Estrabismo - Tratamiento

El objetivo final del tratamiento del estrabismo concomitante es restaurar la visión binocular, ya que sólo bajo esta condición se pueden restaurar las funciones visuales y eliminar la asimetría en la posición de los ojos.

Utilizan un sistema de tratamiento complejo del estrabismo concomitante, que incluye:

• corrección óptica de la ametropía (gafas, lentes de contacto);
• tratamiento pleóptico (pleóptica - tratamiento de la ambliopía);
• tratamiento quirúrgico;
• Tratamiento ortoptodiploptico dirigido a restaurar las funciones binoculares (pre y postoperatorias) y la visión de profundidad.

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Corrección óptica del estrabismo

La corrección óptica de la ametropía ayuda a restaurar la agudeza visual y a normalizar la relación entre acomodación y convergencia. Esto disminuye o elimina el ángulo de estrabismo y, en última instancia, ayuda a restaurar la visión binocular (con estrabismo acomodativo) o a crear las condiciones para ello. La corrección de la ametropía está indicada para cualquier tipo de estrabismo. Se deben prescribir gafas de uso constante bajo supervisión sistemática de la agudeza visual (cada 2-3 meses).

Pleóptica

La pleóptica es un sistema de métodos para el tratamiento de la ambliopía.

Uno de los métodos tradicionales y principales del tratamiento pleóptico es la oclusión directa, que consiste en desconectar el ojo sano (el que fija). Esta crea las condiciones para que el ojo estrabista fije los objetos, incorporándolo a la actividad visual activa y, en un número significativo de casos, especialmente con una cita oportuna, restaura la agudeza visual del ojo estrabista. Para ello, se utilizan oclusores de plástico especiales, fijados a la montura de las gafas, o cortinas suaves caseras (cortinas), así como oclusores translúcidos (de densidad variable), ya que para tratar la ambliopía basta con excluir únicamente la visión distorsionada.

A medida que aumenta la agudeza visual del ojo ambliópico, se puede aumentar la transparencia del oclusor delante del ojo dominante. La oclusión translúcida también promueve el desarrollo de la coordinación binocular de ambos ojos. El régimen de oclusión lo determina el médico. La oclusión se prescribe durante todo el día (el oclusor se retira por la noche), durante varias horas al día o en días alternos, según el grado de disminución de la agudeza visual.

Cabe recordar que la oclusión directa puede provocar disfunción y reducción de las neuronas corticales binoculares, lo que resulta en un deterioro de la visión binocular. Por lo tanto, se recomienda una transición gradual a otros métodos de tratamiento o el uso de la penalización. El principio de la penalización (del francés penalité, «multa, sanción») consiste en crear una anisometropía artificial en el paciente mediante gafas temporales especiales. El desarrollo de este método se basó en la observación de investigadores franceses (Pfandi, Pouliquen y Quera), quienes observaron que la ambliopía está ausente en la anisometropía en el contexto de una miopía leve en un ojo y emetropía o hipermetropía leve en el otro.

Las gafas de penalización "penalizan" al ojo con mejor visión. Se seleccionan individualmente, creando artificialmente anisometropía, por ejemplo, mediante la hipercorrección (en 3,0 D) del ojo con lentes positivas, a veces en combinación con su atropinización. Como resultado, el ojo principal se vuelve miope y su visión de lejos se deteriora, mientras que el ojo ambliópico se conecta al trabajo activo mediante corrección óptica completa. Al mismo tiempo, a diferencia de la oclusión directa, se conserva la capacidad de ver con ambos ojos, por lo que la penalización es más fisiológica, pero más efectiva a una edad más temprana (3-5 años).

En combinación con la oclusión o por separado, se utilizan métodos de estimulación lumínica del ojo ambliópico: el método de estimulación local "cegadora" de la fosa central de la retina con luz, desarrollado por E.S. Avetisov; el método de imágenes visuales sucesivas según Küppers; y la iluminación de la zona paracentral de la retina (zona de fijación excéntrica) según el método de Bangerter. Estos métodos proporcionan un efecto desinhibidor y eliminan el fenómeno de supresión de la zona central de la retina.

El método se elige en función de la edad del niño, de las características de su comportamiento e inteligencia y del estado de fijación visual.

