Insuficiencia venosa crónica y embarazo

La insuficiencia venosa crónica o enfermedades venosas crónicas incluyen venas varicosas, enfermedad postrombótica, anomalías congénitas y traumáticas de los vasos venosos.

CIE-10

• I83 Varices de las extremidades inferiores
  • I83.0 Venas varicosas de las extremidades inferiores con úlcera
  • I83.1 Venas varicosas de las extremidades inferiores con inflamación
  • I83.2 Varices de las extremidades inferiores con úlcera e inflamación
  • I83.9 Varices de las extremidades inferiores sin úlcera ni inflamación
• I86.3 Venas varicosas de la vulva
• I87 Otros trastornos venosos
  • I87.0 Síndrome postromboflebítico
  • I87.1 Compresión de las venas
  • I87.2 Insuficiencia venosa (crónica) (periférica)
  • I87.8 Otros trastornos especificados de las venas
  • I87.9 Trastornos de las venas, no especificados
• O22 Complicaciones venosas durante el embarazo
  • O22.0 Venas varicosas de las extremidades inferiores durante el embarazo.

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Epidemiología

La frecuencia de la insuficiencia venosa crónica es del 7 al 51,4 %, con un 62,3 % en mujeres y un 21,8 % en hombres. La insuficiencia venosa crónica moderada y grave se presenta en el 10,4 % de los casos (12,1 % en mujeres y 6,3 % en hombres), y el 0,48 % de la población presenta úlceras tróficas. Según diversos autores, la insuficiencia venosa crónica durante el embarazo afecta del 7 al 35 % de las mujeres, y en el 80 % de ellas la padece por primera vez durante el embarazo.

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Causas insuficiencia venosa crónica en el embarazo

Los principales factores etiológicos para el desarrollo de insuficiencia venosa crónica fuera del embarazo incluyen:

• debilidad de la pared vascular, incluido el tejido conectivo y los músculos lisos;
• disfunción y daño al endotelio venoso;
• daño a las válvulas venosas;
• trastorno de la microcirculación.

Si estos factores están presentes, empeoran durante el embarazo.

La compresión de la vena cava inferior y las venas ilíacas por el útero gestante produce obstrucción venosa, aumento de la presión venosa y aumento de la capacidad venosa, acompañado de estasis sanguínea. La estasis venosa contribuye al daño de las células endoteliales y dificulta la eliminación de los factores de coagulación activados por el hígado o su interacción con inhibidores (debido a la baja probabilidad de que se mezclen entre sí). Durante el embarazo fisiológico, las paredes vasculares suelen permanecer intactas, pero los trastornos mencionados sirven como base para el desarrollo de hipertensión venosa tanto en el sistema profundo como en el superficial. El aumento de la presión en el sistema venoso produce un desequilibrio entre las presiones hidrostática y coloidosmótica y, como consecuencia, edema. El deterioro de la función de las células endoteliales de los capilares y las vénulas [posiblemente debido a la estasis venosa, la activación de los leucocitos y los cambios en la producción de óxido nítrico (NO) durante el embarazo] conduce a su daño. Esto desencadena un círculo vicioso de cambios patológicos a nivel microcirculatorio y conduce a una mayor adhesión de los leucocitos a las paredes de los vasos sanguíneos, su liberación al espacio extracelular, la deposición de fibrina en el espacio intra y perivascular y la liberación de sustancias biológicamente activas.

La adhesión leucocitaria es el principal factor etiológico de las lesiones tróficas en pacientes con hipertensión venosa crónica, lo cual ha sido confirmado por numerosos estudios clínicos en pacientes fuera del embarazo. Sin embargo, no se puede descartar este mecanismo durante el embarazo. La adhesión y la migración leucocíticas causan una obstrucción parcial de la luz capilar y reducen su flujo sanguíneo. Este mecanismo también puede contribuir al desarrollo de la hipoperfusión capilar que acompaña a la insuficiencia venosa crónica. La acumulación y activación de leucocitos en el espacio extravascular se acompaña de la liberación de metabolitos tóxicos de oxígeno y enzimas proteolíticas de los gránulos citoplasmáticos, lo que puede provocar inflamación crónica con el consiguiente desarrollo de trastornos tróficos y trombos venosos.

