Cáncer colorrectal

El cáncer colorrectal es bastante común. Sus síntomas incluyen sangre en las heces o cambios en el hábito intestinal. Las pruebas de detección incluyen análisis de heces para detectar sangre oculta. El diagnóstico se realiza mediante colonoscopia. El tratamiento del cáncer colorrectal consiste en la resección y quimioterapia si los ganglios linfáticos están afectados.

En Estados Unidos, se reportan anualmente aproximadamente 130,000 casos y 57,000 muertes por cáncer colorrectal. En Occidente, se reportan anualmente más casos nuevos de cáncer colorrectal que de cualquier otro cáncer, excepto el de pulmón. La incidencia comienza a aumentar a los 40 años y alcanza su punto máximo entre los 60 y los 75. En general, el 70% de los casos afectan el recto y el colon sigmoide, y el 95% son adenocarcinomas. El cáncer de colon es más común en mujeres; el cáncer de recto, en hombres. Los cánceres sincrónicos (más de uno) se presentan en el 5% de los pacientes.

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¿Qué causa el cáncer colorrectal?

El cáncer colorrectal se desarrolla con mayor frecuencia como una degeneración de pólipos adenomatosos. Aproximadamente el 80 % de los casos son esporádicos y el 20 % tienen un componente hereditario. Entre los factores predisponentes se encuentran la colitis ulcerosa crónica y la colitis granulomatosa; el riesgo de cáncer aumenta con la duración de estas enfermedades.

Las poblaciones con alta incidencia de cáncer colorrectal consumen dietas bajas en fibra y ricas en proteínas animales, grasas y carbohidratos refinados. Los carcinógenos pueden ingerirse con los alimentos, pero es más probable que sean producidos por la microflora presente en los alimentos, la bilis o las secreciones intestinales. Se desconoce el mecanismo exacto.

El cáncer colorrectal se propaga directamente a través de la pared intestinal, por vía hematógena, por metástasis regional a los ganglios linfáticos, por vía perineural y por metástasis intraluminal.

Síntomas del cáncer colorrectal

El adenocarcinoma colorrectal crece lentamente y los primeros signos tardan mucho en aparecer. Los síntomas dependen de la ubicación del tumor, el tipo, el grado de propagación y las complicaciones.

El colon derecho tiene un diámetro grande, paredes delgadas y contiene líquido, por lo que la obstrucción es la última en manifestarse. El sangrado suele estar oculto. La fatiga y la debilidad debidas a la anemia grave pueden ser las únicas molestias. En ocasiones, los tumores alcanzan un tamaño suficiente como para ser palpados a través de la pared abdominal antes de que aparezcan otros signos.

El colon izquierdo presenta una luz intestinal más pequeña, las heces son de consistencia semisólida y el tumor tiende a estrechar circularmente la luz intestinal, lo que causa estreñimiento transitorio y aumento de la frecuencia de las deposiciones o diarrea. Los síntomas clínicos del cáncer colorrectal son obstrucción parcial con dolor abdominal tipo cólico u obstrucción intestinal. Las heces pueden tener forma de cinta y estar mezcladas con sangre. Algunos pacientes presentan síntomas de perforación, generalmente con peritonitis localizada (dolor y tensión local) o, con menos frecuencia, con peritonitis difusa.

En el cáncer de recto, el síntoma principal es el sangrado durante la defecación. Siempre que se presente sangrado rectal, incluso con hemorroides significativas o enfermedad diverticular en la anamnesis, debe descartarse la presencia de cáncer concomitante. Puede presentarse tenesmo y sensación de defecación incompleta. El dolor se presenta cuando los tejidos perirrectales están afectados.

Algunos pacientes pueden presentar inicialmente síntomas y signos de enfermedad metastásica (p. ej., hepatomegalia, ascitis, ganglios linfáticos supraclaviculares agrandados).

Detección y diagnóstico del cáncer colorrectal

Cribado

El diagnóstico precoz del cáncer colorrectal depende del cribado rutinario, especialmente la prueba de sangre oculta en heces. Los cánceres detectados mediante esta prueba suelen estar en una etapa más temprana y, por lo tanto, pueden ser más tratables. En pacientes mayores de 50 años con riesgo promedio, se debe realizar una prueba de sangre oculta en heces anualmente y una sigmoidoscopia flexible cada 5 años. Algunos autores recomiendan una colonoscopia cada 10 años en lugar de una sigmoidoscopia. La colonoscopia cada 3 años puede ser más efectiva. El cribado de pacientes con factores de riesgo (p. ej., colitis ulcerosa) se describe en la sección de enfermedades relevantes.

Diagnóstico

Los pacientes con pruebas de sangre oculta positivas requieren una colonoscopia, al igual que aquellos con hallazgos anormales en el enema opaco o la sigmoidoscopia. Todos los hallazgos anormales deben eliminarse por completo para su examen histológico. Si la lesión es extensa o no puede extirparse mediante colonoscopia, se debe considerar seriamente el tratamiento quirúrgico.

El enema de bario, especialmente con doble contraste, puede detectar muchos cambios patológicos, pero no es tan informativo como la colonoscopia, por lo que el enema de bario es menos preferible como prueba diagnóstica inicial.

Una vez que se diagnostica el cáncer, los pacientes deben realizarse una tomografía computarizada abdominal, una radiografía de tórax y pruebas de laboratorio de rutina para detectar lesiones metastásicas, anemia y evaluar la homeostasis.

