Hipercalcemia

La hipercalcemia se define como una concentración plasmática total de calcio superior a 10,4 mg/dl (> 2,60 mmol/l) o una concentración plasmática de calcio ionizado superior a 5,2 mg/dl (> 1,30 mmol/l). Las causas comunes incluyen hiperparatiroidismo, toxicidad por vitamina D y cáncer. Las manifestaciones clínicas incluyen poliuria, estreñimiento, debilidad muscular, alteración de la consciencia y coma. El diagnóstico se basa en la medición de los niveles plasmáticos de calcio ionizado y hormona paratiroidea. El tratamiento de la hipercalcemia se centra en aumentar la excreción de calcio y disminuir la resorción ósea, e incluye la diuresis salina y sódica, y el uso de fármacos como el pamidronato.

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Causas hipercalcemia

La hipercalcemia generalmente se desarrolla como resultado de una resorción ósea excesiva.

El hiperparatiroidismo primario es un trastorno generalizado que resulta de la secreción excesiva de hormona paratiroidea (PTH) por una o más glándulas paratiroides. Es probablemente la causa más común de hipercalcemia. Su incidencia aumenta con la edad y es mayor en mujeres posmenopáusicas. También se observa con alta frecuencia 3 o más décadas después de la irradiación cervical. Existen formas familiares y esporádicas. Las formas familiares con adenomas paratiroideos se observan en pacientes con otros tumores endocrinos. El hiperparatiroidismo primario causa hipofosfatemia y aumento de la resorción ósea.

Aunque la hipercalcemia asintomática es frecuente, la nefrolitiasis también lo es, especialmente cuando la hipercalciuria se desarrolla debido a una hipercalcemia crónica. En pacientes con hiperparatiroidismo primario, el examen histológico revela un adenoma paratiroideo en el 90 % de los casos, aunque a veces es difícil diferenciarlo de una glándula normal. Alrededor del 7 % de los casos presentan hiperplasia de dos o más glándulas. El cáncer de paratiroides se detecta en el 3 % de los casos.

Principales causas de hipercalcemia

Aumento de la resorción ósea

• Cáncer con metástasis en el tejido óseo: especialmente carcinoma, leucemia, linfoma, mieloma múltiple.
• Hipertiroidismo.
• Hipercalcemia humoral en la malignidad: es decir, hipercalcemia del cáncer en ausencia de metástasis óseas.
• Inmovilización: especialmente en pacientes jóvenes en crecimiento, en fijación ortopédica, en enfermedad de Paget; también en pacientes ancianos con osteoporosis, paraplejia y cuadriplejia.
• Exceso de hormona paratiroidea: hiperparatiroidismo primario, carcinoma paratiroideo, hipercalcemia hipocalciúrica familiar, hiperparatiroidismo secundario.
• Toxicidad por vitamina D, A.

Absorción gastrointestinal excesiva y/o ingesta de calcio

• Síndrome de leche y alcalinos.
• Sarcoidosis y otras enfermedades granulomatosas.
• Toxicidad de la vitamina D.

Aumento de la concentración de proteínas plasmáticas

• Mecanismo poco claro.
• Osteomalacia inducida por aluminio.
• Hipercalcemia en niños.
• Intoxicación por litio y teofilina.
• Mixedema, enfermedad de Addison, enfermedad de Cushing después de la cirugía.
• Síndrome neuroléptico maligno
• Tratamiento con diuréticos tiazídicos.
• Artefactos
• Contacto de sangre con platos contaminados.
• Estasis venosa prolongada durante la toma de muestras de sangre

El síndrome de hipercalcemia hipocalciúrica familiar (HHF) es un trastorno autosómico dominante. En la mayoría de los casos, se produce una mutación inactivante en el gen que codifica el receptor sensor de calcio, lo que resulta en la necesidad de niveles plasmáticos elevados de calcio para inhibir la secreción de PTH. La secreción de PTH estimula la excreción de fosfato. Se presenta hipercalcemia persistente (generalmente asintomática), a menudo desde una edad temprana; niveles de PTH normales o ligeramente elevados; hipocalciuria; hipermagnesemia. La función renal es normal; la nefrolitiasis es infrecuente. Sin embargo, ocasionalmente se desarrolla pancreatitis grave. Este síndrome, asociado con hiperplasia paratiroidea, no se cura con paratiroidectomía subtotal.

