Infección intrauterina

La infección intrauterina es una enfermedad del feto y del recién nacido que se produce como resultado de una infección ante y/o intranatal, que se manifiesta en el período intrauterino o en los primeros días (meses) después del nacimiento.

La incidencia de infección intrauterina entre los recién nacidos enfermos es del 3-5%.

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¿Qué causa la infección intrauterina?

Anteriormente, la infección intrauterina se designaba con el término “infecciones TORCH” basándose en las primeras letras de los nombres de las nosologías: toxoplasmosis, otras, rubéola, citomegalia, herpes.

Actualmente, la infección congénita o intrauterina es una enfermedad numerosa y de diversas etiologías.

Entre los patógenos de este grupo de enfermedades, los más significativos son los virus que, debido a su pequeño tamaño, pueden atravesar fácilmente la placenta. Estos incluyen representantes de las familias Herpesviridae [citomegalovirus (CMV), virus del herpes simple (VHS) tipos 1 y 2], Retroviridae [virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)], Parvoviridae (virus del grupo B), Togaviridae (virus de la rubéola), Paramyxoviridae (virus del sarampión), Hepadnoviridae (virus de la hepatitis B), Flaviviridae (virus de la hepatitis C) y Picornaviridae (enterovirus). Los patógenos de las enfermedades virales respiratorias agudas no son tan importantes etiológicamente, ya que su gran tamaño les impide atravesar la placenta y, debido a la presencia de anticuerpos específicos en la madre, son eliminados del organismo.

El segundo patógeno más importante en la estructura etiológica de estas enfermedades es el protozoo Toxoplasma y un representante de la familia Treponematoceae, el Treponema pálido. La Listeria y los hongos patógenos tienen un papel aún menor.

Entonces, la etiología de las infecciones intrauterinas es la siguiente.

Virus:

• familia Herpesviridae (CMV, HSV tipos 1 y 2);
• familia Retroviridae (virus de la inmunodeficiencia humana);
• Familia Parvoviridae (virus del grupo B);
• familia Togaviridae (virus de la rubéola);
• familia Paramyxoviridae (virus del sarampión);
• familia Hepadnoviridae (virus de la hepatitis B);
• familia Flaviviridae (virus de la hepatitis C);
• familia Picomaviridae (enterovirus).

Protozoos (Toxoplasma).

Bacterias:

• estreptococos de los grupos B y D;
• estafilococos;
• treponema pálido;
• clamidia;
• micoplasmas (mycoplasma y ureaplasma);
• listeria.

Hongos patógenos (representantes del género Candida).

Patogenia y vías de infección del feto y del recién nacido

• Dependiendo del período gestacional en el que se expone al factor infeccioso, son posibles diferentes resultados.
• Durante la embriogénesis, en respuesta al impacto de un factor patológico, se altera la estructura orgánica, lo que provoca una interrupción de la morfogénesis. Un agente infeccioso puede tener un doble efecto.
• Mecanismo embriotóxico: daño al endotelio y obstrucción del lumen vascular, lo que provoca hipoxia embrionaria. Como resultado, se observa una ralentización del desarrollo embrionario hasta su muerte. El embarazo congelado o los abortos espontáneos se diagnostican en etapas tempranas.
• Mecanismo teratogénico: alteración de la formación de órganos y tejidos, dando lugar a defectos del desarrollo (CD); son posibles abortos (tanto tempranos como tardíos).

Así, la exposición a un agente infeccioso en el período embrionario (16-75 días) puede provocar la formación de malformaciones congénitas, embarazos congelados y abortos.

Durante la fetogénesis temprana (76-180 días), el feto presenta una reacción inflamatoria en respuesta a agentes dañinos. Esta reacción es imperfecta, ya que no es específica, y consiste en la alteración y el desarrollo excesivo del mesénquima, lo que lleva a la formación de cambios fibrosos en los órganos. En caso de una evolución grave de la enfermedad, el feto fallece (aborto espontáneo tardío; muerte fetal). En una evolución leve, pueden producirse cambios en los órganos del feto. En este caso, se pueden esperar varios resultados.

Formación de defectos congénitos de origen inflamatorio debido a la proliferación del tejido conectivo. Por ejemplo, en el caso de la hepatitis, como resultado de la compresión de las vías biliares, se produce atresia de las vías biliares. En el caso de la encefalitis, se produce subdesarrollo de la sustancia gris, gliosis cerebral y, como consecuencia, microcefalia.

En el caso de una reacción inflamatoria muy leve, solo se puede observar una desaceleración en el aumento del peso y la longitud del feto, lo que da lugar a un retraso del crecimiento intrauterino (RCIU).

Cuando un agente infeccioso entra en contacto con el tejido fetal antes de la semana 12 de gestación, cuando el antígeno no es reconocido por el sistema inmune y no se elimina (formación de tolerancia inmunológica); se produce una infección lenta, que puede manifestarse a una edad más tardía.

Por lo tanto, la exposición a un agente infeccioso durante la fetogénesis temprana puede provocar muerte fetal, restricción del crecimiento intrauterino, formación de malformaciones congénitas y tolerancia inmunológica.

Al infectarse durante el tercer trimestre del embarazo, el feto produce anticuerpos (respuesta Th-2). La respuesta Th-1 del sistema inmunitario es débil. Esta es la base para la eliminación de cualquier antígeno, y de no ser por la placenta, el feto sería rechazado durante el embarazo.

Por esta razón, la respuesta inmunitaria del feto se compone principalmente del tipo Th-2, que se asocia más con la inmunidad humoral, la cual también subyace a la respuesta atópica. Se produce sensibilización en lugar de protección del feto.

Las consecuencias de una infección intrauterina dependerán de la gravedad del proceso infeccioso.

En procesos infecciosos graves es posible la muerte fetal y la muerte fetal.

En los casos moderados se desarrolla enfermedad fetal, es decir, infección intrauterina.

En los casos leves es posible el RCIU, principalmente del tipo hipotrófico (asimétrico).

