Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se caracteriza por una obstrucción parcialmente reversible de las vías respiratorias causada por una respuesta inflamatoria anormal a la exposición a toxinas, a menudo el humo del cigarrillo.

La deficiencia de alfa-antitripsina y diversos contaminantes ocupacionales son causas menos comunes de esta patología en no fumadores. Los síntomas se desarrollan con el paso de los años: tos productiva y disnea; la respiración debilitada y las sibilancias son signos comunes. Los casos graves pueden complicarse con pérdida de peso, neumotórax, insuficiencia ventricular derecha e insuficiencia respiratoria. El diagnóstico se basa en la anamnesis, la exploración física, la radiografía de tórax y las pruebas de función pulmonar. El tratamiento consiste en broncodilatadores y glucocorticoides; se administra oxigenoterapia si es necesario. Aproximadamente el 50 % de los pacientes fallece en los 10 años siguientes al diagnóstico.

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) incluye la bronquitis obstructiva crónica y el enfisema. Muchos pacientes presentan signos y síntomas de ambas afecciones.

La bronquitis obstructiva crónica es una bronquitis crónica con obstrucción del flujo aéreo. La bronquitis crónica (también llamada síndrome de aumento crónico de la secreción de esputo) se define como una tos productiva que dura al menos 3 meses durante 2 años consecutivos. La bronquitis crónica se convierte en bronquitis obstructiva crónica si se presenta evidencia espirométrica de obstrucción del flujo aéreo. La bronquitis asmática crónica es una afección similar que se solapa, caracterizada por tos productiva crónica, sibilancias y obstrucción parcialmente reversible del flujo aéreo en fumadores con antecedentes de asma. En algunos casos, es difícil distinguir la bronquitis obstructiva crónica de la bronquitis asmática.

El enfisema es la destrucción del parénquima pulmonar, lo que provoca pérdida de elasticidad y destrucción de los tabiques alveolares, así como el estiramiento radial de las vías respiratorias, lo que aumenta el riesgo de colapso de las vías respiratorias. La hiperinsuflación pulmonar, que limita el flujo de aire, impide el paso del aire. Los espacios aéreos se dilatan y pueden eventualmente convertirse en bullas.

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Epidemiología de la EPOC

En el año 2000, aproximadamente 24 millones de personas en Estados Unidos padecían EPOC, de las cuales solo 10 millones fueron diagnosticadas. Ese mismo año, la EPOC fue la cuarta causa principal de muerte (119.054 casos, en comparación con 52.193 en 1980). Entre 1980 y 2000, las muertes por EPOC aumentaron un 64 % (de 40,7 a 66,9 por 100.000 habitantes).

La prevalencia, la incidencia y las tasas de letalidad aumentan con la edad. La prevalencia es mayor en hombres, pero las tasas generales de letalidad son similares entre hombres y mujeres. Las tasas de letalidad y la incidencia son generalmente más altas entre las personas de raza blanca, los trabajadores manuales y las personas con menor nivel educativo; esto probablemente se deba a las mayores tasas de tabaquismo en estas poblaciones. Los casos familiares de EPOC no parecen estar asociados con la deficiencia de alfa-antitripsina (inhibidor de la alfa-antiproteasa).

La incidencia de la EPOC está aumentando a nivel mundial debido al aumento del tabaquismo en países no industrializados, la disminución de la mortalidad por enfermedades infecciosas y el uso generalizado de combustibles de biomasa. Se estima que la EPOC causó 2,74 millones de muertes en todo el mundo en el año 2000 y se prevé que se convierta en una de las cinco enfermedades más comunes del mundo para 2020.

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¿Qué causa la EPOC?

Fumar cigarrillos es el principal factor de riesgo en la mayoría de los países, aunque solo alrededor del 15% de los fumadores desarrollan EPOC clínicamente evidente; un historial de 40 o más paquetes-año de tabaquismo es particularmente predictivo. El humo de la quema de biocombustibles para cocinar en casa es un factor etiológico importante en los países subdesarrollados. Los fumadores con reactividad preexistente de las vías respiratorias (definida como una mayor sensibilidad al cloruro de metacolina inhalado), incluso en ausencia de asma clínica, tienen un mayor riesgo de desarrollar EPOC que las personas sin ella. El bajo peso corporal, la enfermedad respiratoria infantil, el tabaquismo pasivo, la contaminación del aire y los contaminantes ocupacionales (p. ej., polvo mineral o de algodón) o productos químicos (p. ej., cadmio) contribuyen al riesgo de EPOC, pero tienen poca importancia en comparación con el tabaquismo.

Los factores genéticos también influyen. El trastorno genético mejor estudiado, la deficiencia de alfa-antitripsina, es una causa comprobada de enfisema en no fumadores e influye en la susceptibilidad a la enfermedad en fumadores. Los polimorfismos en los genes de la epóxido hidrolasa microsomal, la proteína transportadora de vitamina D, la IL-1p y el antagonista del receptor de IL-1 se asocian con descensos rápidos del volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1) en poblaciones seleccionadas.

En individuos genéticamente susceptibles, la exposición a la inhalación induce una respuesta inflamatoria en las vías respiratorias y los alvéolos, lo que conduce al desarrollo de la enfermedad. Se cree que el proceso ocurre mediante el aumento de la actividad de las proteasas y la disminución de la actividad de las antiproteasas. En la reparación tisular normal, las proteasas pulmonares (elastasa de neutrófilos, metaloproteinasas tisulares y catepsinas) destruyen la elastina y el tejido conectivo. Su actividad se equilibra con las antiproteasas (alfa-antitripsina, inhibidor de la leucoproteinasa secretora epitelial respiratoria, elafina e inhibidor tisular de las metaloproteinasas de la matriz). En pacientes con EPOC, los neutrófilos activados y otras células inflamatorias secretan proteasas durante la inflamación; la actividad de las proteasas supera a la de las antiproteasas, lo que resulta en la destrucción tisular y un aumento de la secreción de moco. La activación de los neutrófilos y macrófagos también provoca la acumulación de radicales libres, aniones superóxido y peróxido de hidrógeno, que inhiben las antiproteasas y causan broncoespasmo, edema mucoso y aumento de la secreción de moco. Al igual que en el caso de la infección, el daño oxidativo inducido por los neutrófilos, la liberación de neuropéptidos profibróticos (por ejemplo, bombesina) y la disminución de la producción del factor de crecimiento endotelial vascular desempeñan un papel en la patogénesis.