El hiperparatiroidismo secundario se produce cuando la hipercalcemia crónica, causada por afecciones como insuficiencia renal o síndromes de malabsorción intestinal, estimula el aumento de la secreción de PTH. Se produce hipercalcemia o, con menos frecuencia, normocalcemia. La sensibilidad de las glándulas paratiroides al calcio puede disminuir debido a la hiperplasia glandular y a un aumento del punto de ajuste (es decir, la cantidad de calcio necesaria para disminuir la secreción de PTH).

El hiperparatiroidismo terciario se refiere a las afecciones en las que la secreción de PTH se vuelve autónoma. Suele observarse en pacientes con hiperparatiroidismo secundario de larga evolución, como aquellos con enfermedad renal terminal de varios años de duración.

El cáncer es una causa común de hipercalcemia. Aunque existen varios mecanismos, la elevación del calcio plasmático generalmente se debe a la resorción ósea. La hipercalcemia humoral del cáncer (es decir, hipercalcemia con poca o ninguna metástasis ósea) se observa con mayor frecuencia en el adenoma de células escamosas, el adenoma de células renales, el cáncer de mama, el cáncer de próstata y el cáncer de ovario. Muchos casos de hipercalcemia humoral del cáncer se atribuían previamente a la producción ectópica de PTH. Sin embargo, algunos de estos tumores secretan un péptido relacionado con la PTH, que se une a los receptores de PTH en el hueso y el riñón e imita muchos de los efectos de la hormona, incluida la resorción ósea. Las neoplasias hematológicas, más comúnmente el mieloma, pero también algunos linfomas y linfosarcomas, causan hipercalcemia al liberar un panel de citocinas que estimulan la resorción ósea de los osteoclastos, lo que resulta en focos de daño osteolítico y/u osteopenia difusa. La hipercalcemia puede desarrollarse como resultado de la liberación local de citocinas o prostaglandinas activadoras de osteoclastos y/o la reabsorción directa de hueso por células tumorales metastásicas.

Los altos niveles de calcitriol endógeno también son una causa probable. Aunque las concentraciones plasmáticas suelen ser bajas en pacientes con tumores sólidos, ocasionalmente se observan niveles elevados en pacientes con linfomas. La vitamina D exógena en dosis farmacológicas aumenta la resorción ósea, así como la absorción intestinal de calcio, lo que provoca hipercalcemia e hipercalciuria.

Las enfermedades granulomatosas como la sarcoidosis, la tuberculosis, la lepra, la beriliosis, la histoplasmosis y la coccidioidomicosis producen hipercalcemia e hipercalciuria. En la sarcoidosis, la hipercalcemia y la hipercalciuria se deben a la conversión descontrolada de vitamina D inactiva en vitamina D activa, probablemente debido a la expresión de la enzima 1α-hidroxilasa en las células mononucleares de los granulomas sarcoideos. De igual manera, se han descrito niveles elevados de calcitriol en pacientes con tuberculosis y silicosis. Es probable que intervengan otros mecanismos, ya que se han descrito niveles disminuidos de calcitriol en pacientes con hipercalcemia y lepra.

La inmovilización, especialmente el reposo prolongado en cama en pacientes con factores de riesgo, puede provocar hipercalcemia debido a la reabsorción ósea acelerada. La hipercalcemia se desarrolla entre días y semanas después del reposo en cama. Los pacientes con enfermedad ósea de Paget presentan mayor riesgo de hipercalcemia con el reposo en cama.

La hipercalcemia idiopática del recién nacido (síndrome de Williams) es un trastorno esporádico extremadamente raro que se caracteriza por rasgos faciales dismórficos, anomalías cardiovasculares, hipertensión vascular renal e hipercalcemia. El metabolismo de la PTH y la vitamina D es normal, pero la respuesta de la calcitonina a la administración de calcio puede ser anormal.

