Hipotiroidismo en mujeres embarazadas

El hipotiroidismo durante el embarazo es un síndrome clínico causado por una deficiencia persistente y prolongada de hormonas tiroideas en el organismo o una disminución de su efecto biológico a nivel tisular.

El embarazo es un período que supone un gran estrés fisiológico tanto para la madre como para el feto. Cuando el embarazo se complica por trastornos endocrinos como el hipotiroidismo, el potencial de efectos adversos para la madre y el feto puede ser enorme.

Las mujeres con hipotiroidismo tienen una fertilidad reducida; incluso si quedan embarazadas, aumenta el riesgo de aborto y el riesgo dehipertensión gestacional, anemia, desprendimiento de placenta y hemorragia posparto.[ 1 ] El riesgo de estas complicaciones es mayor en mujeres con hipotiroidismo manifiesto que subclínico.

Epidemiología

En regiones con deficiencia leve de yodo, el embarazo es un factor importante en la estimulación de la glándula tiroides. La función tiroidea se estimula durante la gestación mediante el aumento del grado de unión de las hormonas tiroideas a las proteínas sanguíneas, el aumento del nivel de gonadotropina coriónica humana (hCG), que tiene un efecto tirotrópico débil, el aporte insuficiente de yodo a laglándula tiroides materna debido al aumento de la excreción urinaria de yodo durante el embarazo y el consumo de yodo por el complejo fetoplacentario, así como el aumento de la desyodación placentaria de tiroxina (T4). Todos estos mecanismos son de naturaleza fisiológica adaptativa y, en presencia de una cantidad suficiente de yodo, conducen a un aumento del 30-50% en la producción de hormonas tiroideas durante la primera mitad del embarazo. La ingesta reducida de yodo durante el embarazo conduce a una estimulación crónica de la glándula tiroides, hipotiroxinemia gestacional relativa (un aumento de la producción de T4 de sólo el 15-20%) y la formación de bocio, tanto en la madre como en el feto.

La incidencia de hipotiroidismo recién diagnosticado durante el embarazo (según diversas fuentes) oscila entre el 2 y el 5 %. La prevalencia de anticuerpos antiperoxidasa tiroidea en la población de embarazadas es del 5 al 14 %. La prevalencia de anticuerpos antitiroideos (incluso con una función y estructura tiroidea iniciales normales) durante el embarazo se acompaña de un mayor riesgo de aborto espontáneo en las primeras etapas, manifestaciones de hipotiroidismo y desarrollo de tiroiditis posparto.

En este sentido, según las recomendaciones modernas, todas las mujeres que viven en zonas de deficiencia de yodo, a las 8-12 semanas de embarazo (y óptimamente en la etapa de planificación del embarazo), necesitan determinar el nivel de hormona estimulante de la tiroides (TSH), T4 libre y anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea en el suero sanguíneo.

Se estima que la prevalencia del hipotiroidismo durante el embarazo es del 0,3 al 0,5 % para el hipotiroidismo manifiesto y del 2 al 3 % para el hipotiroidismo subclínico.[ 2 ]

Causas hipotiroidismo en mujeres embarazadas

La tiroiditis autoinmune es la causa más común de hipotiroidismo durante el embarazo. Otras causas incluyen la ablación de la glándula tiroides con yodo radiactivo para el tratamiento del hipertiroidismo o el cáncer de tiroides, la cirugía para tumores tiroideos y, con menor frecuencia, el hipotiroidismo central, incluyendo glándulas tiroideas ectópicas, y fármacos como la rifampicina y la fenitoína, que aceleran el metabolismo tiroideo. Sin embargo, la deficiencia de yodo sigue siendo una de las principales causas de hipotiroidismo, tanto manifiesto como subclínico, a nivel mundial.

Síntomas hipotiroidismo en mujeres embarazadas

El hipotiroidismo durante el embarazo suele ser asintomático, especialmente en su forma subclínica. Los signos y síntomas indicativos de hipotiroidismo incluyen aumento de peso insuficiente, intolerancia al frío, piel seca y retraso en la relajación de los reflejos tendinosos profundos. Otros síntomas, como estreñimiento, fatiga y letargo, se asocian comúnmente con el embarazo.