Las bacterias, especialmente Haemophilus influenzae, colonizan las vías respiratorias inferiores, normalmente estériles, en aproximadamente el 30 % de los pacientes con EPOC activa. En pacientes más graves (p. ej., tras hospitalizaciones previas), se aísla con frecuencia Pseudomonas aeruginosa. Algunos expertos sugieren que el tabaquismo y la obstrucción de las vías respiratorias disminuyen la eliminación de moco en las vías respiratorias inferiores, lo que predispone a la infección. Las infecciones repetidas agravan la respuesta inflamatoria, acelerando la progresión de la enfermedad. Sin embargo, no está claro si el uso prolongado de antibióticos ralentiza la progresión de la EPOC en fumadores susceptibles.

La característica fisiopatológica cardinal de la EPOC es la limitación del flujo aéreo causada por enfisema y/o obstrucción de las vías respiratorias debido al aumento de la secreción de moco, retención de esputo y/o broncoespasmo. El aumento de la resistencia de las vías respiratorias aumenta el trabajo respiratorio, al igual que la hiperinsuflación pulmonar. El aumento del trabajo respiratorio puede conducir a hipoventilación alveolar con hipoxia e hipercapnia, aunque la hipoxia también es causada por un desajuste ventilación/perfusión (V/Q). Algunos pacientes con enfermedad avanzada desarrollan hipoxemia crónica e hipercapnia. La hipoxemia crónica aumenta el tono vascular pulmonar, que, si es difuso, causa hipertensión pulmonar y cor pulmonale. La administración de O2 en este contexto puede empeorar la hipercapnia en algunos pacientes al reducir la respuesta ventilatoria hipóxica, lo que conduce a hipoventilación alveolar.

Los cambios histológicos incluyen infiltrados inflamatorios peribronquiolares, hipertrofia del músculo liso bronquial y compromiso del espacio aéreo debido a la pérdida de estructuras alveolares y la destrucción del tabique. Los espacios alveolares agrandados a veces se fusionan para formar una bulla, definida como un espacio aéreo de más de 1 cm de diámetro. La bulla puede estar completamente vacía o incluir áreas de tejido pulmonar, cruzándolas en zonas de enfisema avanzado; en ocasiones, las bullas ocupan todo el hemitórax.

Síntomas de la EPOC

La EPOC tarda años en desarrollarse y progresar. La tos productiva suele ser el primer signo en pacientes de entre 40 y 50 años que han fumado más de 20 cigarrillos al día durante más de 20 años. La disnea progresiva, persistente, espiratoria o que empeora durante las infecciones respiratorias aparece finalmente cuando los pacientes superan los 50 años. Los síntomas de la EPOC suelen progresar rápidamente en pacientes que siguen fumando y que tienen una mayor exposición al tabaco a lo largo de su vida. La cefalea matutina, indicativa de hipercapnia o hipoxemia nocturna, se desarrolla en etapas posteriores de la enfermedad.

La EPOC se caracteriza por exacerbaciones agudas periódicas, caracterizadas por el empeoramiento de los síntomas. Casi siempre es imposible identificar la causa específica de cada exacerbación, pero estas suelen atribuirse a infecciones respiratorias agudas (IRA) virales o bronquitis bacteriana aguda. A medida que la EPOC progresa, las exacerbaciones tienden a ser más frecuentes (un promedio de tres episodios al año). Los pacientes que han sufrido una exacerbación tienden a presentar episodios recurrentes.

Los síntomas de la EPOC incluyen sibilancias, aumento de la ventilación pulmonar que se manifiesta por debilitamiento de los ruidos cardíacos y respiratorios, y un aumento del diámetro anteroposterior del tórax (tórax en tonel). Los pacientes con enfisema temprano pierden peso y experimentan debilidad muscular debido a la inmovilidad; hipoxia; liberación de mediadores inflamatorios sistémicos como el factor de necrosis tumoral (TNF)-a; y aumento de la tasa metabólica. Los síntomas de la enfermedad avanzada incluyen respiración labial retraída, afectación de los músculos accesorios con retracción paradójica de los espacios intercostales inferiores (signo de Hoover) y cianosis. Los síntomas del cor pulmonale incluyen distensión venosa cervical; desdoblamiento del segundo ruido cardíaco con un componente pulmonar acentuado; soplo tricúspide y edema periférico. La elevación del ventrículo derecho es rara en la EPOC debido a los pulmones hiperventilados.

El neumotórax espontáneo también ocurre con frecuencia como resultado de la ruptura de una bulla y se sospecha en cualquier paciente con EPOC cuyo estado pulmonar se deteriora rápidamente.

Las enfermedades sistémicas que pueden tener un componente de enfisema y/o obstrucción del flujo aéreo que imita la presencia de EPOC incluyen la infección por VIH, la sarcoidosis, el síndrome de Sjögren, la bronquiolitis obliterante, la linfangioleiomiomatosis y el granuloma eosinofílico.

Diagnóstico de la EPOC

El diagnóstico se basa en la anamnesis, la exploración física y los hallazgos de imagen, y se confirma mediante pruebas de función pulmonar. El diagnóstico diferencial incluye asma, insuficiencia cardíaca y bronquiectasias. La EPOC y el asma a veces se confunden fácilmente. El asma se distingue de la EPOC por la historia clínica y la reversibilidad de la obstrucción de las vías respiratorias en las pruebas de función pulmonar.

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Pruebas de función pulmonar

Los pacientes con sospecha de EPOC deben someterse a pruebas de función pulmonar para confirmar la obstrucción del flujo aéreo y cuantificar su gravedad y reversibilidad. Las pruebas de función pulmonar también son necesarias para diagnosticar la progresión posterior de la enfermedad y monitorizar la respuesta al tratamiento. Las principales pruebas diagnósticas son el FEV1, que es el volumen de aire exhalado con fuerza en el primer segundo tras una inspiración completa; la capacidad vital forzada (FVC), que es el volumen total de aire exhalado con fuerza máxima; y el bucle de volumen-flujo, que es un registro espirométrico simultáneo del flujo aéreo y el volumen durante una espiración e inspiración máximas forzadas.

Las disminuciones en el FEV1, la FVC y la relación FEV1/FVC indican obstrucción de las vías respiratorias. El bucle de flujo-volumen muestra una caída en el segmento espiratorio. El FEV1 disminuye hasta 60 ml/año en fumadores, en comparación con una disminución más gradual de 25-30 ml/año en no fumadores, comenzando alrededor de los 30 años. En fumadores de mediana edad, que ya tienen un FEV1 bajo, la disminución progresa más rápidamente. Cuando el FEV1 cae por debajo de aproximadamente 1 l, los pacientes se vuelven disneicos con el ejercicio; cuando el FEV1 cae por debajo de aproximadamente 0,8 l, los pacientes corren el riesgo de hipoxemia, hipercapnia y cor pulmonale. El FEV1 y la FVC se miden fácilmente con espirómetros en el consultorio e indican la gravedad de la enfermedad porque se correlacionan con los síntomas y la mortalidad. Los niveles normales varían según la edad, el sexo y la altura del paciente.

