Criptorquidia - Información general

La criptorquidia (del griego kryptos - oculto, orchis - testículo) es una enfermedad urológica congénita en la que uno o ambos testículos no han descendido al escroto en el momento del nacimiento.

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Epidemiología

La relevancia de esta enfermedad se debe a la alta frecuencia de matrimonios infértiles en pacientes con diversas formas de criptorquidia, que oscila entre el 15 y el 60 %. Según diversos autores, la criptorquidia se presenta en el 3 % de los casos en recién nacidos a término y hasta en el 30 % en prematuros.

Según la literatura, la criptorquidia derecha ocurre en el 50% de los casos, la criptorquidia bilateral en el 30% y la criptorquidia izquierda en el 20% de los casos.

El proceso de descenso testicular es un aspecto en gran parte inexplorado de la diferenciación sexual, tanto con respecto a la naturaleza de las fuerzas que causan el movimiento testicular como a los factores hormonales que regulan este proceso.

Se acostumbra a distinguir cinco etapas de la migración testicular:

• marcador de gónada;
• migración del testículo desde el sitio de formación de la gónada hasta la entrada del canal inguinal;
• formación de una abertura en el canal inguinal (proceso vaginal) a través del cual el testículo sale de la cavidad abdominal;
• paso de los testículos a través del canal inguinal hasta el escroto;
• obliteración del proceso vaginal del peritoneo.

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Causas criptorquidia

El proceso de descenso testicular es un aspecto en gran parte inexplorado de la diferenciación sexual, tanto con respecto a la naturaleza de las fuerzas que causan el movimiento testicular como a los factores hormonales que regulan este proceso.

Se acostumbra a distinguir cinco etapas de la migración testicular:

• marcador de gónada;
• migración del testículo desde el sitio de formación de la gónada hasta la entrada del canal inguinal;
• formación de una abertura en el canal inguinal (proceso vaginal) a través del cual el testículo sale de la cavidad abdominal;
• paso de los testículos a través del canal inguinal hasta el escroto;
• obliteración del proceso vaginal del peritoneo.

El proceso de migración testicular desde la cavidad abdominal hasta el escroto comienza en la sexta semana de desarrollo fetal intrauterino. Los testículos alcanzan el anillo interno del canal inguinal aproximadamente entre la semana 18 y la 20, y al nacer, las gónadas se encuentran en la base del escroto. Si la ruta transabdominal de la migración testicular no depende de la concentración de andrógenos, y posiblemente esté mediada por la presión intraabdominal y la influencia paracrina de los péptidos de crecimiento de origen local o testicular, entonces el paso del testículo a través del canal inguinal depende en gran medida de la concentración de andrógenos producida por el testículo embrionario. Sin embargo, el papel principal en esta etapa corresponde a la LH, producida activamente por la hipófisis del feto durante el último trimestre del embarazo.

Muchas anomalías congénitas asociadas con un defecto en la biosíntesis de testosterona, disfunción de las células de Sertoli que secretan factor antimülleriano y producción insuficiente de gonadotropinas se acompañan de criptorquidia (síndromes de Kallmann, Klinefelter, Prader-Willi, Noonan, etc.). Además, la criptorquidia es uno de los síntomas de trastornos genéticos que causan múltiples anomalías del desarrollo (síndromes de Carnelius de Lange, Smith-Lepley-Opitz, etc.). Sin embargo, algunos pacientes con criptorquidia no tienen trastornos primarios de las funciones gonadotrópicas y gonadales, especialmente en su forma unilateral. Aparentemente, la criptorquidia es una consecuencia de trastornos multifactoriales en los que la deficiencia hormonal no siempre juega un papel importante. El papel principal en el desarrollo de la criptorquidia probablemente lo desempeñan trastornos genéticos que conducen a una deficiencia de factores paracrinos producidos tanto por los testículos como por las células de los vasos, conductos deferentes y canal inguinal.