Para el tratamiento con el método Avetisov, que puede combinarse con la oclusión directa, se utilizan diversas fuentes de luz: una guía de luz y luz láser. El procedimiento dura varios minutos, por lo que puede utilizarse en niños pequeños.

El método de imágenes sucesivas de Küppers se basa en su excitación mediante la iluminación del fondo del ojo y el oscurecimiento simultáneo de la fóvea central con un objeto de prueba redondo. Tras la iluminación, se observan imágenes visuales sucesivas en una pantalla blanca, cuya formación se estimula mediante la iluminación intermitente de la pantalla. Este método exige mayor capacidad intelectual del paciente que el método de Avetisov.

El tratamiento con los métodos mencionados, así como con iluminación general, iluminación con filtro rojo y otras variantes, se realiza con un monobinoscopio. El dispositivo permite, al fijar la cabeza del niño, realizar un examen del fondo de ojo, la fijación visual y el tratamiento pleóptico y diploptico bajo control oftalmológico.

Todos los métodos anteriores deben utilizarse en combinación con un entrenamiento visual activo diario (dibujar, jugar con piezas pequeñas como "Mosaico", "Lego", etc.).

La radiación láser se utiliza en el tratamiento pleóptico en forma de luz láser reflejada, las llamadas speckles, observando la granularidad del láser, que tiene un efecto estimulante sobre la retina. Se utilizan los dispositivos domésticos "LAR" y "MAKDEL": el primero es remoto y el segundo se aplica directamente al ojo. Las speckles láser también pueden utilizarse en un monobinoscopio.

Los métodos mencionados permiten influir principalmente en la sensibilidad del ojo a la luz y al brillo. Se logra un efecto complejo sobre diversos tipos de sensibilidad en la ambliopía mediante estímulos dinámicos de color y contraste de frecuencia con brillo, forma y contenido semántico variables. Esto se implementa en programas informáticos domésticos especiales "EUE" (ejercicios "Campo de Tiro", "Persecución", "Cruces", "Araña" y otros). Los ejercicios son interesantes para los niños y requieren su participación activa. Las pruebas de estimulación son dinámicas y fáciles de modificar. El principio del cambio dinámico de estímulos de color y contraste de frecuencia también se utiliza en el método, basado en el fenómeno de la interferencia de la luz polarizada por AE Vakurina. Un efecto complejo sobre diversos tipos de sensibilidad visual aumenta significativamente la eficacia del tratamiento pleóptico.

Tratamiento quirúrgico del estrabismo

En caso de estrabismo, el objetivo de la operación es restaurar la posición simétrica o cercana de los ojos modificando el equilibrio muscular. Se fortalecen los músculos débiles o se debilitan los fuertes.

Las operaciones que debilitan la acción muscular incluyen la recesión (desplazamiento del punto de inserción muscular posterior al anatómico), la miotomía parcial (incisiones marginales transversales a ambos lados del músculo), el alargamiento del músculo mediante diversas manipulaciones plásticas y la tenotomía (corte del tendón muscular). La tenotomía prácticamente no se utiliza actualmente, ya que puede provocar una limitación drástica de la movilidad del globo ocular e impedir la restauración de la función visual.

Para potenciar la acción del músculo, se reseca una sección (de 4 a 8 mm de longitud, según la dosis de la intervención y la magnitud del ángulo de estrabismo) o se forma un pliegue muscular o tendinoso (tenorrafia), y se desplaza el punto de inserción del músculo hacia adelante (anteposición). En el estrabismo convergente, se debilita el músculo recto interno y se fortalece el externo; en el estrabismo divergente, se realizan las acciones opuestas.

Los principios básicos para realizar una intervención quirúrgica para el estrabismo son los siguientes.

• Es necesario rechazar las intervenciones forzadas y observar el principio de dosificación preoperatoria según los esquemas de cálculo existentes. La operación se realiza por etapas: primero en un ojo y luego (después de 3-6 meses) en el otro.
• La intervención dosificada se distribuye uniformemente entre varios músculos oculares (debilitamiento de los músculos fuertes, fortalecimiento de los músculos débiles).
• Es fundamental mantener la conexión entre el músculo y el globo ocular durante la intervención.

