatorio, la inflamación del pene disminuye gradualmente y el vendaje se encoge gracias a su elasticidad. El primer cambio de vendaje suele realizarse al séptimo día si no está empapado de sangre y conserva su elasticidad. El estado del vendaje se evalúa visualmente y mediante palpación. Un vendaje empapado en sangre o linfa se seca rápidamente y no cumple su función. En este caso, debe cambiarse humedeciéndolo previamente con una solución antiséptica y manteniéndolo así durante 5 a 7 minutos.

Desviación de orina en el postoperatorio

Un aspecto importante de la cirugía plástica genital es la derivación urinaria en el postoperatorio. A lo largo de la historia de la cirugía genital, este problema se ha solucionado mediante diversos métodos, desde los sistemas de drenaje más complejos hasta la derivación transuretral más común. Hoy en día, la mayoría de los urólogos consideran necesario drenar la vejiga durante un periodo de 7 a 12 días.

Muchos urólogos utilizan el drenaje por cistostomía en el postoperatorio, a veces en combinación con la derivación transuretral. Algunos autores consideran que la uretrostomía por punción es el método óptimo para solucionar este problema, ya que garantiza un drenaje urinario adecuado.

La gran mayoría de los urólogos consideran que la desviación urinaria eficaz, que permite mantener el apósito en el pene sin contacto con la orina durante mucho tiempo, es un componente esencial de un conjunto de medidas encaminadas a prevenir posibles complicaciones.

Muchos años de experiencia en la corrección quirúrgica del hipospadias demuestran objetivamente la racionalidad de utilizar la derivación urinaria transuretral en pacientes con cualquier tipo de defecto.

Una excepción podrían ser los pacientes en quienes se utilizaron los avances de la ingeniería tisular para crear una uretra artificial. En este grupo de pacientes, es lógico utilizar una derivación urinaria combinada con cistostomía por punción, junto con una derivación transuretral durante un máximo de 10 días.

El catéter óptimo para el drenaje vesical es un catéter uretral con aberturas laterales y terminales n.° 8 CH. El catéter debe insertarse en la vejiga a una profundidad máxima de 3 cm para evitar contracciones involuntarias del detrusor y pérdidas de orina.

No se recomienda el uso de catéteres con balón, ya que causan irritación del cuello vesical y contracción constante del detrusor. Además, la retirada de una sonda Foley aumenta el riesgo de dañar la uretra artificial. Esto se debe a que el balón, inflado durante 7 a 10 días, no puede volver a su estado original en el postoperatorio. La sobreextensión de la pared del balón provoca un aumento del diámetro del catéter retirado, lo que puede contribuir a una rotura parcial o total de la uretra artificial.

En algunos casos, la fuga de orina más allá de la sonda uretral persiste a pesar de la colocación óptima del drenaje. Esta circunstancia suele estar asociada a la posición posterior del cuello vesical, lo que provoca una irritación constante de la pared vesical causada por la sonda. En estos casos, resulta más eficaz dejar un stent en la uretra, insertado proximalmente al meato de hipospadias, en combinación con el drenaje vesical mediante cistostomía por punción [Fayzulin AK 2003].

La sonda uretral se fija al glande a una distancia de 15-20 mm para facilitar el cruce de la ligadura al retirarla. Se recomienda aplicar una sutura interrumpida doble detrás del borde del vendaje y anudarla con un nudo adicional a la sonda uretral. De esta manera, la sonda uretral no tirará del glande, causando dolor al paciente. El extremo exterior de la sonda se conecta a un receptor urinario o se desvía hacia un pañal o pañales.

Generalmente, la sonda uretral se retira entre 7 y 14 días, prestando atención al flujo uretral. En algunos casos, es necesario dilatar la uretra artificial. Dado que esta manipulación es extremadamente dolorosa, se realiza bajo anestesia. Tras el alta hospitalaria, es necesario realizar una revisión de control al cabo de 1 y 2 semanas, al mes, a los 3 y a los 6 meses, y posteriormente una vez al año hasta que el pene deje de crecer, centrando la atención de los padres en el flujo uretral y la erección.

Drenaje de heridas

El drenaje de la herida postoperatoria se realiza solo en los casos en que es imposible aplicar un vendaje compresivo en toda el área de la intervención quirúrgica: por ejemplo, si la anastomosis uretral se aplica proximal al ángulo penoescrotal.

Para ello, se utiliza un tubo delgado n.° 8 CH con múltiples orificios laterales o un drenaje de goma, que se extrae del lateral de la línea de sutura cutánea. Generalmente, el drenaje se retira al día siguiente de la operación.

Características de los diferentes métodos de corrección quirúrgica del hipospadias.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Método MAGPI

La indicación para la utilización de esta técnica es la localización del meato hipospádico en la zona del surco coronario o de la cabeza del pene sin deformación ventral de este último.

La operación se inicia con una incisión perimetral alrededor del glande, a 4-5 mm del surco coronario, y la incisión de la superficie ventral se realiza a 8 mm proximal al meato hipospádico.

Al realizar la incisión es necesario tener la máxima precaución debido al adelgazamiento del tejido de la parte distal de la uretra sobre la que se realiza la incisión y al riesgo de formación de una fístula uretral en el postoperatorio.

Se realiza una incisión en la piel en todo su espesor hasta la fascia de Buck. Posteriormente, se moviliza la piel del pene, lo que permite preservar los vasos que la irrigan. Tras la incisión en la piel del pene, se levanta la fascia superficial con pinzas y se diseca con tijeras vasculares. Los tejidos se separan romamente entre la fascia superficial y la fascia de Buck. Con una disección adecuada de la fascia, la movilización de la piel se realiza prácticamente sin sangrado.

A continuación, con tijeras vasculares, separe suavemente los tejidos blandos del pene a lo largo de la incisión cutánea, desplazándose gradualmente desde la superficie dorsal hacia los laterales del pene en el espacio interfascial. Preste especial atención a las manipulaciones en la zona ventral, ya que es aquí donde la piel del pene, la fascia superficial y la membrana proteica (fascia de Buck) se fusionan íntimamente, lo que puede lesionar la pared de la uretra.