La principal consecuencia de la criptorquidia es la alteración de la función germinativa testicular. El examen histológico testicular revela una disminución del diámetro de los conductos seminales, una disminución del número de espermatogonias y focos de fibrosis intersticial. Se observan trastornos similares en los testículos no descendidos en el 90% de los niños mayores de 3 años. La literatura contiene información sobre cambios estructurales en las células de Leydig y Sertoli en la criptorquidia en niños mayores. Si estos cambios son consecuencia de la criptorquidia o su causa sigue siendo objeto de debate. Se cree que los cambios testiculares en la criptorquidia son primarios. Esto se confirma por el hecho de que en pacientes con testículos no descendidos, los cambios patológicos en el epitelio tubular no se producen con la edad. Se observan problemas de fertilidad, incluso con el descenso oportuno de los testículos, en el 50% de los pacientes con criptorquidia bilateral y en el 20% de los pacientes con criptorquidia unilateral.

El riesgo de neoplasia testicular en pacientes con criptorquidia es de 4 a 10 veces mayor que en los hombres de la población general. De todos los seminomas testiculares diagnosticados, el 50 % se encuentran en testículos no descendidos. Los testículos ubicados en la cavidad abdominal son más susceptibles a la malignidad (30 %) que, por ejemplo, los ubicados en el canal inguinal. Bajar el testículo no reduce el riesgo de malignidad, pero permite un diagnóstico oportuno de la neoplasia. En el 20 % de los casos, los tumores en pacientes con criptorquidia unilateral se desarrollan en el testículo contralateral. Además de los seminomas, los hombres con criptorquidia tienen una alta incidencia de gonocitomas y carcinomas. El hecho de que este tipo de tumor se desarrolle también puede respaldar la teoría de la disgenesia primaria del testículo no descendido.

Actualmente, la mayoría de los investigadores sugieren dividir a los pacientes con criptorquidia en dos grupos. El primer grupo incluye a los pacientes con un cordón espermático corto. Las principales causas de la enfermedad incluyen causas genéticas, hormonales, receptorales y paracrinas. El segundo grupo incluye a los pacientes con diversas formas de ectopia de la gónada masculina (inguinal, perineal, femoral, púbica y heterolateral), basadas en la teoría mecánica del trastorno de la migración testicular.

La división en grupos con diferente patogénesis se debe a un enfoque fundamentalmente distinto en las tácticas de tratamiento para los pacientes con esta enfermedad. En el primer grupo, donde el problema se inicia por retención testicular (retraso de la gónada en su migración al escroto), es necesaria la preparación preoperatoria con gonadotropinas. El objetivo de la terapia hormonal es alargar el haz vascular de la gónada masculina, lo que permite que el testículo descienda al escroto con mínima tensión. La tensión del haz vascular provoca una disminución del diámetro de los vasos que irrigan la gónada y, en consecuencia, un deterioro del trofismo del órgano. Los vasos que irrigan las paredes de los vasos principales del cordón espermático también se ven afectados, lo que provoca edema de la pared vascular, reduciendo su diámetro, lo que a su vez afecta negativamente el flujo sanguíneo y contribuye a la isquemia del tejido testicular.

Se ha demostrado el impacto negativo de la isquemia a corto plazo en el tejido testicular. Tras tres horas de isquemia gonadal, se produce una necrosis difusa en el tejido testicular durante la torsión del cordón espermático. Transcurridas entre 6 y 8 horas desde la torsión, casi toda la gónada sufre necrosis.

Por lo tanto, una de las tareas más importantes del cirujano es minimizar la isquemia del tejido testicular durante la corrección quirúrgica de la criptorquidia. Por consiguiente, se debe utilizar todo el arsenal de técnicas quirúrgicas conocidas, considerando la patogénesis de la infertilidad secundaria asociada con el deterioro del trofismo gonadal.

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Síntomas criptorquidia

Al examinar a un paciente con diagnóstico presuntivo de criptorquidia, es necesario recordar que, en algunos casos, se pueden identificar niños con criptorquidia falsa o con reflejo cremastérico aumentado. En estos niños, el escroto suele estar bien desarrollado. Al palpar la zona inguinal, desde el anillo interno del canal inguinal hasta el anillo externo, se observa el descenso de la gónada hacia el escroto. Los padres de estos niños suelen notar que, al bañarse en agua tibia, los testículos descienden espontáneamente al escroto. Los síntomas de criptorquidia en niños con la forma verdadera son la imposibilidad de descender el testículo hacia el escroto.

