Hiposhagmo

La hemorragia subconjuntival o intraocular, también llamada hiposhagmo, ocurre cuando se daña un pequeño vaso sanguíneo, como resultado de lo cual se vierte una pequeña cantidad de sangre debajo de la conjuntiva. El hiposhagmo no tiene ningún efecto sobre la calidad de la función visual humana y se manifiesta solo externamente. En la inmensa mayoría de los casos, este fenómeno no requiere una terapia especial, y en personas sanas pasan sin ninguna intervención en un par de semanas. Es posible que se necesite atención médica de emergencia solo si el hiposhagmo es provocado por una lesión traumática grave, un aumento brusco de la presión (intraocular o arterial), así como por otras razones. [1]

Epidemiología

No se mantienen las estadísticas exactas de la aparición de hiposhagmo, ya que la mayoría de las personas con hemorragias subconjuntivales relativamente pequeñas simplemente no buscan ayuda médica. La incidencia de hiposhagmo fue del 2,9% en un estudio de 8726 pacientes, y hubo un aumento con la edad, especialmente a partir de los 50 años. [2]También es más común en jóvenes de finales de la adolescencia y mediana edad;

Se considera que la causa más común de aparición de patología es un aumento de presión (hipertensión, sobrecarga física o de estrés, levantamiento de pesas, vómitos, etc.), así como las lesiones:

• lesiones laborales;
• lesiones deportivas (más a menudo durante el fútbol, hockey, tenis, béisbol, boxeo, paintball).

Algo menos comunes son las lesiones oculares que ocurren cuando se despliega una bolsa de aire en un accidente.

El hiposhagmo también es común en los niños: los golpes y los toques recibidos en el proceso de juegos activos a menudo conducen a su aparición.

Causas hiposhagmo

Una de las principales causas de traumatismo de los capilares incluidos en el sistema de irrigación sanguínea de la conjuntiva y el saco conjuntival es la hipertensión arterial. La sangre con mayor fuerza afecta las frágiles paredes capilares, que se rompen, se produce una hemorragia en el espacio subconjuntival y se forma hiposhagmo.

La presión arterial en los capilares puede aumentar por muchas razones, por ejemplo:

• lesión directa a los ojos, cabeza, columna cervicotorácica;
• función de coagulación sanguínea insuficiente;
• leucemia; [3]
• patologías crónicas del sistema cardiovascular, tales como hipertensión, enfermedad cardíaca coronaria, aterosclerosis, afección después de un ataque cardíaco reciente;
• El hiposhagmo petequial puede ocurrir en infecciones sistémicas febriles como zoonosis (enfermedad de tsutsugamushi, tifus, leptospirosis), fiebre intestinal, malaria, sepsis meningocócica, endocarditis bacteriana subaguda, escarlatina, difteria, influenza, viruela y viruela. [4], [5]

La conjuntivitis hemorrágica aguda causada por enterovirus tipo 70, una variante del virus Coxsackie A24 y menos comúnmente adenovirus tipos 8, 11 y 19, se caracteriza por la aparición repentina de conjuntivitis folicular con secreciones mucosas, epífora, fotofobia, edema palpebral y quemosis conjuntival. A menudo se asocia con múltiples hemorragias petequiales en la conjuntiva ocular superior y bulbar superior o hemorragia subconjuntival generalizada, especialmente en el lado temporal. [6], [7]

Se encontró hiposhagmo en el 22,9% de 61 hombres jóvenes inmunocompetentes durante una epidemia de sarampión, además de conjuntivitis, que es una característica de diagnóstico bien conocida del sarampión. [8]Se ha informado que pacientes con varicela y recuentos plaquetarios normales desarrollaron hiposhagmo unilateral después de la aparición de erupciones cutáneas típicas sin otras complicaciones oculares.[9]

• patologías crónicas del tracto gastrointestinal, acompañadas de una violación de las heces, estreñimiento frecuente o prolongado;
• enfermedades respiratorias que se acompañan de ataques de tos o estornudos, por ejemplo, bronquitis asmática, tos ferina, neumonía, tuberculosis, etc.;
• conjuntivitis hemorrágica enteroviral;
• patologías intestinales infecciosas e inflamatorias, intoxicaciones, acompañadas de vómitos;
• cualquier enfermedad o afección en la que se pueda desarrollar asfixia.
• conjuntivochalasis. [10], [11]
• amiloidosis ocular. [12], [13]

El hiposhagmo puede aparecer después de procedimientos quirúrgicos (en particular, después de la corrección de la visión con láser), después de la administración retro y parabulbar de medicamentos  [14],  [15]y en mujeres, después del parto (especialmente los graves asociados con un período prolongado de presión).

