Diplopía: binocular, monocular

La discapacidad visual, en la que una persona mira un objeto y ve dos (en un plano vertical u horizontal), se define como diplopía (del griego diploos - doble y ops - ojo). [1]

Epidemiología

Según estudios clínicos, en el 89% de los casos, la diplopía es binocular. La arteritis de células gigantes es la principal causa de diplopía en un 3-15% de los casos.

La diplopía se observa en el 50-60% de los pacientes con miastenia gravis y parálisis supranuclear progresiva.

Con visión doble en un solo ojo, hasta el 11% de los casos son causados por trauma facial, enfermedad de la tiroides o problemas oculares relacionados con la edad. Y en casi la misma cantidad de pacientes, este trastorno visual ocurre debido a una violación de las funciones de los mecanismos superiores para controlar los movimientos oculares.

Causas diplopía

Los expertos llaman a las principales causas de este trastorno visual  [2]como:

• problemas oftálmicos en forma de opacidad del cristalino (catarata) o del vítreo, daños en la retina o el iris, anomalías en la córnea:  queratocono , errores de refracción (en particular,  astigmatismo no corregido ), a veces, ojos secos y deficiencia de la película lagrimal, así como inflamación o hinchazón idiopática de la órbita del ojo;
• restricción del movimiento de uno o más músculos extraoculares (oculomotores), que proporcionan la movilidad de los globos oculares y fijan su posición, debido a su debilidad en la  miastenia grave  (miastenia grave), así como a la paresia / parálisis.

El daño a los nervios craneales, el tronco encefálico y las enfermedades desmielinizantes (mielitis, esclerosis múltiple, síndrome de Guillain-Barré) pueden causar diplopía cuando los nervios craneales que  [3] inervan los músculos del ojo están dañados. La diplopía es una de las manifestaciones de cambios degenerativos en el sistema nervioso central -el tronco encefálico y los ganglios basales- con  parálisis supranuclear progresiva , enfermedad de Parkinson, así como lesiones de las estructuras del sistema nervioso autónomo, como en  el síndrome de Parino .

La diplopía postraumática, en la mayoría de los casos después de un golpe en la cara, así como una fractura de la órbita (suelo de la órbita), se asocia con daño en el nervio craneal III, lo que conduce a la denervación del músculo oculomotor recto inferior (m Recto inferior).

Debido a la alteración de la circulación cerebral, la diplopía aparece después de un accidente cerebrovascular: hemorrágica (hemorragia intracerebral) o isquémica (infarto cerebral). La diplopía de origen vascular se desarrolla en casos de inflamación granulomatosa de la aorta y sus ramas:  arteritis de células gigantes , así como aneurisma intracraneal.

La visión doble en la diabetes o problemas de tiroides, como  la tiroiditis crónica autoinmune , se considera como diplopía en la oftalmopatía endocrina. En el primer caso, la causa es una parálisis incompleta del nervio oculomotor: oftalmoplejía diabética  (oftalmoparesia) . Y con tiroiditis, hay hiperplasia del tejido del embudo muscular de la órbita del ojo con  exoftalmos .

La deformación de los discos intervertebrales en la columna cervical y la compresión de la arteria vertebral con estrechamiento de su luz y deterioro del trofismo de los tejidos nerviosos explican la diplopía en la esteocondrosis cervical .

La diplopía alcohólica se considera parte  de la polineuropatía alcohólica  ; una falta crítica de tiamina (vitamina B1) en el cuerpo de las personas con dependencia crónica del alcohol conduce a la llamada encefalopatía de Wernicke, en la que sufren el tronco encefálico y el III par de nervios cerebrales.

La diplopía puede desarrollarse después de una cirugía ocular por cataratas, glaucoma, estrabismo o desprendimiento de retina debido al daño de los músculos extraoculares.

¿Por qué puede haber diplopía en los niños? En primer lugar, por estrabismo latente   -  heteroforia , aunque el desajuste de la mirada al nacer o en los primeros años de vida puede no ir acompañado de un desdoblamiento, ya que el SNC en desarrollo del niño es capaz de suprimir la imagen percibida por el ojo desviado.. En este caso, existe riesgo de pérdida de visión en este ojo.

Sobre cuándo y por qué se combinan el estrabismo y la diplopía, lea en las publicaciones:

• Estrabismo concomitante
• Estrabismo paralítico

La diplopía se observa en muchos síndromes genéticamente determinados en los niños, por ejemplo,  el síndrome de Arnold-Chiari, el síndrome de Duane, el síndrome de Brown, etc.

Además, la aparición de diplopía puede deberse al daño de los tejidos cerebrales (neuronas subcorticales) por el virus del sarampión (Morbillivirus del sarampión), lo que conduce al desarrollo de  panencefalitis esclerosante subaguda .