En este caso, una o ambas mitades del escroto son hipoplásicas y la gónada se palpa en la región inguinal, femoral, púbica, perineal o en la mitad opuesta del escroto. Resulta de especial interés la palpación del testículo en la región inguinal, ya que en este caso es necesario el diagnóstico diferencial entre la ectopia gonadal y la retención inguinal. En cualquier forma de ectopia gonadal, prácticamente no se requiere preparación preoperatoria hormonal, ya que los elementos del cordón espermático están bien definidos y tienen la longitud suficiente para su libre descenso al escroto mediante cirugía.

Sin embargo, en la retención inguinal, la gónada se encuentra en el canal inguinal y los vasos testiculares no son lo suficientemente largos para el libre descenso. Por ello, los pacientes con retención inguinal de la gónada requieren terapia hormonal preoperatoria.

Lamentablemente, cabe señalar que la terapia hormonal no siempre es eficaz. Según una versión, la causa podría ser el bloqueo de los receptores de andrógenos en los vasos testiculares, que puede ser completo o parcial. Quizás esto explique la eficacia de la terapia hormonal en cierto grupo de pacientes, con un efecto insignificante en pacientes con bloqueo parcial de los receptores y una completa falta de dinámica, en caso de bloqueo completo. Cabe destacar que la terapia hormonal es menos eficaz en pacientes cuyos testículos se encuentran en la cavidad abdominal. Presumiblemente, el grado de disgenesia y la actividad de los receptores dependen directamente de la gravedad del proceso patológico.

A menudo, es posible diferenciar la ectopia inguinal de la retención inguinal mediante una palpación. En los casos en que la gónada palpada en la región inguinal se desplaza exclusivamente a lo largo del canal, repitiendo su recorrido anatómico, es decir, está limitada por las paredes del canal inguinal, es posible afirmar con un alto grado de certeza la retención testicular. Por el contrario, la capacidad de desplazamiento de la gónada en casi todas las direcciones indica ectopia inguinal.

El grupo más grave es el de los pacientes con retención abdominal, tanto desde el punto de vista diagnóstico como terapéutico. En primer lugar, es necesario determinar el sexo del paciente con el síndrome del testículo no palpable, excluyendo trastornos cromosómicos sexuales. En este caso, el diagnóstico diferencial debe realizarse principalmente con la disgenesia gonadal mixta.

La disgenesia gonadal mixta es una afección en la que los hombres o mujeres fenotípicamente presentan un testículo en un lado y una trompa de Falopio, un ligamento (cordón de tejido conectivo) y, a veces, un útero rudimentario en el otro. El cordón (ligamento) es una estructura delgada, pálida y alargada, a menudo ovalada, ubicada en el ligamento ancho o en la pared pélvica y compuesta por estroma ovárico.

El cariotipo revela mosaicismo 45XO/46XY en el 60% de los pacientes con esta anomalía, y 46XY en el 40% de los pacientes con el tipo masculino. Con mayor frecuencia, los genitales de un paciente con esta anomalía presentan una estructura bisexual. En los casos donde predomina el fenotipo masculino, se diagnostica a los pacientes con una de las formas de hipospadias y, por lo general, infertilidad.

En estos casos, se asigna al paciente el género femenino y se realizan cirugías de feminización con la extirpación de los genitales internos rudimentarios. Con mucha menos frecuencia, generalmente por razones sociales, se conserva el género masculino. Para ello, se realiza una extirpación laparoscópica del útero, las trompas de Falopio y el escroto, y se extirpa el testículo, transfiriendo al niño a terapia de reemplazo hormonal en el futuro, o se lo baja al escroto. Se advierte a los padres del niño sobre la alta probabilidad de malignidad gonadal, cuya frecuencia en pacientes con disgenesia gonadal mixta alcanza el 20-30%.

