Hemorragia uterina en la pubertad

El sangrado uterino puberal (SUB) es un sangrado patológico causado por anomalías en el rechazo del endometrio en adolescentes con producción cíclica interrumpida de hormonas esteroides sexuales desde el momento de la primera menstruación hasta los 18 años.

Epidemiología

La frecuencia del sangrado uterino durante la pubertad, en el contexto de las enfermedades ginecológicas en la infancia y la adolescencia, varía entre el 10 y el 37,3 %. Más del 50 % de las consultas ginecológicas de adolescentes se asocian con sangrado uterino durante la pubertad. Casi el 95 % del sangrado vaginal durante la pubertad se debe a la poliposis menstruante primaria (PMCP). El sangrado uterino se presenta con mayor frecuencia en adolescentes durante los tres primeros años después de la menarquia.

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Causas hemorragia uterina puberal

La principal causa del sangrado uterino en la pubertad es la inmadurez del sistema reproductivo a una edad cercana a la menarquia (hasta los 3 años). Las adolescentes con sangrado uterino presentan un defecto en la retroalimentación negativa de los ovarios y la región hipotálamo-hipofisaria del sistema nervioso central. El aumento de los niveles de estrógeno característico de la pubertad no conlleva una disminución de la secreción de FSH, que a su vez estimula el crecimiento y desarrollo de muchos folículos simultáneamente. Mantener una secreción de FSH superior a la normal actúa como un factor que inhibe la selección y el desarrollo de un folículo dominante a partir de muchos folículos quísticos que maduran simultáneamente.

La ausencia de ovulación y la consiguiente producción de progesterona por parte del cuerpo lúteo provoca un efecto constante de los estrógenos en los órganos diana, incluido el endometrio. Cuando el endometrio proliferante desborda la cavidad uterina, se producen trastornos tróficos en ciertas zonas, con el consiguiente rechazo local y sangrado. El sangrado se mantiene gracias al aumento de la formación de prostaglandinas en el endometrio de proliferación prolongada. La ausencia prolongada de ovulación y la influencia de la progesterona aumentan significativamente el riesgo de sangrado uterino durante la pubertad, mientras que incluso una ovulación accidental es suficiente para la estabilización temporal del endometrio y su rechazo más completo sin sangrado.

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Síntomas hemorragia uterina puberal

Se distinguen los siguientes criterios de sangrado uterino durante la pubertad.

• La duración del sangrado vaginal es menor de 2 o mayor de 7 días en el contexto de un acortamiento (menos de 21-24 días) o un alargamiento (más de 35 días) del ciclo menstrual.
• La pérdida de sangre es superior a 80 ml o es subjetivamente más pronunciada en comparación con la menstruación normal.
• Presencia de sangrado intermenstrual o postcoital.
• Ausencia de patología estructural del endometrio.
• Confirmación de un ciclo menstrual anovulatorio durante el período de sangrado uterino (la concentración de progesterona en la sangre venosa en el día 21-25 del ciclo menstrual es inferior a 9,5 nmol/l, temperatura basal monofásica, ausencia de un folículo preovulatorio según la ecografía).

Formas

No existe una clasificación internacional oficialmente aceptada del sangrado uterino en la pubertad. Al determinar el tipo de sangrado uterino en adolescentes, así como en mujeres en edad reproductiva, se tienen en cuenta sus características clínicas (polimenorrea, metrorragia y menometrorragia).

• La menorragia (hipermenorrea) es el sangrado uterino en pacientes con un ritmo menstrual conservado, en las que la duración del flujo sanguíneo supera los 7 días, la pérdida de sangre es más de 80 ml y hay una pequeña cantidad de coágulos de sangre en el flujo sanguíneo abundante, la aparición de trastornos hipovolémicos en los días menstruales y la presencia de anemia ferropénica moderada y grave.
• La polimenorrea es un sangrado uterino que se produce en el contexto de un ciclo menstrual regular acortado (menos de 21 días).
• La metrorragia y la menometrorragia son sangrados uterinos que no tienen ritmo, que a menudo ocurren después de períodos de oligomenorrea y se caracterizan por aumentos periódicos del sangrado en el contexto de un flujo sanguíneo escaso o moderado.