La piel se retira desde el cuerpo del pene hasta la base, como una media, lo que permite eliminar la torsión de la piel, que a veces acompaña a las formas distales de hipospadias, y también crear un colgajo de piel móvil.

El siguiente paso es realizar una incisión longitudinal a lo largo de la fosa escafoides del pene, incluida la pared dorsal del meato de hipospadias, con el fin de realizar la meatotomía, ya que las formas distales de hipospadias suelen ir acompañadas de estenosis meatal.

La incisión se realiza con la profundidad suficiente para cruzar el puente de tejido conectivo situado entre el meato hipospádico y el borde distal de la fosa navicular. De esta manera, el cirujano logra alisar la superficie ventral del glande, eliminando la desviación ventral del chorro durante la micción.

La herida en la pared dorsal del meato adquiere forma de diamante, lo que garantiza la eliminación de cualquier estrechamiento del meato. La herida ventral se sutura con 2 o 3 suturas transversales con hilo monofilamento (PDS 7/0).

Para la glanuloplastia se utiliza un gancho de una sola punta o unas pinzas microquirúrgicas, con cuya ayuda se eleva hacia la cabeza el borde de la piel proximal al meato hipospádico, de modo que el borde ventral de la herida quirúrgica se asemeja a una V invertida.

Los bordes laterales de la herida en la cabeza se suturan con 2-3 suturas en forma de U o interrumpidas sin tensión en un catéter uretral del tamaño adecuado para la edad.

Al cerrar un defecto de herida con restos de piel movilizada, no existe un método único que sea universal para todos los casos de injerto cutáneo, ya que el grado de displasia cutánea ventral, la cantidad de material plástico en el cuerpo del pene y el tamaño del saco prepucial varían significativamente. El método más común para cerrar un defecto cutáneo es el propuesto por Smith, que consiste en dividir el saco prepucial mediante una incisión longitudinal a lo largo de la superficie dorsal. Los colgajos de piel resultantes se envuelven alrededor del cuerpo del pene y se suturan juntos o uno debajo del otro en la superficie ventral.

En la mayoría de los casos, la piel restante es suficiente para cerrar libremente el defecto sin ningún movimiento de tejido, y la escisión de los restos del prepucio es un paso obligatorio desde el punto de vista cosmético.

En algunos casos, se utiliza el principio de Tiersh-Nesbit para cerrar el defecto de la herida ventral. Este método consiste en crear una abertura en la zona avascular del colgajo cutáneo dorsal, a través del cual se desplaza dorsalmente el glande, y cubrir el defecto de la superficie ventral con tejido del prepucio fenestrado. A continuación, se sutura el borde coronal de la piel de la herida al borde de esta abertura, y la herida de la superficie ventral del cuerpo del pene se sutura longitudinalmente con una sutura continua.

Uretroplastia de megalomeato sin uso del prepucio (MIP)

La indicación para el uso de esta tecnología es la forma coronal de hipospadias sin deformación ventral del cuerpo del pene, confirmada mediante una prueba de erección artificial.

El principio de la operación se basa en la técnica de Tiersch-Duplay, sin utilizar tejido prepucial. La intervención comienza con una incisión en forma de U a lo largo de la superficie ventral del glande, con el borde del megamato en el borde proximal (Fig. 18-89a). Se utilizan tijeras afiladas para aislar cuidadosamente las paredes laterales de la futura uretra sin intersecar el cuerpo esponjoso uretral. En la mayoría de los casos, no es necesario un aislamiento profundo de las paredes, ya que la fosa escafoidea profunda permite la formación de una nueva uretra sin la más mínima tensión.

La uretra se forma sobre un catéter uretral. El catéter transuretral debe moverse libremente en el lumen del canal creado. El material de sutura óptimo es un hilo monofilamento absorbible de 6/0-7/0.

Para prevenir fugas de orina parauretrales durante el postoperatorio, se utiliza una sutura uretral continua de precisión. Se aplica una sutura cutánea de forma similar.

Reubicación uretral con glanuloplastia y plastia de prepucio para hipospadias distal

Las indicaciones para este método son el glande y las formas coronales de hipospadias sin signos de displasia de la uretra distal. Al inicio de la operación, se sonda la vejiga. La intervención comienza con una incisión cutánea submeatal en forma de medialuna, que se realiza 2-3 mm por debajo del meato.

Esta incisión se extiende verticalmente, bordeando el meato a ambos lados y continuando hacia arriba hasta que se fusionan en la parte superior del glande. El meato se aísla con un método afilado y romo, luego se moviliza la uretra distal. Hay una capa fibrosa detrás de la uretra. Es muy importante no perder la capa durante el aislamiento de la uretra y no dañar su pared ni sus cuerpos cavernosos. En esta etapa de la operación, se presta especial atención a mantener la integridad de la uretra y la piel delgada del pene, lo que ayuda a reducir el riesgo de fístulas postoperatorias. La movilización de la uretra se considera completa cuando el meato uretral alcanza la parte superior del glande sin tensión. Para extirpar la cuerda restante cerca del surco coronario, se realizan dos incisiones, cada una de las cuales mide aproximadamente 1/4 de su circunferencia. Después de la movilización completa de la uretra, comienza su reconstrucción. El meato se sutura a la parte superior del glande con puntos sueltos. El glande se cierra sobre la uretra desplazada con puntos sueltos. Se le da a la piel del prepucio una apariencia natural diseccionando transversalmente su parte ventral a ambos lados y conectándola verticalmente. De esta manera, el glande queda cubierto con el prepucio restaurado. Tras la operación, el pene adquiere una apariencia normal: el meato se encuentra en la parte superior del glande y la piel del prepucio lo bordea. El catéter transuretral se retira al séptimo día de la operación.