El algoritmo de examen para los pacientes con el síndrome del "testículo no palpable" incluye la ecografía de la cavidad abdominal, pero este método de diagnóstico, lamentablemente, no siempre es confiable.

Las modernas tecnologías médicas avanzadas permiten el uso de métodos radioisotópicos, angiografía, resonancia magnética computarizada, etc., para diagnosticar formas graves de criptorquidia. Sin embargo, la laparoscopia es actualmente el método más objetivo y fiable para diagnosticar esta enfermedad. Permite evaluar el estado de los vasos gonadales, determinar con precisión la ubicación del testículo y evaluar el estado de la gónada mediante signos externos. En caso de displasia testicular grave, se realiza una orquifuniculectomía. En casos dudosos, se realiza una biopsia gonadal.

El tratamiento hormonal con gonadotropinas no siempre produce el resultado deseado, pero en algunos pacientes aún es posible lograr la elongación de los vasos testiculares. El signo determinante de la eficacia de la terapia es el desplazamiento de la gónada al anillo opuesto del canal inguinal durante laparoscopias diagnósticas repetidas.

Se realiza una nueva laparoscopia entre 1 y 3 semanas después del tratamiento hormonal. En casos donde se logra un efecto positivo mayor o menor, inmediatamente después de evaluar la longitud de los vasos gonadales, se utiliza un método abierto de descenso quirúrgico del testículo.

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Tratamiento criptorquidia

Tratamiento farmacológico de la criptorquidia

El tratamiento de la criptorquidia se realiza con gonadotropina coriónica. A pesar de que la terapia hormonal para la criptorquidia se ha utilizado ampliamente durante más de 30 años, la información sobre su eficacia es extremadamente contradictoria. Desde el punto de vista de los endocrinólogos, la eficacia de la terapia hormonal se determina en pacientes cuyos testículos se encontraban previamente en el escroto. En el tratamiento de la criptorquidia verdadera, la eficacia no supera el 5-10 %. La eficacia se refiere al desplazamiento de la gónada hacia el escroto bajo la influencia de la terapia hormonal, pero no se evalúa la longitud de los vasos testiculares.

Existen diversos regímenes de dosificación y frecuencias de administración de gonadotropina coriónica humana para el tratamiento de la criptorquidia, pero no existen diferencias fiables en los resultados obtenidos con el uso de diversos regímenes de tratamiento. El régimen estándar para la administración de preparaciones de gonadotropina coriónica humana: inyecciones intramusculares 2 veces por semana durante 5 semanas. El tratamiento debe iniciarse después de que el niño cumpla un año de edad, utilizando las siguientes dosis de gonadotropina coriónica humana: 1,5 a los 2 años: 300 UI por inyección; 2,5 a los 6 años: 500 UI; 7-12 años: 1000 UI. Los análogos de la hormona liberadora de hormona luteinizante (LHRH), administrados en modo pulsado, también se utilizan para tratar la criptorquidia. La eficacia de este tratamiento no difiere de la del tratamiento con gonadotropina coriónica humana.

Operaciones

A pesar de la vasta experiencia clínica en el tratamiento de enfermedades como la criptorquidia, las operaciones se realizan sin seguir un cronograma específico. La mayoría de los médicos recomiendan iniciar el tratamiento lo antes posible: W. Issendort y S. Hofman (1975), R. Petit y Jennen (1976), C. Waaler (1976), a los 5 años; AG Pugachev y AM Feldman (1979), a los 3 años; NL Kush (1970), a los 2 años; TV Semenova, AN Tyulpanov, AP Erokhin, SI Volozhin, AK Faieulin, Berku, Donahoe, Hadziselimovic (2007), al primer año; C. Herker (1977), entre el cuarto y quinto día de vida.

Los resultados de la operación muestran que la infertilidad se presenta en el 50-60% de los pacientes operados de criptorquidia mayores de 5 años. En la era del tratamiento conservador de la criptorquidia mediante terapia hormonal, se creía que este tratamiento era bastante eficaz sin cirugía. Sin embargo, en el 90% de los casos, la criptorquidia no se acompaña de crecimiento excesivo del proceso vaginal del peritoneo. En estos pacientes, tras la migración del testículo al escroto, es necesario realizar operaciones para prevenir el desarrollo de hernia inguinal e hidrocele.