Hipotiroidismo subclínico

El hipotiroidismo subclínico se define como una TSH elevada con concentraciones normales de FT4 y FT3. La prevalencia del hipotiroidismo subclínico durante el embarazo se estima en un 2-5%.[ 3 ] Casi siempre es asintomático. Las mujeres con hipotiroidismo subclínico tienen más probabilidades que las mujeres eutiroideas de ser positivas para anticuerpos TPO (31% vs. 5%).[ 4 ] La etiología es similar a la del hipotiroidismo manifiesto. Debido a que numerosos estudios han demostrado que el hipotiroidismo subclínico se asocia con resultados adversos maternos y fetales, la mayoría de las guías recomiendan la terapia de reemplazo de tiroxina en mujeres con hipotiroidismo subclínico. Sin embargo, aunque se ha demostrado que el tratamiento con tiroxina mejora los resultados obstétricos, no se ha demostrado que altere el desarrollo neurológico a largo plazo de la descendencia.

Formas

Se distingue entre hipotiroidismo primario, causado por una disminución de la cantidad de tejido tiroideo funcional, y hipotiroidismo central (hipofisario e hipotalámico).

El peligro del hipotiroidismo para la madre y el feto

El tratamiento inadecuado del hipotiroidismo materno puede conducir a complicaciones del embarazo como abortos espontáneos (19,8%), toxicosis temprana (33%), amenaza de interrupción del embarazo en diversas etapas de la gestación (62%), anemia ferropénica (66%), gestosis (11,2%), insuficiencia fetoplacentaria (70%), desprendimiento de placenta (5%), muerte fetal intrauterina (2-7%) y hemorragia posparto (4,2%).

En el feto, el paso transplacentario de tiroxina materna al inicio del embarazo puede desempeñar un papel crucial en el desarrollo cerebral normal. Así, se observaron manifestaciones de encefalopatía perinatal en el 19,8 % de los niños. La frecuencia de hipoxia y asfixia prenatal e intranatal en este grupo de recién nacidos fue del 19,6 %, y de hipotrofia, del 13,7 %. Incluso al nacer sanos, el 50 % de los hijos de madres con hipotiroidismo insuficientemente compensado pueden presentar alteraciones de la pubertad, disminución de la función intelectual y alta morbilidad. En los hijos de madres con niveles elevados de anticuerpos contra la peroxidasa tiroidea, incluso con una función tiroidea normal, el riesgo de retraso mental aumenta.

Complicaciones y consecuencias

El hipotiroidismo materno no tratado puede provocar parto prematuro, bajo peso al nacer e insuficiencia respiratoria en el recién nacido.

Una serie de estudios de Man et al., [ 5 ] Haddow et al., [ 6 ] y estudios más recientes de Rowett et al. y Pop et al., [ 7 ] han proporcionado evidencia convincente de que los niños nacidos de madres con hipotiroidismo tenían un riesgo significativamente mayor de deterioro del CI, el rendimiento del desarrollo neurológico y las habilidades de aprendizaje. Los niños nacidos de mujeres con hipotiroidismo no tratadas tenían un CI que era 7 puntos más bajo que el CI promedio de los niños nacidos de mujeres sanas y de mujeres que recibían suplementos de tiroxina. Este riesgo se aplica no solo a los niños nacidos de mujeres no tratadas sino también a las mujeres que reciben suplementos subóptimos. El estudio de Rowett et al. mostró que estos niños tenían déficits leves en la inteligencia general, pero las habilidades visuales-espaciales, el lenguaje, las habilidades motoras finas y las habilidades preescolares no se vieron afectadas. Este estudio destaca la necesidad de un seguimiento adecuado de las mujeres después del inicio del tratamiento.

Los niños nacidos de madres con deficiencia de yodo tuvieron un desempeño aún peor: el déficit de CI global promedio fue superior a 10 puntos, y muchos también sufrieron trastorno por déficit de atención e hiperactividad.[ 8 ]

Diagnostico hipotiroidismo en mujeres embarazadas

En el hipotiroidismo primario subclínico, se detecta un aumento aislado de la concentración de hormona estimulante de la tiroides (TEH) con un contenido normal de T4 libre; en el hipotiroidismo primario manifiesto, se detecta una combinación de un aumento de TSH y una disminución de la concentración de T4 libre. En el hipotiroidismo secundario, el contenido tanto de TSH como de T4 está reducido.

En casi el 90% de los casos, la causa del hipotiroidismo espontáneo es la tiroiditis autoinmune. Según las recomendaciones de la Asociación Rusa de Endocrinólogos (2002), el diagnóstico de tiroiditis autoinmune se basa en los siguientes signos clínicos y de laboratorio principales.