Método de uretroplastia tipo Mathieu (1932)

La indicación para el uso de esta tecnología es la forma del glande del hipospadias sin deformación del cuerpo del pene con una fosa escafoides bien desarrollada, en la que el defecto uretral es de 5-8 mm en combinación con piel completa de la superficie ventral que no presenta signos de displasia.

La operación se realiza en una sola etapa. Se realizan dos incisiones longitudinales paralelas a lo largo de los bordes laterales de la fosa navicular, lateral al meato hipospádico y proximal a este último, a lo largo de la deficiencia del conducto uretral. El ancho del colgajo de piel es la mitad de la circunferencia de la uretra creada. Los extremos proximales de las incisiones se conectan entre sí.

Para cubrir de forma fiable la uretra creada, se moviliza el tejido esponjoso del glande. Esta es una tarea muy delicada, que se realiza mediante una disección cuidadosa a lo largo del puente de tejido conectivo entre el cuerpo cavernoso del glande y los cuerpos cavernosos hasta que el colgajo rotado se coloca en el nicho recién creado y los bordes del glande se cierran libremente sobre la uretra formada.

El extremo proximal del colgajo cutáneo se moviliza hasta el meato hipospádico y se rota distalmente, aplicándolo al colgajo de base de modo que las esquinas del ápice del colgajo aislado coincidan con los ápices de las incisiones en el colgajo de base, según el tipo de colgajo flip-flap. Los colgajos se suturan entre sí con una sutura intradérmica de precisión lateral continua desde el ápice de la cabeza hasta la base del colgajo en la sonda uretral.

El siguiente paso es suturar los bordes movilizados del glande con puntos sueltos sobre la uretra formada. Se reseca el exceso de tejido prepucial a la altura del surco coronal. La operación se completa con la aplicación de un vendaje compresivo con glicerol (glicerina). El catéter se retira entre el décimo y el duodécimo día después de la operación.

Método de uretroplastia tipo Tiersch-Duplay

La indicación de esta operación es la forma coronal o glandular del hipospadias en presencia de una cabeza del pene bien desarrollada con un surco escafoides pronunciado.

El principio de la operación se basa en la creación de un colgajo tubularizado en la superficie ventral del pene y, por lo tanto, presenta contraindicaciones justificadas. Esta operación no es recomendable en pacientes con hipospadias tronculares y proximales, ya que la uretra creada según el principio de Tiersch y Duplay carece prácticamente de vasos nutricios principales y, por lo tanto, no tiene perspectivas de crecimiento. Los niños con hipospadias proximales operados con esta tecnología padecen el síndrome de "uretra corta" en la pubertad. Además, la frecuencia de complicaciones postoperatorias tras esta técnica es la más alta.

La operación comienza con una incisión en forma de U a lo largo de la superficie ventral del pene, con el meato hipospádico bordeando el borde proximal. A continuación, se movilizan los bordes de la herida en el glande, penetrando a lo largo del tabique de tejido conectivo entre el tejido esponjoso del glande y los cuerpos cavernosos. A continuación, se sutura el colgajo central a un tubo con un catéter CH n.° 8-10 con una sutura continua de precisión, y los bordes del glande se suturan con puntos sueltos sobre la uretra formada. La operación se completa con la aplicación de un vendaje compresivo con glicerol (glicerina).

Método de uretroplastia con mucosa bucal. En 1941, G. A. Humby propuso por primera vez el uso de la mucosa bucal como material plástico para la corrección quirúrgica del hipospadias. Muchos cirujanos emplearon este método, pero J. Duckett promovió activamente su uso para la reconstrucción uretral. Muchos cirujanos evitan esta tecnología debido a la alta frecuencia de complicaciones postoperatorias, que varía entre el 20 % y el 40 %.

Existen operaciones de una y dos etapas para la reconstrucción de la uretra utilizando la mucosa de la mejilla. Las operaciones de una sola etapa se dividen en tres grupos:

• Cirugía plástica de la uretra con colgajo tubularizado de la mucosa bucal;
• Cirugía plástica de la uretra según el principio del "parche";
• método combinado.

En cualquier caso, la mucosa bucal se recolecta inicialmente. Incluso en un adulto, el tamaño máximo de colgajo que se puede obtener es de 55-60 x 12-15 mm. Es más conveniente recolectar el colgajo de la mejilla izquierda si el cirujano es diestro y se coloca a la izquierda del paciente. Es importante recordar que el colgajo debe tomarse estrictamente del tercio medio de la superficie lateral de la mejilla para evitar lesionar los conductos de las glándulas salivales. Un factor importante es la distancia desde la comisura de la boca, ya que una cicatriz postoperatoria puede deformar la línea de la boca. Ransley (2000), por la misma razón, no recomienda utilizar la mucosa del labio inferior para este propósito. En su opinión, una cicatriz postoperatoria provoca deformación del labio inferior y alteración de la dicción.

Antes de tomar el colgajo, se realiza una inyección de solución de lidok ai na al 1% o procaína (novocaína) al 0,5% debajo de la membrana mucosa de la mejilla. El colgajo se corta bruscamente y el defecto de la herida se sutura con suturas interrumpidas utilizando hilos de catgut crómico 5/0. Luego, también bruscamente, se eliminan los restos de los tejidos subyacentes de la superficie interna de la membrana mucosa. Luego, el colgajo procesado se utiliza para su propósito previsto. En los casos en que la uretra se forma según el principio de un colgajo tubular, este último se forma en el catéter con una sutura continua o interrumpida. Luego, la uretra formada se sutura de extremo a extremo con el meato hipospádico y se crea el meato, cerrando los bordes de la cabeza disecada sobre la uretra artificial.

Al crear una uretra mediante el principio del "parche", debe recordarse que el tamaño del colgajo mucoso implantado depende directamente del tamaño del colgajo cutáneo de base. En total, deben corresponder al diámetro de la uretra formada. Los colgajos se suturan con una sutura lateral continua utilizando hilos reabsorbibles 6/0-7/0 en una sonda uretral. La herida se cierra con los restos de piel del cuerpo del pene.