Solo se requieren pruebas adicionales de función pulmonar en ciertas circunstancias, como la cirugía de reducción del volumen pulmonar. Otras pruebas que pueden investigarse incluyen el aumento de la capacidad pulmonar total, la capacidad residual funcional y el volumen residual, lo que puede ayudar a diferenciar la EPOC de las enfermedades pulmonares restrictivas en las que estos parámetros están disminuidos; la capacidad vital está disminuida; y la capacidad de difusión del monóxido de carbono en una sola respiración (CD). Una CD disminuida es inespecífica y se encuentra disminuida en otros trastornos que dañan la vasculatura pulmonar, como la enfermedad pulmonar intersticial, pero puede ayudar a diferenciar la EPOC del asma, en la que la CD es normal o está aumentada.

Técnicas de imagen de la EPOC

La radiografía de tórax es característica, aunque no diagnóstica. Los cambios compatibles con enfisema incluyen hiperinsuflación pulmonar, que se manifiesta por aplanamiento del diafragma, sombra cardíaca estrecha, vasoconstricción hiliar rápida (en la proyección anteroposterior) y agrandamiento del espacio aéreo retroesternal. El aplanamiento del diafragma debido a la hiperinsuflación hace que el ángulo entre el esternón y el diafragma anterior aumente a más de 90° en la radiografía lateral, en comparación con los 45° normales. Las bullas radiolúcidas de más de 1 cm de diámetro, rodeadas de opacidades difusas arqueadas, indican cambios focalmente graves. Los cambios enfisematosos predominantes en las bases pulmonares sugieren deficiencia de alfa1-antitripsina. Los pulmones pueden parecer normales o hiperlúcidos debido a la pérdida parenquimatosa. Las radiografías de tórax de pacientes con bronquitis obstructiva crónica pueden ser normales o mostrar realce basilar bilateral del componente broncovascular.

Un hilio agrandado es compatible con el agrandamiento de las arterias pulmonares centrales observado en la hipertensión pulmonar. La dilatación del ventrículo derecho observada en el cor pulmonale puede estar enmascarada por un aumento del contenido de aire pulmonar o puede observarse como un ensanchamiento retroesternal de la sombra cardíaca o un ensanchamiento de la sombra cardíaca transversal en comparación con radiografías de tórax previas.

Los datos de la TC pueden ayudar a aclarar los cambios observados en la radiografía de tórax que sugieren enfermedades subyacentes o complicaciones, como neumonía, neumoconiosis o cáncer de pulmón. La TC ayuda a evaluar la extensión y distribución del enfisema mediante la evaluación visual o el análisis de la distribución de la densidad pulmonar. Estos parámetros pueden ser útiles en la preparación para la cirugía de reducción del volumen pulmonar.

Estudios adicionales para la EPOC

Se deben medir los niveles de alfa-antitripsina en pacientes menores de 50 años con EPOC sintomática y en no fumadores de cualquier edad con EPOC para detectar la deficiencia de alfa-antitripsina. Otros factores que apoyan la deficiencia de antitripsina incluyen antecedentes familiares de EPOC de inicio temprano o hepatopatía en la primera infancia, enfisema de distribución en los lóbulos inferiores y EPOC asociada a vasculitis ANCA-positiva. Los niveles bajos de alfa-antitripsina deben confirmarse fenotípicamente.

Con frecuencia se realiza un ECG para descartar causas cardíacas de disnea, que suele revelar un voltaje QRS difusamente bajo con eje cardíaco vertical causado por una mayor ventilación pulmonar y un aumento de la amplitud de onda o una desviación a la derecha del vector de onda causada por la dilatación auricular derecha en pacientes con enfisema grave. Se observan signos de hipertrofia ventricular derecha, desviación del eje a la derecha > 110° sin bloqueo de rama derecha del haz de His. La taquicardia auricular multifocal, una arritmia que puede acompañar a la EPOC, se manifiesta como una taquiarritmia con ondas P polimórficas e intervalos PR variables.

La ecocardiografía a veces es útil para evaluar la función ventricular derecha y la hipertensión pulmonar, aunque es técnicamente difícil en pacientes con EPOC. Esta prueba se solicita con mayor frecuencia cuando se sospecha una enfermedad ventricular izquierda o valvular concomitante.

Un hemograma completo tiene poco valor diagnóstico para diagnosticar la EPOC, pero puede revelar eritrocitemia (Hto > 48%), lo que refleja hipoxemia crónica.

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Diagnóstico de las exacerbaciones de la EPOC

A los pacientes con exacerbaciones asociadas con aumento del trabajo respiratorio, letargo y baja saturación de O₂ en la oximetría se les debe medir la gasometría arterial para cuantificar la hipoxemia y la hipercapnia. La hipercapnia puede coexistir con la hipoxemia. En estos pacientes, la hipoxemia suele proporcionar un mayor impulso ventilatorio que la hipercapnia (que es normal), y la oxigenoterapia puede empeorar la hipercapnia al disminuir la respuesta ventilatoria hipóxica y aumentar la hipoventilación.

Valores de presión parcial de oxígeno arterial (PaO₂) inferiores a 50 mmHg o de presión parcial de dióxido de carbono arterial (Pa₂CO₂) superiores a 50 mmHg en condiciones de acidemia respiratoria definen insuficiencia respiratoria aguda. Sin embargo, algunos pacientes con EPOC crónica conviven con estos valores durante largos periodos.

Con frecuencia se solicita una radiografía de tórax para descartar neumonía o neumotórax. En raras ocasiones, un infiltrado en un paciente que recibe glucocorticoides sistémicos crónicos puede deberse a neumonía por Aspergillus.

El esputo amarillo o verde es un indicador fiable de la presencia de neutrófilos, lo que sugiere colonización o infección bacteriana. La tinción de Gram suele revelar neutrófilos y una mezcla de microorganismos, a menudo diplococos grampositivos (Streptococcus pneumoniae) o bacilos gramnegativos (H. influenzae). Otra flora orofaríngea, como Moraxella (Branhamella) catarrhalis, ocasionalmente causa exacerbaciones. En pacientes hospitalizados, la tinción de Gram y el cultivo pueden revelar microorganismos gramnegativos resistentes (p. ej., Pseudomonas) o, en raras ocasiones, una infección por estafilococos grampositivos.