Factores de riesgo

Los capilares conjuntivales son más vulnerables y frágiles en comparación con otros vasos de este calibre en el cuerpo. Una variedad de factores, tanto externos como internos, pueden afectar su integridad. El abuso de alcohol, el tabaquismo sistemático, la falta de vitaminas y microelementos y el estado de hipoxia desempeñan un papel especial. Bajo la influencia de tales razones, la fragilidad capilar se agrava y el hiposhagmo periódico puede adquirir un curso crónico con deterioro temporal de la función visual.

Los factores desencadenantes más comunes en el desarrollo del hiposhagmo son las actividades profesionales o la práctica de ciertos deportes, en los que aumenta el riesgo de lesiones en la cabeza, los órganos de la visión, el cuello y la columna. Otras posibles causas incluyen trastornos circulatorios, patologías del sistema cardiovascular, diabetes mellitus, aterosclerosis e hipertensión. [16]En estos casos, el tratamiento del hiposhagmo se lleva a cabo de acuerdo con la enfermedad original. Se cree que el aumento significativo en la incidencia está relacionado con un aumento en la prevalencia de hipertensión sistémica después de los 50 años; también la diabetes mellitus, la hiperlipidemia y la terapia anticoagulante se vuelven más frecuentes con la edad. 

Con la aterosclerosis y la hipertensión, absolutamente todos los vasos del cuerpo sufren: pierden elasticidad, se vuelven quebradizos. Las arterias se estrechan y las venas, por el contrario, se expanden. [17]

Los pacientes con diabetes mellitus a menudo desarrollan angiopatía retiniana (retinopatía diabética), que también puede complicarse no solo por hiposhagmo, sino también por desprendimiento de retina con pérdida irreversible de la función visual.

Otros factores menos comunes que pueden conducir al desarrollo de hiposhagmo:

• procesos tumorales que afectan los órganos de la visión, el cerebro, la columna vertebral; [18], [19]
• miopía, uveítis, iritis;
• defectos vasculares;
• sobrecarga física y nerviosa.
• uso de lentes de contacto. Se ha informado que la incidencia de hiposhagmo asociado con lentes de contacto es del 5,0%. [20]
• tomando ciertos medicamentos. Además de los anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios, en la literatura se han descrito varios fármacos relacionados con el hiposhagmo (SCH). Debe tenerse en cuenta que la terapia con interferón en pacientes con hepatitis viral crónica puede causar hemorragia subconjuntival, y que la retinopatía y la terapia antiviral, incluido el interferón polietilenglicado más ribavirina, pueden causar hiposhagmo además de efectos secundarios vasculares oftálmicos. [21], [22]

Patogenesia

El hiposhagmo es la liberación de sangre (líquido hemorrágico) de la vasculatura de la membrana conjuntival con acumulación adicional en el espacio entre la esclerótica (membrana blanca del ojo) y la conjuntiva. La conjuntiva ocular es la membrana fibrosa externa que se localiza en el interior de los párpados y el exterior del ojo. Visualmente, se trata de una fina película transparente a través de la cual cualquier hemorragia subconjuntival es perfectamente visible: en el fondo de la membrana proteica aparecen derrames rojos, rayas o motas, que pueden cambiar de color a amarillentas u oscuras.

La membrana conjuntival es muy importante para mantener la funcionalidad adecuada de los órganos de la visión: las estructuras de la membrana producen secreciones lagrimales, sin las cuales se altera el estado hidrolipídico de los ojos. Además, la cáscara está saturada con numerosos capilares pequeños, vasos con un diámetro pequeño. Las paredes capilares conjuntivales son bastante vulnerables y frágiles. No es difícil lesionarlos si la presión arterial aumenta ligeramente, en particular, con tos, vómitos, vibraciones fuertes, etc. [23]

La sangre que sale del capilar lesionado fluye debajo de la membrana conectiva, se mezcla con las secreciones lagrimales, lo que da como resultado un secreto hemorrágico, que es el hiposhagmo.