Lea también:  Deterioro de los movimientos oculares con visión doble

Factores de riesgo

Los factores de riesgo incluyen:

• lesión cerebral traumática con parálisis del nervio troclear, aumento de la presión cerebral, formación de una  fístula carótido-cavernosa ;
• magulladuras y heridas de los ojos ;
• inflamación de las meninges (meningitis);
• hipertensión arterial crónica (que amenaza el desarrollo de un accidente cerebrovascular);
• diabetes;
• niveles elevados de hormonas tiroideas con tirotoxicosis o  bocio tóxico difuso (enfermedad de Graves) ;
• herpes zoster (herpes zoster con daño a los ganglios de los nervios cerebrales virus Varicella zoster);
• neoplasias intracerebrales y maxilofaciales (incluidas las quísticas);
• anomalías anatómicas del cráneo facial en disostosis congénitas (sindrómicas) y  manifestaciones oculares de craneosinostosis .

Patogenesia

Los movimientos oculares mueven estímulos visuales a la fóvea central (fovea centralis) de la mácula o mácula (macula lutea) de la retina, y también mantienen la fijación de la fóvea centralis en un objeto en movimiento o durante los movimientos de la cabeza. Estos movimientos son proporcionados por el sistema motor ocular: nervios motores oculares y núcleos en el tronco encefálico, estructuras vestibulares, músculos extraoculares.

Teniendo en cuenta el mecanismo de desarrollo de la diplopía, se debe tener en cuenta la posibilidad de trastornos del movimiento ocular nucleares e infranucleares en lesiones de cualquier nervio que proporcione las funciones de los músculos extraoculares:

• nervio oculomotor  (par III - nervio oculomotorius), [4]
• nervio troclear  (par IV - nervus trochlearis), [5]
• nervio abducens  (par VI - nervio abducens).

Todos ellos pasan desde el tronco encefálico o el puente hacia el espacio subaracnoideo, luego convergen en los senos cavernosos (senos cavernosos) llenos de sangre venosa (senos cavernosos) a los lados de la glándula pituitaria. Y estos senos, los nervios uno al lado del otro siguen hacia la fisura orbitaria superior, y desde allí cada uno de ellos pasa a "su" músculo, formando una unión neuromuscular.

Por lo tanto, las lesiones que causan visión doble pueden estar presentes en estos nervios, incluidas las estructuras circundantes, así como patología de los músculos extraoculares y disfunción de la unión neuromuscular (característica de la miastenia grave). [6]

Los trastornos supranucleares (supranucleares) del movimiento ocular que ocurren cuando las lesiones están por encima del nivel de los núcleos del nervio oculomotor, en la corteza cerebral, la sección anterior y el tubérculo superior del mesencéfalo, también desempeñan un papel clave en la patogenia de la diplopía. El cerebelo Estos incluyen desviación tónica de la mirada, trastornos de seguimiento sacádico (rápido) y fluido (movimiento simultáneo de ambos ojos entre las fases de fijación de la mirada). Deterioro del enfoque de la visión con diplopía; hay falta de convergencia (información de los ejes visuales); insuficiencia de divergencia (reproducción de ejes visuales); anomalías de fusión (fusión bifoveal): combinación de excitaciones visuales de las imágenes correspondientes de la retina en una sola percepción visual.

La patogenia de la diplopía se analiza con más detalle en la publicación:  ¿Por qué la visión doble y qué hacer?

Formas

Hay diferentes tipos de diplopía. Con un desplazamiento en los ejes visuales, la visión doble desaparece cuando uno de los ojos está cerrado, pero en presencia de problemas oftálmicos (patologías del cristalino, la córnea o la retina), se nota diplopía monocular - visión doble que se produce al mirar con uno ojo. Pero cuando los pacientes con diplopía monocular de cualquier etiología cierran el ojo afectado, ven una imagen.

La visión doble en ambos ojos - diplopía binocular - ocurre cuando las imágenes recibidas por los dos ojos no coinciden completamente, cambiando entre sí. Tal desplazamiento puede ocurrir repentinamente como resultado del daño vascular durante un accidente cerebrovascular, y la progresión gradual de la patología es característica de una lesión por compresión de cualquiera de los nervios oculomotores craneales. Al mismo tiempo, la imagen deja de duplicarse si una persona cierra un ojo.

Según el plano de desplazamiento, la diplopía puede ser vertical, horizontal e inclinada (oblicua y de torsión).

La visión doble en el plano vertical - diplopía vertical / diplopía al mirar hacia abajo - es el resultado de una parálisis o  daño en el nervio troclear (IV) , que inerva el músculo oblicuo superior del ojo (m.obliquus superior). A menudo se observa con miastenia grave, hipertiroidismo, una neoplasia localizada en la órbita del ojo y lesiones supranucleares. Y en el caso de un traumatismo en la órbita del ojo, la presión negativa en los senos paranasales puede ejercer un efecto compresivo en la pared inferior de la órbita, atrapando el músculo recto inferior del ojo, lo que conduce a una diplopía vertical con incapacidad para levante el ojo afectado hacia arriba, es decir, cuando mire hacia abajo. Pero el daño al nervio craneal abducens (VI) causa diplopía cuando se ve desde un lado.