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Diagnostico hemorragia uterina puberal

El diagnóstico de sangrado uterino durante la pubertad se realiza después de excluir las enfermedades que se enumeran a continuación.

• Interrupción espontánea del embarazo (en niñas sexualmente activas).
• Enfermedades del útero (miomas, pólipos endometriales, endometritis, anastomosis arteriovenosas, endometriosis, presencia de dispositivo anticonceptivo intrauterino, muy raramente adenocarcinoma y sarcoma del útero).
• Patología de la vagina y del cuello uterino (traumatismos, cuerpo extraño, procesos neoplásicos, condilomas exofíticos, pólipos, vaginitis).
• Enfermedades ováricas (ovarios poliquísticos, insuficiencia prematura, tumores y formaciones tumorales).
• Enfermedades de la sangre [enfermedad de von Willebrand y deficiencia de otros factores de hemostasia plasmática, enfermedad de Werlhof (púrpura trombocitopénica idiopática), trombastenia de Glanzmann-Nageli, Bernard-Soulier, Gaucher, leucemia, anemia aplásica, anemia ferropénica].
• Enfermedades endocrinas (hipotiroidismo, hipertiroidismo, enfermedad de Addison o de Cushing, hiperprolactinemia, forma pospuberal de hiperplasia suprarrenal congénita, tumores suprarrenales, síndrome de la silla turca vacía, variante en mosaico del síndrome de Turner).
• Enfermedades sistémicas (enfermedad hepática, insuficiencia renal crónica, hiperesplenismo).
• Causas iatrogénicas - errores de aplicación: incumplimiento de la pauta posológica y de administración, prescripción injustificada de medicamentos que contienen esteroides sexuales femeninos y uso prolongado de dosis altas de antiinflamatorios no esteroideos (AINE), antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes, psicofármacos, anticonvulsivos y warfarina, quimioterapia.

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Historia y examen físico

• Colección de anamnesis.
• Examen físico.
  • Comparación del grado de desarrollo físico y maduración sexual según Tanner con los estándares de edad.
  • La vaginoscopia y los datos del examen permiten descartar la presencia de cuerpos extraños en la vagina, condilomas, liquen plano y neoplasias vaginales y cervicales. Se evalúa el estado de la mucosa vaginal y la saturación de estrógenos.
    • Signos de hiperestrogenismo: pliegue pronunciado de la mucosa vaginal, himen jugoso, forma cilíndrica del cuello uterino, síntoma de “pupila” positivo, abundantes vetas de moco en el flujo sanguinolento.
    • La hipoestrogenemia se caracteriza por una mucosa vaginal de color rosa pálido; su pliegue está débilmente expresado, el himen es delgado, el cuello uterino tiene forma subcónica o cónica y el flujo sanguinolento no está mezclado con moco.
• Evaluación del calendario menstrual (menociclograma).
• Aclaración de las características psicológicas del paciente.

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Investigación de laboratorio