Con menor frecuencia, se utiliza la mucosa bucal cuando existe un déficit de material plástico. En tales situaciones, se forma parte de la uretra artificial mediante uno de los métodos descritos, y el déficit del conducto uretral se corrige con un colgajo libre de mucosa bucal.

Operaciones similares en pacientes con crecimiento completo de los cuerpos cavernosos son ciertamente interesantes. Sin embargo, en cuanto a la práctica urológica pediátrica, la cuestión permanece abierta, ya que es imposible excluir el retraso en el desarrollo de la uretra artificial del crecimiento de los cuerpos cavernosos del pene. En pacientes con hipospadias operados a una edad temprana con esta tecnología, es posible el desarrollo del síndrome de uretra corta y una deformación ventral secundaria del cuerpo del pene.

Técnica de uretroplastia utilizando la valva interna del prepucio tubularizada sobre un pedículo vascular

La técnica Duckett se utiliza para la corrección en una sola etapa de hipospadias posteriores y medias, dependiendo de la reserva de material plástico (tamaño del prepucio). Esta tecnología también se utiliza en hipospadias graves con deficiencia cutánea pronunciada para crear una uretra artificial en las secciones escrotal y del tronco escrotal. Un punto importante es la creación de un fragmento proximal del conducto uretral a partir de piel desprovista de folículos pilosos (en este caso, de la capa interna del prepucio), con la posibilidad de una uretroplastia distal con tejidos locales. El factor determinante es el tamaño del saco prepucial, que limita las posibilidades de la cirugía plástica de la uretra artificial.

La operación comienza con una incisión perimetral alrededor del glande, a 5-7 mm del surco coronal. La piel se moviliza hasta la base del pene según el principio descrito anteriormente. Tras la movilización de la piel peneana y la escisión del cordón fibroso, se realiza una evaluación del verdadero defecto de la uretra. A continuación, se corta un colgajo transversal de la capa interna del prepucio. Se realiza una incisión en la superficie interna del prepucio hasta la profundidad de la piel de la capa interna del prepucio. La longitud del colgajo depende del tamaño del defecto del conducto uretral y está limitada por la anchura del saco prepucial. El colgajo se sutura a un tubo en un catéter con una sutura intradérmica continua de precisión utilizando hilos monofilamento absorbibles atraumáticos. Los restos de las capas interna y externa del prepucio se estratifican en la zona avascular y posteriormente se utilizan para cerrar el defecto de la herida en la superficie ventral del pene. Una etapa importante de esta operación es la movilización cuidadosa de la uretra artificial desde la placa epitelial externa, sin dañar el pedículo vascular. A continuación, el conducto uretral movilizado se gira hacia la superficie venosa, a la derecha o a la izquierda del cuerpo del pene, según la ubicación del pedículo vascular, para minimizar la torsión de los vasos nutricios. La uretra formada se sutura al meato hipospádico de extremo a extremo con una sutura nodal o continua.

La anastomosis entre la uretra artificial y el glande se realiza mediante el método de Hendren. Para ello, se disecciona la capa epitelial hasta los cuerpos cavernosos, tras lo cual se coloca el extremo distal de la uretra creada en la cavidad formada y se sutura a los bordes de la fosa escafoidea con puntos sueltos sobre la uretra formada. En ocasiones, en niños con glande pequeño, resulta imposible cerrar los bordes del glande. En estos casos, se utiliza la técnica de Browne, descrita en 1985 por B. Belman. En la versión clásica, se utilizaba la tunelización del glande para crear una anastomosis de la sección distal de la uretra artificial. Según el autor, la estenosis de la uretra se produjo con una frecuencia superior al 20 %. El uso del principio de Hendren y Browne permite reducir de 2 a 3 veces la incidencia de esta complicación postoperatoria. Para cerrar los cuerpos cavernosos del pene se utiliza piel previamente movilizada de la capa externa del prepucio, disecada a lo largo de la superficie dorsal y rotada hacia la superficie ventral según el principio de Culp.

El método de uretroplastia en isla sobre un pedículo vascular según el principio del parche de Snyder-III

Esta tecnología se utiliza en pacientes con hipospadias coronal y diáfisis (formas anterior y media según Barcat) sin curvatura del cuerpo del pene o con una curvatura mínima. Los pacientes con una curvatura pronunciada del cuerpo del pene suelen requerir la transección del trayecto cutáneo ventral para el enderezamiento completo de los cuerpos cavernosos. El intento de enderezar el pene con una cuerda fibrosa pronunciada mediante plicatura dorsal conlleva un acortamiento significativo de la longitud del cuerpo del pene.

La operación no está indicada en pacientes con prepucio hipoplásico. Antes de la intervención, es necesario evaluar la correspondencia entre el tamaño de la valva interna del prepucio y la distancia desde el meato hipospádico hasta el vértice del glande.

La operación comienza con una incisión en forma de U a lo largo de la superficie ventral del pene, delimitando el meato hipospádico en el borde proximal. El ancho del colgajo ventral se conforma de forma que no sea inferior a la mitad de la longitud de la circunferencia de la uretra, según la edad. Posteriormente, la incisión se extiende lateralmente, bordeando el glande, retirándose 5-7 mm del surco coronal. La movilización cutánea se realiza mediante el método descrito anteriormente. Se extirpa el cordón fibroso a lo largo de los lados del colgajo ventral. En caso de curvatura persistente del cuerpo del pene, se realiza una plicatura a lo largo de la superficie dorsal.

El siguiente paso consiste en cortar un colgajo transversal de piel de la capa interna del prepucio, cuyo tamaño corresponde al del colgajo ventral. La incisión se realiza hasta la profundidad de la piel de la capa interna del prepucio. A continuación, el colgajo prepucial se moviliza en la zona avascular, estratificando las capas del prepucio. La "isla" de piel se moviliza hasta que se desplaza hacia la superficie ventral sin tensión. Los colgajos se suturan entre sí con una sutura subcutánea continua en una sonda uretral. Primero se sutura el borde mesentérico y luego el opuesto. Los bordes movilizados del glande se suturan con puntos sueltos sobre la uretra formada. Los cuerpos cavernosos expuestos se cubren con los restos de la piel movilizada.