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Tratamiento de la EPOC

El tratamiento de la EPOC crónica estable se centra en prevenir las exacerbaciones y mantener la función pulmonar normal a largo plazo mediante farmacoterapia y oxigenoterapia, dejar de fumar, ejercicio, una mejor nutrición y rehabilitación pulmonar. El tratamiento quirúrgico de la EPOC está indicado en pacientes seleccionados. El manejo de la EPOC implica el tratamiento tanto de la enfermedad crónica estable como de las exacerbaciones.

Tratamiento farmacológico de la EPOC

Los broncodilatadores son la base del control de la EPOC; estos fármacos incluyen betaagonistas inhalados y anticolinérgicos. Cualquier paciente con EPOC sintomática debe usar fármacos de una o ambas clases, que son igualmente eficaces. Para el tratamiento inicial, la elección entre betaagonistas de acción corta, betaagonistas de acción prolongada, anticolinérgicos (que producen mayor broncodilatación) o una combinación de betaagonistas y anticolinérgicos suele basarse en el coste, la preferencia del paciente y los síntomas. Actualmente, existe evidencia de que el uso regular de broncodilatadores ralentiza el deterioro de la función pulmonar, y estos fármacos reducen rápidamente los síntomas y mejoran la función y el rendimiento pulmonar.

En el tratamiento de la enfermedad crónica estable, es preferible la administración de inhaladores de dosis medida o de polvo seco a la terapia con nebulizadores en casa; estos últimos se contaminan rápidamente debido a una limpieza y secado incompletos. Se debe enseñar a los pacientes a exhalar lo máximo posible, inhalar el aerosol lentamente para alcanzar la capacidad pulmonar total y contener la respiración de 3 a 4 segundos antes de exhalar. Las cámaras de inhalación garantizan una distribución óptima del fármaco en las vías respiratorias distales, por lo que la coordinación entre la activación del inhalador y la inhalación es menos importante. Algunas cámaras de inhalación impiden que el paciente inhale demasiado rápido.

Los betaagonistas relajan el músculo liso bronquial y aumentan la depuración del epitelio ciliado. El aerosol de salbutamol, 2 inhalaciones (100 mcg/dosis) inhaladas con un inhalador de dosis medida de 4 a 6 veces al día, suele ser el fármaco de elección debido a su bajo costo; el uso regular no ofrece ninguna ventaja sobre el uso a demanda y presenta más efectos adversos. Los betaagonistas de acción prolongada son los preferidos para pacientes con síntomas nocturnos o para quienes encuentran inconveniente el uso frecuente de un inhalador; se puede utilizar salmeterol en polvo, 1 inhalación (50 mcg) dos veces al día, o formoterol en polvo (Turbohaler 4,5 mcg, 9,0 mcg o Aerolizer 12 mcg) dos veces al día, o formoterol MDI 12 mcg dos veces al día. Las presentaciones en polvo pueden ser más efectivas para pacientes con dificultad para coordinar al usar un inhalador de dosis medida. Se debe informar a los pacientes sobre la diferencia entre las preparaciones de acción corta y las de acción prolongada, ya que las preparaciones de acción prolongada, utilizadas según sea necesario o más de dos veces al día, aumentan el riesgo de desarrollar arritmias cardíacas. Los efectos secundarios son comunes con cualquier beta-agonista e incluyen temblor, inquietud, taquicardia e hipopotasemia leve.

Los anticolinérgicos relajan el músculo liso bronquial mediante la inhibición competitiva de los receptores muscarínicos. El bromuro de ipratropio se usa comúnmente debido a su bajo costo y disponibilidad; se administra en 2 a 4 inhalaciones cada 4 a 6 horas. El bromuro de ipratropio tiene un inicio de acción más lento (en 30 minutos; el efecto máximo se alcanza en 1 a 2 horas), por lo que a menudo se administra un beta-agonista junto con él en un inhalador combinado o por separado como un fármaco de rescate esencial. El tiotropio, un anticolinérgico cuaternario de acción prolongada, es selectivo de M1 y M2 y, por lo tanto, puede tener una ventaja sobre el bromuro de ipratropio porque el bloqueo del receptor M (como con el bromuro de ipratropio) puede limitar la broncodilatación. La dosis es de 18 mcg una vez al día. El tiotropio no está disponible en todos los países. La eficacia del tiotropio en la EPOC se ha demostrado en estudios a gran escala como fármaco que ralentiza de forma fiable la disminución del FEV1 en pacientes con EPOC moderada, así como en pacientes que siguen fumando y han dejado de fumar, y en personas mayores de 50 años. En pacientes con EPOC, independientemente de la gravedad de la enfermedad, el uso prolongado de tiotropio mejora la calidad de vida, reduce la frecuencia de exacerbaciones y hospitalizaciones, y reduce el riesgo de mortalidad. Los efectos secundarios de todos los anticolinérgicos incluyen pupilas dilatadas, visión borrosa y xerostomía.

Los glucocorticoides inhalados inhiben la inflamación de las vías respiratorias, revierten la regulación negativa de los receptores beta e inhiben la producción de citocinas y leucotrienos. No alteran el patrón de deterioro de la función pulmonar en pacientes con EPOC que siguen fumando, pero sí mejoran la función pulmonar a corto plazo en algunos pacientes, potencian el efecto de los broncodilatadores y pueden reducir la incidencia de exacerbaciones de la EPOC. La dosis depende del fármaco; p. ej., fluticasona 500-1000 mcg al día y beclometasona 400-2000 mcg al día. Los riesgos a largo plazo del uso prolongado de glucocorticoides inhalados (fluticasona + salmeterol) en ensayos clínicos controlados aleatorizados han establecido una mayor incidencia de neumonía en pacientes con EPOC, a diferencia del tratamiento a largo plazo de la EPOC con budesonida + formoterol, que no aumenta el riesgo de neumonía.