Síntomas hiposhagmo

La sintomatología del hyposhagme es lógica y bastante comprensible: la sangre sale del vaso capilar como resultado de una razón u otra (mala coagulación, anomalías plaquetarias, trastornos del endotelio de la membrana, etc.), forma un coágulo de sangre, que se manifiesta sí mismo como una especie de mancha escarlata. [24]

La mayoría de los pacientes con hiposhagmo no expresan quejas claras asociadas con discapacidad visual o malestar y dolor intensos. Además de las manifestaciones externas, otros síntomas son extremadamente raros y pueden ser característicos solo para el tercer grado de hiposhagmo, cuando el área de la lesión con un hematoma excede ¾ de todo el espacio subconjuntival. En una situación similar, se unen los siguientes signos de hiposhagmo:

• leve malestar que puede molestarle cuando parpadea;
• sensación mal expresada de un objeto extraño en el ojo, en ausencia de sensaciones punzantes y cortantes;
• una mancha roja se visualiza exteriormente incluso desde una gran distancia.

Dado que la membrana conjuntival no tiene neuronas sensoriales receptoras de luz, la aparición de hiposhagmo no tiene ningún efecto sobre el funcionamiento del sistema de análisis visual, por lo que la agudeza visual (tanto central como periférica) no se ve afectada.

El momento inmediato de la hemorragia y la formación del hiposhagmo suele pasar imperceptiblemente. Una persona nota los primeros signos después de mirarse en el espejo. Se encuentra una mancha roja (con sangre) de varios tamaños en la parte blanca del ojo. El dolor y la discapacidad visual en la inmensa mayoría de los casos están ausentes.

Hiposhagmo traumático del ojo

La hemorragia subconjuntival inducida por trauma se identifica fácilmente visualmente. La mancha del hiposhagmo puede ser pequeña o bastante extensa, ocupando más de la mitad o incluso toda la superficie del globo ocular, e incluso extendiéndose más allá de él.

Un pequeño hiposhagmo es inofensivo, no causa discapacidad visual y se disuelve sin dejar rastro en poco tiempo. Pero debe entenderse que una hemorragia traumática extensa puede indicar una ruptura subconjuntival de la esclerótica, lo que indica una lesión abierta en el ojo. Para un profesional médico, es importante excluir una rotura total de la esclerótica en caso de hiposhagmo generalizado. Esto se tiene en cuenta al realizar diagnósticos, que necesariamente incluyen diafanoscopia y revisión de la esclerótica, además de determinar el síntoma de Prypechek: dolor en la proyección del daño subconjuntival a la esclerótica en pacientes con hiposhagmo masivo al sondear con una varilla de vidrio.. La evaluación de los síntomas se realiza después de la preanestesia del globo ocular.

Etapa

El hiposhagmo se subdivide según el área de la hemorragia subconjuntival:

• En el primer grado de hiposhagmo, el espacio subconjuntival se llena con menos de ¼, mientras que prácticamente no hay molestias para el paciente.
• En el grado II de hiposhagmo, el llenado del espacio subconjuntival es de ¼ a ½ y los síntomas son extremadamente débiles.
• En el grado III, más de la mitad del espacio subconjuntival se ve afectado y los pacientes pueden experimentar una leve molestia al parpadear. El dolor y la discapacidad visual son poco frecuentes.

Si se llena más de ¾ del espacio subconjuntival, se habla de una tercera etapa pronunciada del hiposhagmo. La afección puede ir acompañada de un malestar más grave, sensaciones desagradables de un objeto extraño en el ojo. En tal situación, debe consultar a un médico.

Complicaciones y consecuencias

El hiposhagmo rara vez se complica por otras patologías. El líquido hemorrágico que se acumula entre la conjuntiva y la esclerótica se disuelve gradualmente, la mancha desaparece. La rapidez con que se produce este proceso depende de varios factores, y el principal es el grado de hemorragia. Puede identificarse por el color del hiposhagmo.

Una mancha de color rojo indica que solo unos pocos capilares están dañados. Este problema suele desaparecer a los pocos días, los capilares se recuperan rápidamente sin ninguna consecuencia.