El síndrome de leche y alcalinos es un consumo excesivo de calcio y álcalis, generalmente debido a la automedicación con antiácidos de carbonato de calcio para la dispepsia o para prevenir la osteoporosis. Se desarrolla hipercalcemia, alcalosis metabólica e insuficiencia renal. La disponibilidad de fármacos eficaces para el tratamiento de la úlcera péptica y la osteoporosis ha reducido significativamente la incidencia de este síndrome.

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Síntomas hipercalcemia

La hipercalcemia leve es asintomática en muchos pacientes. La afección suele detectarse durante análisis de laboratorio rutinarios. Las manifestaciones clínicas de la hipercalcemia incluyen estreñimiento, anorexia, náuseas y vómitos, dolor abdominal e íleo. La alteración de la función renal de concentración provoca poliuria, nicturia y polidipsia. Los niveles plasmáticos de calcio superiores a 12 mg/dl (superiores a 3,0 mmol/l) causan labilidad emocional, alteración de la consciencia, delirio, psicosis, estupor y coma. Las manifestaciones neuromusculares de la hipercalcemia incluyen debilidad del músculo esquelético. La hipercalciuria con nefrolitiasis es frecuente. Con menor frecuencia, la hipercalcemia prolongada o grave causa insuficiencia renal aguda reversible o daño renal irreversible debido a nefrocalcinosis (depósito de sales de calcio en el parénquima renal). Los pacientes con hiperparatiroidismo pueden desarrollar úlceras pépticas y pancreatitis, pero las causas no están relacionadas con la hipercalcemia.

La hipercalcemia grave provoca un acortamiento del intervalo QT en el ECG y la aparición de arritmias, especialmente en pacientes que toman digoxina. Una hipercalcemia superior a 18 mg/dl (superior a 4,5 mmol/l) puede causar shock, insuficiencia renal y la muerte.

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Diagnostico hipercalcemia

Hipercalcemia: El diagnóstico se basa en la presencia de un nivel de calcio plasmático total superior a 10,4 mg/dl (superior a 2,6 mmol/l) o un nivel de calcio plasmático ionizado superior a 5,2 mg/dl (superior a 1,3 mmol/l). La hipercalcemia puede estar enmascarada por niveles bajos de proteínas séricas; si los niveles de proteínas y albúmina son anormales o si se sospecha un nivel elevado de calcio ionizado (p. ej., ante síntomas de hipercalcemia), se deben medir los niveles de calcio plasmático ionizado.

La causa es evidente a partir de la historia clínica y los hallazgos clínicos en más del 95% de los pacientes. Es necesario realizar una historia clínica detallada, en particular la evaluación de las concentraciones plasmáticas previas de calcio; una exploración física; una radiografía de tórax; y estudios de laboratorio que incluyan electrolitos, nitrógeno ureico en sangre, creatinina, fosfato cálcico ionizado, fosfatasa alcalina e inmunoelectroforesis de proteínas séricas. En pacientes sin una causa evidente de hipercalcemia, se deben medir la PTH intacta y el calcio urinario.

La hipercalcemia asintomática presente durante varios años o que se presenta en varios familiares aumenta la probabilidad de HHF. El hiperparatiroidismo primario suele manifestarse en etapas posteriores de la vida, pero puede persistir durante varios años antes de que se presenten los síntomas. En ausencia de causas evidentes, los niveles de calcio plasmático inferiores a 11 mg/dl (inferiores a 2,75 mmol/l) sugieren hiperparatiroidismo u otras causas benignas, mientras que los niveles superiores a 13 mg/dl (superiores a 3,25 mmol/l) sugieren cáncer.

La radiografía de tórax es particularmente útil para detectar la mayoría de las enfermedades granulomatosas, como tuberculosis, sarcoidosis, silicosis, así como cáncer de pulmón primario, lesiones de lisis y lesiones óseas del hombro, costillas y columna torácica.