La persistencia de la disfunción venosa durante varias semanas después del parto indica la influencia no solo de la compresión venosa por el útero gestante, sino también de otros factores. Durante el embarazo, la extensibilidad de las venas aumenta, y estos cambios persisten en algunas pacientes durante un mes e incluso un año después del parto. Por lo tanto, el embarazo tiene un efecto negativo en la función del sistema venoso.

El embarazo y el puerperio crean condiciones propicias para el desarrollo de complicaciones de la insuficiencia venosa crónica. La trombosis es una de las complicaciones más importantes de la insuficiencia venosa crónica. Los trombos venosos son depósitos intravasculares compuestos principalmente de fibrina y eritrocitos con cantidades variables de plaquetas y leucocitos. La formación de un trombo refleja un desequilibrio entre los mecanismos trombogénicos y de protección. Durante el embarazo, la concentración de todos los factores de coagulación en la sangre aumenta, excepto los factores XI y XIII (su contenido suele disminuir). Los mecanismos de protección incluyen la unión de los factores de coagulación activados a los inhibidores circulantes en la sangre.

La formación de fibrina, iniciada por la trombina, aumenta durante el embarazo y provoca hipercoagulación. Durante un embarazo normal, las paredes vasculares suelen permanecer intactas. Sin embargo, durante el embarazo y el parto vaginal o la cesárea, puede producirse daño local en el endotelio de las venas varicosas, lo que desencadena la formación de trombos. El aumento de la agregación de glóbulos rojos en la insuficiencia venosa crónica, la disfunción del endotelio de las venas afectadas y otros factores ayudan a comprender por qué la insuficiencia venosa crónica aumenta significativamente el riesgo de complicaciones trombóticas durante el embarazo.

Factores de riesgo

Existen numerosos factores de riesgo para el desarrollo de insuficiencia venosa crónica, tanto durante el embarazo como fuera de él. Tradicionalmente, estos incluyen vivir en países industrializados (debido a la inactividad física), ser mujer, tener familiares con insuficiencia venosa crónica, estreñimiento, obesidad y embarazos repetidos.

El riesgo relativo de desarrollar venas varicosas durante el embarazo en mujeres de 30 a 34 años y mayores de 35 es de 1,6 y 4,1, respectivamente, en comparación con el de las mujeres menores de 29 años. El riesgo relativo de desarrollar insuficiencia venosa crónica en mujeres con antecedentes de un parto y mujeres con dos o más partos es de 1,2 y 3,8, en comparación con el riesgo en primigestas. La presencia de venas varicosas en la familia aumenta el riesgo de insuficiencia venosa crónica a 1,6. Al mismo tiempo, no se encontró relación entre la insuficiencia venosa crónica y el peso corporal de la paciente.

Síntomas insuficiencia venosa crónica en el embarazo

Para poder evaluar objetivamente el estado del sistema venoso de pacientes de diferentes grupos, se utiliza la clasificación internacional CEAP (Signos clínicos, Clasificación etiológica, Distribución anatómica, Disfunción patofisiológica), propuesta por Partsh G. en el VI congreso anual del American Venous Forum en 1994.

