Hipofunción ovárica hipogonadotrópica aislada

Se produce como resultado de una estimulación insuficiente de la función ovárica por las hormonas gonadotrópicas (GH) de la hipófisis. La secreción reducida o inadecuada de GH por la hipófisis puede observarse cuando sus gonadotropas están dañadas o cuando la estimulación de las gonadotropas por la hormona luteinizante del hipotálamo se reduce. Es decir, la hipofunción ovárica secundaria puede ser de génesis hipofisaria, hipotalámica y, con mayor frecuencia, mixta (hipotálamo-hipofisaria). Una disminución de la función gonadotrópica del sistema hipotálamo-hipofisario (SHP) puede ser primaria o dependiente, es decir, surgir en el contexto de otras enfermedades endocrinas y no endocrinas.

[ 1 ]

Causas de la hipofunción ovárica hipogonadotrópica aislada

Con la disminución primaria de la función gonadotrópica del SGH, se forma un complejo sintomático clínico denominado hipofunción ovárica hipogonadotrópica aislada (HGOI). La frecuencia de esta enfermedad es baja. Afecta con mayor frecuencia a mujeres jóvenes.

Causa y patogenia de la hipofunción ovárica hipogonadotrópica aislada. La hipofunción ovárica hipogonadotrópica aislada puede ser congénita o adquirida. IG Dzenis y EA Bogdanova revelaron un papel significativo de los factores hereditarios. Al analizar los datos genealógicos y de la anamnesis temprana, se demostró que, en el 76,9 % de los casos de niñas con diversas formas de hipogonadismo, las madres padecían trastornos del aparato reproductor; estos mismos trastornos se observaron con alta frecuencia en familiares de segundo a tercer grado de parentesco, tanto por línea materna como paterna.

Una disminución en el nivel de LH puede estar asociada a una alteración en la regulación de las catecolaminas en el sistema nervioso central. La Dra. Koreneva cree que, en pacientes con baja excreción de LH, pero con aumento de la secreción de dopamina, se puede suponer la presencia de un trastorno primario en las células neurosecretoras del hipotálamo, que no responden a suficientes estímulos dopaminérgicos, o un trastorno en la hipófisis.

El papel de la inhibina en la patogénesis de las formas centrales de hipofunción ovárica no se ha estudiado a fondo. Las inhibinas son péptidos aislados del líquido folicular y las células de la granulosa que inhiben la síntesis y secreción de FSH a nivel hipofisario y la secreción de luliberina a nivel hipotálamo.

La cromatina sexual en pacientes con hipofunción ovárica hipogonadotrópica aislada es positiva, cariotipo 46/XX.

Anatomía patológica de la hipofunción ovárica hipogonadotrópica aislada. La hipofunción hipogonadotrópica secundaria se caracteriza por la presencia de ovarios correctamente formados con un número normal de folículos primordiales, que, si se desarrollan, solo alcanzan la etapa de pequeñas formas maduras con una o dos filas de células de la granulosa. La formación de folículos quísticos, que sufren atresia rápidamente, es extremadamente rara. Los cuerpos amarillos y blancos no suelen detectarse. En el tejido intersticial de la corteza, se observa una disminución en el número de elementos celulares. Todas estas características conducen a la hipoplasia ovárica. Con una deficiencia predominante de LH, la hipoplasia se manifiesta en menor grado que con la insuficiencia de ambos folículos ováricos; se encuentran folículos quísticos y atrésicos en ellos.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Síntomas de la hipofunción ovárica hipogonadotrópica aislada

Síntomas de hipofunción ovárica hipogonadotrópica aislada. Las quejas de las pacientes se limitan a amenorrea primaria o secundaria, con la consiguiente infertilidad. No suelen presentarse sofocos. No se detectan anomalías somáticas. Las pacientes son de estatura media o alta. Constitución femenina, rara vez con proporciones eunucoides.

Durante una exploración ginecológica, los genitales externos presentan una estructura normal, a veces con signos de hipoplasia. El útero y los ovarios presentan un tamaño reducido, lo cual se confirma mediante métodos de investigación objetivos (neumopelvigrafía, ecografía). Los caracteres sexuales secundarios están bien desarrollados; rara vez se observa hipoplasia de las glándulas mamarias. El peso corporal suele ser normal.