Método combinado de uretroplastia mediante el método FIII-Duply

La indicación de cirugía es la forma escrotal o perineal del hipospadias (posterior según la clasificación de Barcat), en la que el meato se localiza inicialmente en el escroto o en el perineo a una distancia de al menos 15 mm proximalmente.

La operación comienza con una incisión perimetral alrededor del glande, a 5-7 mm del surco coronal. A lo largo de la superficie ventral, la incisión se extiende longitudinalmente hasta el ángulo penoescrotal. Posteriormente, se moviliza la piel del pene hasta la transición al escroto a lo largo de la superficie ventral. A lo largo de las superficies dorsal y lateral, se moviliza la piel hasta el espacio penosifisario con disección del ligamento suspensorial del pene.

En la siguiente etapa, se realiza una uretroplastia con tecnología F III, y el espacio entre el meato hipospádico y el ángulo penoescrotal se realiza mediante el método Duplay. N. Hodgson sugiere suturar los fragmentos de la uretra artificial de extremo a extremo en un catéter uretral CH n.° 8. Se sabe que el número de complicaciones postoperatorias al utilizar anastomosis terminales alcanza entre el 15 y el 35 %. Para minimizar las complicaciones, actualmente se utiliza el principio onlay-tubo o onlay-tubo-onlay, que se describe a continuación. El defecto de la herida se sutura con una sutura continua de torsión. La operación se completa tradicionalmente aplicando un apósito con glicerol (glicerina).

El principio combinado de uretroplastia para formas proximales de hipospadias también puede consistir en un colgajo de piel tubularizado en isla de la capa interna del prepucio (principio de Duckett) y el método Duplay, así como la tecnología Asopa en combinación con el método Duplay.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Método de uretroplastia F-II

Este método de corrección quirúrgica del hipospadias se basa en el principio desarrollado por N. Hodgson (1969-1971). Sin embargo, en esencia, es una modificación de un método conocido. Se utiliza para las formas anterior y media de hipospadias.

En el 50% de los pacientes con hipospadias distal, se diagnostica estenosis congénita del meato. La cirugía comienza con una meatotomía lateral bilateral según Duckett. La longitud de las incisiones varía de 1 a 3 mm, dependiendo de la edad del paciente y la gravedad de la estenosis. La línea de incisión se comprime preliminarmente con una pinza hemostática tipo mosquito y, tras la disección del meato, se aplica una sutura nodal en la zona de la incisión, solo si se observa sangrado por los bordes de la herida. Tras la eliminación de la estenosis del meato, comienza la fase principal de la intervención quirúrgica.

Se realiza una incisión en forma de U en la superficie ventral del pene, con el meato a lo largo del borde proximal. En la versión clásica, el ancho del colgajo de la base es igual a la mitad de la circunferencia de la uretra. Se realiza una incisión modificada en la superficie ventral a lo largo del borde de la fosa escafoidea, que no siempre corresponde a la mitad de la circunferencia de la uretra. Generalmente, la forma de esta incisión se asemeja a un jarrón con cuello, cuello y base ensanchados.

En estos casos, el colgajo opuesto se forma de tal manera que, al aplicarlos, se obtiene un tubo perfectamente uniforme. En los puntos donde se formó una expansión en el colgajo base, se crea un estrechamiento en el colgajo donante, y viceversa.

Se realiza una incisión con forma en la superficie ventral para preservar al máximo el tejido del glande para la etapa final de la glanuloplastia y para proporcionar un acceso más conveniente al surco intercavernoso del tejido conectivo que separa el tejido esponjoso del glande del pene y los cuerpos cavernosos.

La movilización de la piel del pene se realiza mediante tecnología estándar hasta el ángulo penoescrotal. En los casos en que la vena dorsal profunda del pene presenta un vaso perforante conectado al colgajo cutáneo, los cirujanos procuran no cruzarlo. La máxima preservación de la angioarquitectónica venosa del pene ayuda a reducir la estasis venosa y, en consecuencia, a disminuir el grado de edema peneano en el postoperatorio. Para ello, el vaso perforante se moviliza hasta el nivel donde el colgajo dorsal queda libremente, sin la más mínima tensión tras desplazarlo a la superficie ventral. En los casos en que la movilización del colgajo es imposible debido a la tensión del vaso, la vena se liga y se diseca entre las ligaduras sin coagulación. La coagulación del vaso perforante puede provocar trombosis de los troncos venosos principales.

El colgajo prepucial para la formación de la uretra se corta al grosor de la piel de la capa externa del prepucio. Se corta solo la piel, sin dañar el tejido subcutáneo, rico en vasos que irrigan el colgajo prepucial.

El cuerpo del pene se desplaza mediante la técnica de Tiersch-Nesbit. Dadas las incisiones de la meatotomía, fue necesario modificar el principio de sutura de los colgajos cutáneos. En este caso, se aplica la sutura nodal básica a las 3 en punto desde el borde derecho del meato y, posteriormente, durante la sutura de los colgajos uretrales, se sutura el colgajo dorsal a la túnica albugínea, muy cerca del borde ventral. Esta técnica permite crear una línea hermética de sutura uretral sin dificultades técnicas y evitar fugas de orina.

Según el método propuesto por N. Hodgson, la superficie ventral del glande permanece formada por la piel del prepucio, lo que crea un defecto estético evidente con un buen resultado funcional. Posteriormente, al iniciar la vida sexual, este tipo de glande provoca preguntas indiscretas e incluso quejas por parte de las parejas sexuales, lo que, a su vez, a veces provoca crisis nerviosas y el desarrollo de un complejo de inferioridad en el paciente operado.

En la modificación de la etapa final de esta operación (F-II), se ofrece una solución para este problema. La clave reside en la desepitelización de la sección distal de la uretra artificial mediante tijeras microquirúrgicas y la sutura de los bordes del glande sobre la uretra formada. Esta técnica permite imitar la apariencia natural del glande.