Los médicos clínicos se encuentran a menudo con una situación en la que, tras varios meses de terapia hormonal, la gónada se eleva nuevamente hasta el nivel del canal inguinal. Esta circunstancia evidencia una vez más la necesidad de cirugía para la criptorquidia con el fin de ligar el proceso vaginal del peritoneo y realizar una orquidopexia.

Todas las operaciones conocidas para la criptorquidia se dividen en dos grupos: de una etapa y de dos etapas. Los métodos de una etapa incluyen operaciones que permiten aislar y ligar el proceso vaginal del peritoneo en el anillo interno del canal inguinal, movilizar los elementos del cordón espermático, descender el testículo al escroto y realizar la fijación temporal o permanente de la gónada. Los métodos de dos etapas, a su vez, también pueden dividirse en dos subgrupos:

• operaciones por criptorquidia, realizadas con deficiencia moderada en la longitud de los vasos gonadales;
• Operaciones por criptorquidia, realizadas en casos de deficiencia severa en la longitud de los vasos gonadales.

La primera operación de criptorquidia fue realizada por Koch, de Múnich, en 1820. Siguiendo el consejo de Cheliusoii, abrió el escroto, pasó una ligadura a través de la membrana vaginal y aplicó un pellot con la esperanza de que la tracción posterior de la ligadura bajara el testículo al escroto. Esta operación resultó en la muerte del paciente por peritonitis. La primera operación exitosa de criptorquidia fue realizada en 1879 por Annandale a un niño de tres años con ectopia perineal derecha. Annandale suturó el testículo a la base del escroto con una sutura subcutánea de catgut.

Entre los métodos de tratamiento más comunes, el primer grupo incluye los métodos de Petriwalasky (1932), Schoemaker (1931), Ombredanne (1910), Welch (1972) y Errone, Signorelli (1963). Recientemente, el método más utilizado es el de Schoemaker-Petriwalasky, que permite descender óptimamente la gónada al escroto y fijarla en una cavidad subcutánea en la base del mismo.

La idea de Ombredanne, Welch, Perrone y Signorelli sigue siendo interesante, basada en la fijación de la gónada bajada al tabique interescrotal. Los métodos difieren únicamente en la relación de la gónada con el tabique. La desventaja de este método en la criptorquidia es la imposibilidad de realizar esta intervención debido a la marcada deficiencia en la longitud del cordón espermático.

La ventaja fundamental de estas tecnologías reside en la orientación directa del haz vascular testicular sin crear dobleces artificiales. Esta técnica permite minimizar el grado de isquemia de la gónada causado por el doblez del cordón espermático.

El primer subgrupo de tecnologías de dos etapas incluye el método Keatley-Baile-Torek-Gertsen. La primera etapa del método para la criptorquidia se basa en la ligadura del proceso vaginal del peritoneo, la movilización del haz vascular y la fijación de la gónada al ligamento ancho del muslo mediante la creación de una anastomosis femoroescrotal. Después de tres meses, se secciona la anastomosis femoroescrotal, se aísla la gónada y se separa del ligamento ancho mediante inmersión en el escroto. Desventajas del método:

• casos con deficiencia pronunciada en la longitud del cordón espermático, cuando esta tecnología no es factible;
• pliegue del cordón espermático a nivel del anillo exterior del canal inguinal (puede contribuir a una violación de la hemodinámica en la gónada);
• El proceso cicatricial que ocurre perifocalmente en el área de implantación testicular tiene una alta probabilidad de producir cambios irreversibles en la gónada.

El segundo subgrupo incluye las operaciones de criptorquidia, en las que una deficiencia pronunciada en la longitud del cordón espermático impide el descenso de la gónada al escroto. En estos casos, se realiza un descenso gradual. Durante la primera etapa, se trata el proceso vaginal del peritoneo y se fija el testículo en el punto de máximo descenso. Posteriormente, entre 3 y 6 meses después de la primera etapa de la operación de criptorquidia, se aísla la gónada de los tejidos circundantes y se desciende al escroto. La desventaja de este método es la marcada cicatrización que se forma alrededor de la gónada descendida después de la primera etapa de la operación, lo que puede afectar negativamente la función del órgano a largo plazo.