Clasificación Internacional CEAP

do	Para manifestaciones clínicas (graduación 0–6 puntos) con la adición de A (para curso asintomático) y C (para curso sintomático)
mi	Clasificación etiológica (congénita, primaria, secundaria)
A	Distribución anatómica (venas superficiales, profundas o perforantes)
PAG	Base fisiopatológica (reflujo u obstrucción, solos o en combinación)

Clasificación clínica (C0–6)

La clasificación clínica se basa en signos clínicos objetivos de insuficiencia venosa crónica (C0-6) con la adición de: A para enfermedad asintomática o C para enfermedad sintomática. Los síntomas incluyen: dolor persistente, dolor sordo, pesadez en las extremidades inferiores, trastornos tróficos de la piel, espasmos convulsivos de los músculos de las piernas y otros síntomas característicos de la disfunción venosa. La clasificación clínica se realiza en orden ascendente de gravedad creciente de la enfermedad. Las extremidades con una puntuación más alta tienen manifestaciones significativamente más graves de enfermedad venosa crónica y pueden presentar algunos o todos los síntomas característicos de una categoría inferior. La terapia y algunas afecciones (p. ej., embarazo) pueden cambiar los síntomas clínicos, por lo que debe reevaluarse el estado de la extremidad.

Clasificación clínica de la insuficiencia venosa crónica

• Clase 0 - No se detectan signos de enfermedad venosa mediante examen externo o palpación.
• Clase 1 - Telangiectasias o venas reticulares
• Clase 2 - Varices
• Clase 3 - Edema
• Clase 4 - Manifestaciones cutáneas características de las enfermedades venosas (hiperpigmentación, eczema venoso, lipodermatoesclerosis)
• Clase 5 - Lesiones cutáneas como las descritas anteriormente con úlcera trófica curada
• Clase 6 - Lesiones cutáneas como las descritas anteriormente con úlcera trófica activa

Clasificación etiológica (Ec, Ep, Es) de la insuficiencia venosa crónica

La clasificación etiológica describe tres categorías de disfunción venosa: congénita, primaria y secundaria. Las anomalías congénitas pueden detectarse inmediatamente al nacer o posteriormente. Los trastornos primarios no se consideran congénitos y no tienen una causa claramente establecida. Los trastornos secundarios son aquellos que se desarrollan como resultado de una causa patogénica conocida, como la trombosis. Las dos últimas categorías son mutuamente excluyentes.

• Congénita (Ec).
• Primaria (Ep):
  • con causa desconocida.
• Secundaria (Es):
  • con causa conocida:
    • postrombótico;
    • postraumático;
    • otro.

Clasificación anatómica (AS, AD, EP) de la insuficiencia venosa crónica

Esta clasificación se basa en la localización anatómica de la enfermedad [en las venas superficiales (AS), profundas (AD) o perforantes (EP)]. La enfermedad puede afectar una, dos o las tres partes del sistema venoso.

Para una descripción más detallada del sitio de daño a las venas superficiales, profundas y perforantes, se utiliza una clasificación de segmentos anatómicos.

Clasificación anatómica de la insuficiencia venosa crónica

• 1 - Venas superficiales (AS) / Telangiectasias/reticulares / Safena mayor
• 2 - Por encima de la rodilla
• 3 - Debajo de la rodilla
• 4 - Vena safena menor
• 5 - Otros / Venas profundas (A)
• 6 - Vena cava inferior / Ilíaca
• 7 - General
• 8 - Interno
• 9 - Externo
• 10 - Pélvico / Femoral
• 11 - General
• 12 - Profundo
• 13 - Superficial
• 14 - Poplíteo
• 15 - Tibial anterior, tibial posterior
• 16 - Ramas musculares (todas pareadas) / Venas perforantes (EP)
• 17 - Fémures
• 18 - Espinillas

Clasificación fisiopatológica (Pr, Po, Pr,o) de la insuficiencia venosa crónica

Las manifestaciones clínicas de la disfunción venosa pueden deberse a reflujo (Pr), obstrucción (Po) o ambos (Pr,o). Dado que la gravedad de la disfunción venosa depende de la localización y la extensión del reflujo o la obstrucción, estos parámetros se determinan mediante angioescaneo dúplex. Para simplificar y estandarizar las mediciones, se utilizan sitios de oclusión venosa bien conocidos: vena cava inferior, ilíaca, femoral, poplítea y tibial.