Además, es posible el rechazo fetal, el aborto espontáneo y el parto prematuro. Esto se debe a que, como resultado del proceso infeccioso, se liberan interferones, que a su vez inducen una respuesta inmunitaria Th1. La mujer embarazada también presenta una respuesta inmunitaria Th11 aumentada, lo que aumenta la probabilidad de rechazo.

Cuando un agente infeccioso entra en el cuerpo del feto, se produce una infección intrauterina. Esto aún no se considera una enfermedad y existen diversas consecuencias:

• ausencia de enfermedad intrauterina del feto (en presencia de resistencia natural al patógeno, por ejemplo, ántrax);
• formación de tolerancia inmunológica (depende del momento de la infección durante el período de fetogénesis);
• proceso infeccioso, es decir enfermedad.

La infección fetal puede ocurrir tanto en el período prenatal como intranatal. En el período prenatal, existen dos vías de infección: transplacentaria y ascendente. La primera es más común en virus que pueden penetrar la barrera placentaria intacta. Sin embargo, al exponerse a otros microorganismos (listeria, clamidia, ureaplasma, etc.), pueden desarrollarse placentitis e infección fetal. En la infección ascendente, la integridad de las membranas amnióticas se ve comprometida y el agente infeccioso ingresa por aspiración de líquido amniótico infectado o secreciones del canal de parto materno. Es posible la infección por contacto a través de piel dañada. La infección intranatal ocurre durante el parto y puede manifestarse con todo tipo de patógenos.

En la mayoría de los casos, la fuente de infección del feto es la madre. Sin embargo, el uso generalizado en los últimos años de métodos invasivos de diagnóstico y tratamiento prenatal, así como la prolongación del embarazo debido a la rotura prematura de membranas, propician la infección intrauterina iatrogénica.

Síntomas de infección intrauterina

Casi todas las infecciones intrauterinas se caracterizan por un cuadro clínico similar, que incluye los siguientes complejos de síntomas:

• RCIU;
• cambios en la piel de diversa naturaleza, ictericia;
• hepatoesplenomegalia (posiblemente en combinación con hepatitis);
• Daños del SNC desde manifestaciones mínimas hasta meningitis o meningoencefalitis;
• daño al tracto respiratorio;
• trastornos cardiovasculares;
• daño renal;
• Anormalidades hematológicas en forma de anemia, trombocitopenia o hipertrombocitosis, neutropenia, trastornos de la coagulación sanguínea.

Infección congénita por citomegalovirus

Una de las infecciones intrauterinas más comunes (0,2-0,5%). La alta frecuencia de la infección intrauterina por CMV se debe a su amplia distribución en la población humana, que oscila entre el 20% y el 95%, dependiendo de la edad, la posición social, el nivel de bienestar económico y la actividad sexual.

La fuente de infección es una persona enferma o portadora del virus. La transmisión ocurre principalmente por contacto, con menos frecuencia por gotitas en el aire y alimentaria. La infección congénita por citomegalovirus se desarrolla como resultado de una infección prenatal (transplacentaria) o intranatal. En la mayoría de los casos de infección intrauterina, la fuente del patógeno es la madre, que está enferma de CMV. La transmisión transfusional del patógeno es posible cuando se administran productos sanguíneos infectados con CMV al feto. El mayor riesgo de infección intrauterina del feto con CMV y el desarrollo de formas graves de la enfermedad se observa en los casos en que la mujer embarazada está enferma de CMV primario. La incidencia de enfermedades primarias durante el embarazo es de aproximadamente el 1%. La infección intrauterina del feto ocurre en el 30-50% de los casos. Al mismo tiempo, el 5-18% de los niños infectados tienen una forma manifiesta de infección intrauterina con un curso grave y, a menudo, un desenlace fatal.

En caso de desarrollo de una enfermedad infecciosa secundaria (reactivación del CMV persistente latente o infección con una nueva cepa del virus en mujeres seropositivas para el CMV), el riesgo de infección del feto y desarrollo de formas graves de infección congénita por citomegalovirus es significativamente menor (no supera el 2%), lo que se debe a la formación de inmunidad específica.

Razones

El agente causal de esta infección intrauterina es el Cytomegalovirus hominis. Se trata de un virus con ADN de la familia Herpesviridae, perteneciente al grupo "Herpesvirus Humano-5".

Patogenesia

En el cuerpo del feto, el virus se propaga libremente, penetra en las células, donde se replica activamente y forma partículas virales hijas. Los viriones hijos, tras abandonar la célula infectada, afectan a las células vecinas no dañadas. En las células afectadas por la hipertrofia del CMV, sus núcleos aumentan de tamaño. Esta célula, con un núcleo grande y una estrecha franja de protoplasma, se denomina "ojo de búho". El grado de daño al feto depende de la intensidad de la reproducción del virus. En este caso, son posibles tanto manifestaciones mínimas de la enfermedad (formas asintomáticas y subclínicas) como lesiones graves: embriopatía, fetopatía y cambios inflamatorios generalizados.

Clasificación

Forma generalizada.

Formas localizadas:

• cerebral;
• hígado;
• pulmonar;
• renal;
• mezclado.

Forma asintomática.

Síntomas

En caso de infección prenatal, el cuadro clínico de la enfermedad puede manifestarse ya al nacer. Se observan los siguientes síntomas:

• púrpura trombocitopénica (76%);
• ictericia (67%);
• hepatoesplenomegalia (60%);
• microcefalia (53%);
• hipotrofia (50%);
• prematuridad (34%);
• hepatitis (20%);
• neumonía intersticial;
• encefalitis;
• coriorretinitis.

En casos raros, cuando la infección secundaria por citomegalovirus en una mujer embarazada se acompaña de infección intrauterina del feto, el CMV congénito es asintomático. Sin embargo, en el futuro, entre el 5 % y el 17 % de los niños pueden desarrollar alteraciones neurológicas como sordera neurosensorial, retraso del desarrollo psicomotor, disfunción cerebral leve, etc.