Las características del curso de la enfermedad se determinan principalmente por el momento de la interrupción de la función gonadotrópica y el grado de disminución de la GG. En la variante prepuberal del síndrome de hipofunción ovárica hipogonadotrópica aislada, los síntomas de hipogonadismo son más pronunciados, llegando incluso al eunucoidismo, la ausencia de desarrollo de caracteres sexuales secundarios y la osteoporosis. En las manifestaciones tardías de la enfermedad, los síntomas clínicos suelen ser leves. Al mismo tiempo, tanto el grado de hipoestrogenismo como la disminución de la GG también son menos pronunciados. Estas diferencias determinan en gran medida las estrategias de tratamiento y el pronóstico de la enfermedad. No se observan complicaciones que provoquen una disminución de la capacidad laboral.

En la radiografía de cráneo, no se detecta patología o se detectan signos de aumento de la presión intracraneal y endocrianosis, como áreas de calcificación de la duramadre en la región frontoparietal y detrás de la silla turca, su pequeño tamaño y la rectitud de la espalda (rejuvenecimiento). El signo radiográfico más común de hipogonadismo es la osteoporosis hipertrófica, que suele presentarse en los huesos de la muñeca y la columna vertebral.

El EEG revela signos de patología cerebral orgánica, trastornos diencefálicos y características de inmadurez. Sin embargo, la ausencia de cambios en el EEG no descarta el diagnóstico de hipofunción ovárica hipogonadotrópica aislada.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Diagnostico de la hipofunción ovárica hipogonadotrópica aislada

Diagnóstico de hipofunción ovárica hipogonadotrópica aislada. El examen del moco cervical revela hipoestrogenismo; el síntoma pupilar es negativo y débil. El IC fluctúa entre 0 y 10%, el IS revela principalmente células intermedias del epitelio vaginal; se encuentran células basales y parabasales (p. ej., 10/90/0). La temperatura rectal es monofásica.

El análisis hormonal revela hipoestrogenismo moderado, menos frecuente. Los niveles de estrógeno son bajos y monótonos. Los niveles de HG (LH y FSH) están reducidos o se encuentran en el límite inferior del nivel basal normal, y son monótonos. Los niveles de prolactina no varían.

La prueba de progesterona suele ser negativa, lo que indica el grado de hipoestrogenismo. La prueba con estrógenos-gestágenos es positiva e indica la preservación funcional del endometrio.

Las pruebas hormonales que estimulan la función ovárica son positivas. La administración intramuscular de 75-150 U de MCG o 1500 U de hCG durante 2-3 días provoca un aumento de los niveles de estrógenos en sangre, un aumento del IC, una desviación a la derecha de la SI (aparición de células superficiales) y se observan el síntoma de "pupila" y la formación de helechos. También puede presentarse una reacción subjetiva en forma de sensación de pesadez y dolor en la zona ovárica, y un aumento de la leucorrea.

Prueba de clomifeno positiva (100 mg/día durante 5 días). Junto con el aumento de los niveles de estrógeno, se detecta un aumento de los niveles de LH y FSH en sangre. Sin embargo, en la forma grave de la enfermedad, con una disminución drástica de los niveles de estrógeno, LH y FSH, la prueba de clomifeno da un resultado negativo.

Para el diagnóstico de daño hipotalámico o hipofisario en la hipofunción ovárica hipogonadotrópica aislada, se propone una prueba con LH-RH (luliberina) de 100 mcg por vía intravenosa, mediante chorro de sangre. Un aumento en el nivel de LH y FSH en respuesta a su administración debería indicar la génesis hipotalámica de la enfermedad, mientras que la ausencia de una respuesta gonadotrópica indica la génesis hipofisaria. Sin embargo, se sabe que la reacción gonadotrópica de la glándula pituitaria está determinada por muchos factores y depende en gran medida del estado funcional de los ovarios, en particular del nivel de estrógenos en sangre. Esta circunstancia nos permite considerar que, en caso de hipoestrogenismo profundo, la ausencia de un aumento en la secreción de hormonas gonadotrópicas después de la administración de luliberina no es un indicador fiable de daño a la función gonadotrópica a nivel de gonadotropos.

En algunos casos se utiliza la laparoscopia con biopsia ovárica para aclarar el diagnóstico.

Diagnóstico diferencial. El síndrome de hipofunción ovárica hipogonadotrópica aislada debe diferenciarse, en primer lugar, de la hipofunción ovárica secundaria en el contexto de diversas enfermedades endocrinas (hipotiroidismo, adenomas hipofisarios, síndrome de Sheehan, formas funcionales de insuficiencia intersticial-hipofisaria, etc.).

El hipogonadismo hiperprolactinémico, que incluye formas funcionales de hiperprolactinemia y tumores (microprolactinomas y macroprolactinomas), presenta un cuadro clínico muy similar. El principal criterio de diagnóstico diferencial es la concentración de prolactina y los métodos de exploración radiológica.