• A todas las pacientes con sangrado uterino durante la pubertad se les realiza un análisis de sangre general para determinar la concentración de hemoglobina y el número de plaquetas.
• Análisis bioquímico de sangre: estudio de la concentración de glucosa, creatinina, bilirrubina, urea, hierro sérico, transferrina en la sangre.
• La hemostasia (determinación del tiempo de tromboplastina parcial activada, índice de protrombina, tiempo de recalcificación activada) y la evaluación del tiempo de sangrado permiten excluir una patología macroscópica del sistema de coagulación sanguínea.
• Determinación de la subunidad β de la gonadotropina coriónica humana en la sangre de niñas sexualmente activas.
• Prueba de concentración de hormonas en sangre: TSH y T libre para aclarar la función tiroidea; estradiol, testosterona, sulfato de dehidroepiandrosterona, LH, FSH, insulina, péptido C para descartar SOP; 17-hidroxiprogesterona, testosterona, sulfato de dehidroepiandrosterona, ritmo circadiano de secreción de cortisol para descartar hiperplasia suprarrenal congénita; prolactina (al menos 3 veces) para descartar hiperprolactinemia; progesterona sérica el día 21 (con un ciclo menstrual de 28 días) o el día 25 (con un ciclo menstrual de 32 días) para confirmar la naturaleza anovulatoria del sangrado uterino.
• Prueba de tolerancia a los carbohidratos para SOP y sobrepeso (índice de masa corporal igual ^o superior a 25 kg/m2).

Investigación instrumental

• Para diagnosticar clamidia, gonorrea y micoplasmosis se realiza la microscopía de un frotis vaginal (tinción de Gram) y la PCR del material obtenido mediante raspado de las paredes vaginales.
• La ecografía de los órganos pélvicos permite especificar el tamaño del útero y el estado del endometrio para excluir el embarazo, los defectos uterinos (útero bicorne, en forma de silla de montar), las patologías del cuerpo del útero y del endometrio (adenomiosis, mioma uterino, pólipos o hiperplasia, adenomatosis y cáncer de endometrio, endometritis, defectos del receptor del endometrio y adherencias intrauterinas), para evaluar el tamaño, la estructura y el volumen de los ovarios, para excluir quistes funcionales (quistes foliculares, del cuerpo lúteo que provocan trastornos del ciclo menstrual como sangrado uterino tanto en el contexto de un ciclo menstrual acortado como en el contexto de un retraso preliminar en la menstruación hasta 2-4 semanas con quistes del cuerpo lúteo) y formaciones volumétricas en los apéndices uterinos.
• La histeroscopia diagnóstica y el legrado de la cavidad uterina en adolescentes se utilizan con poca frecuencia y se emplean para aclarar el estado del endometrio cuando se detectan signos ecográficos de pólipos endometriales o del canal cervical.

Indicaciones de consulta con otros especialistas

• La consulta con un endocrinólogo está indicada si se sospecha patología tiroidea (síntomas clínicos de hipotiroidismo o hipertiroidismo, agrandamiento difuso o formaciones nodulares de la glándula tiroides a la palpación).
• La consulta con un hematólogo es necesaria ante la aparición de sangrado uterino en el período puberal con menarquia, indicios de hemorragias nasales frecuentes, aparición de petequias y hematomas, aumento del sangrado por cortes, heridas y manipulaciones quirúrgicas y cuando se detecta un aumento en el tiempo de sangrado.
• La consulta con un médico especialista está indicada en casos de sangrado uterino durante la pubertad en el contexto de una temperatura subfebril persistente prolongada, naturaleza acíclica del sangrado, a menudo acompañada de síndrome de dolor, en ausencia de un agente infeccioso patógeno en la secreción del tracto genitourinario, linfocitosis relativa o absoluta en el análisis de sangre general, pruebas de tuberculina positivas.
• Se debe realizar una consulta con un terapeuta en caso de sangrado uterino durante la pubertad en el contexto de enfermedades sistémicas crónicas, incluidas enfermedades de los riñones, el hígado, los pulmones, el sistema cardiovascular, etc.

Diagnóstico diferencial

El objetivo principal del diagnóstico diferencial del sangrado uterino en la pubertad es determinar los principales factores etiológicos que provocan el desarrollo de la enfermedad. A continuación, se enumeran las enfermedades de las que debe diferenciarse el sangrado uterino en la pubertad.