Una mancha con un tinte burdeos, que se extiende hasta aproximadamente el 50% de la superficie blanca, desaparece en 2-3 semanas sin complicaciones.

Una mancha parecida a un coágulo de sangre que se extiende sobre más del 50% de la superficie ocular indica daño al tejido óptico. En tal situación, es posible que surjan complicaciones con el hiposhagmo, es mejor buscar consejo médico calificado.

En casos difíciles, es posible reducir la agudeza y la calidad de la función visual, la aparición de chispas, destellos de luz y motas voladoras frente a los ojos. No se excluye la probabilidad de contraer una infección con el desarrollo de procesos infecciosos e inflamatorios en el ojo.

El hiposhagmo tiene una apariencia bastante desagradable, pero este fenómeno no debe asustar: a pesar de las manifestaciones externas, la mancha ensangrentada no afecta el estado general de salud y no afecta la funcionalidad de los órganos de la visión. Sin embargo, si la mancha es grande o si recurre, es necesario consultar a un oftalmólogo.

Diagnostico hiposhagmo

La etapa inicial de diagnóstico del hiposhagmo consiste en un examen externo, una evaluación del estado visual del ojo, la determinación del tamaño del punto y la escala del espacio subconjuntival afectado.

Para excluir la probabilidad de infecciones y procesos inflamatorios en la conjuntiva, se realiza biomicroscopía. Para identificar otras posibles hemorragias y sangrados que afectan la cámara ocular anterior, se realiza una gonioscopia, un procedimiento durante el cual se examina la cámara anterior con una lámpara de hendidura y gafas especiales, goniolinas.

Durante el examen, es muy importante que el médico excluya daños a la integridad del vaso venoso central de la retina, así como a la propia retina y al nervio óptico. Para ello, se realiza una oftalmoscopia de fondo de ojo.

Las pruebas de laboratorio para el hiposhagmo incluyen un análisis de sangre general con un coagulograma. Dicho diagnóstico es necesario para la posible identificación de factores provocadores que requieren terapia sistémica. Hablamos de trastornos hemostáticos, coagulo y hemoglobinopatías, etc.

El diagnóstico instrumental para pacientes con hiposhagmo se prescribe como parte de la detección de patologías oftálmicas, traumas del aparato visual, enfermedades del sistema cardiovascular y órganos hematopoyéticos. En algunos casos, se requieren tales procedimientos de diagnóstico:

• examen de ultrasonido de los órganos abdominales;
• examen de ultrasonido del pecho, corazón;
• angiografía;
• Resonancia magnética del cerebro;
• fluoroscopia.

De acuerdo con los resultados de la investigación, el médico puede elaborar un cuadro clínico completo, encontrar la causa de la aparición del hiposhagmo y hacer un diagnóstico.

Diagnóstico diferencial

Es muy importante distinguir el hiposhagmo común de otras enfermedades con manifestaciones clínicas similares, en particular, del hipoftalmos y el hipema.

	Con hiposhagmo	Con hipema	Con hemoftalmos
Ubicación de la hemorragia	En el espacio subconjuntival	En la cámara ocular anterior en la zona del iris.	En el vítreo
Fotofobia	Ausente	Regalo	Regalo
La aparición de "niebla" ante los ojos.	Ausente	Regalo	Regalo
Disfunción del mecanismo de análisis visual.	Solo en el III grado de patología, cuando se llena con un coágulo de sangre más de ¾ del espacio subconjuntival	Regalo	Regalo
Signos neurológicos	Ausente	Probable	En la mayoría de los casos, hay

Tratamiento hiposhagmo

En la gran mayoría de los pacientes con hiposhagmo, la patología desaparece sin ninguna intervención en 1-3 semanas: no es necesario un tratamiento especial. El primer tratamiento descrito en la literatura fue la terapia de aire (TERAPIA DE AIRE). [25] Solo a veces es necesario llevar a cabo una terapia que elimine la causa raíz del sangrado; por ejemplo, el médico prescribe medicamentos para corregir la coagulación de la sangre, etc.