Restablecer la posición correcta de los ojos crea las condiciones para recuperar la visión binocular, lo que permite la autocorrección del ángulo residual de estrabismo en el postoperatorio. Para ángulos de estrabismo grandes (30° o más), las operaciones se realizan en 2 o 3 etapas, según el valor inicial del ángulo de estrabismo.

Se observa un alto efecto cosmético y terapéutico al utilizar el esquema de dosificación del efecto de la operación desarrollada por ES Avetisov y Kh. M. Makhkamova (1966). Este esquema prevé una recesión del músculo recto interno de 4 mm con una desviación según Hirschberg inferior a 10°. Un mayor grado de recesión a menudo conduce a una limitación de la movilidad del globo ocular. Con ángulos de estrabismo de 10°, 15°, 20° y 25°, esta operación se realiza en combinación con la resección (fortalecimiento) del antagonista (el músculo recto externo del mismo ojo) en una dosis de 4-5; 6; 7-8 y 9 mm, respectivamente. Si la desviación residual persiste, la segunda etapa de la operación se realiza en el otro ojo utilizando un esquema de dosificación similar no antes de 4-6 meses después. La posición simétrica de los ojos se logra en el 85% de los pacientes y más.

Un esquema de dosificación similar se utiliza en las operaciones de estrabismo divergente, pero en este caso se debilita el músculo externo (se realiza su recesión) y se fortalece el recto interno.

Una indicación para realizar la operación es la falta de efecto terapéutico con el uso constante (durante 1,5-2 años) de gafas (si están indicadas).

Generalmente, la operación se realiza entre los 4 y los 6 años, dependiendo del momento de aparición de la enfermedad. En caso de formas congénitas de la enfermedad y grandes ángulos de desviación ocular, la operación se realiza antes, a los 2 o 3 años. Es recomendable corregir el estrabismo en la edad preescolar, lo que contribuye a aumentar la eficacia del tratamiento funcional posterior y tiene un efecto beneficioso en la restauración de la función visual.

Tratamiento ortóptico y diploptico del estrabismo

La ortóptica y la diploptica son un sistema de métodos para restaurar la visión binocular, o más precisamente, las funciones binoculares. Sus elementos son: fusión bifoveal, reservas de fusión, acomodación relativa, efecto estereofónico, percepción de profundidad y otras funciones. La ortóptica es un tratamiento que utiliza dispositivos con separación artificial completa de los campos visuales de ambos ojos: a cada ojo se le presenta un objeto separado y se coloca en el ángulo del estrabismo; la diploptica es un tratamiento en condiciones naturales y casi naturales.

Los ejercicios binoculares se realizan después de lograr la máxima agudeza visual posible del ojo estrabista, sin embargo, una agudeza visual de 0,3-0,4 es aceptable.

Los ejercicios ortópticos se realizan habitualmente con dispositivos con separación mecánica de los campos visuales (haploscopia mecánica), siendo el más importante el sinoptóforo (análogos: amblióforo, ortoamblióforo, sinoptiscopio, etc.). Los pares de lentes de prueba para ambos ojos son móviles y pueden ubicarse en cualquier ángulo de estrabismo. Esta es una gran ventaja del sinoptóforo sobre los dispositivos con patrones fijos. El sinoptóforo tiene fines diagnósticos y terapéuticos. Para fines diagnósticos (determinación del escotoma funcional, influencia bifoveal), se utilizan lentes de prueba para la combinación ("huevo y gallina") o lentes de prueba pequeñas (2,5° o 5°) para la fusión ("gato con cola" y "gato con orejas"). Para determinar las reservas funcionales y con fines terapéuticos, se utilizan lentes de prueba grandes para la fusión (7,5°, 10", etc.).

El objetivo de los ejercicios es eliminar el escotoma funcional y desarrollar la fusión bifoveal (fusión sensorial). Para ello, se utilizan dos tipos de ejercicios: estimulación luminosa alterna o simultánea ("parpadeo"). Los objetos de prueba se colocan en el ángulo objetivo del estrabismo y se proyectan sobre las fosas centrales de la retina. El dispositivo permite ajustar la frecuencia de parpadeo de 2 a 8 por segundo, aumentando gradualmente durante los ejercicios.