• Complicaciones del embarazo en adolescentes sexualmente activas. En primer lugar, se aclaran las quejas y la anamnesis, lo que permite descartar la interrupción del embarazo o el sangrado después de un aborto, incluso en niñas que niegan las relaciones sexuales. El sangrado se presenta con mayor frecuencia después de un breve retraso de la menstruación de más de 35 días, y con menor frecuencia con un ciclo menstrual acortado de menos de 21 días o en momentos cercanos a la menstruación esperada. La anamnesis, por regla general, indica relaciones sexuales en el ciclo menstrual previo. Las pacientes refieren quejas de congestión mamaria y náuseas. Secreción sanguinolenta, generalmente profusa, con coágulos, con fragmentos de tejido, a menudo dolorosa. Las pruebas de embarazo son positivas (determinación de la subunidad β de la gonadotropina coriónica en la sangre de la paciente).
• Defectos del sistema de coagulación sanguínea. Para descartar defectos del sistema de coagulación sanguínea, se obtienen datos de antecedentes familiares (tendencia de los padres a sangrar) y datos de la historia de vida (hemorragias nasales, tiempo de sangrado prolongado durante procedimientos quirúrgicos, aparición frecuente e inexplicable de petequias y hematomas). El sangrado uterino, por regla general, tiene el carácter de menorragia, comenzando con la menarquia. Los datos del examen (palidez de la piel, hematomas, petequias, coloración amarillenta de las palmas de las manos y el paladar superior, hirsutismo, estrías, acné, vitíligo, múltiples marcas de nacimiento, etc.) y los métodos de investigación de laboratorio (coagulograma, análisis de sangre general, tromboelastograma, determinación de la concentración de los principales factores de coagulación sanguínea) permiten confirmar la patología del sistema de hemostasia.
• Pólipos en el cuello uterino y el cuerpo del útero. El sangrado uterino suele ser acíclico, con intervalos cortos y leves; el flujo es moderado, a menudo con hebras de moco. La ecografía suele revelar hiperplasia endometrial (el grosor endometrial en el contexto del sangrado es de 10-15 mm) con formaciones hiperecoicas de tamaño variable. El diagnóstico se confirma mediante histeroscopia y posterior examen histológico de la formación endometrial extirpada.
• Adenomiosis. El sangrado uterino durante la pubertad en el contexto de adenomiosis se caracteriza por dismenorrea grave y manchado prolongado de sangre con un tono marrón característico antes y después de la menstruación. El diagnóstico se confirma mediante los resultados de la ecografía en la primera y segunda fase del ciclo menstrual y la histeroscopia (en pacientes con síndrome de dolor intenso y en ausencia de efecto del tratamiento farmacológico).
• Enfermedades inflamatorias de los órganos pélvicos. Por lo general, el sangrado uterino es acíclico y se presenta tras hipotermia, relaciones sexuales sin protección, especialmente casuales o promiscuas (promiscuidad) en adolescentes sexualmente activas, en el contexto de una exacerbación del dolor pélvico crónico. El dolor en la parte baja del abdomen, la disuria, la hipertermia y la leucorrea patológica profusa fuera de la menstruación, que adquiere un olor fuerte y desagradable en el contexto del sangrado, son motivo de preocupación. El examen rectoabdominal revela un útero agrandado y reblandecido, y pastosidad de los tejidos en la zona de los apéndices uterinos; el examen realizado suele ser doloroso. Los datos del examen bacteriológico (microscopía de frotis con tinción de Gram, examen del flujo vaginal para detectar infecciones de transmisión sexual mediante PCR y examen bacteriológico del material del fondo de saco vaginal posterior) ayudan a aclarar el diagnóstico.
• Traumatismo en los genitales externos o cuerpo extraño en la vagina. Se requieren datos de la anamnesis y los resultados de la vulvovaginoscopia para el diagnóstico.
• Síndrome de ovario poliquístico. En pacientes con SOP en desarrollo, sangrado uterino durante la pubertad, junto con quejas de retraso menstrual, crecimiento excesivo de vello, acné en rostro, pecho, hombros, espalda, glúteos y muslos, existen indicios de menarquia tardía con trastornos progresivos del ciclo menstrual, como oligomenorrea.
• Formaciones ováricas productoras de hormonas. El sangrado uterino durante la pubertad puede ser el primer síntoma de tumores ováricos productores de estrógenos o formaciones tumorales. Un diagnóstico más preciso es posible tras una ecografía genital, que determina el volumen y la estructura de los ovarios, así como la concentración de estrógenos en sangre venosa.
• Disfunción tiroidea. El sangrado uterino durante la pubertad suele presentarse en pacientes con hipotiroidismo subclínico o clínico. Las pacientes se quejan de escalofríos, hinchazón, aumento de peso, pérdida de memoria, somnolencia y depresión. En el hipotiroidismo, la palpación y la ecografía, junto con la determinación del volumen y las características estructurales de la glándula tiroides, permiten detectar su agrandamiento. El examen de las pacientes revela la presencia de piel seca subictérica, pastosidad tisular, hinchazón facial, aumento del tamaño de la lengua, bradicardia y aumento del tiempo de relajación de los reflejos tendinosos profundos. La determinación de los niveles de TSH y T4 libre en sangre permite determinar el estado funcional de la glándula tiroides.
• Hiperprolactinemia. Para descartar la hiperprolactinemia como causa de sangrado uterino en la pubertad, se indican la exploración y palpación de las glándulas mamarias para determinar la naturaleza de la secreción por los pezones, la determinación del contenido de prolactina en sangre, la radiografía de los huesos del cráneo con un estudio específico del tamaño y la configuración de la silla turca o la resonancia magnética cerebral. Realizar un tratamiento de prueba con fármacos dopaminomiméticos en pacientes con sangrado uterino en la pubertad causado por hiperprolactinemia ayuda a restablecer el ritmo y la naturaleza de la menstruación en un plazo de 4 meses.