El examen radiográfico también puede revelar los efectos del hiperparatiroidismo secundario sobre el hueso, con mayor frecuencia en pacientes en diálisis a largo plazo. En la osteodistrofia fibrosa generalizada (a menudo secundaria al hiperparatiroidismo primario), el aumento de la actividad osteoclástica causa pérdida ósea con degeneración fibrosa y formación de nódulos quísticos y fibrosos. Dado que las lesiones óseas características solo se presentan en la enfermedad avanzada, no se recomienda el examen radiográfico en pacientes asintomáticos. El examen radiográfico suele mostrar quistes óseos, una apariencia heterogénea del cráneo y reabsorción ósea subperióstica en las falanges y los extremos distales de las clavículas.

La determinación de la causa de la hipercalcemia a menudo depende de pruebas de laboratorio.

En el hiperparatiroidismo, el calcio plasmático rara vez es mayor de 12 mg/dL (mayor de 3,0 mmol/L), pero el calcio plasmático ionizado casi siempre está elevado. El fosfato plasmático bajo sugiere hiperparatiroidismo, especialmente cuando se asocia con una mayor excreción de fosfato. Cuando el hiperparatiroidismo causa anomalías óseas, la fosfatasa alcalina plasmática suele estar elevada. La PTH intacta elevada, especialmente un aumento inapropiado (es decir, en ausencia de hipocalcemia), es diagnóstica. En ausencia de antecedentes familiares de neoplasia endocrina, irradiación del cuello u otra causa obvia, se sospecha hiperparatiroidismo primario. La enfermedad renal crónica sugiere hiperparatiroidismo secundario, pero también puede existir hiperparatiroidismo primario. En pacientes con enfermedad renal crónica, los niveles altos de calcio plasmático y los niveles normales de fosfato sugieren hiperparatiroidismo primario, mientras que los niveles elevados de fosfato sugieren hiperparatiroidismo secundario.

La necesidad de localizar el tejido paratiroideo antes de la cirugía paratiroidea es controvertida. Para este fin se han utilizado tomografías computarizadas con o sin biopsia, resonancia magnética, ecografía, angiografía digital y gammagrafías con talio-201 y tecnecio-99, que han demostrado una alta precisión, pero no han mejorado la tasa de éxito, generalmente alta, de las paratiroidectomías realizadas por cirujanos experimentados. El sestamibi con tecnecio-99, que presenta mayor sensibilidad y especificidad, puede utilizarse para detectar adenomas solitarios.

En el hiperparatiroidismo residual o recurrente tras la cirugía de tiroides, es necesario realizar estudios de imagen para identificar glándulas paratiroides con función anormal en localizaciones inusuales del cuello y el mediastino. El tecnecio-99 sestamibi es el método de imagen más sensible. En ocasiones, son necesarios varios estudios de imagen (RM, TC, ecografía, además del tecnecio-99 sestamibi) antes de repetir la paratiroidectomía.

Una concentración plasmática de calcio superior a 12 mg/dl (superior a 3 mmol/l) sugiere tumores u otras causas, pero no hiperparatiroidismo. En la hipercalcemia humoral del carcinoma, la PTH suele ser baja o indetectable; el fosfato suele ser bajo; se presentan alcalosis metabólica, hipocloremia e hipoalbuminemia. La supresión de la PTH diferencia esta afección del hiperparatiroidismo primario. La hipercalcemia humoral del carcinoma puede diagnosticarse mediante la detección del péptido relacionado con la PTH en plasma.

La anemia, la azoemia y la hipercalcemia sugieren mieloma. El diagnóstico de mieloma se confirma mediante un examen de médula ósea o por la presencia de una gammapatía monoclonal.

Si se sospecha la enfermedad de Paget, las investigaciones deben comenzar con una radiografía.

La hiperparatiroidismo familiar hipercalcemia (HFH), el tratamiento diurético, la insuficiencia renal y el síndrome de leche y alcalinos pueden causar hipercalcemia sin hipercalciuria. La HFH se diferencia del hiperparatiroidismo primario por su inicio temprano, la hipermagnesemia frecuente y la presencia de hipercalcemia sin hipercalciuria en muchos familiares. La excreción fraccional de calcio (el cociente entre el aclaramiento de calcio y el aclaramiento de creatinina) es baja (menos del 1%) en la HFH; en el hiperparatiroidismo primario, casi siempre está elevada (1-4%). La PTH intacta puede estar elevada o dentro del rango normal, lo que probablemente refleja cambios en la regulación por retroalimentación de la función paratiroidea.