Evaluación cuantitativa de la disfunción venosa

Con base en la opinión de los expertos que desarrollaron la escala CEAP, se realiza una evaluación cuantitativa de la disfunción venosa para la comparación científica y la evaluación de los resultados del tratamiento. Si bien la gradación de los síntomas es subjetiva, los síntomas en sí mismos son objetivos.

Evaluación de la capacidad física

• 0 - Curso asintomático
• 1 - Evolución sintomática, puede prescindir de medidas de soporte.
• 2 - No puede prescindir de cuidados de apoyo
• 3 - La actividad física es difícil incluso con medidas de apoyo

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Diagnostico insuficiencia venosa crónica en el embarazo

Entre los síntomas subjetivos y objetivos predominan los siguientes:

• pesadez y dolor persistente en las piernas;
• hinchazón;
• piel seca;
• síntomas que a menudo preceden a las complicaciones tromboembólicas:
  • eritema de la piel sobre la vena;
  • dolor a lo largo de las venas;
• la presencia de varices en las extremidades inferiores y el perineo.

A medida que avanza el embarazo, la frecuencia de estos signos aumenta, disminuyendo solo entre el quinto y séptimo día del posparto. Conforme avanza el embarazo, aumenta el número de zonas venosas afectadas, alcanzando su máximo en el momento del parto.

La incidencia de complicaciones tromboembólicas venosas durante el embarazo en mujeres embarazadas con insuficiencia venosa crónica es del 10%, en el período posparto - 6%.

Además del examen obstétrico estándar, a todas las pacientes se les realiza un examen y palpación de las venas varicosas, profundas y subcutáneas principales de las extremidades inferiores, seguido de una evaluación del estado del sistema venoso de las extremidades inferiores mediante la escala CEAP.

Métodos especiales de investigación

Ecografía Doppler

El estudio de las venas en mujeres embarazadas con insuficiencia venosa crónica se realiza mediante sensores con frecuencias de 8 MHz (vena tibial posterior, venas safenas mayor y menor) y 4 MHz (venas femoral y poplítea).

El examen Doppler se realiza para determinar:

• permeabilidad del sistema venoso profundo;
• integridad de la válvula;
• localización de áreas de reflujo en venas perforantes y anastomosis;
• determinar la presencia y ubicación de coágulos sanguíneos.

Las pruebas de compresión se utilizan para evaluar no solo la permeabilidad de las venas profundas, sino también la viabilidad de las válvulas de las venas profundas, subcutáneas y perforantes. Normalmente, durante la compresión proximal y la descompresión distal, se detiene el flujo sanguíneo en las venas de las piernas.

Métodos ecográficos de visualización de las venas de las extremidades inferiores.

La ecografía se realiza en un dispositivo con sensores lineales de 5 a 10 MHz. La angioscanning dúplex por ecografía determina:

• diámetro de la luz de los troncos venosos principales;
• presencia o ausencia de reflujo;
• permeabilidad venosa;
• La naturaleza del flujo sanguíneo venoso.

Hemostasiagrama

Se recomienda a todas las pacientes con insuficiencia venosa crónica someterse a una hemostasiografía mensual y dos veces en el posparto. Se extrae sangre venosa en un tubo de ensayo estándar con 0,5 ml de citrato de sodio, en ayunas, entre las semanas 16 y 18, 28 y 30, y 36 y 38 de embarazo, así como entre el segundo y tercer día y el quinto y séptimo día del posparto. El estudio de hemostasia incluye:

• agregación plaquetaria;
• tiempo de tromboplastina parcial activada;
• coagulograma;
• índice de protrombina;
• complejos solubles de monómeros de fibrina y/o dímero D;
• fibrinógeno.

Además del estudio hemostasiológico estándar, en mujeres embarazadas que padecen insuficiencia venosa crónica se determinan los factores responsables de la disminución de las propiedades de coagulación de la sangre: proteína C, antitrombina III, plasminógeno y tiempo de batraxobina.