En el mismo grupo se incluye la operación para la criptorquidia denominada «asa larga del conducto», desarrollada e implementada por R. Fowler y FD Stephens en 1963. El principio de la operación consiste en cruzar los vasos del testículo preservando las ramas colaterales y los vasos del conducto deferente.

La incidencia de disminución de la fertilidad en pacientes con criptorquidia no siempre depende del grado de disgenesia gonadal. Con frecuencia, la causa de la infertilidad puede ser un método de cirugía para la criptorquidia patogénicamente injustificado, que provoca isquemia del tejido testicular.

El método desarrollado por Mixter (1924) se relaciona con la cirugía de criptorquidia, utilizando el principio de fijación temporal del testículo. La cirugía comienza con la misma incisión que para la herniotomía. La aponeurosis del músculo oblicuo externo se expone capa por capa. Se diseca la pared anterior del canal inguinal y se realiza su revisión. Con mayor frecuencia, el testículo se localiza a lo largo del canal inguinal o en su anillo externo. En algunos casos, con retención inguinal del testículo, este puede desplazarse, encontrándose en la cavidad abdominal o en el canal inguinal. Por esta razón, no siempre es posible palpar la gónada en el canal inguinal. Si el testículo se localiza en la cavidad abdominal, primero se extrae y luego se aísla el saco herniario.

Al utilizar instrumental microquirúrgico y magnificación óptica, el proceso vaginal se aísla óptimamente mediante un método abierto. Es posible utilizar hidropreparación tisular. El saco herniario aislado se sutura y liga en el anillo interno del canal inguinal, tras lo cual se comienzan a movilizar los elementos del cordón espermático.

Un punto importante en la cirugía de criptorquidia por descenso testicular es el máximo aislamiento de los elementos del cordón espermático con disección de las fibras que acompañan a los vasos, lo que permite aumentar significativamente la longitud del haz neurovascular. De ser necesario, se realiza una movilización retroperitoneal hasta que el testículo alcance el escroto. En ocasiones, a pesar de la preparación hormonal preoperatoria, los vasos testiculares permanecen cortos. En este caso, se realiza la disección de los vasos epigástricos inferiores. Este tipo de intervención fue propuesta por Prentiss (1995). El principio de esta manipulación consiste en reducir la distancia desde el inicio de los vasos testiculares hasta el escroto mediante la reducción del ángulo en el esquema del triángulo quirúrgico espermático. El testículo también puede acortarse, preservando los vasos epigástricos. Para ello, se crea una abertura en la pared posterior del canal inguinal utilizando una pinza de Bilroth curva de forma roma. La pinza se pasa por debajo de los vasos epigástricos, se sujeta por las membranas o por los restos del cordón de Hunter y se pasa a través de la abertura recién formada en la pared posterior del canal inguinal.

El principio de fijación del testículo reducido en el escroto, según Mikster, consiste en aplicar una ligadura de sutura que se extiende a través de la piel del escroto y se fija a la piel del muslo. La ligadura de fijación se realiza en la zona de transición de la capa proteica a la capa propia del testículo, en el polo inferior. La elección del punto de fijación distal se determina mediante una prueba preliminar para evitar una tensión pronunciada de los elementos del cordón espermático. A continuación, se sutura el canal inguinal de arriba a abajo. El anillo exterior del canal inguinal no debe comprimir los elementos del cordón espermático. Para ello, se aplica la última sutura en la pared anterior del canal inguinal bajo el control de la yema del dedo. La herida se sutura firmemente por capas. La ligadura de fijación y las suturas cutáneas se retiran en

Día 7 después de la cirugía. La operación de criptorquidia Keetley-Torek se diferencia de esta tecnología al fijar el testículo a la fascia ancha del muslo mediante una anastomosis femoroescrotal. Tras tratar el proceso vaginal del peritoneo y movilizar la gónada, se aplica una ligadura de correa a los restos del cordón de Hunter. Se diseca el escroto en su punto más bajo, realizando una incisión de 2 a 3 cm. Se introduce una pinza de Bilroth a través de la incisión, se sujeta la ligadura y se extrae el testículo. El método de "prueba" determina el nivel de fijación de la gónada a la cara interna del muslo. A continuación, se realiza una incisión transversal en el muslo, similar a la incisión en el escroto.