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Tratamiento hemorragia uterina puberal

Indicaciones de hospitalización:

• Sangrado uterino abundante (profuso) que no se alivia con terapia farmacológica.
• Disminución potencialmente mortal de la concentración de hemoglobina (por debajo de 70–80 g/l) y del hematocrito (por debajo del 20%).
• La necesidad de tratamiento quirúrgico y transfusión de sangre.

Tratamiento no farmacológico del sangrado uterino durante la pubertad

No existen datos que respalden el uso de terapia no farmacológica en pacientes con sangrado uterino durante la pubertad, excepto en situaciones que requieran intervención quirúrgica.

Terapia farmacológica para el sangrado uterino durante la pubertad

Los objetivos generales del tratamiento farmacológico del sangrado uterino durante la pubertad son:

• Detener el sangrado para evitar el síndrome hemorrágico agudo.
• Estabilización y corrección del ciclo menstrual y del estado del endometrio.
• Terapia antianémica.

Se utilizan los siguientes medicamentos:

En la primera etapa del tratamiento, se recomienda el uso de inhibidores de la conversión de plasminógeno a plasmina (ácidos tranexámico y aminocaproico). La intensidad del sangrado disminuye debido a la disminución de la actividad fibrinolítica del plasma sanguíneo. El ácido tranexámico se prescribe por vía oral en dosis de 5 g, 3-4 veces al día, para el sangrado profuso hasta su completa detención. Se puede administrar 4-5 g intravenosos del fármaco durante la primera hora, seguido de una administración intravenosa de 1 g/h durante 8 horas. La dosis diaria total no debe superar los 30 g. Con dosis altas, aumenta el riesgo de desarrollar síndrome de coagulación intravascular, y con el uso simultáneo de estrógenos, la probabilidad de complicaciones tromboembólicas es alta. Se puede usar el fármaco en dosis de 1 g 4 veces al día del 1.º al 4.º día de la menstruación, lo que reduce la pérdida de sangre en un 50%.

Se observa una reducción significativa de la pérdida de sangre en pacientes con menorragia con el uso de AINE, AOC monofásicos y danazol.