Las diferencias en el desarrollo de neumonía como complicación en pacientes con EPOC que reciben glucocorticoides inhalados a largo plazo en combinaciones de dosis fijas se deben a las diferentes propiedades farmacocinéticas de los glucocorticoides, lo que puede provocar distintos efectos clínicos. Por ejemplo, la budesonida se elimina de las vías respiratorias con mayor rapidez que la fluticasona. Estas diferencias en la eliminación pueden ser mayores en personas con obstrucción significativa, lo que conlleva una mayor acumulación de partículas del fármaco en las vías respiratorias centrales y una menor absorción en los tejidos periféricos. Por lo tanto, la budesonida puede eliminarse de los pulmones antes de que provoque una disminución significativa de la inmunidad local y la proliferación bacteriana, lo cual supone una ventaja, ya que las bacterias están constantemente presentes en las vías respiratorias en el 30-50% de los pacientes con EPOC moderada a grave. Las posibles complicaciones del tratamiento con esteroides incluyen la formación de cataratas y la osteoporosis. Los pacientes que utilizan estos fármacos a largo plazo deben someterse a controles oftalmológicos periódicos y a una densitometría ósea, además de tomar calcio, vitamina D y bifosfonatos adicionales.

Las combinaciones de un agonista beta de acción prolongada (p. ej., salmeterol) y un glucocorticoide inhalado (p. ej., fluticasona) son más eficaces que cualquiera de los fármacos por separado en el tratamiento de la enfermedad crónica estable.

Los glucocorticoides orales o sistémicos pueden utilizarse para tratar la EPOC crónica estable, pero es probable que solo sean eficaces en el 10-20% de los pacientes, y los riesgos a largo plazo pueden superar los beneficios. No se han realizado comparaciones formales entre los glucocorticoides orales e inhalados. La dosis inicial de los agentes orales debe ser de 30 mg de prednisolona una vez al día, y la respuesta debe monitorizarse mediante espirometría. Si el FEV1 mejora en más del 20%, la dosis debe reducirse gradualmente en 5 mg de prednisolona por semana hasta la dosis mínima que mantenga la mejoría. Si se produce una exacerbación durante la reducción gradual, los glucocorticoides inhalados pueden ser útiles, pero es probable que volver a una dosis más alta proporcione una resolución más rápida de los síntomas y una recuperación del FEV1. Por el contrario, si el aumento del FEV1 es inferior al 20%, la dosis de glucocorticoides debe reducirse gradualmente rápidamente y suspenderse. La alternancia de dosis puede ser una opción si reduce el número de efectos secundarios y, al mismo tiempo, proporciona el efecto diario del propio fármaco.

La teofilina desempeña un papel menor en el tratamiento de la EPOC crónica estable y sus exacerbaciones ahora que se dispone de fármacos más seguros y eficaces. Reduce el espasmo del músculo liso, aumenta el aclaramiento del epitelio ciliado, mejora la función ventricular derecha y reduce la resistencia vascular pulmonar y la presión arterial. Su mecanismo de acción es poco conocido, pero probablemente difiere del de los betaagonistas y los anticolinérgicos. Su papel en la mejora de la función diafragmática y la reducción de la disnea durante el ejercicio es controvertido. La teofilina en dosis bajas (300-400 mg al día) tiene propiedades antiinflamatorias y puede potenciar los efectos de los glucocorticoides inhalados.

La teofilina puede utilizarse en pacientes que no responden adecuadamente a los inhaladores y si se observa eficacia sintomática con el fármaco. No es necesario monitorizar las concentraciones séricas del fármaco mientras el paciente responda, no presente síntomas de toxicidad o sea contactable; las formulaciones orales de teofilina de liberación lenta, que requieren dosis menos frecuentes, mejoran el cumplimiento terapéutico. La toxicidad es frecuente e incluye insomnio y trastornos gastrointestinales, incluso con concentraciones sanguíneas bajas. Los efectos adversos más graves, como arritmias supraventriculares y ventriculares y convulsiones, tienden a presentarse con concentraciones sanguíneas superiores a 20 mg/L. El metabolismo hepático de la teofilina se ve notablemente alterado por factores genéticos, la edad, el tabaquismo, la disfunción hepática y el uso concomitante de pequeñas cantidades de fármacos como antibióticos macrólidos y fluoroquinolonas y antagonistas de los receptores H2 no sedantes.

Se están investigando los efectos antiinflamatorios de los antagonistas de la fosfodiesterasa-4 (roflumipast) y antioxidantes (N-acetilcisteína) en el tratamiento de la EPOC.

Terapia de oxígeno para la EPOC

La oxigenoterapia a largo plazo prolonga la supervivencia en pacientes con EPOC cuya PaO2 se mantiene consistentemente por debajo de 55 mmHg. La oxigenoterapia continua de 24 horas es más eficaz que la oxigenoterapia nocturna de 12 horas. La oxigenoterapia normaliza el hematocrito, mejora ligeramente el estado neurológico y psicológico, aparentemente gracias a una mejor calidad del sueño, y reduce el deterioro hemodinámico pulmonar. La oxigenoterapia también mejora la tolerancia al ejercicio en muchos pacientes.

Se deben realizar estudios del sueño en pacientes con EPOC avanzada que no cumplen los criterios para oxigenoterapia a largo plazo, pero cuyo examen clínico sugiere hipertensión pulmonar en ausencia de hipoxemia diurna. Se puede considerar la oxigenoterapia nocturna si los estudios del sueño muestran desaturaciones episódicas < 88 %. Este tratamiento previene la progresión de la hipertensión pulmonar, pero se desconoce su efecto sobre la supervivencia.

A los pacientes que se recuperan de una enfermedad respiratoria aguda y que cumplen los criterios anteriores se les debe administrar O2 y se les deben volver a examinar los valores de aire ambiente después de 30 días.

El O2 se administra mediante una sonda nasal a un flujo suficiente para alcanzar una PaO₂ > 60 mmHg (SaO₂ > 90 %), típicamente 3 l/min en reposo. El O2 se suministra mediante concentradores de oxígeno eléctricos, sistemas de O₂ líquido o cilindros de gas comprimido. Los concentradores, que limitan la movilidad pero son los más económicos, son los preferidos para pacientes que pasan la mayor parte del tiempo en casa. Estos pacientes pueden disponer de pequeños depósitos de O₂ como respaldo en caso de falta de electricidad o para uso portátil.

Los sistemas líquidos son los preferidos para pacientes que pasan mucho tiempo fuera de casa. Las bombonas portátiles de O₂ líquido son más fáciles de transportar y tienen mayor capacidad que las bombonas portátiles de gas comprimido. Las bombonas grandes de aire comprimido son la forma más costosa de administrar oxigenoterapia, por lo que solo deben usarse si no hay otras fuentes disponibles. Se debe advertir a todos los pacientes sobre los peligros de fumar mientras usan O₂.

Diversos dispositivos permiten al paciente conservar oxígeno, por ejemplo, mediante un sistema de reservorio o suministrando O solo durante la inspiración. Estos dispositivos controlan la hipoxemia con la misma eficacia que los sistemas de administración continua.