Para ello, se extirpa la epidermis con tijeras microquirúrgicas curvadas a lo largo del plano sin capturar los tejidos subyacentes para preservar los vasos del colgajo cutáneo, retirándose 1-2 mm del meato artificial. Se realiza la epitelización hasta el nivel de proyección del surco coronal. A continuación, se suturan los bordes laterales de la herida en el glande sobre la uretra creada con puntos sueltos sin tensar el tejido cutáneo. De esta manera, se cierra la superficie ventral del glande, lo que permite que su aspecto se acerque lo máximo posible a su estado fisiológico. La etapa final de la operación no difiere del método estándar descrito anteriormente.

Método de uretroplastia para hipospadias sin hipospadias tipo IV (F-IV, FV)

Una de las opciones para corregir la hipospadias sin hipospadias tipo IV es la técnica de reemplazo de un fragmento de uretra displásica, basada en las operaciones de los tipos N. Hodgson (F-IV) y Ducken (FV). El principio de la operación consiste en preservar la cabeza uretral y reemplazar el fragmento displásico del tronco uretral con la inserción de piel de la superficie dorsal del pene o de la valva interna del prepucio sobre un pedículo con una anastomosis uretral doble de tipo onlay-tube-onlay.

La operación F-IV comienza con una incisión perimetral alrededor del glande. La piel de la superficie ventral en pacientes con hipospadias sin hipospadias suele permanecer intacta, por lo que no se realiza una incisión longitudinal a lo largo de la superficie ventral. La piel se retira del pene como una media hasta la base del cuerpo. Se realiza la escisión de las fibras superficiales. A continuación, se reseca el conducto uretral displásico, sin el cuerpo cavernoso, desde el surco coronario hasta el inicio del cuerpo esponjoso de la uretra. En algunos casos, el cordón fibroso se encuentra entre la uretra displásica y los cuerpos cavernosos. El cordón se escinde sin problemas debido al amplio acceso. El grado de enderezamiento del cuerpo del pene se determina mediante una prueba de erección artificial.

El siguiente paso es cortar un colgajo de piel rectangular en la superficie dorsal del colgajo de piel, cuya longitud corresponde al tamaño del defecto uretral y el ancho a la longitud de la circunferencia de la uretra, teniendo en cuenta la edad del paciente.

A continuación, se forman dos aberturas en las secciones proximal y distal del colgajo creado para permitir un mayor movimiento del cuerpo del pene. El colgajo epitelial se sutura al catéter con una sutura continua, retirándose 4-5 mm de los extremos del colgajo. Esta técnica permite aumentar el área transversal de las anastomosis terminales y, en consecuencia, reducir la frecuencia de estenosis uretral, ya que la experiencia en el tratamiento quirúrgico del hipospadias ha demostrado que, en casi todos los casos, el estrechamiento de la uretra se produce precisamente en la zona de las articulaciones terminales.

El pene se mueve dos veces a lo largo del Nesbit: primero a través de la abertura proximal hasta la superficie dorsal y luego a través de la abertura distal hasta la cara ventral. Este último movimiento está precedido por la creación de una anastomosis con tubo de inserción entre el extremo proximal de la uretra artificial y el meato hipospádico. Tras el segundo movimiento del cuerpo del pene a través de la abertura distal, se crea una anastomosis distal entre el extremo eferente de la nueva uretra y el extremo aferente de la sección del glande de la uretra propiamente dicha, utilizando el principio de inserción de tubo, similar al primero. Las anastomosis uretrales se crean utilizando un catéter uretral CH n.° 8-10.

Para cerrar el defecto cutáneo en la superficie dorsal del pene, se realiza una movilización suave de los bordes laterales de la herida del colgajo dorsal. Posteriormente, se cierra la herida suturando los bordes con una sutura continua. La piel restante alrededor del glande también se sutura continuamente con el borde distal del colgajo movilizado. El defecto en la superficie ventral del pene se cierra con una sutura intradérmica longitudinal. Al realizar una uretroplastia, es necesario evitar la más mínima tensión del tejido, ya que esto puede provocar necrosis marginal y divergencia de la línea de sutura.

También se puede utilizar un procedimiento Duckett (FV) modificado para corregir hipospadias sin hipospadias en combinación con displasia uretral.

El factor determinante para realizar esta operación es la presencia de un prepucio bien desarrollado, con una valva interna lo suficientemente ancha como para crear el fragmento uretral faltante. La característica distintiva de esta operación, en comparación con la operación clásica de Duckett, es la preservación de la sección del glande de la uretra mediante una doble anastomosis uretral de tipo onlay-tube-onlay, tras crear una uretra artificial a partir de la valva interna del prepucio y desplazarla hacia la superficie ventral del pene. El defecto cutáneo se cierra según el principio descrito anteriormente.

Técnica de uretroplastia mediante colgajo lateral (F-VI)

Esta es una modificación de la operación de Broadbent (1959-1960). La diferencia fundamental de esta tecnología reside en la movilización total de los cuerpos cavernosos en pacientes con hipospadias posterior. El método también implica la división del colgajo de piel utilizado para crear una uretra artificial con un meato hipospádico. La tecnología de Broadbent utilizaba una anastomosis uretral según el principio de Duplay, y en una versión modificada, según el principio término-terminal, onlay-tubo o onlay-tubo-onlay.

La operación comienza con una incisión perimetral alrededor del glande. La incisión se extiende a lo largo de la superficie ventral hasta el meato hipospádico, bordeando este último, retirándose 3-4 mm del borde. Tras movilizar la piel del pene hasta la base del tronco con la intersección del ligamento suspensorial del pene, se realiza la escisión del cordón fibroso.