En caso de infección intranatal, la evolución de la enfermedad está determinada en gran medida por las características del estado premórbido del recién nacido (madurez, estado de término, lesiones perinatales, grado de expresión de cambios funcionales durante el período de adaptación, etc.). Asimismo, en niños prematuros debilitados con antecedentes perinatales complejos, la manifestación clínica del CMV es posible ya entre la tercera y la quinta semana de vida. Con mayor frecuencia, se observa neumonía intersticial, ictericia prolongada, hepatoesplenomegalia, anemia y otros trastornos hematológicos.

Diagnóstico

Métodos virológicos. Molecular: detección del genoma del CMV mediante hibridación de ADN y PCR. El material de estudio puede ser cualquier medio biológico del organismo (sangre, saliva, orina, lavado traqueal, líquido cefalorraquídeo, etc.).

La prueba serológica (ELISA) se utiliza para detectar anticuerpos anti-CMV y determinar la avidez de los anticuerpos.

Los criterios absolutos para verificar el diagnóstico de CMV congénito son la detección del propio patógeno (viremia), su genoma (ADN) o antígenos en sangre. La detección del genoma del CMV en sangre y líquido cefalorraquídeo puede interpretarse como un signo del período de actividad intrauterina del CMV. Si se detecta ADN del virus en células de otros entornos biológicos, es imposible determinar con certeza el período de la enfermedad.

Los marcadores serológicos de esta infección intrauterina son menos fiables. Sin embargo, la detección de anticuerpos IgM en la sangre del cordón umbilical, así como en la sangre del recién nacido, es uno de los criterios diagnósticos importantes. La confirmación del período activo del CMV congénito también se confirma mediante la detección, junto con la IgM anti-CMV, de un aumento en el título de anticuerpos anti-CMV de baja avidez.

La detección de IgM anti-CMV específica, así como la detección de un aumento de 4 veces en el título en sueros anti-CMV pareados o la detección de sueros de baja avidez indican un período activo (agudo) de infección.

Tratamiento

La indicación del tratamiento etiotrópico es el período activo de la forma manifiesta de la enfermedad.

Debido a su alta toxicidad, el uso de fármacos virostáticos (ganciclovir, valganciclovir) en recién nacidos es inaceptable.

El fármaco de elección para el tratamiento etiotrópico de la infección intrauterina es la inmunoglobulina humana anticitomegalovirus (NeoCytotect). Presentación: 10 ml en frasco, solución lista para usar. NeoCytotect no puede mezclarse con otros fármacos.

Método de administración: vía intravenosa mediante bomba de perfusión. Dosis única: 1 ml/kg cada 48 horas hasta la desaparición de los síntomas clínicos (generalmente de 3 a 5 infusiones). La velocidad de infusión inicial es de 0,08 ml/(kg·h); tras 10 minutos, si el fármaco se tolera bien, se puede aumentar gradualmente hasta un máximo de 0,8 ml/(kg·h).

Contraindicaciones de uso:

• intolerancia a la inmunoglobulina humana;
• Inmunodeficiencias hereditarias acompañadas de ausencia o disminución drástica de la concentración de IgA. La cuestión de la necesidad de tratamiento etiotrópico en recién nacidos.
• La infección congénita asintomática por CMV no se ha resuelto definitivamente.

Características del cuidado y alimentación:

• No se debe permitir que las mujeres embarazadas seronegativas cuiden a un niño con CMV congénito;
• No se permite alimentar a un recién nacido seronegativo con leche donada por una mujer seropositiva;
• En caso de desarrollo de CMV, una mujer seropositiva no debe interrumpir la lactancia materna de su hijo.

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Observación ambulatoria

Los niños con infección congénita por CMV, así como los niños del grupo de riesgo, están sujetos a observación en el dispensario. Este grupo incluye a los recién nacidos de madres infectadas y a las mujeres con antecedentes obstétricos graves. La observación en el dispensario la realizan un pediatra local, un neurólogo y, si es necesario, otros especialistas.

Los niños con esta infección intrauterina se mantienen en observación durante un año; en la forma crónica, durante 3 años; en la forma residual, si se detectan defectos de desarrollo, hasta su ingreso a la consulta de la adolescencia. Frecuencia de los exámenes: al nacer, al mes, a los 3 y a los 6 meses, y posteriormente cada 6 meses.

Para los niños en riesgo se realiza observación en dispensario durante todo el año con exámenes al nacer, 1, 3, 6 y 12 meses de vida.

El seguimiento clínico y de laboratorio incluye examen neurológico y audiológico, ecografía del cerebro y de los órganos parenquimatosos, evaluación de parámetros hematológicos, análisis bioquímico de sangre, determinación de anticuerpos específicos al CMV y examen de inmunograma.

No se recomiendan las vacunaciones preventivas para niños con CMV durante un año.

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Infección por herpes congénito

La incidencia del herpes neonatal oscila entre 1/2500 y 1/60 000 recién nacidos, con una prevalencia de la infección por herpes en la población adulta del 7 al 40 %. Los síntomas clínicos de herpes genital se observan solo en el 5 % de las personas infectadas. En los prematuros, la infección por herpes congénito (IHC) se presenta cuatro veces más frecuentemente que en los bebés nacidos a término. El mayor riesgo de desarrollar infección por herpes en un recién nacido se observa en casos de herpes genital en una mujer embarazada poco antes del parto (en el plazo de un mes).

La fuente de esta infección intrauterina en una mujer embarazada es una persona enferma o portadora del virus. Vías de transmisión: contacto, sexual y aérea. La infección prenatal es posible (alrededor del 5% de los casos), y con mayor frecuencia, la infección intranatal por contacto con secreciones del tracto genital materno. Las mujeres con un episodio clínico primario de herpes menos de 6 semanas antes del parto deben ser sometidas a cesárea. El período de incubación de la infección intranatal es de 3 a 14 días.