Se observan niveles elevados de antígeno carcinoembrionario (CEAg) en el 70 % de los pacientes con cáncer colorrectal; sin embargo, esta prueba no es específica y, por lo tanto, no se recomienda para el cribado. Sin embargo, si los niveles de CEAg son altos antes de la cirugía y bajos después de la extirpación de un tumor de colon, la monitorización de CEAg puede ser útil para la detección temprana de la recurrencia. CA 199 y CA 125 son otros marcadores tumorales que también pueden utilizarse.

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Tratamiento del cáncer colorrectal

Tratamiento quirúrgico del cáncer colorrectal

El tratamiento quirúrgico del cáncer colorrectal puede estar indicado en el 70% de los pacientes sin signos de enfermedad metastásica. El tratamiento quirúrgico consiste en la resección amplia del tumor y su drenaje linfático regional con anastomosis de los extremos del intestino. Si existen 5 cm de intestino intacto entre la lesión tumoral y el margen anal, se realiza una resección abdominoperineal con colostomía permanente.

Se recomienda la resección de un número limitado (1-3) de metástasis hepáticas en pacientes no emaciados como procedimiento de elección posterior. Los criterios son los siguientes: se ha resecado el tumor primario, la metástasis hepática se limita a un lóbulo hepático y no existen metástasis extrahepáticas. Solo un pequeño número de pacientes con metástasis hepáticas cumple estos criterios, pero la tasa de supervivencia a 5 años tras la cirugía es del 25 %.

^{Estadio 1} del cáncer colorrectal

Escenario	Tumor (máxima invasión)	Metástasis en los ganglios linfáticos regionales	Metástasis a distancia
0	Este	N0	M0
I	T1 o T2	N0	M0
II	TZ	N0	M0
III	Cualquier Tili T4	Cualquier N o N0
IV	Cualquier T	Cualquier N	M1

¹ Clasificación TNM: Tis: carcinoma in situ; T1: submucosa; T2: muscular propia; T3: penetra todas las capas (para el cáncer de recto, incluido el tejido perirrectal); T4: órganos adyacentes o peritoneo.

N0 - no; N1 - 1-3 ganglios regionales; N2 -> 4 ganglios regionales; N3 - ganglios apicales o a lo largo de los vasos; M0 - no; M1 - presente.

Tratamiento adyuvante del cáncer colorrectal

La quimioterapia (generalmente 5-fluorouracilo y leucovorina) aumenta la supervivencia entre un 10 % y un 30 % en pacientes con cáncer de colon con afectación ganglionar. La combinación de radioterapia y quimioterapia es eficaz en pacientes con cáncer de recto y de uno a cuatro ganglios linfáticos afectados; si hay más de cuatro ganglios afectados, las terapias combinadas son menos eficaces. La radioterapia y la quimioterapia preoperatorias mejoran la resecabilidad del cáncer de recto y reducen la metástasis ganglionar.

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Seguimiento de detección

En el postoperatorio, se debe realizar una colonoscopia anualmente durante 5 años y, posteriormente, cada 3 años si no se detectan pólipos ni tumores. Si la colonoscopia preoperatoria fue incompleta debido a un cáncer obstructivo, se debe realizar una colonoscopia completa 3 meses después de la cirugía.

Las pruebas adicionales de detección de recurrencia deben incluir la anamnesis, la exploración física y las pruebas de laboratorio ( hemograma completo, pruebas de función hepática) cada 3 meses durante 3 años y, posteriormente, cada 6 meses durante 2 años. A menudo se recomiendan estudios de imagen (TC o RM) durante un año, pero su utilidad es cuestionable si no se detectan anomalías en los análisis de sangre o de detección.

Tratamiento paliativo del cáncer colorrectal

Si el tratamiento quirúrgico no es posible o el paciente presenta un alto riesgo de cirugía, se indica tratamiento paliativo para el cáncer colorrectal (p. ej., reducción de la obstrucción o resección de la zona de perforación); la supervivencia promedio es de 6 meses. Algunos tumores obstructivos pueden reducirse de volumen mediante fotocoagulación láser endoscópica, electrocoagulación o colocación de stents. La quimioterapia puede reducir el tamaño del tumor y prolongar la supervivencia durante varios meses.

Se han estudiado otros fármacos, como irinotecán (Camptosar), oxaliplatino, levamisol, metotrexato, ácido formiltetrahidrofólico, celecoxib, talidomida y capecitabina (un precursor del 5-fluorouracilo). Sin embargo, no existe un régimen único más eficaz para el cáncer colorrectal metastásico. La quimioterapia para el cáncer colorrectal avanzado debe ser administrada por un quimioterapeuta experimentado con acceso a ensayos clínicos.

Si la metástasis se limita al hígado, la administración intraarterial intrahepática de floxuridina o microesferas radiactivas mediante una bomba subcutánea o externa sujeta a un cinturón es más eficaz que la quimioterapia sistémica en un entorno ambulatorio. En caso de metástasis extrahepática, la quimioterapia arterial intrahepática no ofrece ninguna ventaja sobre la quimioterapia sistémica.

¿Cuál es el pronóstico del cáncer colorrectal?

El cáncer colorrectal tiene un pronóstico diferente. Depende del estadio. La tasa de supervivencia a diez años para el cáncer limitado a la mucosa es cercana al 90 %; con crecimiento a través de la pared intestinal, del 70 % al 80 %; con daño a los ganglios linfáticos, del 30 % al 50 %; y con metástasis, inferior al 20 %.