• El danazol se utiliza muy raramente en pacientes con sangrado uterino durante la pubertad debido a los graves efectos secundarios (náuseas, engrosamiento de la voz, pérdida de cabello y aumento de la grasa, acné e hirsutismo).
• Los AINE (ibuprofeno, diclofenaco, indometacina, nimesulida, etc.) afectan el metabolismo del ácido araquidónico, reducen la producción de prostaglandinas y tromboxanos en el endometrio, reduciendo el volumen de pérdida de sangre durante la menstruación en un 30-38%. El ibuprofeno se prescribe en una dosis de 400 mg cada 4-6 horas (dosis diaria de 1200-3200 mg) en los días de menorragia. Sin embargo, un aumento en la dosis diaria puede causar un aumento indeseable en el tiempo de protrombina y la concentración de iones de litio en la sangre. La eficacia de los AINE es comparable a la del ácido aminocaproico y los AOC. Para aumentar la eficacia de la terapia hemostática, se justifica el uso combinado de AINE y terapia hormonal. Sin embargo, este tipo de terapia combinada está contraindicada en pacientes con hiperprolactinemia, anomalías estructurales de los órganos genitales y patología tiroidea.
• Los anticonceptivos orales de baja dosis con progestágenos modernos (desogestrel a una dosis de 150 mcg, gestodeno a una dosis de 75 mcg, dienogest a una dosis de 2 mg) se utilizan con mayor frecuencia en pacientes con sangrado uterino profuso y acíclico. El etinilestradiol presente en los AOC proporciona un efecto hemostático, y los progestágenos, una estabilización del estroma y la capa basal del endometrio. Solo se prescriben AOC monofásicos para detener el sangrado.
  • Existen muchos esquemas para usar AOC con fines hemostáticos en pacientes con sangrado uterino. El siguiente esquema se recomienda a menudo: 1 tableta 4 veces al día durante 4 días, luego 1 tableta 3 veces al día durante 3 días, luego 1 tableta 2 veces al día, luego 1 tableta al día hasta el final del segundo envase del medicamento. Fuera del sangrado, los AOC se prescriben para 3-6 ciclos para regular el ciclo menstrual, 1 tableta por día (21 días de uso, 7 días de descanso). La duración de la terapia hormonal depende de la gravedad de la anemia ferropénica inicial y la velocidad de restauración del contenido de hemoglobina. El uso de AOC en este régimen se asocia con una serie de efectos secundarios graves: aumento de la presión arterial, tromboflebitis, náuseas y vómitos, alergias. Además, existen dificultades para elegir la terapia antianémica adecuada.
  • Una alternativa es usar AOC monofásicos de dosis baja, a razón de medio comprimido cada 4 horas, hasta completar la hemostasia. La concentración máxima del fármaco en sangre se alcanza 3-4 horas después de la administración oral y disminuye significativamente en las 2-3 horas siguientes. La dosis total de EE en este caso oscila entre 60 y 90 mcg, más de 3 veces menor que con el régimen de tratamiento tradicional. En los días siguientes, se reduce la dosis diaria de AOC a medio comprimido al día. Al reducir la dosis diaria a 1 comprimido, se recomienda continuar tomando el fármaco, teniendo en cuenta la concentración de hemoglobina. Por regla general, la duración del primer ciclo de AOC no debe ser inferior a 21 días, a contar desde el primer día desde el inicio de la hemostasia hormonal. Durante los primeros 5-7 días de tomar el fármaco, es posible un aumento temporal del grosor del endometrio, que remite sin sangrado con el tratamiento continuo.