Tras evaluar la verdadera deficiencia de la uretra tras el enderezamiento del pene, es evidente que suele superar significativamente la reserva de material plástico del propio cuerpo del pene. Por lo tanto, para crear una uretra artificial, se utiliza uno de los bordes de la herida cutánea, con mínimos signos de isquemia, en toda su longitud. Para ello, se aplican cuatro soportes en la zona donde se creará el colgajo, cuya longitud corresponde a la deficiencia de la uretra. A continuación, se marcan los bordes del colgajo con un marcador y se realizan incisiones a lo largo de los contornos designados. La profundidad de la incisión a lo largo de la pared lateral no debe superar el grosor de la piel, para preservar el pedículo vascular. La forma del colgajo se crea mediante la tecnología onlay-tube-onlay descrita anteriormente.

Un punto particularmente importante es el aislamiento del pedículo vascular, ya que el grosor del colgajo de capa completa no siempre permite realizar esta manipulación con facilidad. Por otro lado, la longitud del pedículo vascular debe ser suficiente para la libre rotación de la nueva uretra hacia la superficie ventral, con la línea de sutura uretral dirigida hacia los cuerpos cavernosos. La uretra artificial se forma según el principio de onlay-tube-onlay. Tras desplazar la uretra hacia la superficie ventral, a veces se produce una rotación axial del cuerpo del pene de 30 a 45°, que se corrige rotando el colgajo de piel en la dirección opuesta. La operación se completa aplicando un vendaje compresivo con glicerol (glicerina).

[ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Método de corrección de hipospadias basado en el principio onlay-tubo-onlay y onlay-tubo (F-VllI, F IX)

La estenosis uretral es una de las complicaciones más graves que surgen tras la cirugía plástica en las formas posterior y media de hipospadias. La dilatación uretral y la disección endoscópica de la sección estrecha suelen provocar la recidiva de la estenosis y, en última instancia, la necesidad de una nueva cirugía.

La estenosis uretral suele formarse en la zona de la anastomosis uretral proximal, según el principio de anastomosis término-terminal. En la búsqueda de un método racional para corregir este defecto, se desarrolló un método que permite evitar el uso de anastomosis terminal, denominado onlay-tube-onlay.

La operación comienza con una incisión. Para ello, se corta un colgajo en forma de U a lo largo de la superficie ventral del glande. El ancho del colgajo se forma según el diámetro de la uretra, siendo la mitad de la longitud de la circunferencia de la uretra. Luego, la incisión se extiende a lo largo de la línea media de la superficie ventral del tronco desde la base de la incisión en forma de U hasta el meato hipospádico, retrocediendo h = 5-7 mm desde su borde distal. Alrededor del meato, se corta un colgajo de piel, orientado hacia el ángulo en dirección distal. El ancho del colgajo también es la mitad de la longitud de la circunferencia de la uretra. El siguiente paso es realizar una incisión perimetral alrededor del glande hasta que las líneas de incisión se fusionen en la superficie ventral.

La piel del cuerpo del pene se moviliza según el principio descrito anteriormente. A continuación, se extirpa el cordón fibroso hasta que los cuerpos cavernosos se enderezan por completo. Después, se comienza a crear una uretra artificial.

En la superficie dorsal del colgajo cutáneo, se recorta una isla con forma similar a un rodillo de cocina. La longitud de todo el colgajo dorsal se forma según la deficiencia del conducto uretral. El fragmento estrecho proximal del colgajo debe corresponder en anchura y longitud a la isla cutánea proximal de la superficie ventral, y el fragmento estrecho distal de piel movilizada se crea de forma similar al distal del cuerpo del pene. El punto fundamental en el proceso de formación de los colgajos es la proporción exacta de los ángulos de incisión. La comprensión espacial de la configuración de la futura uretra permite evitar la estenosis en el postoperatorio.

La isla de piel formada en el colgajo dorsal se moviliza con dos pinzas microquirúrgicas. A continuación, se crea una ventana en la base del colgajo con un método roma, a través de la cual se transfieren dorsalmente los cuerpos cavernosos expuestos. El fragmento proximal dorsal estrecho se sutura al proximal ventral mediante el principio de onlay con una sutura intradérmica continua hasta el punto indicado en la figura con el número 3. Los puntos de inicio de los colgajos dorsal y ventral deben coincidir. El fragmento principal de la uretra artificial también se sutura continuamente a un tubo. La sección distal se forma de forma similar a la proximal, en una imagen especular. La uretra se crea con un catéter uretral CH n.° 8.

El principio de onlay-tubo-onlay se utiliza cuando el glande está subdesarrollado y el cirujano tiene dudas sobre su cierre. En pacientes con un glande bien desarrollado, se utiliza el principio de onlay-tubo (Fig. 18-96).

Para ello, se corta una isla de piel en la superficie ventral, bordeando el meato, según el principio descrito anteriormente. En la superficie dorsal, se crea un colgajo similar a un rodillo de cocina, con el mango orientado hacia la base del cuerpo del pene. Tras crear el conducto uretral, se desepiteliza la sección distal de la uretra artificial lo suficiente como para cerrar los bordes movilizados del glande sobre la uretra. Los bordes del glande se suturan con puntos sueltos sobre la uretra creada. Los cuerpos cavernosos expuestos se cubren con piel movilizada del pene.

Método de uretroplastia en niños con hipospadias posterior utilizando el seno urogenital (F-VII)

El seno urogenital se detecta con frecuencia en niños con hipospadias graves. Normalmente, durante la formación de los genitales, el seno se transforma en la próstata y la uretra posterior. Sin embargo, en el 30% de los pacientes con hipospadias graves, el seno se conserva. El tamaño del seno es variable y puede fluctuar entre 1 y 13 cm, y cuanto mayor sea el grado de alteración de la diferenciación sexual, mayor será su tamaño. Casi todos los pacientes con un seno pronunciado carecen de próstata, y los conductos deferentes están completamente obliterados o desembocan en el seno. El revestimiento interno del seno urogenital suele estar formado por urotelio, adaptado a los efectos de la orina. Ante esta circunstancia, surgió la idea de utilizar el tejido del seno urogenital para la cirugía plástica de la uretra.