El tercer tipo de ejercicios es el desarrollo de las reservas de fusión: horizontales (positivas y negativas, es decir, convergencia y divergencia), verticales y ciclorreservas (circulares). Inicialmente, se utilizan pruebas de fusión más grandes y posteriormente más pequeñas. Los ejercicios se prescriben tanto en el preoperatorio como en el postoperatorio y se realizan en sesiones de 15 a 20 sesiones con un intervalo de 2 a 3 meses.

Los dispositivos ortópticos, a pesar de su atractivo y necesidad (en las etapas iniciales del tratamiento), limitan la posibilidad de restaurar las funciones binoculares en condiciones naturales y solo ofrecen curación en el 25-30% de los pacientes, debido a las condiciones artificiales de visión que ofrecen. Por lo tanto, tras lograr una posición simétrica de los ojos, el tratamiento debe realizarse para restaurar las funciones binoculares en "espacio libre", sin separación mecánica de los campos visuales.

Uno de estos métodos es el método de imágenes secuenciales binoculares. Permite restaurar la fusión bifoveal, eliminar el escotoma funcional y restaurar la visión binocular. Este método puede combinarse con ejercicios en un sinoptóforo con una posición simétrica o cercana a la de los ojos durante el postoperatorio. Se evocan imágenes secuenciales (en forma de círculo con una marca horizontal derecha para el ojo derecho y una marca izquierda para el izquierdo), como en el caso del método de Küppers (para el tratamiento de la ambliopía), en un monobinoscopio, pero ambos ojos se iluminan secuencialmente: primero uno, luego el otro. A continuación, el paciente observa las imágenes evocadas en cada ojo en una pantalla blanca con iluminación intermitente y las combina en una sola imagen. Tras uno o dos minutos, el procedimiento de iluminación se repite dos veces más. El uso del método de imágenes secuenciales binoculares aumenta la eficacia del tratamiento y ayuda a restaurar la visión binocular.

Las deficiencias de los métodos ortópticos han llevado al desarrollo de otro sistema de tratamiento: la diplopía. El principio fundamental de la diplopía es eliminar la supresión de la salida visual del ojo estrabista en condiciones naturales mediante la estimulación de la diplopía y el desarrollo del reflejo de fusión de bifijación.

Todos los métodos diplopticos se utilizan con ambos ojos abiertos, fusión bifoveal y posición simétrica o casi simétrica de los ojos, lo cual se logra mediante cirugía o corrección óptica. Existen diversos métodos diplopticos que emplean diversas técnicas disociativas (o provocativas) para estimular la diplopía.

La restauración del mecanismo de bifijación, según el método desarrollado por ES Avetisov y T. P. Kashchenko (1976), se lleva a cabo mediante la presentación rítmica de un prisma frente a un ojo durante 2-3 segundos, con un intervalo de 1-2 segundos. El prisma desvía la imagen del objeto de fijación hacia las áreas paracentrales de la retina, lo que provoca visión doble, lo que estimula la fusión binocular (el llamado reflejo de fusión o bifijación). La potencia del prisma se incrementa progresivamente de 2-4 a 10-12 dioptrías. Se ha desarrollado una serie de dispositivos "Diploptik", que incluye un conjunto de prismas. Existen dispositivos que permiten ajustar automáticamente la potencia del prisma y la orientación de su base, ya sea hacia la nariz o hacia la sien.

El método de separación de acomodación y convergencia (método de disociación) enseña la fusión binocular bajo condiciones de carga creciente con lentes negativas y, posteriormente, bajo condiciones de relajación sucesiva con lentes esféricas positivas. El paciente supera la visión doble resultante. El método promueve el desarrollo no solo de la bifijación y la fusión, sino también de la acomodación binocular (relativa), sin la cual la visión binocular es imposible. Con la ayuda del dispositivo doméstico "Forbis", es posible entrenar la visión binocular y la acomodación relativa bajo condiciones de separación de los campos visuales en color, trama y polaroid.