  • Posteriormente, para regular el ritmo menstrual y prevenir la recurrencia del sangrado uterino, se prescriben AOC según el esquema estándar (tratamientos de 21 días con descansos de 7 días entre ellos). Todas las pacientes que tomaron los medicamentos según el esquema descrito notaron el cese del sangrado entre 12 y 18 horas desde el inicio de la administración y una buena tolerabilidad sin efectos secundarios. El uso de AOC en tratamientos cortos (10 días en la segunda fase del ciclo modulado o en un régimen de 21 días durante un máximo de 3 meses) no está justificado desde el punto de vista patogénico.
• Si se requiere la detención rápida de una hemorragia potencialmente mortal, los fármacos de primera línea son los estrógenos conjugados administrados por vía intravenosa a una dosis de 25 mg cada 4-6 horas hasta la detención completa del sangrado, lo cual ocurre dentro de las primeras 24 horas. Es posible utilizar estrógenos conjugados en comprimidos a una dosis de 0,625-3,75 mcg cada 4-6 horas hasta la detención completa del sangrado, con una reducción gradual de la dosis durante los 3 días siguientes hasta una dosis de 0,675 mg/día, o estradiol según un esquema similar con una dosis inicial de 4 mg/día. Tras la detención del sangrado, se prescriben progestágenos.
• Fuera del sangrado, para regular el ciclo menstrual, se prescriben estrógenos conjugados por vía oral a dosis de 0,675 mg/día o estradiol a dosis de 2 mg/día durante 21 días con la adición obligatoria de progesterona durante 12-14 días en la 2ª fase del ciclo modulado.
• En algunos casos, especialmente en pacientes con efectos secundarios graves, intolerancia o contraindicaciones al uso de estrógenos, se puede prescribir progesterona sola. Se ha observado baja eficacia de dosis bajas de progesterona en el contexto de sangrado uterino profuso, principalmente en la segunda fase del ciclo menstrual con menorragia. A las pacientes con sangrado profuso se les prescriben dosis altas de progesterona (acetato de medroxiprogesterona a una dosis de 5-10 mg, progesterona micronizada a una dosis de 100 mg o didrogesterona a una dosis de 10 mg), ya sea cada 2 horas en caso de sangrado potencialmente mortal, o 3-4 veces al día en caso de sangrado profuso pero no potencialmente mortal hasta que se detenga el sangrado. Después de que se detiene el sangrado, los medicamentos se prescriben 2 veces al día, 2 tabletas durante no más de 10 días, ya que el uso prolongado puede causar nuevo sangrado. La reacción a la retirada de progestágenos suele manifestarse con sangrado profuso, que a menudo requiere hemostasia sintomática. Para regular el ciclo menstrual en la menorragia, se puede prescribir medroxiprogesterona en dosis de 5-10-20 mg/día, didrogesterona en dosis de 10-20 mg/día o progesterona micronizada en dosis de 300 mg/día en la segunda fase (en caso de deficiencia de la fase lútea), o en dosis de 20, 20 y 300 mg/día, respectivamente, del 5.º al 25.º día del ciclo menstrual (en caso de menorragia ovulatoria). En pacientes con sangrado uterino anovulatorio, se deben prescribir progestágenos en la segunda fase del ciclo menstrual, considerando el uso constante de estrógenos. Es posible utilizar progesterona en forma micronizada en una dosis diaria de 200 mg durante 12 días al mes en el contexto de una terapia continua con estrógenos.