• Hipotiroidismo primario (subclínico manifiesto o persistente).
• Presencia de anticuerpos antitiroideos y signos ecográficos de patología autoinmune (aumento de volumen en la forma hipertrófica, disminución o aumento difuso de la ecogenicidad y heterogeneidad del tejido tiroideo). Los anticuerpos antitiroideos ( anticuerpos antitiroglobulina y anticuerpos antiperoxidasa tiroidea) se determinan en la tiroiditis autoinmune en el 80-90% de los casos, generalmente en concentraciones muy altas. Entre los anticuerpos antitiroideos, los anticuerpos antiperoxidasa tiroidea son fundamentales para el diagnóstico de enfermedades autoinmunes, ya que la presencia aislada de anticuerpos antitiroglobulina es extremadamente rara y tiene menor relevancia clínica y diagnóstica.

En ausencia de al menos uno de estos signos diagnósticos, el diagnóstico de tiroiditis autoinmune es probabilístico.

Si se detectan anticuerpos tiroideos o signos ecográficos de tiroiditis autoinmune en mujeres que planean un embarazo sin hipotiroidismo, es necesario evaluar la función tiroidea (concentraciones de TSH y T4 libre en sangre) antes de la concepción y monitorizarla en cada trimestre del embarazo. Si se detecta hipotiroidismo (manifiesto o subclínico), se prescribe inmediatamente un tratamiento con levotiroxina sódica.

Monitorización dinámica de una mujer embarazada con hipotiroidismo

• En el estado compensado del hipotiroidismo, la frecuencia de observación por parte del endocrinólogo es una vez cada 8-12 semanas, y por parte del obstetra-ginecólogo, según las normas.
• El diagnóstico prenatal de la condición del feto se realiza durante el cribado genético: ecografía a las 10-14 semanas para evaluar la anatomía fetal y la condición del corion con medición del espesor de la translucencia nucal para formar un grupo de riesgo de malformaciones congénitas y patología cromosómica; a las 22-24 semanas para evaluar la anatomía fetal, la condición de la placenta y la cantidad de líquido amniótico para identificar malformaciones congénitas y marcadores (absolutos y relativos) de patología cromosómica en el feto; a las 34 semanas para evaluar la anatomía y el grado de desarrollo fetal, para identificar malformaciones congénitas en el feto con su detección tardía. A las 16-20 semanas, se toman muestras de sangre de la madre para analizar al menos dos marcadores séricos: α-fetoproteína (AFP) y hCG. El diagnóstico invasivo del estado del feto (aminocentesis, cordocentesis, biopsia coriónica) se realiza según indicaciones después de la consulta con un genetista.
• A partir de la semana 20, se realiza una ecografía Doppler del flujo sanguíneo fetal en la arteria umbilical, la aorta y la arteria cerebral media. La frecuencia de la ecografía es cada 4 semanas.
• A partir de la semana 12 de embarazo, una vez al mes: estudio de las hormonas del complejo fetoplacentario (lactógeno placentario, progesterona, estriol, cortisol) y AFP. La evaluación de los resultados obtenidos debe ser dinámica y completa, utilizando una evaluación percentil de los cinco parámetros.
• A partir de la semana 26 de embarazo está indicado el estudio cardiotocográfico con valoración objetiva de indicadores de motilidad uterina y frecuencia cardiaca (FC) fetal.

Tratamiento hipotiroidismo en mujeres embarazadas

El tratamiento del hipotiroidismo durante el embarazo se reduce a la prescripción de una terapia sustitutiva con hormonas tiroideas (levotiroxina sódica) e inmediatamente después del inicio del embarazo se aumenta la dosis de levotiroxina sódica en aproximadamente 50 mcg/día.

En caso de hipotiroidismo detectado por primera vez durante el embarazo (tanto manifiesto como subclínico) o en caso de descompensación de un hipotiroidismo previamente existente, se prescribe inmediatamente la dosis completa de reemplazo de levotiroxina sódica, es decir, sin un aumento gradual.

La levotiroxina sódica debe tomarse en ayunas 30-40 minutos antes de las comidas. Dado que algunos medicamentos pueden reducir significativamente la biodisponibilidad de la levotiroxina sódica (p. ej., carbonato de calcio, preparados de hierro), la toma de cualquier otro medicamento debe posponerse, si es posible, 4 horas después de la toma de levotiroxina sódica.

Se realizan estudios de las concentraciones de TSH y T4 libre durante la administración de levotiroxina sódica cada 8 a 12 semanas. El nivel de TSH varía muy lentamente cuando se prescriben hormonas tiroideas; por lo tanto, durante el embarazo, la dosis final de levotiroxina sódica se determina en función de la concentración sérica de T4 libre, que debe estar próxima al límite superior de la norma de laboratorio.

