Hemorragia posparto

La hemorragia posparto se define generalmente como la pérdida de sangre del tracto genital de más de 500 ml dentro de las 24 horas posteriores al parto. Es la principal causa de muerte relacionada con el embarazo en todo el mundo y representa aproximadamente una cuarta parte de las muertes maternas. [ 1 ] Según una revisión sistemática, el 34% de las 275 000 muertes maternas estimadas a nivel mundial en 2015 se debieron a hemorragia. [ 2 ] Esto significa que más de 10 muertes cada hora en todo el mundo se deben a una hemorragia obstétrica excesiva. La mayoría de estas muertes ocurren en países de bajos ingresos; 2 sin embargo, las mujeres en países de altos ingresos también continúan muriendo por hemorragia obstétrica importante. [ 3 ] En Europa, aproximadamente el 13% de las pacientes obstétricas experimentarán una hemorragia posparto (≥500 ml) y alrededor del 3% experimentarán una hemorragia posparto grave (≥1000 ml). [ 4 ] Además, la HPP se asocia con una morbilidad significativa que incluye anemia, necesidad de transfusión de sangre, coagulopatía, síndrome de Sheehan (hipopituitarismo posparto), insuficiencia renal y morbilidad psicológica como depresión y trastorno de estrés postraumático. [ 5 ], [ 6 ] El manejo activo de la tercera etapa del parto y la administración profiláctica de fármacos uterotónicos son las estrategias más eficaces para prevenir la HPP y la mortalidad materna asociada. [ 7 ]

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Causas hemorragia posparto

La hemorragia posparto suele deberse a sangrado en el sitio placentario. Los factores de riesgo de hemorragia incluyen atonía uterina por sobredistensión (causada por gestaciones múltiples, polihidramnios o un feto excesivamente grande ), parto prolongado o complicado, multiparidad (partos con más de cinco fetos viables), uso de relajantes musculares, parto rápido, corioamnionitis y retención de tejido placentario (p. ej., debido a placenta accreta).

Otras posibles causas de sangrado son las rupturas vaginales, la ruptura de la herida de la episiotomía, la ruptura uterina y los tumores fibrosos del útero. La hemorragia posparto temprana se asocia con la subinvolución (involución incompleta) del área placentaria, pero también puede ocurrir un mes después del parto.

La hemorragia posparto se define como primaria si el sangrado ocurre antes del alumbramiento de la placenta y dentro de las 24 horas posteriores al parto del feto, o secundaria si ocurre más de 24 horas después del nacimiento.[ 12 ] Los factores de riesgo para la hemorragia posparto incluyen hemorragia anteparto, parto aumentado o inducido, parto instrumental o cesárea, corioamnionitis, macrosomía fetal, polihidramnios, anemia materna, trombocitopenia o hipofibrinogenemia, obesidad materna, gestación múltiple, preeclampsia, parto prolongado, anormalidades placentarias y edad avanzada.[ 13 ],[ 14 ] Los trastornos hemostáticos hereditarios y antecedentes de hemorragia posparto en partos previos también aumentan el riesgo. [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ] Sin embargo, se estima que aproximadamente el 40% de los casos de HPP ocurren en mujeres sin ningún factor de riesgo, lo que destaca la importancia de la vigilancia en todas las mujeres. [ 18 ]

Las principales causas de hemorragia posparto se pueden clasificar en cuatro T: tono, trauma, tejido, trombina y atonía uterina, que subyace en la mayoría de los casos. [ 19 ] La coagulopatía puede empeorar el sangrado y contribuir al desarrollo de hemorragia masiva. Representan un estado de hemostasia deteriorada y pueden incluir defectos conocidos antes del parto o desarrollados durante o después del parto debido a otras complicaciones. Las causas de coagulopatía en hemorragia masiva incluyen hiperfibrinólisis o coagulopatía dilucional debido a la reanimación. La coagulopatía de consumo, caracterizada por la activación de la cascada de coagulación y el consumo posterior de factores de coagulación y plaquetas, es menos común en la hemorragia posparto pero puede contribuir a casos graves de hemorragia. [ 20 ] El inicio y el mecanismo de la coagulopatía dependen de la etiología de la hemorragia posparto. En la mayoría de los episodios de hemorragia posparto (causados por atonía uterina, traumatismo o rotura uterina), la coagulopatía temprana es poco frecuente, mientras que la HPP diagnosticada tardíamente o cuando se subestima el volumen de la pérdida sanguínea puede asociarse con una coagulopatía de inicio aparentemente más temprano. Se observa coagulopatía en aproximadamente el 3 % de los casos de hemorragia posparto, y su incidencia aumenta con el aumento del volumen hemorrágico.[ 21 ] El desprendimiento de placenta y la embolia de líquido amniótico (ELA) suelen asociarse con una coagulopatía de inicio temprano, caracterizada por coagulación intravascular diseminada e hiperfibrinólisis.[ 22 ]