Algunos pacientes requieren O2 suplementario durante los viajes aéreos debido a la baja presión de la cabina de los aviones comerciales. Los pacientes con EPOC eucápnica con una PaO2 a nivel del mar mayor de 68 mmHg tienen una PaO2 promedio mayor de 50 mmHg en vuelo y no requieren oxígeno suplementario. Todos los pacientes con EPOC con hipercapnia, anemia significativa (Hct < 30) o enfermedad cardíaca o cerebrovascular subyacente deben usar O2 suplementario durante vuelos largos y deben notificar a la aerolínea al momento de la reserva. Los pacientes no pueden llevar o usar su propio O2. Las aerolíneas proporcionan O2 a través de su propio sistema, y la mayoría requiere al menos 24 horas de aviso, confirmación médica de la necesidad y descarga de O antes del vuelo. Los pacientes deben proporcionar sus propias cánulas nasales porque algunas aerolíneas solo proporcionan máscaras. La provisión de equipo en la ciudad de destino, si es necesario, debe organizarse con anticipación para que el proveedor pueda recibir al viajero en el aeropuerto.

Dejar de fumar

Dejar de fumar es extremadamente difícil y a la vez crucial; ralentiza, pero no detiene, la progresión de la inflamación de las vías respiratorias. Los mejores resultados se obtienen combinando métodos para dejar de fumar: fijar una fecha para dejar de fumar, métodos de modificación de conducta, sesiones grupales, terapia de reemplazo de nicotina (chicles, sistema terapéutico transdérmico, inhaladores, pastillas o espray nasal), bupropión y apoyo médico. La tasa de abandono es de aproximadamente el 30 % anual, incluso con el método más eficaz: una combinación de bupropión y terapia de reemplazo de nicotina.

Terapia con vacunas

Todos los pacientes con EPOC deben recibir la vacuna antigripal anual. La vacuna antigripal puede reducir la gravedad y la mortalidad de la enfermedad en pacientes con EPOC entre un 30 y un 80 %. Si un paciente no puede vacunarse o si la cepa predominante de la gripe no está incluida en la vacuna de ese año, el tratamiento profiláctico con profilaxis antigripal (amantadina, rimantadina, oseltamivir o zanamivir) es adecuado durante los brotes de gripe. La vacuna antineumocócica polisacárida tiene efectos adversos mínimos. La vacuna antineumocócica polivalente debe administrarse a todos los pacientes con EPOC mayores de 65 años y a aquellos con EPOC con un FEV1 < 40 % del valor previsto.

Actividad física

La condición muscular esquelética deteriorada por la inactividad o la hospitalización prolongada por insuficiencia respiratoria puede mejorarse con un programa de ejercicio gradual. El entrenamiento específico de los músculos respiratorios es menos útil que el entrenamiento aeróbico general. Un programa de ejercicio típico comienza con una caminata lenta y sin carga en una cinta o con ciclismo en un cicloergómetro durante unos minutos. La duración y la intensidad del ejercicio se incrementan progresivamente a lo largo de 4 a 6 semanas hasta que el paciente pueda ejercitarse de 20 a 30 minutos sin interrupción con disnea controlada. Los pacientes con EPOC muy grave suelen lograr una caminata de 30 minutos a una velocidad de 1 a 2 millas por hora. El ejercicio debe realizarse de 3 a 4 veces por semana para mantener la condición física. Se controla la saturación de O2 y se administra O2 suplementario según sea necesario. El entrenamiento de resistencia de las extremidades superiores es útil para las actividades de la vida diaria, como bañarse, vestirse y limpiar. A los pacientes con EPOC se les debe enseñar maneras de ahorrar energía para realizar las tareas diarias y distribuir sus actividades. También se debe hablar sobre los problemas sexuales y brindarles asesoramiento sobre maneras de ahorrar energía para mantener relaciones sexuales.

Nutrición

Los pacientes con EPOC tienen mayor riesgo de pérdida de peso y deterioro del estado nutricional debido a un aumento del 15-25% en el gasto energético respiratorio, mayor metabolismo posprandial y producción de calor (es decir, el efecto térmico de la nutrición), posiblemente porque el estómago distendido impide que el diafragma ya aplanado descienda y aumenta el trabajo respiratorio, mayor gasto energético durante las actividades de la vida diaria, un desajuste entre la ingesta de energía y los requerimientos energéticos, y los efectos catabólicos de citocinas inflamatorias como el TNF-α. La fuerza muscular general y la eficiencia de O2 se ven afectadas. Los pacientes con peor estado nutricional tienen un peor pronóstico, por lo que es prudente recomendar una dieta balanceada con calorías adecuadas, combinada con ejercicio, para prevenir o revertir el desgaste muscular y la desnutrición. Sin embargo, se debe evitar el aumento excesivo de peso, y los pacientes obesos deben aspirar a un índice de masa corporal más normal. Los estudios que examinan la contribución de la dieta a la rehabilitación del paciente no han logrado mostrar una mejoría en la función pulmonar o la capacidad de ejercicio. No se ha estudiado adecuadamente el papel de los esteroides anabólicos (p. ej., acetato de megestrol, oxandrolona), la terapia con hormona del crecimiento y los antagonistas del TNF en la corrección del estado nutricional y la mejora del estado funcional y el pronóstico en la EPOC.

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Rehabilitación pulmonar para la EPOC

Los programas de rehabilitación pulmonar son un complemento a la farmacoterapia para mejorar la función física; muchos hospitales y centros de salud ofrecen programas formales de rehabilitación multidisciplinaria. La rehabilitación pulmonar incluye ejercicio, educación y modificación del comportamiento. El tratamiento debe ser individualizado; se educa a los pacientes y a sus familias sobre la EPOC y su tratamiento, y se anima al paciente a asumir la máxima responsabilidad por su propia salud. Un programa de rehabilitación bien integrado ayuda a los pacientes con EPOC grave a adaptarse a las limitaciones fisiológicas y les proporciona ideas realistas sobre las posibilidades de mejorar su condición.

La eficacia de la rehabilitación se manifiesta en una mayor independencia y una mejora en la calidad de vida y la tolerancia al ejercicio. Se observan pequeñas mejoras en la fuerza y la resistencia de las extremidades inferiores, así como en el consumo máximo de oxígeno. Sin embargo, la rehabilitación pulmonar no suele mejorar la función pulmonar ni prolongar la vida. Para lograr un efecto positivo, los pacientes con enfermedad grave requieren al menos tres meses de rehabilitación, tras los cuales deben continuar con programas de mantenimiento.