Además, el síndrome de hipofunción ovárica hipogonadotrópica aislada debe diferenciarse de todas las formas de hipofunción ovárica primaria. En este caso, el principal indicador diagnóstico es el nivel de FSH y LH.

[ 8 ], [ 9 ]

Tratamiento de la hipofunción ovárica hipogonadotrópica aislada

El tratamiento de la hipofunción ovárica hipogonadotrópica aislada consiste en la estimulación del sistema hipotálamo-hipofisario para activar la función gonadotrópica. Para evaluar el grado de estrogenización endógena, el tratamiento debe iniciarse con una prueba de progesterona: preparación al 1%, 1 ml por vía intramuscular durante 6 días. La reacción subsiguiente, similar a la menstrual, indica un nivel suficiente de estrógenos en el organismo y la posibilidad de un uso eficaz de clostilbegyt. El uso de gestágenos como monoterapia para la hipofunción ovárica hipogonadotrópica aislada suele ser ineficaz.

Cabe señalar que el uso de fármacos sintéticos de estrógeno-gestágeno, como la bisecurina, con una prueba de progesterona positiva y la expectativa de un efecto rebote, tampoco restaura la función ovulatoria. El tratamiento con estos fármacos está indicado con una prueba de progesterona negativa para la preparación de los receptores endometriales y el sistema hipotálamo-hipofisario. Para la preparación estrogénica del aparato receptor, se puede utilizar microfolina a dosis de 0,05 mg (1/2-1/4 comprimido al día) del 5.º al 25.º día del ciclo inducido.

Generalmente se realizan de 3 a 6 ciclos, tras los cuales es posible cambiar a terapia estimulante. Para este propósito, se utiliza con mayor frecuencia clostilbegyt, que se administra en una dosis de 100-150 mg/día durante 5-7 días, a partir del quinto día del ciclo inducido. La efectividad del tratamiento se monitorea mediante pruebas diagnósticas funcionales (FDT). La restauración de una temperatura basal bifásica indica un efecto positivo. La aparición de una reacción similar a la menstrual en el contexto de una temperatura monofásica y una hipolútea pronunciada indica un efecto parcial, que en este caso puede potenciarse con la administración adicional de hCG en una dosis de 3000-9000 UI por vía intramuscular durante el período de ovulación prevista, entre los días 14 y 16 del ciclo. El tratamiento continúa hasta que se obtienen ciclos bifásicos completos (se pueden realizar hasta 6 ciclos consecutivos). Una vez alcanzado el efecto, se debe suspender el tratamiento y controlar su persistencia mediante la medición de la temperatura rectal. En caso de recaída, se repite el tratamiento.

Si el tratamiento con clostilbegit resulta ineficaz y el nivel de HG se reduce significativamente, se puede utilizar gonadotropina humana menopáusica o su análogo, pergonal-500. A partir del tercer día del ciclo inducido, se administra HMG en dosis intramusculares de 75-300 UI diarias durante 10-14 días hasta alcanzar el pico preovulatorio de estrógenos de 1104-2576 pmol/l. La monitorización ecográfica de la maduración folicular hasta la etapa de folículo de De Graaf resulta eficaz. Paralelamente, se realiza la monitorización mediante TFD (síntoma pupilar, arborización, IC, IS).

Al llegar a la fase preovulatoria, se realiza una pausa de un día en el tratamiento, tras la cual se administra una dosis alta de hCG (4500-12000 UI) en una sola toma, lo que provoca la ovulación y la formación del cuerpo lúteo. El tratamiento con MCCG presenta ciertas dificultades, ya que puede producirse hiperestimulación ovárica y se requieren estudios hormonales o ecografía. Al usar MCCG, es necesario un control ginecológico diario. La eficacia de la estimulación de la ovulación alcanza el 70-90%, y la recuperación de la fertilidad, el 30-60%. Es posible que se produzcan embarazos múltiples.

Un método prometedor y muy eficaz para tratar la hipofunción ovárica hipogonadotrópica aislada es el uso de luliberina. Generalmente, se administran de 50 a 100 mcg del fármaco por vía intramuscular o intravenosa, aunque también es posible la administración intranasal. La luliberina se administra de 10 a 14 días antes de la ovulación, cuyo momento se determina mediante TFD, ecografía y estudios hormonales.

Pronóstico

El pronóstico es favorable. La capacidad laboral no se ve afectada. Las pacientes deben registrarse en el dispensario para prevenir la aparición de tumores del sistema hipotálamo-hipofisario y la detección temprana de procesos hiperplásicos en el aparato reproductor durante la terapia hormonal. En caso de embarazo, se las incluye en el grupo de riesgo.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]