El síndrome de leche y alcalinos se define por antecedentes de una mayor ingesta de antiácidos con calcio y la presencia de una combinación de hipercalcemia, alcalosis metabólica y, en ocasiones, azoemia con hipocalciuria. El diagnóstico se confirma si los niveles de calcio se normalizan rápidamente al suspender la ingesta de calcio y alcalinos, pero la insuficiencia renal puede persistir en presencia de nefrocalcinosis. La PTH circulante suele estar disminuida.

Los niveles plasmáticos de calcitriol pueden estar elevados en la hipercalcemia causada por sarcoidosis y otras enfermedades granulomatosas y linfomas. La toxicidad por vitamina D también se caracteriza por niveles elevados de calcitriol. En otras causas endocrinas de hipercalcemia, como la tirotoxicosis y la enfermedad de Addison, los hallazgos de laboratorio típicos en estos trastornos son útiles para el diagnóstico.

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Tratamiento hipercalcemia

Existen cuatro estrategias principales para reducir las concentraciones plasmáticas de calcio: disminuir la absorción intestinal de calcio, aumentar la excreción urinaria de calcio, disminuir la resorción ósea y eliminar el exceso de calcio mediante diálisis. El tratamiento utilizado depende de la causa y el grado de hipercalcemia.

Hipercalcemia leve: el tratamiento [calcio plasmático inferior a 11,5 mg/dl (menos de 2,88 mmol/l)], en el que los síntomas son leves, se determina después de realizar el diagnóstico. Se corrige la causa subyacente. Si los síntomas son significativos, el tratamiento debe estar dirigido a reducir el nivel de calcio plasmático. Se puede utilizar fosfato oral. Cuando se administra con alimentos, el fosfato se une al calcio, impidiendo su absorción. La dosis inicial es de 250 mg de P04 elemental (como sal de sodio o potasio) 4 veces al día. La dosis puede aumentarse a 500 mg 4 veces al día si es necesario. Otra forma de tratamiento es aumentar la excreción urinaria de calcio mediante la administración de solución salina isotónica con un diurético de asa. En ausencia de insuficiencia cardíaca significativa, se administran de 1 a 2 l de solución salina durante 2 a 4 horas, ya que los pacientes con hipercalcemia suelen ser hipovolémicos. Para mantener una diuresis de 250 ml/h, se administran 20-40 mg de furosemida por vía intravenosa cada 2-4 horas. Para evitar la hipopotasemia y la hipomagnesemia, estos electrolitos se controlan cada 4 horas durante el tratamiento y se realiza una reposición intravenosa si es necesario. Las concentraciones plasmáticas de calcio comienzan a disminuir después de 2-4 horas y alcanzan niveles normales en 24 horas.

Hipercalcemia moderada: el tratamiento [nivel de calcio plasmático mayor de 11,5 mg/dl (mayor de 2,88 mmol/l) y menor de 18 mg/dl (menos de 4,51 mmol/l)] puede ser con solución salina isotónica y un diurético de asa como se describió anteriormente o, dependiendo de la causa, con medicamentos que reducen la resorción ósea (calcitonina, bifosfonatos, plicamicina o nitrato de galio), glucocorticoides o cloroquina.

La calcitonina es secretada normalmente por las células C tiroideas en respuesta a la hipercalcemia y reduce el calcio plasmático al inhibir la actividad osteoclástica. Una dosis segura es de 4-8 UI/kg por vía subcutánea cada 12 horas. Su eficacia en el tratamiento de la hipercalcemia asociada al cáncer se ve limitada por su corta duración de acción, la aparición de taquifilaxia y la falta de respuesta en más del 40 % de los pacientes. Sin embargo, la combinación de calcitonina y prednisolona puede controlar el calcio plasmático durante varios meses en pacientes con cáncer. Si la calcitonina deja de surtir efecto, se puede suspender durante dos días (se continúa con la prednisolona) y luego reanudarlo.