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Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial se realiza con las siguientes enfermedades:

• trombosis venosa profunda aguda;
• hidropesía de las mujeres embarazadas;
• linfedema;
• insuficiencia arterial crónica;
• insuficiencia circulatoria (cardiopatía isquémica, cardiopatías, miocarditis, miocardiopatía, cardiopatía pulmonar crónica);
• patología renal (glomerulonefritis aguda y crónica, glomeruloesclerosis diabética, lupus eritematoso sistémico, nefropatía del embarazo);
• patología hepática (cirrosis, cáncer);
• patología osteoarticular (osteoartrosis deformante, poliartritis reactiva);
• edema ortostático idiopático.

Trombosis venosa profunda aguda. El edema en esta enfermedad aparece repentinamente, a menudo en un contexto de salud completa. Los pacientes notan que, en pocas horas, el volumen de la extremidad ha aumentado significativamente en comparación con la contralateral.

Durante los primeros días, el edema es progresivo y se acompaña de dolores intensos en la extremidad, aumento del patrón venoso en el muslo y la ingle del lado afectado. Tras varias semanas, el edema se vuelve permanente y, aunque tiende a remitir (debido a la recanalización de las masas trombóticas y la restauración parcial de la permeabilidad de las venas profundas), casi nunca desaparece por completo. La trombosis venosa suele afectar una extremidad. Con frecuencia, el edema afecta tanto la parte inferior de la pierna como el muslo, lo que se conoce como trombosis venosa iliofemoral.

Los cambios en las venas superficiales (venas varicosas secundarias) se desarrollan sólo varios años después de la trombosis aguda, junto con otros síntomas de insuficiencia venosa crónica.

Un criterio adicional para la trombosis venosa aguda es la ausencia de trastornos tróficos de los tejidos superficiales (hiperpigmentación, lipodermatoesclerosis, úlcera trófica), que a menudo se encuentran en la insuficiencia venosa crónica.

El edema causado por el embarazo (hidropesía en embarazadas) suele aparecer al final del segundo o principios del tercer trimestre. No se modifica durante el día y suele ir acompañado de hipertensión y presencia de proteínas en la orina (con el desarrollo de gestosis). La insuficiencia venosa crónica se caracteriza por la aparición de edema en las primeras etapas del embarazo, la presencia de varices y la ausencia de signos de gestosis.

Linfedema (linfostasis, elefantiasis). Los trastornos del drenaje linfático pueden ser congénitos (linfedema primario). Los primeros signos de la enfermedad se detectan en la infancia, la adolescencia o la juventud (hasta los 35 años). Al principio, suele observarse un edema transitorio, que se desarrolla en la segunda mitad del día en el pie y la espinilla. En algunos casos, los síntomas desaparecen durante varias semanas o incluso meses. Posteriormente, el edema se vuelve permanente y puede afectar toda la extremidad. Es característico el edema en cojín del pie. Las venas varicosas en el linfedema primario son poco frecuentes.

El linfedema secundario suele ser consecuencia de erisipelas recurrentes. En este caso, el edema suele aparecer solo después del segundo o tercer episodio agudo y persiste permanentemente. La erisipela suele presentarse en pacientes con insuficiencia venosa crónica. En este sentido, en el linfedema secundario de origen postinfeccioso, se pueden detectar signos de patología del sistema venoso: venas varicosas, trastornos tróficos de la piel y el tejido subcutáneo.

Patología osteoarticular. El edema debido a cambios inflamatorios o degenerativos-distróficos en las articulaciones de las extremidades inferiores es bastante fácil de identificar. Casi siempre es local, se presenta en la zona de la articulación afectada durante el período agudo de la enfermedad y se acompaña de dolor intenso y limitación del movimiento en dicha articulación. La deformación de los tejidos circundantes (pseudoedema) se vuelve permanente con una evolución prolongada y frecuentes exacerbaciones. Los pacientes con edema de causa articular se caracterizan por pie plano y deformidad en valgo. Generalmente, esta patología se detecta antes del embarazo, lo que facilita el diagnóstico diferencial.