Dependiendo de las indicaciones, con hiposhagmo, el médico puede recetar los siguientes medicamentos:

• Los agentes externos antimicrobianos (gotas para los ojos Levofloxacina, Levomicetina, Tobrex) se recetan para un proceso infeccioso comprobado en el ojo.
• Se prescriben preparaciones para eliminar la sequedad de la membrana mucosa (Vizin, Taufon, Lágrimas artificiales) para mantener una hidratación adecuada y activar la regeneración celular. Gracias a tales medicamentos, se produce la estabilización y compactación de la película lagrimal precorneal y se acelera la reabsorción del hiposhagmo. Los fondos indicados se instilan en los ojos 5-6 veces al día.
• Las preparaciones con propiedades angioprotectoras y vasodilatadoras (diosmina, pentoxifilina, vincarmina) facilitan la circulación sanguínea capilar, fortalecen las paredes vasculares y las hacen elásticas. Además, los angioprotectores previenen la congestión vascular en el hiposhagmo.

El tratamiento farmacológico se complementa tomando preparaciones de complejos multivitamínicos. Esto es necesario para corregir la función visual y mejorar el estado de las paredes capilares. Los complejos deben contener ácido ascórbico, vitaminas A y E, B, así como cromo, zinc. Si el hiposhagmo ha adquirido un curso recurrente crónico, entonces se aumenta la dosis de vitaminas y se agrega vitamina P.

Los pacientes con hiposhagma grave causado por conjuntivitis hemorrágica aguda reciben inyecciones subconjuntivales nasales y temporales de activador del plasminógeno tisular. [26],  [27], [28]

Los pacientes con hipertensión, diabetes mellitus, aterosclerosis se tratan con las enfermedades correspondientes. Si un paciente con hiposhagmo tomó medicamentos antiplaquetarios o anticoagulantes,  [29] entonces se cancelan y se realiza un examen completo del cuerpo con una mayor corrección de las prescripciones.

Prevención

No existen medidas preventivas específicas para prevenir la aparición de hiposhagmo. Los médicos aconsejan pensar de antemano en la prevención de lesiones en la cabeza y, en particular, los órganos de la visión, por qué usar dispositivos de protección al realizar actividades profesionales, mientras se practica deporte, etc. Además, es importante mantener su propia salud, controlar la presión arterial. Y niveles de azúcar en sangre...

Las medidas preventivas también pueden estar dirigidas a optimizar el trabajo del sistema cardiovascular, a fortalecer la pared vascular y asegurar su elasticidad:

• La nutrición debe ser completa y variada, con la inclusión en la dieta de alimentos vegetales ricos en vitaminas y minerales. Es imperativo consumir regularmente pescado de mar, hierbas, verduras, bayas, legumbres. Estos productos ayudarán a fortalecer la red capilar y prevenir la fragilidad vascular.
• Para evitar los fenómenos de hipoxia tisular, se debe mantener la actividad física, caminar durante al menos 1-1.5 horas diarias.
• En presencia de riesgos laborales, es importante proteger los órganos de la visión con la ayuda de escudos especiales o anteojos.
• La gimnasia ocular debe realizarse a diario, que incluye una serie de ejercicios para apoyar el tono vascular y mejorar la microcirculación. Por lo general, dicha gimnasia consiste en apretar repetidamente, parpadear, rotar los globos oculares, etc.

Para prevenir el hiposhagmo, es necesario visitar a un oftalmólogo al menos una vez al año. Si hay enfermedades somáticas, en particular diabetes mellitus o hipertensión, es importante un examen médico obligatorio cada seis meses.

Pronóstico

El hiposhagmo es una condición patológica caracterizada por la liberación de sangre y líquido hemorrágico en el espacio entre la proteína de la membrana del ojo y la conjuntiva. La afección generalmente no se acompaña del desarrollo de complicaciones y se elimina de forma independiente durante varios días (a veces semanas). En la gran mayoría de los casos, no se requiere ningún tratamiento especial. La necesidad de terapia con medicamentos aparece con el desarrollo de procesos infecciosos e inflamatorios, o en presencia de enfermedades primarias que desencadenaron la aparición de hiposhagmo. [30]

En general, para los pacientes con hiposhagmo, el pronóstico es predominantemente favorable. Los oftalmólogos en ejercicio señalan que este trastorno rara vez se traduce en complicaciones graves.

Si un paciente desarrolla hiposhagmo recurrente crónico, se recomienda que consulte a un médico para un examen preventivo al menos cada 6 meses. Los chequeos regulares minimizarán la probabilidad de recaída.