Una característica de la diplopía horizontal, que padecen muchos pacientes con enfermedad de Parkinson y esclerosis múltiple, es una manifestación solo después de la observación prolongada de objetos muy próximos entre sí. El origen de este tipo de visión doble también se asocia con mayor frecuencia con la parálisis del VI nervio y la inervación deficiente del músculo recto lateral (m. Rectus lateralis), lo que lleva a esotropía (estrabismo convergente); con insuficiencia de divergencia en la vejez, incapacidad idiopática para alinear los ojos al enfocar objetos cercanos (insuficiencia de convergencia) en niños y adultos; con síndrome medular lateral: una lesión del haz nervioso medio ubicado en el tronco encefálico (responsable de coordinar el movimiento ocular) y con una violación asociada de la mirada lateral:  oftalmoplejía internuclear .

La diplopía oblicua y de torsión (con duplicación oblicua) se asocia con paresia de los músculos rectos superior e inferior y síndrome medular lateral, tumor orbitario primario, neuropatía del nervio oculomotor (III), síndrome de Parino o Miller-Fischer. Los pacientes con dicha diplopía tienen una inclinación de la cabeza en la dirección opuesta.

La diplopía transitoria (intermitente) se presenta en pacientes en estado de  cataplejía , con intoxicación alcohólica, el uso de ciertas drogas; con lesiones en la cabeza, como una conmoción cerebral. Y la diplopía persistente (binocular) se desarrolla cuando se desplaza la mácula o la fóvea central, en pacientes con una lesión aislada del III nervio craneal o parálisis congénita descompensada del IV nervio.

La visión doble asociada con un trastorno de fusión, el proceso de fusión sensorial central y periférica, es decir, la combinación de imágenes de cada ojo en una, se define como diplopía sensorial.

En los casos en que los ejes horizontales de los ojos no coinciden, las imágenes de los ojos izquierdo y derecho pueden "intercambiarse" en algunos lugares, y esto es diplopía cruzada binocular.

Complicaciones y consecuencias

La principal complicación de la diplopía en sí es la incomodidad que experimenta el paciente y la incapacidad para realizar muchas acciones (por ejemplo, conducir un automóvil, realizar acciones que requieren precisión). Por supuesto, las patologías que provocan la diplopía tienen sus propias complicaciones y consecuencias.

Diplopía y discapacidad. La visión doble grave e incorregible en ambos ojos reduce gravemente la capacidad para trabajar y puede provocar una discapacidad.

Diagnostico diplopía

Para diagnosticar la diplopía es necesario realizar una anamnesis y un examen clínico exhaustivos del paciente. Se realiza un examen del ojo  y una prueba de motilidad ocular  :  un estudio de los movimientos oculares  con una prueba de pantalla de Hess, que le permite evaluar objetivamente el rango de rotación interno y externo de cada ojo.

Con diplopía monocular, la refractometría y una prueba de oclusión son obligatorias.

También se utilizan otros diagnósticos instrumentales, en particular,  oftalmoscopia , refractometría, radiografía del área orbital,  resonancia magnética nuclear (RMN) del cerebro .

Se realizan pruebas: un análisis de sangre general, para la proteína C reactiva, para el nivel de hormonas tiroideas, para varios autoanticuerpos, etc. Se realiza un análisis del líquido cefalorraquídeo y bakposev del líquido lagrimal y frotis conjuntival. [7]

Para los pacientes con diplopía, el diagnóstico diferencial significa buscar una causa específica de este trastorno visual.

Tratamiento diplopía

El tratamiento de la diplopía siempre depende de su causa. Por ejemplo, con visión doble binocular transitoria asociada con deficiencia de convergencia, la diplopía se corrige con anteojos; Los anteojos prismáticos se usan para la diplopía: el llamado prisma de Fresnel se une a la lente de los anteojos, una delgada lámina de plástico transparente con ranuras angulares que crean un efecto prismático (cambian la dirección de la imagen que ingresa al ojo).  [8], [9] 

Se utiliza un parche en el ojo o anteojos con una lente oclusiva.

Se puede inyectar Botox (toxina botulínica) en el músculo ocular más fuerte para reparar un músculo extraocular debilitado. [10] 

Los ejercicios ortópticos según Kashchenko se prescriben para la diplopía, que contribuyen a la restauración del reflejo de fusión de los ojos; se describen detalladamente en la publicación -  Estrabismo - Tratamiento

Para los ojos secos se utilizan colirios apropiados para la diplopía. Y las gotas de clorhidrato de metiletilpiridinol que contienen Oftalek o Emoksipin con diplopía se pueden prescribir en caso de hemorragia intraocular postraumática o trastornos circulatorios cerebrales agudos en un accidente cerebrovascular.

El tratamiento quirúrgico se utiliza para eliminar cataratas, con queratocono avanzado, daño retiniano, fibrosis macular; la cirugía para la diplopía se realiza para extirpar un tumor de la órbita del ojo o del cerebro, con una fractura de la órbita, con problemas con la glándula tiroides. [11]

Más información en el material -  Tratamiento de la visión doble

Prevención

Dada la amplia gama de causas y factores de riesgo, es difícil prevenir la diplopía, y en muchos casos su prevención es simplemente imposible. Pero el tratamiento oportuno de las enfermedades que conducen a este problema de visión puede dar buenos resultados.

Pronóstico

El pronóstico de la diplopía es individual y depende completamente de la afección subyacente que la causa.