Enfermedades de los órganos internos. Una patología grave de los órganos internos puede provocar edema en las partes distales de ambas extremidades (¡siempre!). La gravedad de los signos clínicos de la patología subyacente (dificultad para respirar, oliguria, etc.) casi nunca deja lugar a dudas sobre la naturaleza del síndrome edematoso.

La insuficiencia arterial crónica es una patología poco frecuente durante el embarazo. Las alteraciones del riego sanguíneo arterial a las extremidades inferiores pueden acompañarse de edema solo en caso de isquemia crítica, es decir, en la fase terminal de la enfermedad. El edema se desarrolla subfascialmente, afectando únicamente la masa muscular de la parte inferior de la pierna. Durante la exploración, se observa palidez y frialdad de la piel, disminución del vello en la extremidad afectada y ausencia o debilitamiento agudo de la pulsación de las arterias principales (tibial, poplítea y femoral).

Lipedema. Este término se refiere a un aumento simétrico del volumen del tejido adiposo subcutáneo únicamente en la tibia. Esto da lugar a la aparición de contornos bastante característicos en esta parte de la extremidad, manteniendo el volumen y la forma del muslo y el pie sin cambios. Sin embargo, esta afección no puede llamarse edema, aunque así es como los pacientes expresan su principal queja. La palpación de la tibia en estos pacientes suele causar dolor.

Se desconoce la etiología de esta afección, y lo más probable es que se trate de un defecto hereditario del tejido subcutáneo, ya que el lipedema se diagnostica únicamente en mujeres. Un cuadro similar también puede observarse en sus parientes femeninas de línea descendente o ascendente.

La ecografía Doppler y la angioscanning dúplex permiten determinar el estado del sistema venoso con alta precisión y detectar lesiones trombóticas agudas o patología venosa crónica. Además, la angioscanning puede ayudar a determinar la causa del edema según la naturaleza de los cambios en el tejido subcutáneo. El linfedema se caracteriza por la visualización de canales llenos de líquido intersticial. En la insuficiencia venosa crónica, la imagen escanográfica del tejido adiposo subcutáneo puede compararse con una "tormenta de nieve". Estos datos complementan la información obtenida previamente y ayudan a establecer qué patología del sistema (venoso o linfático) desempeña un papel principal en la génesis del síndrome de edema.

Tratamiento insuficiencia venosa crónica en el embarazo

El objetivo del tratamiento de la insuficiencia venosa crónica es prevenir la progresión de la enfermedad, reducir la gravedad de los síntomas clínicos y prevenir el desarrollo de complicaciones tromboembólicas.

Indicaciones de hospitalización

Desarrollo de complicaciones tromboembólicas (tromboflebitis, varicotromboflebitis, trombosis venosa profunda, embolia pulmonar).

Tratamiento no farmacológico de la insuficiencia venosa crónica

El método más moderno para la prevención y el tratamiento inespecíficos de la insuficiencia venosa crónica durante el embarazo es el uso de medias de compresión especiales de primera y segunda clase, incluidas las de uso hospitalario. Estudios sobre la eficacia de las medias terapéuticas de primera y segunda clase durante el embarazo y el posparto han demostrado que su uso durante el embarazo, el parto y el puerperio contribuye a la aceleración del flujo sanguíneo venoso en las extremidades inferiores y mejora la sensibilidad de las pacientes. Según datos ecográficos, las pacientes que usaron medias terapéuticas de primera y segunda clase mostraron una disminución más pronunciada del diámetro de los troncos venosos en el posparto.

Las pacientes deben usar medias de compresión diariamente durante todo el embarazo y en el período posparto, durante al menos 4 a 6 meses.