Razones

Esta infección intrauterina es causada por el VHS tipo 1 (labial) o 2 (genital). El VHS tipo 2 tiene gran importancia en la estructura etiológica, y el tipo 1 representa aproximadamente el 10-20%.

Patogenesia

Cuando el VHS entra al organismo, circulando en la sangre, penetra en los eritrocitos y leucocitos. Se multiplica activamente en las células de los órganos internos, eludiendo la barrera capilar mediante diapédesis. El virus tiene la propiedad de causar necrosis tisular. La enfermedad suele volverse recurrente con la persistencia prolongada del patógeno en el organismo. En ausencia de terapia antiviral específica, se observa una alta mortalidad en los recién nacidos: en las formas generalizadas, la mortalidad es del 80-90%, con daño al sistema nervioso central, del 50%. La tasa de discapacidad alcanza el 50%.

Clasificación

• Forma localizada con lesiones en la piel y mucosas de la boca y los ojos.
• Forma generalizada.
• Lesión herpética del sistema nervioso central (meningoencefalitis, encefalitis).

Síntomas

La forma localizada, con lesiones en la piel y las mucosas de la boca y los ojos, se presenta en el 20-40% de los pacientes con herpes neonatal y se caracteriza por la presencia de uno o varios elementos vesiculares en diversas partes del cuerpo, sin signos de inflamación sistémica. Suelen aparecer entre el 5.º y el 14.º día de vida, pero en caso de infección prenatal, los elementos se detectan desde el nacimiento. El desarrollo inverso de las vesículas y su curación duran entre 10 y 14 días.

En las lesiones oculares herpéticas se observan queratoconjuntivitis, uveítis, coriorretinitis y displasia de retina. Complicaciones de la infección ocular herpética: úlcera corneal, atrofia del nervio óptico y ceguera.

En ausencia de tratamiento específico, en el 50-70% de los recién nacidos la forma cutánea localizada puede llevar a una generalización del proceso o a un daño del sistema nervioso central.

La forma generalizada se presenta en el 20-50% de los casos. Los signos clínicos suelen aparecer entre el 5.º y el 10.º día de vida o antes.

Se observa un deterioro progresivo del estado del niño y graves trastornos de la microcirculación. Es típico el daño hepático y suprarrenal. También se observa esplenomegalia, hipoglucemia, hiperbilirrubinemia y síndrome de Diuresis. La meningoencefalitis herpética se presenta en el 50-65% de los casos. Entre el segundo y el octavo día del inicio de la enfermedad aparecen erupciones cutáneas específicas en la piel y las mucosas; el 20% de los pacientes no presentan erupciones.

La infección herpética del SNC (meningoencefalitis, encefalitis) representa aproximadamente el 30% de los casos. Los síntomas suelen aparecer entre la segunda y la tercera semana de vida. Se caracterizan por aumento de la temperatura, pérdida de apetito y letargo, seguidos de episodios de mayor excitabilidad y temblor. Se desarrollan rápidamente convulsiones focales y generalizadas mal controladas. Los valores iniciales del líquido cefalorraquídeo pueden ser normales, pero posteriormente se observa un aumento de las proteínas y la citosis linfocítica o mixta.

En el 40-60% de los pacientes con esta forma no hay erupciones herpéticas específicas en la piel y las membranas mucosas.

Diagnóstico

• El método de cultivo consiste en aislar el virus de la sangre, el líquido cefalorraquídeo y el contenido vesicular. Su sensibilidad es del 80-100 % y su especificidad, del 100 %.
• Detección de antígenos del VHS mediante el método de inmunofluorescencia directa durante el examen del contenido de vesículas y raspados de zonas sospechosas de la piel.
• PCR (con muestras de sangre y líquido cefalorraquídeo) para la detección del genoma del VHS. La sensibilidad del método es del 95 % y la especificidad, del 100 %.
• ELISA para la detección de antígenos virales en sangre, líquido cefalorraquídeo, orina, contenido nasofaríngeo, etc.
• ELISA para la determinación de anticuerpos antiherpéticos específicos en suero sanguíneo.

Tratamiento

Para todas las formas de infección por herpes neonatal, está indicada la terapia antiviral específica con aciclovir.

Medicamento: aciclovir.

• Forma de administración: goteo intravenoso, infusión lenta.
• Frecuencia de administración: 3 veces al día cada 8 horas.
• Dosis: para forma localizada – 45 mg/kg x día); para forma generalizada y meningoencefalitis – 60 mg/kg x día).
• La duración del tratamiento para la forma localizada es de 10 a 14 días, para la forma generalizada y la meningoencefalitis, al menos 21 días.
• Estudios multicéntricos realizados en los últimos años han demostrado la conveniencia de utilizar una dosis de 60 mg/kg/día para el tratamiento de la forma localizada.

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Características de la alimentación

Si la enfermedad se desarrolla en una mujer, es necesario continuar con la lactancia materna, ya que incluso con una primoinfección, la penetración del VHS en la leche es improbable. La excepción son los casos en que las erupciones herpéticas se localizan en el pecho de la madre.

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Resultados

En el caso de la administración temprana de la terapia antiviral para la infección intrauterina, la mortalidad en las formas generalizadas es menor del 50%, en la meningoencefalitis - 14%, la frecuencia de complicaciones neurológicas varía de 10 a 43%, se observan recaídas de manifestaciones cutáneas en los primeros 6 meses en el 46% de los niños.

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Rubéola congénita

La frecuencia de las lesiones fetales depende de la edad gestacional. Hasta la octava semana de gestación, el proceso infeccioso se desarrolla en el 50-80% de los fetos. Si la embarazada se infecta en el segundo trimestre, no más del 10-20% lo hace; en el tercer trimestre, las lesiones fetales son poco frecuentes.

Una mujer embarazada puede enfermarse por contacto con una persona enferma. El virus se transmite por gotitas en el aire. El virus llega al embrión o feto por vía transplacentaria.

Razones

El agente causante de la infección intrauterina es el virus de la rubéola, que pertenece a los togavirus.