Existen programas especializados para pacientes que permanecen con ventilación mecánica tras una insuficiencia respiratoria aguda. Algunos pacientes pueden ser desconectados completamente, mientras que otros solo pueden permanecer sin ventilación mecánica durante un día. Si existen condiciones adecuadas en el hogar y los familiares están bien capacitados, podría ser posible el alta hospitalaria con ventilación mecánica.

Tratamiento quirúrgico de la EPOC

Los enfoques quirúrgicos para tratar la EPOC grave incluyen la reducción del volumen pulmonar y el trasplante.

La reducción del volumen pulmonar mediante la resección de áreas enfisematosas funcionalmente inactivas mejora la tolerancia al ejercicio y la mortalidad a dos años en pacientes con enfisema grave, predominantemente en los pulmones superiores, que inicialmente tienen una baja tolerancia al ejercicio después de la rehabilitación pulmonar.

Otros pacientes pueden experimentar alivio de los síntomas y una mejoría en el rendimiento tras la cirugía, pero la mortalidad se mantiene igual o es peor que con el tratamiento médico. Se desconoce el pronóstico a largo plazo. La mejoría es menos frecuente que con el trasplante de pulmón. Se cree que la mejoría se debe al aumento de la función pulmonar y a la mejora de la función diafragmática y la relación V/P. La mortalidad quirúrgica es de aproximadamente el 5 %. Los mejores candidatos para la reducción del volumen pulmonar son los pacientes con un FEV1 del 20 al 40 % del valor previsto, una PAM superior al 20 %, una tolerancia al ejercicio significativamente reducida, enfermedad pulmonar heterogénea en la TC con afectación predominante del lóbulo superior, una PaCO2 inferior a 50 mmHg y ausencia de hipertensión arterial pulmonar grave y enfermedad coronaria.

En raras ocasiones, los pacientes presentan bullas tan grandes que comprimen el pulmón funcional. Estos pacientes pueden beneficiarse de la resección quirúrgica de las bullas, lo que resulta en la resolución de los síntomas y una mejoría en la función pulmonar. En general, la resección es más efectiva para bullas que ocupan más de un tercio del hemitórax y un FEV1 de aproximadamente la mitad del volumen normal previsto. La mejoría en la función pulmonar depende de la cantidad de tejido pulmonar normal o mínimamente anormal que es comprimido por la bulla resecada. Las radiografías de tórax seriadas y la TC son los estudios más útiles para determinar si el estado funcional de un paciente se debe a la compresión del pulmón viable por una bulla o a un enfisema generalizado. Un RR0 notablemente disminuido (< 40% previsto) indica enfisema generalizado y sugiere una respuesta más modesta a la resección quirúrgica.

Desde 1989, el trasplante unipulmonar ha sustituido en gran medida al bipulmonar en pacientes con EPOC. Los candidatos para el trasplante son pacientes menores de 60 años con un FEV1 ≤25% del valor previsto o con hipertensión arterial pulmonar grave. El objetivo del trasplante pulmonar es mejorar la calidad de vida, ya que la esperanza de vida rara vez aumenta. La supervivencia a cinco años tras el trasplante en pacientes con enfisema es del 45-60%. Los pacientes requieren inmunosupresión de por vida, lo que conlleva un riesgo de infecciones oportunistas.

Tratamiento de la exacerbación aguda de la EPOC

El objetivo inmediato es asegurar una oxigenación adecuada, retardar la progresión de la obstrucción de las vías respiratorias y tratar la causa subyacente de la exacerbación.

La causa suele ser desconocida, aunque algunas exacerbaciones agudas son resultado de infecciones bacterianas o víricas. Los factores que contribuyen a las exacerbaciones incluyen el tabaquismo, la inhalación de contaminantes irritantes y los altos niveles de contaminación atmosférica. Las exacerbaciones moderadas a menudo pueden tratarse de forma ambulatoria si las condiciones del hogar lo permiten. Los pacientes ancianos, frágiles y aquellos con afecciones médicas subyacentes, antecedentes de insuficiencia respiratoria o cambios agudos en los parámetros de gases en sangre arterial son ingresados en el hospital para observación y tratamiento. Los pacientes con exacerbaciones potencialmente mortales con hipoxemia que no responde, acidosis respiratoria aguda, nuevas arritmias o empeoramiento de la función respiratoria a pesar del tratamiento hospitalario, así como los pacientes que requieren sedación para el tratamiento, deben ser ingresados en una unidad de cuidados intensivos con monitorización respiratoria continua.

Oxígeno

La mayoría de los pacientes requieren O2 suplementario, incluso si no lo requieren crónicamente. La administración de O2 puede agravar la hipercapnia al disminuir la respuesta respiratoria hipóxica. La PaO2 con aire ambiente debe volver a medirse después de 30 días para evaluar la necesidad de O2 suplementario del paciente.

Soporte respiratorio

La ventilación con presión positiva no invasiva (p. ej., soporte de presión o ventilación con presión positiva binivel en las vías respiratorias mediante mascarilla facial) es una alternativa a la ventilación mecánica completa. La ventilación no invasiva probablemente reduce la necesidad de intubación, acorta la estancia hospitalaria y reduce la mortalidad en pacientes con exacerbaciones graves (definidas como un pH < 7,30 en pacientes hemodinámicamente estables sin paro respiratorio inminente). La ventilación no invasiva no parece tener ningún efecto en pacientes con exacerbaciones menos graves. Sin embargo, puede considerarse en este grupo de pacientes si la gasometría arterial se deteriora a pesar del tratamiento farmacológico inicial o si el paciente es un candidato potencial para ventilación mecánica completa, pero no requiere intubación para el manejo de las vías respiratorias ni sedación para el tratamiento. Si el paciente empeora con la ventilación no invasiva, se debe considerar la ventilación mecánica invasiva.

El deterioro de la gasometría arterial y del estado mental, así como la fatiga progresiva de los músculos respiratorios, son indicaciones para la intubación endotraqueal y la ventilación mecánica. Las opciones ventilatorias, las estrategias de tratamiento y las complicaciones se describen en el capítulo 65, página 544. Los factores de riesgo para la dependencia del ventilador incluyen un FEV1 < 0,5 L, una gasometría arterial estable (PaO2 < 50 mmHg y/o PaCO2 > 60 mmHg), una limitación significativa de la capacidad de ejercicio y un estado nutricional deficiente. Por lo tanto, se deben discutir y documentar los deseos del paciente con respecto a la intubación y la ventilación mecánica.