El uso de medias de compresión no produce cambios fiables en el hemostasiograma, lo que permite su uso durante el parto (tanto por vía vaginal como por cesárea). El efecto antitromboembólico de las medias de compresión médica se asocia principalmente a la aceleración del flujo sanguíneo venoso, lo que reduce la estasis sanguínea. El uso de la terapia de compresión previene el daño a los vasos sanguíneos (por su estiramiento excesivo), eliminando así una de las causas de las complicaciones tromboembólicas.

El uso de medias antitromboembólicas en obstetricia en embarazadas con insuficiencia venosa crónica reduce 2,7 veces el riesgo de complicaciones tromboembólicas. Según algunos investigadores, las medias de compresión mejoran el flujo sanguíneo uteroplacentario.

Tratamiento farmacológico de la insuficiencia venosa crónica

Uno de los métodos más importantes para tratar la insuficiencia venosa crónica es el uso de formulaciones tópicas locales. Su facilidad de uso y la ausencia de acción sistémica las hacen indispensables, especialmente en las primeras etapas del embarazo. Los más utilizados son los ungüentos y geles con heparina, cuya eficacia y contenido de heparina sódica varían (de 100 a 1000 UI). Los geles son algo más eficaces que los ungüentos.

El uso de agentes locales reduce la gravedad de síntomas de insuficiencia venosa como hinchazón, fatiga, pesadez y calambres en los músculos de la pantorrilla. Normalmente, no se presentan efectos secundarios durante el tratamiento. Cabe destacar que la terapia compresiva suele combinarse con heparina en gel y no se recomienda combinarla con ungüentos (debido al componente graso del ungüento, que prolonga la absorción y aumenta el riesgo de infección cutánea).

Las formas locales de heparina tienen un efecto sintomático bastante eficaz en la insuficiencia venosa crónica, pero no tienen un efecto preventivo significativo sobre las complicaciones tromboembólicas venosas. Por lo tanto, el uso de un agente tópico en el tratamiento de la insuficiencia venosa crónica solo puede ser un complemento al tratamiento principal.

Los fármacos de elección en la farmacoterapia son los flebotónicos (dipiridamol, etc.). La farmacoterapia se prescribe para síntomas clínicos intensos: dolor en las extremidades inferiores, edema, etc. (clase clínica de insuficiencia venosa crónica C3 y superior).

El más efectivo es diosmina + hesperidina, que consiste en bioflavonoides micronizados de plantas: diosmina 450 mg (90%) y hesperidina 50 mg (10%). Según estudios experimentales y clínicos, diosmina + hesperidina no tiene propiedades tóxicas, embriotóxicas ni mutagénicas, es bien tolerado por las mujeres y tiene un pronunciado efecto venotónico. Bajo la influencia de la norepinefrina, la extensibilidad de las venas varicosas se aproxima a la normalidad. El fármaco también tiene un marcado efecto positivo sobre el drenaje linfático. Conduce a un aumento significativo en el flujo de salida de la linfa de la extremidad afectada debido al aumento de la peristalsis de los vasos linfáticos y a un aumento de la presión oncótica. Un efecto igualmente importante del fármaco es la prevención de la migración, adhesión y activación de los leucocitos, un eslabón importante en la patogénesis de los trastornos tróficos en la insuficiencia venosa crónica.

Se recomienda tomar el medicamento 1 comprimido 2 veces al día a partir del segundo trimestre del embarazo. La duración del tratamiento es de 1 mes, pudiendo aumentarse si es necesario. El uso de flavonoides micronizados durante el embarazo ayuda a acelerar el flujo sanguíneo venoso en las extremidades inferiores y a mejorar la sensibilidad subjetiva de las pacientes. En las mujeres tratadas, la frecuencia de complicaciones tromboembólicas se redujo significativamente (datos propios). El uso del medicamento en mujeres embarazadas reduce significativamente el riesgo de complicaciones tromboembólicas tanto durante el embarazo como en el posparto, mejora la condición de las extremidades inferiores y disminuye los síntomas subjetivos y objetivos.