Patogenesia

Durante el embarazo, el flujo sanguíneo uterino aumenta a lo largo de la gestación desde aproximadamente 100 ml/min antes del embarazo hasta 700 ml/min al término, lo que representa aproximadamente el 10% del gasto cardíaco total, lo que aumenta el riesgo de sangrado masivo después del parto. Además, se producen otros cambios fisiológicos significativos como medida preventiva para preparar a la madre para la pérdida de sangre y la separación placentaria después del parto. Estos incluyen cambios profundos en la hemostasia, como el aumento de las concentraciones de ciertos factores de coagulación, como el FVIII, el factor de von Willebrand (VWF) y el fibrinógeno, y la disminución de la actividad anticoagulante y la fibrinólisis, lo que crea un estado de hipercoagulabilidad. [ 23 ], [ 24 ] Durante el parto, la pérdida de sangre está controlada por la contracción miometrial, los factores hemostáticos deciduales locales y los factores de coagulación sistémicos, y los desequilibrios en estos mecanismos pueden provocar hemorragia posparto. [ 25 ]

Diagnostico hemorragia posparto

El diagnóstico se establece sobre la base de datos clínicos.

Tratamiento hemorragia posparto

En la mayoría de los casos de hemorragia posparto, inicialmente se suspenden las medidas obstétricas oportunas, que incluyen la administración de fármacos uterotónicos, la compresión uterina bimanual, la extracción de la placenta retenida y el taponamiento con balón intrauterino, la sutura quirúrgica de cualquier laceración, en paralelo con la reanimación y el tratamiento de la anemia y la coagulopatía.

El volumen intravascular se repone con solución de cloruro de sodio al 0,9 % hasta 2 L por vía intravenosa; se realiza una transfusión de sangre si este volumen de solución salina es insuficiente. La hemostasia se logra mediante masaje uterino bimanual y administración intravenosa de oxitocina; se realiza un examen manual de la cavidad uterina para detectar rupturas y restos de tejido placentario. El cuello uterino y la vagina se examinan con espéculos para detectar rupturas; las rupturas se suturan. Si el sangrado abundante continúa con la administración de oxitocina, se prescribe adicionalmente 15-metil prostaglandina F2a a 250 mcg por vía intramuscular cada 15-90 minutos hasta 8 dosis o metilergonovina 0,2 mg por vía intramuscular una vez (la administración puede continuar a 0,2 mg por vía oral 34 veces al día durante 1 semana). Durante la cesárea, estos medicamentos pueden inyectarse directamente en el miometrio. No se recomiendan las prostaglandinas en pacientes con asma; la metilergonovina no es recomendable en mujeres con hipertensión arterial. En ocasiones, se puede administrar misoprostol (800-1000 mcg) por vía rectal para mejorar la contractilidad uterina. Si no se logra la hemostasia, es necesaria la ligadura de la aurícula hipogástrica o una histerectomía.

Prevención

Factores de riesgo tales como fibromas uterinos, polihidramnios, embarazo múltiple, coagulopatía materna, tipo de sangre raro, antecedentes de hemorragia posparto en partos previos se tienen en cuenta antes del parto y, si es posible, se corrigen. El enfoque correcto es un parto suave y sin prisas con un mínimo de intervenciones. Después de la separación de la placenta, se administra oxitocina a una dosis de 10 U por vía intramuscular o se realizan infusiones de oxitocina diluida (10 o 20 U en 1000 ml de solución de cloruro de sodio al 0,9% por vía intravenosa a 125-200 ml/h durante 12 h), lo que ayuda a mejorar la contractilidad uterina y reducir la pérdida de sangre. Después de la expulsión de la placenta, se examina completamente; si se detectan defectos placentarios, es necesario realizar un examen manual de la cavidad uterina con eliminación del tejido placentario residual. El legrado de la cavidad uterina rara vez se requiere. El monitoreo de las contracciones uterinas y del volumen de sangrado debe realizarse dentro de 1 hora después de completar la tercera etapa del parto.

Fuentes

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