Patogenesia

El efecto citodestructivo del virus se manifiesta únicamente en el cristalino y la cóclea del oído interno. En la mayoría de los órganos y tejidos afectados por el virus de la rubéola, no se observan cambios morfológicos significativos. Estas manifestaciones patológicas se asocian con la supresión de la actividad mitótica celular y la ralentización del crecimiento de las poblaciones celulares. La interrupción del crecimiento celular se produce por la acción directa del virus reproductor o por daño al aparato genético celular.

Síntomas

El síndrome de rubéola congénita clásico, la tríada de Gregg, es característico:

• La sordera se desarrolla en el 50% de los recién nacidos si la madre estuvo enferma en el primer mes de embarazo, en el 14-25% si en el segundo o tercer mes de embarazo, y en el 3-8% si en una etapa posterior;
• daños oculares (cataratas, microftalmia);
• enfermedades cardíacas, defectos congénitos (conducto arterioso persistente, estenosis de la arteria pulmonar, estenosis aórtica, defectos del tabique nasal).

Además del síndrome clásico, existe un síndrome de rubéola extendido, que incluye microcefalia, daño cerebral (meningoencefalitis), glaucoma, iridociclitis, presencia de zonas de retina despigmentada, neumonía intersticial, hepatoesplenomegalia, hepatitis, etc. Son típicas la erupción petequial en la piel (debida a trombocitopenia) y la anemia.

Diagnóstico

Método virológico: aislamiento del virus del material patológico.

La prueba ELISA se realiza para detectar anticuerpos específicos. El material para la PCR es líquido amniótico, tejido de vellosidades coriónicas, sangre de cordón umbilical y tejido fetal.

Tratamiento

No existe un tratamiento específico para la infección intrauterina. Se realiza terapia sintomática.

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Toxoplasmosis congénita

El número de personas infectadas varía entre el 10 % y el 90 % según el lugar de residencia y la edad. Según diversos autores, entre el 10 % y el 40 % de las personas de entre 18 y 25 años están infectadas. Durante el embarazo, aproximadamente el 1 % de las mujeres contraen toxoplasmosis inicialmente. En el 30 %-40 % de los casos, transmiten el patógeno al feto. Por lo tanto, 1 de cada 1000 fetos está infectado.

La infección humana se produce con mayor frecuencia por vía alimentaria al consumir carne cruda o poco cocinada de animales domésticos y salvajes. Con menor frecuencia, por contacto (por ejemplo, con un gato). La infección también es posible mediante transfusiones de sangre o trasplantes de órganos. La infección fetal se produce a través de la placenta. Se han descrito casos de infección a través de la leche materna.

Razones

El agente causante de la infección intrauterina es un parásito intracelular de la clase Sporozoa, Toxoplasma gondii.

Patogenesia

La infección de una mujer con toxoplasmosis durante los dos primeros meses de embarazo no produce infección fetal. La enfermedad, entre el tercer y sexto mes, se acompaña de infección fetal en el 40% de los casos, y entre el sexto y octavo mes, en el 60%. Si el feto se infecta durante el tercer mes de gestación, la enfermedad se presenta clínicamente en el 50% de los casos; entre el tercer y sexto mes, en el 25%, y entre el sexto y el noveno mes, casi siempre se presenta de forma borrada o subclínica. La entrada del toxoplasmosis fetal afecta principalmente al sistema nervioso central: subdesarrollo de los hemisferios cerebrales con microcefalia, daño ependimario y aparición de adherencias con desarrollo de hidrocefalia. Se observa trombovasculitis con focos de necrosis aséptica, en cuyo lugar se forman múltiples cavidades y quistes durante la reabsorción. En ocasiones se observa calcificación de focos inflamatorios con formación de calcificaciones dispersas. En caso de daño ocular, se observa necrosis focal e inflamación productiva de la retina y la membrana vascular. Es típico el daño hepático en forma de hepatitis intersticial. El proceso patológico afecta el bazo, los pulmones, los ganglios linfáticos y otros órganos.

Clasificación

• Forma aguda generalizada con hepatoesplenomegalia e ictericia.
• Subaguda con signos de encefalitis o meningoencefalitis.
• Forma crónica, que se manifiesta por defectos postencefálicos.

Síntomas

La toxoplasmosis congénita se caracteriza por:

• ictericia prolongada;
• condiciones febriles;
• erupciones cutáneas de diversa naturaleza;
• hepatoesplenomegalia;
• cuadro de meningitis, meningoencefalitis;
• convulsiones;
• hidrocefalia;
• microftalmia, coriorretinitis, uveítis;
• calcificaciones en el tejido cerebral (tras un examen adicional);
• linfadenitis;
• miocardiopatía de génesis desconocida.

Diagnóstico

Detección directa de toxoplasma en frotis de sangre teñidos, centrifugado de líquido cefalorraquídeo y en frotis de punción o biopsia de ganglio linfático.

Prueba serológica (ELISA) - detección de anticuerpos específicos anti-toxoplasma.

Tratamiento

• Fármacos: combinación de pirimetamina y sulfonamidas. Dosis: pirimetamina 1 mg/kg/día.
• Sulfonamidas de acción corta: sulfadiazina 0,1 g/kg x día); sulfadimetoxina 25 mg/kg x día); sulfadimidina 0,1 g/kg x día).
• Frecuencia: pirimetamina - 2 veces al día; sulfadiazina - 2 veces al día; sulfadimetoxina - 1 vez al día; sulfadimidina - 4 veces al día.
• Esquema de aplicación: pirimetamina 5 días + sulfanilamida 7 días, 3 ciclos con descansos de 7 a 14 días. En caso de exacerbación de la coriorretinitis crónica en estado de inmunodeficiencia, el tratamiento se repite al cabo de 1 a 2 meses.

Esquema alternativo

• Medicamentos: combinación (sulfadoxina + pirimetamina) - fansidar.
• Dosis: calculadas en base a pirimetamina – 1 mg/kg/día).