El mejor efecto lo proporciona el uso de un complejo de medidas, que incluye terapia de compresión, agentes locales y fármacos flebotrópicos.

Tratamiento quirúrgico de la insuficiencia venosa crónica

El tratamiento durante el embarazo se limita principalmente a medidas terapéuticas, ya que la corrección quirúrgica conlleva un alto riesgo de complicaciones postoperatorias. El tratamiento quirúrgico se realiza únicamente en caso de complicaciones tromboembólicas (tromboflebitis proximal al tercio superior del muslo, trombosis venosa profunda).

Indicaciones de consulta con otros especialistas

En casos graves (IVC C3 y superior) o si se presentan complicaciones, se indica una consulta con un cirujano vascular o un flebólogo. Tras la consulta con un flebólogo o cirujano vascular, en algunos casos es posible un tratamiento conservador sin hospitalización.

Manejo posterior del paciente

Tras el embarazo, suele observarse una mejoría (tanto en caso de daño en las extremidades como de varices perineales); sin embargo, en el posparto, se recomienda continuar con el uso de agentes locales y compresivos durante 4 a 6 meses (el período de mayor riesgo de complicaciones tromboembólicas). En el futuro, si los síntomas de IVC persisten, es necesario consultar con un cirujano vascular o un flebólogo para determinar la estrategia de tratamiento.

Prevención

Las venas varicosas son un caldo de cultivo para el desarrollo de trombosis, ya que los cambios en la pared vascular y la ralentización del flujo sanguíneo son las causas más importantes de la formación de trombos. Con los correspondientes cambios en las propiedades de adhesión y agregación de las células sanguíneas y en el enlace plasmático de la hemostasia (facilitado por la congestión venosa y el flujo sanguíneo turbulento), se forman trombos en ellas. Por ello, la eliminación de estos factores ayuda a prevenir complicaciones tromboembólicas. Es importante destacar que son una causa potencialmente prevenible de morbilidad y mortalidad materna.

Se sabe que el riesgo de desarrollar complicaciones tromboembólicas en mujeres jóvenes y sanas es de 1 a 3 por 10.000 mujeres. El embarazo aumenta este riesgo en 5 veces. Afortunadamente, el riesgo absoluto de desarrollar una complicación tromboembólica clínicamente significativa durante el embarazo o después del parto es relativamente bajo. Sin embargo, a pesar de las bajas cifras absolutas, la embolia pulmonar es la principal causa de mortalidad materna después del parto, la incidencia es de 1 por 1000 nacimientos, el desenlace fatal es de 1 por 100.000 nacimientos. El mayor riesgo de desarrollar esta complicación ocurre en el período posparto. Muchos investigadores señalan que la incidencia de trombosis venosa profunda aumenta bruscamente (20 veces) en el período posparto en comparación con el grupo de edad correspondiente de mujeres no embarazadas. El tabaquismo, los episodios previos de complicaciones tromboembólicas y las formas hereditarias de trombofilia aumentan el riesgo de desarrollar esta complicación en mujeres embarazadas.

En pacientes que sufren insuficiencia venosa crónica, la incidencia de complicaciones tromboembólicas aumenta al 10%.

Los métodos más modernos y eficaces para prevenir las complicaciones tromboembólicas en mujeres con insuficiencia venosa crónica incluyen la suplementación con heparinas de bajo peso molecular (dalteparina sódica, enoxaparina sódica, nadroparina cálcica, etc.). La dosis del fármaco y la duración del tratamiento se ajustan individualmente a cada situación específica.

El uso de heparinas de bajo peso molecular normaliza rápidamente los índices del hemostasiograma. Estas heparinas son muy eficaces para la prevención de complicaciones tromboembólicas. Su uso no suele presentar efectos secundarios ni aumenta el riesgo de hemorragia.

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Pronóstico

El pronóstico de vida es favorable.