Esta idea se puso en práctica por primera vez en un paciente con hermafroditismo verdadero con un cariotipo 46 XY y genitales viriles.

Durante la exploración clínica, se diagnosticó hipospadias perineal, la presencia de una gónada en el escroto del lado derecho y otra en el canal inguinal del lado izquierdo. Durante la cirugía, al revisar el canal inguinal del lado izquierdo, se detectó un ovotestículo, confirmado histológicamente, es decir, una gónada mixta con células germinales femeninas y masculinas. Se extirpó la gónada mixta. Se aisló, movilizó y rotó distalmente el seno urogenital.

A continuación, se modeló el seno en un tubo utilizando el principio de Mustarde hasta el ángulo penoescrotal. La parte distal de la uretra artificial se formó mediante el método Hodgson-III.

Cirugía plástica uretral mediante ingeniería tisular (FVX)

La necesidad de utilizar material plástico sin folículos pilosos se debe a la alta frecuencia de complicaciones postoperatorias. El crecimiento de vello en la uretra y la formación de cálculos en el lumen de la uretra creada generan problemas importantes para el paciente y grandes dificultades para el cirujano plástico.

Actualmente, las tecnologías basadas en los avances de la ingeniería de tejidos se están extendiendo cada vez más en el campo de la cirugía plástica. Partiendo de los principios del tratamiento de pacientes con quemaduras mediante queratinocitos y fibroblastos alogénicos, surgió la idea de utilizar células cutáneas autólogas para la corrección del hipospadias.

Para ello se toma una muestra de piel de 1-3 cm2 del paciente en una zona oculta, se sumerge en un conservante y se envía a un laboratorio biológico.

Se utilizan queratinocitos humanos en este trabajo, ya que las relaciones epiteliales-mesenquimales no son específicas de cada especie (Cunha et al., 1983: Hatten et al., 1983). Se colocan colgajos de piel de 1 x 2 cm en medio de Eagle con gentamicina (0,16 mg/ml) o 2000 U/ml de bencilpenicilina y 1 mg/ml de estreptomicina. Los colgajos de piel preparados se cortan en tiras de 3 x 10 mm, se lavan en una solución tampón, se colocan en una solución de dispasa al 0,125 % en medio DMEM y se incuban a 4 °C durante 16-20 h o en una solución de dispasa al 2 % durante 1 h a 37 °C. Posteriormente, se separa la epidermis de la dermis a lo largo de la línea de la membrana basal. La suspensión de queratinocitos epidérmicos obtenida mediante pipeteo se filtra a través de una malla de nailon y se precipita mediante centrifugación a 800 rpm durante 10 min. A continuación, se drena el sobrenadante y el sedimento se suspende en un medio de cultivo y se siembra en frascos de plástico (Costaf) a una concentración de 200 000 células/ml de medio. A continuación, los queratinocitos se cultivan durante 3 días en un medio nutritivo completo: DMEM: F12 (2:1) con 10% de suero fetal bovino, 5 μg/ml de insulina soluble (humana genéticamente modificada), 10"6 M de isoproterenol*3, 5 μg/ml de transferrina. A continuación, las células se cultivan en medio DMEM: F12 (2:1) con 5% de suero sanguíneo, 10 ng/ml de factor de crecimiento epidérmico, insulina y transferrina, y el medio se cambia periódicamente. Después de que las células formen una capa multicapa, se eliminan los queratinocitos suprabasales diferenciados, para lo cual el cultivo se incuba durante tres días en medio DMEM sin Ca. Después de esto, el cultivo de queratinocitos se transfiere a un medio completo y, después de 24 horas, se pasa a la superficie de un equivalente de tejido vivo formado por fibroblastos envueltos en un gel de colágeno.

Preparación de equivalente de tejido vivo

La base mesenquimal del trasplante, gel de colágeno con fibroblastos, se prepara como se describió anteriormente y se vierte en placas de Petri con una esponja Spongostan. La polimerización final del gel, con la esponja y los fibroblastos en su interior, se produce a 37 °C durante 30 minutos en una incubadora de CO₂. Al día siguiente, se implantan queratinocitos epidérmicos en la superficie del equivalente dérmico a una concentración de 250 000 células/ml y se cultivan durante 3-4 días en una incubadora de CO₂ en un medio completo. El día anterior al trasplante, el equivalente vivo se transfiere a un medio completo sin suero.

Como resultado, tras varias semanas, se obtiene una estructura celular tridimensional sobre una matriz biodegradable. El equivalente dérmico se entrega en la clínica y se moldea en la uretra, se sutura a un tubo o se utiliza el principio de onlay para la uretroplastia. Esta tecnología se utiliza con mayor frecuencia para reemplazar las secciones perineal y escrotal de la uretra artificial, donde el riesgo de crecimiento de vello es mayor. La sonda uretral se retira al décimo día. Después de 3 a 6 meses, se realiza una uretroplastia distal mediante uno de los métodos mencionados.

Al evaluar los resultados del tratamiento quirúrgico del hipospadias, es necesario prestar atención a los aspectos funcionales y cosméticos que permitan minimizar el trauma psicológico del paciente y adaptarlo óptimamente a la sociedad.

Prevención

La prevención de esta enfermedad debe incluir la exclusión de medicamentos, factores ambientales externos y productos alimenticios que interfieren con el desarrollo normal del feto y que en la literatura se denominan "disruptores". Los disruptores son compuestos químicos que alteran el estado hormonal normal del organismo.

Estos incluyen todo tipo de hormonas que bloquean la síntesis o reemplazan las hormonas propias del cuerpo. Por ejemplo, cuando existe riesgo de aborto espontáneo, los ginecólogos suelen usar terapia hormonal, generalmente con hormonas femeninas, que a su vez bloquean la síntesis de las hormonas masculinas responsables de la formación de los genitales. Los disruptores hormonales también incluyen compuestos químicos no hormonales que entran al cuerpo de una mujer embarazada a través de los alimentos (verduras y frutas tratadas con insecticidas y fungicidas).

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]