Los bifosfonatos suprimen los osteoclastos. Suelen ser los fármacos de elección para la hipercalcemia asociada al cáncer. Para el tratamiento de la enfermedad de Paget y la hipercalcemia asociada al cáncer, el etidronato se utiliza en una dosis de 7,5 mg/kg por vía intravenosa una vez al día durante 3-5 días. También se puede utilizar en una dosis de 20 mg/kg por vía oral una vez al día. El pamidronato se utiliza para la hipercalcemia asociada al cáncer en una dosis única de 30-90 mg por vía intravenosa repetida después de 7 días. Reduce los niveles plasmáticos de calcio durante 2 semanas. El zoledronato se puede utilizar en una dosis de 4-8 mg por vía intravenosa y reduce los niveles plasmáticos de calcio durante un promedio de más de 40 días. Los bifosfonatos orales (alendronato o resistronato) se pueden utilizar para mantener el calcio en niveles normales.

La plicamicina 25 mcg/kg IV una vez al día en 50 mL de dextrosa al 5% durante 4 a 6 horas es eficaz en pacientes con hipercalcemia inducida por cáncer, pero se utiliza con menos frecuencia porque otros agentes son más seguros. El nitrato de galio también es eficaz en esta afección, pero rara vez se utiliza debido a la toxicidad renal y la experiencia clínica limitada. La adición de un glucocorticoide (p. ej., prednisolona 20 a 40 mg por vía oral una vez al día) controla eficazmente la hipercalcemia al reducir la producción de calcitriol y la absorción intestinal de calcio en pacientes con toxicidad por vitamina D, hipercalcemia idiopática del recién nacido y sarcoidosis. Algunos pacientes con mieloma, linfoma, leucemia o cáncer metastásico requieren de 40 a 60 mg de prednisolona una vez al día. Sin embargo, más del 50% de estos pacientes no responden a los glucocorticoides y la respuesta (si está presente) tarda varios días, por lo que generalmente se requiere otro tratamiento.

La cloroquina VO, 500 mg VO una vez al día, inhibe la síntesis de calcitriol y reduce los niveles plasmáticos de calcio en pacientes con sarcoidosis. Es fundamental realizar un examen oftalmológico rutinario (p. ej., examen de retina en un plazo de 6 a 12 meses) para detectar daño retiniano de forma dosis-dependiente.

Hipercalcemia grave: el tratamiento [calcio plasmático superior a 18 mg/dl (superior a 4,5 mmol/l) o con síntomas graves] requiere hemodiálisis con dializados bajos en calcio, además de los tratamientos mencionados. La hemodiálisis es el tratamiento a corto plazo más seguro y fiable en pacientes con insuficiencia renal.

El fosfato intravenoso solo debe utilizarse cuando la hipercalcemia ponga en peligro la vida y otros métodos hayan fallado, y cuando la hemodiálisis no sea posible. No se debe administrar más de 1 g por vía intravenosa en 24 horas; generalmente, una o dos dosis en dos días reducirán la calcemia plasmática durante 10 a 15 días. Puede producirse calcificación de tejidos blandos e insuficiencia renal aguda. El sulfato de sodio intravenoso es más peligroso y menos eficaz, por lo que no debe utilizarse.

El tratamiento del hiperparatiroidismo en pacientes con insuficiencia renal implica la restricción del fosfato dietético y el uso de quelantes de fosfato para prevenir la hiperfosfatemia y la calcificación metastásica. En la insuficiencia renal, se deben evitar las sustancias que contienen aluminio para prevenir la acumulación en el hueso y la osteomalacia grave. La restricción de fosfato dietético es necesaria a pesar del uso de quelantes de fosfato. La suplementación con vitamina D en la insuficiencia renal es peligrosa y requiere un control frecuente de los niveles de calcio y fosfato. El tratamiento debe limitarse a pacientes con osteomalacia sintomática (no debida al aluminio), hiperparatiroidismo secundario o hipocalcemia posoperatoria. Aunque el calcitriol a menudo se administra con calcio oral para suprimir el hiperparatiroidismo secundario, los resultados son variables en pacientes con enfermedad renal terminal. El calcitriol parenteral es mejor para prevenir el hiperparatiroidismo secundario en estos pacientes porque los niveles plasmáticos altos suprimen directamente la liberación de PTH.