El sangrado continuo en el contexto de la hemostasia hormonal sirve como indicación para la histeroscopia para aclarar el estado del endometrio.

A todas las pacientes con sangrado uterino durante la pubertad se les prescriben preparados de hierro para prevenir el desarrollo de anemia ferropénica. Se ha demostrado una alta eficacia del uso de sulfato de hierro en combinación con ácido ascórbico en una dosis de 100 mg de hierro divalente al día. La dosis diaria de sulfato de hierro se selecciona teniendo en cuenta la concentración de hemoglobina en sangre. El criterio para la correcta selección de preparados de hierro para la anemia ferropénica es el desarrollo de una crisis reticulocitaria (un aumento de 3 veces o más en el número de reticulocitos entre 7 y 10 días después del inicio de la administración). El tratamiento antianémico se lleva a cabo durante al menos 1 a 3 meses. Las sales de hierro deben usarse con precaución en pacientes con patología gastrointestinal concomitante.

El etamsilato de sodio en las dosis recomendadas tiene baja eficacia para detener el sangrado uterino profuso.

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Tratamiento quirúrgico

El raspado del cuerpo y el cuello uterino (por separado) bajo histeroscopio se realiza en muy raras ocasiones en niñas. Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico son:

• sangrado uterino profuso agudo que no se detiene a pesar del tratamiento farmacológico;
• la presencia de signos clínicos y ecográficos de pólipos endometriales y/o del canal cervical.

Si es necesario extirpar un quiste ovárico (endometrioide, folicular dermoide o quiste del cuerpo lúteo que persiste durante más de 3 meses) o aclarar el diagnóstico en pacientes con formación volumétrica en la zona de los apéndices uterinos, está indicada la laparoscopia terapéutica y diagnóstica.

Educación del paciente

• Se debe proporcionar reposo a la paciente y, en caso de sangrado abundante, reposo en cama. Es necesario explicarle a la adolescente la necesidad de una revisión obligatoria con un ginecólogo-obstetra y, en caso de sangrado abundante, la hospitalización en el departamento de ginecología del hospital durante los primeros días del sangrado.
• Se recomienda informar al paciente y a su familia inmediata sobre las posibles complicaciones y consecuencias de una actitud desatendida ante la enfermedad.
• Es recomendable mantener conversaciones que expliquen las causas del sangrado y que intenten aliviar el miedo y la incertidumbre sobre el pronóstico de la enfermedad. Dada su edad, es necesario explicarle a la niña la naturaleza de la enfermedad y enseñarle a seguir correctamente las indicaciones médicas.

Manejo posterior del paciente

Las pacientes con sangrado uterino durante la pubertad requieren una monitorización dinámica constante mensual hasta que el ciclo menstrual se normalice. Posteriormente, la frecuencia de las exploraciones puede limitarse a una vez cada 3 a 6 meses. La ecografía de los órganos pélvicos debe realizarse al menos una vez cada 6 a 12 meses. Todas las pacientes deben recibir formación sobre las normas para llevar un calendario menstrual y evaluar la intensidad del sangrado, lo que permite evaluar la eficacia del tratamiento.

Se debe informar a los pacientes sobre la conveniencia de corregir y mantener el peso corporal óptimo (tanto en caso de deficiencia como de exceso), y normalizar los regímenes de trabajo y descanso.

Pronóstico

La mayoría de las adolescentes responden a la terapia farmacológica y desarrollan ciclos menstruales ovulatorios completos y menstruación normal durante el primer año.

En pacientes con sangrado uterino durante la pubertad, en el contexto de una terapia dirigida a inhibir la formación del SOP durante los primeros 3 a 5 años después de la menarquia, las recaídas de sangrado uterino son extremadamente raras. El pronóstico del sangrado uterino durante la pubertad asociado con patología del sistema de hemostasia o enfermedades crónicas sistémicas depende del grado de compensación de los trastornos existentes. Las niñas que persisten con sobrepeso y presentan recaídas de sangrado uterino durante el período uterino entre los 15 y los 19 años deben incluirse en el grupo de riesgo para el desarrollo de cáncer de endometrio.

Las complicaciones más graves del sangrado uterino en la pubertad son el síndrome de hemorragia aguda, que, sin embargo, rara vez resulta fatal en niñas somáticamente sanas, y el síndrome anémico, cuya gravedad depende de su duración y de la intensidad del sangrado uterino en la pubertad. La mortalidad en adolescentes con sangrado uterino en la pubertad se debe con mayor frecuencia a disfunción multiorgánica aguda como resultado de anemia e hipovolemia graves, complicaciones de la transfusión de sangre completa y sus componentes, y el desarrollo de trastornos sistémicos irreversibles en el contexto de anemia ferropénica crónica en niñas con sangrado uterino prolongado y recurrente.

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