Esquema alternativo

• Fármacos: macrólidos (espiramicina, roxitromicina, azitromicina) - en ausencia de daño del SNC.
• Dosis: espiramicina 150.000-300.000 UI/kg/día); roxitromicina 5-8 mg/kg/día); azitromicina 5 mg/kg/día).
• Frecuencia: espiramicina - 2 veces al día; roxitromicina - 2 veces al día; azitromicina - 1 vez al día.
• Régimen de dosificación: espiramicina – 10 días; roxitromicina – 7-10 días; azitromicina – 7-10 días.

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Listeriosis congénita

La incidencia de listeriosis congénita es del 0,1 %. En la población humana, la tasa de portación de listeria es, en promedio, del 2,1 %. La mortalidad perinatal por listeriosis oscila entre el 0,7 % y el 25 %.

El patógeno está ampliamente distribuido en algunos tipos de suelo, especialmente en zonas agrícolas. El suelo es una fuente de patógeno para los animales, que se infectan a través del agua y los alimentos contaminados. La Listeria entra al cuerpo humano principalmente por vía alimentaria a través de productos contaminados (leche y productos lácteos, carne de animales y aves, verduras, mariscos, etc.). La Listeria puede multiplicarse en productos refrigerados.

Existen vías de infección fetal transplacentaria e intranatal.

Razones

La infección intrauterina es causada por Listeria monocytogenes, un bacilo grampositivo perteneciente a la familia Corynebacterium.

Patogenesia

Si una mujer embarazada se infecta con Listeria, el feto también se infecta, observándose inflamación con el desarrollo de un proceso séptico-granulomatoso. En caso de infección transplacentaria, el feto presenta daño pulmonar o una forma generalizada de infección intrauterina. En caso de infección intranatal, el diagnóstico más frecuente es daño del sistema nervioso central (SNC). Se encuentran granulomas específicos en casi todos los órganos.

Síntomas

Los síntomas clínicos de infección intrauterina aparecen entre el segundo y el cuarto día de vida (en caso de infección transplacentaria) o después del séptimo día (en caso de infección intranatal). El estado general de los niños es grave. Son típicas las manifestaciones de neumonía, síndrome de dificultad respiratoria grave y meningitis o meningoencefalitis. Son típicas las erupciones cutáneas de diversa índole: nódulos, pápulas, roséola y, con menor frecuencia, hemorragias. Se pueden encontrar elementos similares en la faringe; también se detectan úlceras en la mucosa oral. Son posibles la ictericia, la hepatoesplenomegalia y las cardiopatías.

• Diagnóstico
• Prueba biológica. Los animales se infectan con material de pacientes (actualmente casi nunca se utiliza).
• Método bacteriológico: siembra de líquido amniótico, sangre del cordón umbilical, meconio, líquido cefalorraquídeo y sangre del recién nacido en medio nutritivo.
• Métodos serológicos (RSC, RPGA): determinación del título de anticuerpos específicos anti-listeriosis, estudio del título a lo largo del tiempo.
• La detección de ARN de Listeria monocytogenes en fluidos biológicos mediante PCR es un método de diagnóstico altamente específico.

Tratamiento

• Medicamentos: ampicilina.
• Dosis: 200-400 mg/kg/día).
• Frecuencia de administración: 3 veces al día.
• Duración de la terapia: 2-3 semanas.

En casos graves se utiliza ampicilina + aminoglucósidos (gentamicina).

• Dosis: ampicilina 200-400 mg/kg/día); gentamicina 5-8 mg/kg/día).
• Frecuencia de administración: ampicilina - 3 veces al día; gentamicina - 2 veces al día.
• Duración del tratamiento: ampicilina durante 2-3 semanas; gentamicina durante 7-10 días.

Esquema alternativo:

• Bencilpenicilina 100.000-200.000 UI/kg x día) + gentamicina 7,5 mg/kg x día); azlocilina 50-100 mg/kg x día); amoxicilina + ácido clavulánico 25-35 mg/kg x día).
• Frecuencia de administración: bencilpenicilina - 4-6 veces al día; azlocilina - 2-3 veces al día; amoxicilina + ácido clavulánico - 2-3 veces al día.
• Duración de la terapia: 3-4 semanas.

O:

• Medicamentos: macrólidos (espiramicina, roxitromicina, azitromicina) - para daños al SNC.
• Dosis: espiramicina 150.000-300.000 UI/kg/día); roxitromicina 5-8 mg/kg/día); azitromicina 5-10 mg/kg/día).
• Frecuencia: espiramicina y roxitromicina – 2 veces al día; azitromicina – 1 vez al día.
• Duración del tratamiento: 3-4 semanas.

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Clamidia congénita

El agente causal de la infección intrauterina está ampliamente distribuido. La clamidia infecta al 6-7% de los niños. La muerte fetal intrauterina por clamidia congénita se observa en el 5,5-14,4% de los casos. La frecuencia de infección en mujeres embarazadas es del 10-40%.

La infección se produce principalmente intranatalmente y, en raras ocasiones, prenatalmente, en las últimas semanas del embarazo. Probablemente, se produce al ingerir líquido amniótico o al entrar en las vías respiratorias del feto.

Razones

La enfermedad es causada por microorganismos aislados en un orden aparte, Chlamydiaceae, género Chlamydia. Este último incluye cuatro especies.

• Chlamydia psittaci generalmente causa neumonía, encefalitis, miocarditis, artritis y pielonefritis en humanos.
• La neumonía por clamidia causa infecciones respiratorias agudas y neumonía leve en adultos.
• Chlamydia trachomatis se encuentra únicamente en humanos; se han identificado 18 variantes antigénicas (serotipos) del microbio. Los serotipos A, B y C son los agentes causantes del tracoma.
• Chlamydia pécorum: descrita en ovejas y ganado vacuno. Similar a Chlamydia psittaci. Se desconoce su papel en la patogénesis de enfermedades humanas.