Si un paciente requiere intubación prolongada (p. ej., más de dos semanas), se indica una traqueotomía para brindar comodidad, comunicación y nutrición. Con un buen programa de recuperación multidisciplinario, que incluya apoyo nutricional y psicológico, muchos pacientes que requieren ventilación mecánica a largo plazo pueden desconectarse con éxito de la máquina y recuperar su nivel de funcionalidad previo.

Tratamiento farmacológico de la EPOC

Se deben administrar beta-agonistas, anticolinérgicos y/o corticosteroides concomitantemente con la oxigenoterapia (independientemente de cómo se administre el oxígeno) para reducir la obstrucción de las vías respiratorias.

Los betaagonistas son la base del tratamiento farmacológico para las exacerbaciones. El más utilizado es el salbutamol 2,5 mg mediante nebulizador o 2-4 inhalaciones (100 mcg/inhalación) con un inhalador de dosis medida cada 2-6 horas. La inhalación con un inhalador de dosis medida produce una broncodilatación rápida; no hay evidencia de que los nebulizadores sean más eficaces que los inhaladores de dosis medida.

El bromuro de ipratropio, el anticolinérgico más utilizado, ha demostrado ser eficaz en las exacerbaciones agudas de la EPOC; debe administrarse concomitantemente o alternadamente con beta-agonistas mediante un inhalador de dosis medida. La dosis es de 0,25-0,5 mg mediante nebulizador o de 2 a 4 inhalaciones (21 mcg/respiración) mediante un inhalador de dosis medida cada 4-6 horas. El bromuro de ipratropio suele tener efectos broncodilatadores similares a los de los beta-agonistas. No se ha establecido el valor terapéutico del tiotropio, un anticolinérgico de liberación prolongada.

Se debe iniciar el tratamiento con glucocorticoides de inmediato en todas las exacerbaciones, incluso las moderadas. Las opciones incluyen prednisolona 60 mg una vez al día por vía oral, con reducción gradual de la dosis durante 7-14 días, y metilprednisolona 60 mg una vez al día por vía intravenosa, con reducción gradual de la dosis durante 7-14 días. Estos fármacos tienen efectos agudos equivalentes. De los glucocorticoides inhalados utilizados en el tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC, se recomienda la suspensión de budesonida como terapia nebulizada a una dosis de 2 mg 2-3 veces al día, en combinación con soluciones de broncodilatadores de acción corta, preferiblemente combinados.

Las metilxantinas, que antes se consideraban la base del tratamiento de las exacerbaciones de la EPOC, ya no se utilizan. Su toxicidad supera su eficacia.

Se recomiendan antibióticos para las exacerbaciones en pacientes con esputo purulento. Algunos médicos prescriben antibióticos empíricamente cuando se observan cambios en el color del esputo o cambios inespecíficos en la radiografía de tórax. No es necesario realizar un examen bacteriológico ni bacterioscópico antes de prescribir el tratamiento, a menos que se sospeche un microorganismo inusual o resistente. El tratamiento antibacteriano para la exacerbación no complicada de la EPOC en personas < 65 años con un FEV1 > 50% del valor previsto incluye amoxicilina 500-100 mg 3 veces al día o macrólidos de segunda generación (azitromicina 500 mg 3 días o claritromicina 500 mg 2 veces al día), y cefalosporinas de segunda o tercera generación (cefuroxima axetilo 500 mg 2 veces al día, cefixima 400 mg 1 vez al día) administrados durante 7-14 días; estos son fármacos de primera línea eficaces y económicos. La elección del fármaco debe basarse en el patrón de susceptibilidad bacteriana local y los antecedentes médicos del paciente. En la mayoría de los casos, el tratamiento debe iniciarse con fármacos orales. El tratamiento antibacteriano para la exacerbación complicada de la EPOC con factores de riesgo y un FEV1 del 35-50 % del valor previsto incluye amoxicilina-clavulanato de potasio 625 mg 3 veces al día o 1000 mg 2 veces al día; fluoroquinolonas (levofloxacino 500 mg una vez al día, moxifloxacino 400 mg una vez al día o gatifloxacino 320 mg una vez al día). Estos medicamentos se administran por vía oral o, si es necesario, siguiendo el principio de "terapia escalonada" durante los primeros 3-5 días por vía parenteral (amoxicilina-clavulanato 1200 mg 3 veces al día o fluoroquinolonas (levofloxacino 500 mg una vez al día, moxifloxacino 400 mg una vez al día). Estos medicamentos son eficaces contra cepas productoras de betalactamasas de H. influene y M. catarrhalis, pero no fueron superiores a los medicamentos de primera línea en la mayoría de los pacientes. Se debe enseñar a los pacientes a reconocer los signos de exacerbación por un cambio en el esputo de normal a purulento y comenzar un tratamiento antibiótico de 10 a 14 días. La profilaxis antibiótica a largo plazo se recomienda solo para pacientes con cambios estructurales en los pulmones, como bronquiectasias o bullas infectadas.

Si se sospecha la presencia de Pseudomonas spp. y/o otras Enterobacterea spp., se administra ciprofloxacino parenteral 400 mg 2-3 veces al día, luego 750 mg por vía oral 2 veces al día, o levofloxacino parenteral 750 mg 1 vez al día, luego 750 mg por día por vía oral, ceftazidima 2,0 g 2-3 veces al día.

Pronóstico de la EPOC

La gravedad de la obstrucción del flujo aéreo predice la supervivencia en pacientes con EPOC. Se cree que la mortalidad en pacientes con un FEV1 ≥50% es ligeramente superior a la de la población general. La supervivencia a los cinco años es de aproximadamente el 40-60% para un FEV1 de 0,75 a 1,25 l; aproximadamente del 30-40% para un FEV1 ≤0,75 l. La cardiopatía, el bajo peso corporal, la taquicardia en reposo, la hipercapnia y la hipoxemia reducen la supervivencia, mientras que una respuesta significativa a los broncodilatadores se asocia con una mayor supervivencia. Los factores de riesgo de muerte en pacientes con exacerbaciones agudas que requieren hospitalización incluyen la edad avanzada, los valores elevados de PaCO2 y el uso crónico de glucocorticoides orales.

La mortalidad en pacientes con EPOC que han dejado de fumar suele deberse a enfermedades intercurrentes, más que a la progresión de la enfermedad subyacente. La muerte suele deberse a insuficiencia respiratoria aguda, neumonía, cáncer de pulmón, insuficiencia cardíaca o embolia pulmonar.