Al determinar el contenido de T4 libre en mujeres embarazadas que reciben terapia de reemplazo con levotiroxina sódica, no se debe administrar el medicamento antes de una extracción de sangre para análisis hormonal, ya que en este caso los resultados de la prueba podrían estar ligeramente sobreestimados. Cuando solo se mide la TSH, la administración de levotiroxina sódica no afectará los resultados de la prueba en absoluto.

La dosis de levotiroxina sódica se aumenta gradualmente a lo largo del proceso de gestación y al final del embarazo se incrementa en un 30-50%.

No hay motivos para rechazar la ingesta obligatoria de dosis fisiológicas profilácticas de yodo (200 mcg/día de yoduro de potasio) a todas las mujeres embarazadas que viven en regiones con deficiencia de yodo (los pacientes con tiroiditis autoinmune y portadores aislados de anticuerpos contra la glándula tiroides no son una excepción).

Tratamiento de la amenaza de aborto

El tratamiento se realiza según los esquemas generalmente aceptados. Los fármacos del grupo de los β-adrenomiméticos (fenoterol, hexoprinalina) no están contraindicados en el tratamiento de la amenaza de aborto espontáneo en pacientes con hipotiroidismo.

Prevención y tratamiento de la insuficiencia fetoplacentaria

Teniendo en cuenta el alto riesgo de desarrollar insuficiencia fetoplacentaria en pacientes con hipotiroidismo, es aconsejable utilizar un complejo de terapia metabólica durante 21 días en el segundo y tercer trimestre del embarazo con fines profilácticos.

Cuando aparecen signos clínicos y de laboratorio de insuficiencia fetoplacentaria, el tratamiento se realiza en un hospital obstétrico. El tratamiento complejo de la insuficiencia fetoplacentaria incluye infusiones de fármacos vasoactivos, metabólicos y mejoradores del metabolismo.

Inhalaciones de heparina

En el tratamiento de la insuficiencia fetoplacentaria en mujeres embarazadas con enfermedades tiroideas, se recomienda el uso de inhalaciones de heparina sódica. Las ventajas de este método incluyen la ausencia de complicaciones de coagulación (hemorragia, trombocitopenia, síndrome de rebote) y de inyección (hematomas, necrosis, abscesos), la posibilidad de su uso a largo plazo y la ausencia de la necesidad de un control estricto de la coagulación durante el tratamiento.

Indicaciones:

• insuficiencia fetoplacentaria primaria;
• forma descompensada de insuficiencia fetoplacentaria;
• prevención de la gestosis;
• la presencia de gestosis leve a moderada.

Dada la impermeabilidad de la barrera placentaria a la heparina sódica, su uso es posible en cualquier etapa de la gestación. Contraindicaciones:

• defecto de hemostasia establecido (hemofilia);
• disminución del contenido de protrombina a menos del 50%;
• trombocitopenia por debajo de 100 g/l;
• Hipofibrinogenemia inferior a 1 g/l. Dosis

Para la prevención de la gestosis: dosis diaria - 250-300 U/kg, duración del tratamiento - 5-7 días, número de tratamientos - 2-3, intervalos entre tratamientos - 2 días.

Para el tratamiento de la insuficiencia fetoplacentaria y la gestosis: dosis diaria: 500–700 U/kg, duración del tratamiento: 21–28 días, número de tratamientos: 1–2, intervalos entre tratamientos: 2–3 semanas.

Las inhalaciones se realizan 2 veces al día con un intervalo de 12 horas.

Para tratar la anemia en mujeres embarazadas con hipotiroidismo, es necesaria una combinación de hierro, ácido fólico y vitaminas del complejo B, ya que el hipotiroidismo reduce la acidez del jugo gástrico y, en condiciones de aclorhidria, disminuye la absorción de dichas vitaminas y microelementos. El medicamento recomendado es sulfato de hierro + ácido fólico + cianocobalamina (Ferro-Folgamma), 1 cápsula 3 veces al día, después de las comidas. La duración del tratamiento es de 4 semanas.

Indicaciones de hospitalización

• En caso de amenaza grave de interrupción del embarazo, está indicada la hospitalización en un hospital obstétrico para recibir terapia destinada a prolongar el embarazo.
• Si se detectan signos de insuficiencia fetoplacentaria, se procede a la hospitalización en cualquier etapa de la gestación para su examen y tratamiento.
• A las 37-38 semanas: hospitalización para monitoreo cuidadoso del feto, tratamiento de complicaciones obstétricas y selección del momento y método óptimos para el parto.