De importancia epidemiológica primaria es Chlamydia trachomatis, y con menor frecuencia Chlamydia pneumoniae. Al microscopio, las clamidias se presentan como pequeños cocos gramnegativos. No pueden crecer en medios artificiales, por lo que el diagnóstico bacteriológico de la enfermedad es imposible. Las clamidias tienen afinidad por el epitelio cilíndrico (uretra, canal cervical, conjuntiva, bronquios, pulmones), así como por las células epiteliales escamosas, los linfocitos y los leucocitos neutrófilos.

Patogenesia

Cuando la clamidia penetra en el organismo del feto, se multiplica rápidamente. El aumento de la secreción del factor de necrosis tumoral (TNF), la destrucción de las células epiteliales dañadas, el aumento del metabolismo del ácido araquidónico y los cambios en la síntesis de prostaglandinas contribuyen a la alteración de la microcirculación en el cerebro, los pulmones y otros órganos. Debido a las peculiaridades del ciclo biológico de la clamidia (la duración del ciclo reproductivo completo es de 48 a 72 horas) y a la madurez morfofuncional del recién nacido, el desarrollo de una reacción inflamatoria local suele ser lento, solo después de las 2-3 semanas de vida.

Síntomas

Los síntomas de infección intrauterina suelen aparecer entre el quinto y el décimo día de vida. En este caso, se observa un daño predominante en las vías respiratorias. Se observan congestión nasal, dificultad para respirar por la nariz y escasa secreción mucosa nasal. La clamidia respiratoria a menudo puede presentarse como neumonía, y con menor frecuencia como atelectasia, bronquiolitis y crup. La inflamación de los ganglios linfáticos y el daño a las membranas mucosas también son característicos. Características comunes de las manifestaciones clínicas de la clamidia congénita:

• neumonía bilateral;
• pleuritis;
• conjuntivitis purulenta;
• encefalopatía de génesis vascular;
• vulvovaginitis, uretritis;
• miocarditis;
• enteropatía.

Las manifestaciones clínicas no desaparecen durante mucho tiempo con los regímenes de tratamiento convencionales y aumentan con la edad del niño. El análisis de sangre general muestra anemia normocrómica, tendencia a la trombocitopenia, leucocitosis neutrofílica, monocitosis y eosinofilia.

La conjuntivitis por clamidia en recién nacidos aparece en la primera semana, y con menos frecuencia en la segunda, tras el nacimiento, y se manifiesta por párpados pegajosos después de dormir, secreción purulenta abundante del saco conjuntival, enrojecimiento e hinchazón de la conjuntiva. Si no se trata, la enfermedad adquiere una evolución prolongada con periodos alternos de atenuación y exacerbación del proceso inflamatorio.

La neumonía por clamidia en recién nacidos se desarrolla entre el primer y el cuarto mes de vida. Se presenta sin aumento de la temperatura corporal y se caracteriza por letargo, pérdida de apetito, ataques de tos ferina (convulsiva, espasmódica), dificultad para respirar, piel cianótica y sibilancias húmedas y secas en los pulmones. Con frecuencia, la pleuresía se acompaña de neumonía. La enfermedad tiene una evolución prolongada. En la mitad de los casos, la neumonía se combina con conjuntivitis.

La otitis media es una inflamación del oído medio. En los recién nacidos, se manifiesta con dolor de oído en un contexto de fiebre. El dolor aumenta al succionar, lo que se manifiesta por el llanto repentino del niño durante la toma. La otitis aguda en los recién nacidos suele pasar desapercibida, hasta que aparece secreción purulenta del conducto auditivo externo. En casos graves, el niño duerme mal, se despierta con frecuencia, está inquieto, grita, gira la cabeza y se niega a mamar.

Las lesiones del tracto gastrointestinal por clamidia en recién nacidos se deben a la entrada de microorganismos al ingerir líquido amniótico infectado. Tras el nacimiento, los niños experimentan mayor regurgitación, vómitos, distensión abdominal y dermatitis del pañal.

Diagnóstico

Se realizan ELISA y PCR.

Tratamiento

Fármacos: macrólidos.

• Dosis: espiramicina 150.000-300.000 UI/kg/día); roxitromicina 5-8 mg/(kg/día); azitromicina 5-10 mg/(kg/día); josamicina 30-50 mg/(kg/día); midecamicina 30-50 mg/(kg/día); claritromicina 7,5-15 mg/(kg/día).
• Frecuencia: espiramicina - 2 veces al día; roxitromicina - 2 veces al día; azitromicina - 1 vez al día; josamicina - 3 veces al día; midecamicina - 2-3 veces al día; claritromicina - 2 veces al día.
• Régimen de dosificación: mínimo 3 semanas.
• Combinación con terapia inmunocorrectora.

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Micoplasmosis congénita

Actualmente, se conocen 6 especies de micoplasma que causan enfermedades humanas: Mycoplasma pneumoniae, Mycoplasma genitalium, Mycoplasma hominis, especies de Mycoplasma, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma incognitus (aisladas en pacientes con SIDA). Actualmente, el número de enfermedades causadas por micoplasmas ha aumentado significativamente. Mycoplasma genitalium tiene el potencial patógeno más pronunciado. Con la ayuda de una estructura especial (orgánulo), las células de micoplasma se unen a los eritrocitos y otras células. Mycoplasma genitalium se detecta con mayor frecuencia en homosexuales (30%) que en hombres heterosexuales (11%). Mycoplasma hominis es menos patógeno, pero se encuentra con mucha más frecuencia en procesos infecciosos del sistema genitourinario. Se detecta con mucha más frecuencia en procesos inflamatorios en mujeres que en hombres. Mycoplasma pneumoniae es el agente causal de neumonía primaria en humanos, causando infección intrauterina. La infección ocurre antenatal e intranatalmente. El patógeno se detecta en mujeres embarazadas en el 20-50% de los casos.