Cualquier ejercicio diploptico se realiza durante 15-25 minutos, y se prescriben de 15 a 20 sesiones por curso. Durante los ejercicios, se monitoriza la visión binocular desde diferentes distancias de trabajo: 33 cm, 1 m, 5 m, con y sin gafas. También se monitorizan las reservas de acomodación relativa: el valor de las lentes esféricas negativas transferidas caracteriza las reservas positivas, y el de las lentes positivas transferidas, las reservas negativas. Al utilizar el método de "disociación" en un colorímetro para visión cercana desde 33 cm (en el dispositivo "Forbis"), las reservas negativas suelen promediar +5,0 D, las positivas hasta 7,0 D; en pacientes en las etapas iniciales del tratamiento, son significativamente menores, pudiendo oscilar entre +1,0 y -1,0 D.

El método diploptico, que utiliza filtros de color (rojo, verde, etc.) de densidad creciente, se implementa mediante reglas especiales. La densidad (o rendimiento) de los filtros varía en un promedio del 5 %. El filtro más débil es el n.° 1 (densidad del 5 % o alto rendimiento, hasta el 95 %), y el más denso es el n.° 15 (densidad del 75 %).

Se coloca una regla con filtros de luz frente a un ojo del paciente (con ambos ojos abiertos, como en cualquier ejercicio diploptico) y se le pide que fije la mirada en un objeto de prueba redondo y brillante de 1-2 cm de diámetro, situado a una distancia de 1-2 m. Tras la aparición de visión doble, provocada por el filtro de color, el paciente debe conectar (fusionar) imágenes de color ligeramente diferente del objeto de fijación (por ejemplo, blanco y rosa). La densidad del filtro de color se incrementa sucesivamente y se entrena la fusión binocular en cada una de ellas.

El científico italiano V. Bagolini (1966) utilizó por primera vez una regla con filtros rojos con fines diagnósticos. En estrabología doméstica, los filtros rojos se emplean no solo con fines terapéuticos, sino también para determinar la estabilidad de la visión binocular. El criterio para evaluar la estabilidad es la densidad (medida en porcentaje) del filtro a la que se deteriora la visión binocular y se produce visión doble.

Con fines terapéuticos, se utiliza un conjunto de filtros neutros (gris claro), verdes (azules), rojos y amarillos. Si la fusión es difícil al presentar filtros rojos (que también se utilizan como filtros de diagnóstico), el tratamiento comienza con filtros neutros menos disociadores (separadores). Tras lograr la fusión binocular con filtros neutros (de todas las densidades), se presentan sucesivamente filtros verdes o azules, y luego filtros rojos y amarillos. Este método se ha incorporado a la práctica clínica como diplopticos cromáticos.

Para el entrenamiento binocular en el sistema de tratamiento diploptico, se utilizan programas informáticos ("EYE", "Contour") basados en la división cromática de los campos visuales. Los ejercicios son emocionantes, lúdicos y garantizan la participación activa del paciente.

En diploptica, también se utiliza el método de binarimetría, que consiste en presentar dos pares de objetos de prueba en un binarímetro en el espacio libre. Durante el ejercicio, la fusión de los objetos de prueba se logra reduciendo la distancia entre ellos, acercándolos y alejándolos a lo largo del eje del dispositivo (buscando una zona de confort).

En este caso, aparece una tercera imagen binocular central, imaginaria, que, en profundidad, se encuentra más cerca o más lejos del anillo del dispositivo y puede coincidir con su plano al mover el marco con los objetos de prueba. Estos ejercicios desarrollan la percepción binocular y de profundidad, y entrenan la acomodación relativa.

Existen otros métodos para realizar ejercicios psi diplopía. La diplopía se produce mediante la creación de aniseicoria artificial, aumentando el tamaño de una de las imágenes monoculares con una lente de aumento variable. En condiciones naturales, se tolera una diferencia de tamaño de imagen entre el ojo derecho y el izquierdo de hasta un 5 %; la aniseiconia inducida artificialmente en personas sanas se puede tolerar con una diferencia de tamaño de imagen de hasta un 50-70 %, y en pacientes con estrabismo, solo hasta un 15-20 %.

El método diploptico original se basa en la presentación por fases (en el tiempo) de pruebas estimulantes, primero para el ojo derecho y luego para el ojo izquierdo.