La selección de la dosis de levotiroxina sódica en ausencia de complicaciones gestacionales no requiere tratamiento hospitalario y es posible de forma ambulatoria.

Manejo del parto en pacientes con hipotiroidismo

El curso del parto en el hipotiroidismo a menudo se complica por una ruptura prematura del líquido amniótico, un período preliminar patológico, hipoxia fetal y hemorragia posparto.

Para prevenir posibles anomalías del parto en esta categoría de pacientes, es aconsejable realizar el parto programado cuando el cuerpo esté absolutamente preparado biológicamente para el parto:

• Si es necesario, proporcionar anestesia obstétrica terapéutica durante el parto y proporcionar un alivio adecuado del dolor;
• En caso de secreción intempestiva de líquido amniótico, utilizar medicamentos del grupo de las prostaglandinas u oxitocina para inducir el parto; si se detecta debilidad del parto, utilizar oxitocina de manera oportuna para inducir el parto en dosis adecuadas.

Según nuestros datos, la frecuencia de hemorragia posparto en pacientes con hipotiroidismo es del 4,2% (con una tasa poblacional promedio del 0,5%). Casi una de cada diez pacientes con hipotiroidismo presenta una evolución complicada del período placentario y del puerperio temprano. En este sentido, la prevención de la hemorragia en este grupo de embarazadas es de especial importancia (manejo del parto con la conexión de un sistema de infusión, alivio adecuado del dolor y administración oportuna de fármacos uterotónicos).

Lactancia

La lactancia no está contraindicada en pacientes con hipotiroidismo. Tras el parto, la dosis de levotiroxina sódica debe reducirse a la dosis inicial. En caso de lactancia completa, la necesidad de levotiroxina sódica puede aumentar un 20 % en promedio.

En el posparto, las mujeres portadoras de anticuerpos contra la glándula tiroides pueden desarrollar tiroiditis posparto. Tras una fase opcional de hipertiroidismo destructivo, que se presenta como tiroiditis asintomática e indolora (del 1.º al 4.º mes del posparto), en aproximadamente el 23 % de los casos se presenta una fase de hipotiroidismo persistente (del 5.º al 7.º mes del posparto). En este caso, se prescribe terapia sustitutiva con levotiroxina sódica según el esquema habitual.

Prevención

Considerando que las primeras etapas de la embriogénesis (hasta las 12 semanas) están controladas únicamente por las hormonas tiroideas maternas, la compensación del hipotiroidismo debe realizarse en la etapa de preparación pregrávida. El hipotiroidismo compensado no contraindica la planificación del embarazo.

En la etapa pregrávida, se determina el contenido de T4 libre en el suero sanguíneo y se ajusta la dosis de levotiroxina sódica. Se cree que una compensación adecuada del hipotiroidismo durante la etapa de planificación del embarazo se corresponde con una concentración de TSH de 0,4 a 2,0 mUI/l y una concentración de tiroxina libre (T4) cercana al límite superior de la normalidad.

Las mujeres con hipotiroidismo descompensado suelen experimentar trastornos del ciclo menstrual de diversa gravedad (con mayor frecuencia, hipoluteinismo), lo que puede conllevar un riesgo de interrupción prematura del embarazo y el desarrollo de insuficiencia fetoplacentaria primaria (IFP) durante el embarazo. Además, se detecta hiperprolactinemia en aproximadamente el 40 % de las pacientes con hipotiroidismo primario. Una terapia de reemplazo adecuada con levotiroxina sódica normaliza la secreción de prolactina en la mayoría de los casos.

Teniendo en cuenta la alta frecuencia de malformaciones congénitas del feto (CMF) en recién nacidos de madres con hipotiroidismo (según nuestros datos - 10,3%), en el período periconcepcional (óptimamente 2-3 meses antes de la concepción) y hasta las 12 semanas de embarazo, está indicado el uso de preparados multivitamínicos con alto contenido de ácido fólico (0,8-1,0 mg) o ácido fólico en comprimidos 1 mg/día.

Pronóstico

El pronóstico del hipotiroidismo es favorable. Si se detecta hipotiroidismo por primera vez durante el embarazo (especialmente si es subclínico), se puede suspender la tiroxina en el posparto y revisar el diagnóstico posteriormente.

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