Razones

La infección intrauterina es causada por micoplasma, perteneciente a la clase Mollicutes de la familia Mycoplasmataceae. Esta familia se divide en dos géneros: el género Mycoplasma, que incluye unas 100 especies, y el género Ureaplasma, que incluye dos especies (ureaplasma urealyticum y ureaplasma parvum).

Patogenesia

Cuando el micoplasma entra en el cuerpo del feto, afecta a casi todos los órganos; se observan cambios específicos en el sistema nervioso central, los pulmones, el hígado y los riñones. Con frecuencia se desarrolla un proceso generalizado.

Síntomas

La enfermedad se caracteriza por:

• neumonía intersticial bilateral (tos, disnea moderada, pocos hallazgos físicos);
• hepatoesplenomegalia;
• meningitis, meningoencefalitis;
• linfadenopatía;
• fiebre.

Los signos clínicos aparecen a medida que el niño crece. Un análisis de sangre general muestra anemia normocrómica, ausencia de leucocitosis y neutrofilia pronunciada. Puede haber eosinofilia, monocitosis, trombocitosis y alternancia de...

Diagnóstico

Aislamiento de micoplasmas en material procedente de focos patológicos mediante microscopía óptica, microscopía de contraste de fases o inmunofluorescencia. Este método ofrece una alta precisión. Sin embargo, la dificultad reside en que las condiciones para el cultivo de micoplasmas son bastante complejas y requieren un medio nutritivo especial. Además, es necesario no solo determinar la presencia de micoplasmas en el organismo del paciente (casi todos los pacientes los presentan en cantidades variables), sino también determinar el tipo y la cantidad del patógeno, así como las características de su efecto en el organismo de cada persona.

Reacciones serológicas (ELISA, RSC, RPGA). Un aumento de cuatro veces en el título se considera diagnóstico.

Se realizan diagnósticos por PCR.

Tratamiento

Mycoplasma hominis

• Dosis: josamicina y midecamicina 30-50 mg/(kg x día).
• Frecuencia: josamicina - 3 veces al día; midecamicina - 2-3 veces al día.
• Régimen de dosificación: mínimo 3 semanas.

Mycoplasma pneumoniae

Fármacos: macrólidos.

• Dosis: eritromicina 20-40 mg/(kg/día); espiramicina 150.000-300.000 UI/kg/día); roxitromicina 5-8 mg/(kg/día); azitromicina 5 mg/(kg/día); josamicina 30-50 mg/(kg/día); midecamicina 30-50 mg/(kg/día); claritromicina 15 mg/(kg/día).
• Frecuencia: eritromicina - 4 veces al día; espiramicina - 2 veces al día; roxitromicina - 2 veces al día; azitromicina - 1 vez al día; josamicina - 3 veces al día; midecamicina - 2-3 veces al día; claritromicina - 2 veces al día.
• Régimen de dosificación: mínimo 3 semanas.

En caso de daño al sistema nervioso central las fluoroquinolonas se utilizan para indicaciones vitales.

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Diagnóstico

El diagnóstico de la infección intrauterina se basa en el aislamiento del propio patógeno, la determinación de su genoma, antígenos o anticuerpos específicos.

El método de cultivo (virológico, bacteriológico) consiste en aislar el patógeno del material patológico en estudio y su identificación. El método virológico casi nunca se utiliza en la práctica debido a su complejidad y la duración del estudio. No siempre es posible identificar el patógeno bacteriano.

El método de inmunofluorescencia se basa en el uso de la luminiscencia para detectar la reacción antígeno-anticuerpo que ocurre en la superficie de células o secciones de tejido.

La inmunofluorescencia directa se utiliza para detectar antígenos patógenos en el material patológico en estudio.

La inmunofluorescencia indirecta se utiliza para detectar anticuerpos contra el patógeno en el material de prueba.

El examen serológico del recién nacido debe realizarse antes de la administración de hemoderivados, junto con el examen serológico simultáneo de la madre mediante el método de sueros pareados, a intervalos de 14 a 21 días. La seroconversión se observa tras las manifestaciones clínicas de la enfermedad y la aparición de marcadores directos del patógeno (ADN o antígenos) en sangre. Cuando el feto desarrolla tolerancia inmunológica a los antígenos del patógeno, es posible que se presente una respuesta inmunitaria específica insuficiente. Los siguientes métodos se clasifican como serológicos.

El enzimoinmunoensayo (ELISA) es el más prometedor; se utiliza para detectar anticuerpos específicos y actuar como marcador de la respuesta inmunitaria. La detección de anticuerpos indica un curso activo del proceso infeccioso. La detección por sí sola no permite caracterizar la duración de la enfermedad. Los anticuerpos de esta clase, que aparecen tras la fase aguda del proceso infeccioso, continúan sintetizándose tras la recuperación durante un tiempo prolongado. Además, pueden atravesar la barrera placentaria y aparecer en el recién nacido. Si el título al nacer corresponde al materno o es inferior, y durante un segundo estudio a las 3-4 semanas disminuye entre 1,5 y 2 veces, lo más probable es que los anticuerpos detectados en el niño sean maternos. El ELISA se realiza en paralelo con la determinación de la avidez de los anticuerpos, ya que este puede caracterizar indirectamente la duración y la gravedad del proceso infeccioso. La detección de anticuerpos de baja avidez indica una enfermedad actual o reciente, mientras que la detección de anticuerpos de alta avidez permite descartar la fase activa del proceso infeccioso.

La reacción de fijación del complemento (CFR) permite determinar un anticuerpo por un antígeno conocido o un antígeno por un anticuerpo conocido basándose en la capacidad de los anticuerpos incluidos en los complejos inmunes para unirse al complemento.

Reacción de hemaglutinación pasiva (PHA). Se realiza utilizando eritrocitos o materiales sintéticos neutros con antígenos o anticuerpos adsorbidos en su superficie. La aglutinación se produce al añadir los sueros o antígenos correspondientes.

Métodos moleculares. Identificación del genoma del patógeno mediante hibridación de ADN y reacción en cadena de la polimerasa (PCR).