Los niveles elevados de calcio sérico suelen complicar el tratamiento con vitamina D en pacientes en diálisis. La osteomalacia simple puede responder a 0,25 a 0,5 mcg/día de calcitriol oral, y la corrección de la hipercalcemia posquirúrgica puede requerir la administración crónica de 2 mcg/día de calcitriol y más de 2 g/día de calcio elemental. El cinacalcet, un agente calcimimético, representa una nueva clase de fármacos que reducen los niveles de PTH en pacientes en diálisis sin aumentar el calcio sérico. La osteomalacia inducida por aluminio se observa con frecuencia en pacientes en diálisis que han ingerido grandes cantidades de quelantes de fosfato que contienen aluminio. En estos pacientes, es necesaria la eliminación del aluminio con deferoxamina para que mejore el daño óseo asociado al calcitriol.

El hiperparatiroidismo sintomático o progresivo se trata quirúrgicamente. Se extirpan las glándulas adenomatosas. Generalmente, también se extirpa el tejido paratiroideo restante, ya que es difícil identificar las glándulas paratiroides durante la exploración quirúrgica posterior. Para prevenir el desarrollo de hipoparatiroidismo, se reimplanta una pequeña porción de glándula paratiroidea normal en el vientre del músculo esternocleidomastoideo o por vía subcutánea en el antebrazo. En ocasiones, se utiliza la criopreservación de tejido para trasplantes posteriores en caso de hipoparatiroidismo.

Las indicaciones de cirugía en pacientes con hiperparatiroidismo primario leve son controvertidas. El Informe Resumido del Simposio sobre Hiperparatiroidismo Primario Asintomático de los Institutos Nacionales de la Salud de 2002 enumeró las siguientes indicaciones: calcio plasmático 1 mg/dl (0,25 mmol/l) por encima de lo normal; calciuria superior a 400 mg/día (10 mmol/día); aclaramiento de creatinina 30 % inferior al normal para la edad; densidad ósea máxima en la cadera, columna lumbar o radio 2,5 desviaciones estándar por debajo del control; edad inferior a 50 años; posibilidad de deterioro futuro.

Si no se realiza cirugía, el paciente debe mantenerse en movimiento (evitar la inmovilización), seguir una dieta baja en calcio, beber abundante líquido para reducir el riesgo de nefrolitiasis y evitar los fármacos que aumentan los niveles plasmáticos de calcio, como los diuréticos tiazídicos. Se deben evaluar los niveles plasmáticos de calcio y la función renal cada 6 meses, y la densidad ósea cada 12 meses.

Aunque los pacientes con hiperparatiroidismo primario asintomático sin indicación quirúrgica pueden recibir tratamiento conservador, persisten las preocupaciones sobre la enfermedad ósea subclínica, la hipertensión y la supervivencia. Si bien la HHF se debe a la presencia de tejido paratiroideo histológicamente anormal, la respuesta a la paratiroidectomía subtotal es deficiente. Dado que las manifestaciones clínicas evidentes son poco frecuentes, la farmacoterapia intermitente suele ser suficiente.

En el hiperparatiroidismo leve, los niveles plasmáticos de calcio se normalizan entre 24 y 48 horas después de la cirugía; se deben monitorizar los niveles de calcio. En pacientes con osteodistrofia fibrosa generalizada grave, puede presentarse hipocalcemia sintomática prolongada después de la cirugía, a menos que se administren de 10 a 20 g de calcio elemental varios días antes. Incluso con la administración preoperatoria de calcio, puede ser necesario aumentar las dosis de calcio y vitamina D mientras haya exceso de calcio óseo (hipercalcemia).