Se cree que la información visual se transmite de forma alternada, a veces por el canal visual derecho y a veces por el izquierdo. Se observa una frecuencia ("fase") específica en dicha transmisión, que se altera en diversas patologías, como el estrabismo. Esta es la base del método de haploscopia de fase con cristales líquidos (LCG). Cuando un impulso eléctrico atraviesa las placas de estos cristales en un modo de frecuencia-fase específico, su transparencia cambia: un cristal será transparente y el otro, opaco en ese momento. El sujeto no percibe la alta frecuencia de cambio de estas fases temporales en el LCG (más de 80 Hz). Esta es la ventaja del LCG frente a otros métodos de presentación de fase de los objetos de prueba.

Estas gafas se utilizan en dos variantes. En la primera, el paciente debe realizar fascinantes ejercicios de profundidad, como "dar en el blanco", en una pantalla de ordenador, donde se presentan dibujos con la misma frecuencia, ubicados de forma diferente para ambos ojos, lo que crea el efecto de profundidad. A medida que se realizan los ejercicios, aumenta su complejidad (convergencia de pares de dibujos, reducción del umbral de profundidad), lo que ayuda a aumentar la agudeza visual.

La segunda variante utiliza una pantalla LCD con sistema de alimentación autónomo. Estas gafas, además de las fases que se presentan alternativamente a cada ojo, incluyen una fase binocular, en la que ambos ojos miran a través de las placas transparentes de las gafas, lo que permite al alumno acercarse gradualmente a las condiciones naturales de percepción visual.

Los ejercicios diplopticos, en comparación con los ortópticos, aumentan la eficacia del tratamiento y contribuyen a una restauración más significativa de la visión binocular: del 25-30% (después de la ortóptica) al 60-65%, y más con el uso temprano.

La visión de profundidad y la visión estereoscópica se entrenan utilizando diversos dispositivos de medición de profundidad y estereoscopios. Los ejercicios con dispositivos de profundidad (un dispositivo para lanzar pelotas, un dispositivo Howard-Dolman de tres varillas, un dispositivo Litinsky, etc.) se basan en la presentación de una diferencia de profundidad real. Durante el examen, el paciente no debe ver los extremos de las varillas del dispositivo de tres varillas (la varilla central móvil y las dos laterales que se encuentran en la misma línea transversal). Después de que el investigador haya desplazado la varilla central, el paciente debe colocarla en la misma fila que las laterales utilizando una aguja móvil. La agudeza de la visión de profundidad (en grados o unidades lineales) está determinada por el grado de divergencia de las varillas. Normalmente, la agudeza de la visión de profundidad durante el examen de 1 a 2 m es de hasta 1 a 2 cm. La visión de profundidad se entrena bien en un entorno real, por ejemplo, en juegos de pelota (voleibol, tenis, baloncesto, etc.).

El estudio con estereoscopios se basa en la presentación de pares estereoscópicos de objetos de prueba con distintos grados de disparidad (desplazamiento). Se utilizan para medir la agudeza de la visión estereoscópica, que depende del tamaño de los objetos de prueba, la edad y el nivel de formación del sujeto. En individuos sanos, es de 10 a 30 segundos angulares.

En el tratamiento diploóptico, las lentes prismáticas desempeñan un papel importante. Estas lentes refractan el haz de luz, desplazando la imagen del objeto de fijación en la retina hacia la base del prisma. En caso de ángulos de estrabismo pequeños o residuales durante el postoperatorio, se prescriben gafas prismáticas junto con el tratamiento diploóptico. A medida que disminuye el ángulo de estrabismo, se reduce la potencia de las lentes prismáticas y, en consecuencia, se suspenden las gafas.

Los prismas también se utilizan para desarrollar reservas de fusión en el espacio libre. Es conveniente utilizar un biprisma de tipo Landolt-Herschel, cuyo diseño permite un aumento (o disminución) gradual de su acción prismática mediante la rotación del disco.

Un biprisma de fabricación nacional (OKP, prisma oftalmocompensador) puede fijarse en un dispositivo especial o en una montura de gafas. Cambiar la orientación de la base del prisma hacia la sien promueve el desarrollo de reservas de fusión positivas, y hacia la nariz, negativas.