Según la técnica Keetley, el testículo no se extrae del escroto, sino que se fija con suturas separadas a los restos del cordón de Hunter, a la fascia ancha del muslo. Los bordes de la incisión cutánea escrotal se suturan a los bordes de la incisión cutánea del muslo, formando una anastomosis femoroescrotal. Según el método Torek, se crea un lecho para el testículo en el escroto y luego se fija la gónada a la fascia ancha del muslo, tras lo cual se aplica una anastomosis femoroescrotal. La herida en la ingle se sutura utilizando el método descrito anteriormente.

Después de 6-8 semanas, se separa la anastomosis y se coloca el testículo en el escroto.

El método Fowler (1972) se considera uno de los intentos de abandonar los métodos de fijación rígida de la gónada al muslo. El principio de la operación para la criptorquidia consiste en pasar una ligadura de fijación a través de la parte inferior del escroto y aplicar una sutura perineal detrás del escroto para que, al anudarla, no se produzca una tracción pronunciada sobre los vasos testiculares. En la fijación según Fowler, el testículo siempre se retrae ligeramente hacia la superficie posterior del escroto, sin que sus contornos protruyan de forma característica. La ligadura de fijación y las suturas cutáneas se retiran al séptimo día.

El principio de fijación de la gónada, según el método de Bevan (1899), consiste en extraer ambos extremos de la ligadura a través de la piel del escroto y atar un tubo. El tubo y el hilo se retiran al séptimo día.

El paso de la ligadura de fijación a través de la piel del escroto es una característica de la orquidopexia con el método Sokolov. A continuación, se tira de la ligadura y se ata a un rodillo, y los extremos del hilo se atan a un extremo de goma fijado a una férula en el muslo opuesto. La ligadura y las suturas cutáneas se retiran al séptimo día.

En los casos en que no es posible descender el testículo al escroto en una sola etapa, se utiliza el principio de transferencia gonadal por etapas. Durante la primera etapa, el testículo se fija bajo la piel, en la zona púbica, al ligamento inguinal o en la parte superior del escroto. Es fundamental mantener una tensión mínima de los vasos testiculares para prevenir la isquemia del tejido testicular. Se intenta trasladar la gónada al escroto después de 6 a 12 meses.

Operaciones para la criptorquidia que utilizan el principio de fijación permanente. La operación de Schoemaker (1931) y Petriwalsky (1931) se ha extendido mundialmente por su método original de fijación de la gónada en el escroto. A diferencia de muchos de los métodos mencionados, esta tecnología permite una tracción suave de la gónada.

La operación de criptorquidia se realiza por vía inguinal: se abre el canal inguinal, se trata el proceso vaginal del peritoneo y se movilizan los elementos del cordón espermático utilizando la tecnología descrita anteriormente. El método de fijación de la gónada en el escroto es fundamentalmente diferente. Para ello, se pasa el dedo índice hasta el fondo del escroto, creando un túnel por el que posteriormente se introduce la gónada. En el tercio medio del escroto, a la altura de la punta del dedo, se realiza una incisión transversal de unos 10 mm de longitud. La profundidad de la incisión no debe superar el grosor de la piel del escroto. A continuación, utilizando una pinza de mosquito curvada en el plano sagital, se crea una cavidad entre la piel y la membrana carnosa del escroto. El volumen de la cavidad formada debe corresponder al volumen de la gónada que se baja.

A continuación, se introduce una pinza tipo mosquito desde la herida escrotal hasta la incisión quirúrgica inguinal con un dedo. Se sujetan las membranas de la gónada y se extraen a través de la incisión escrotal, de modo que la abertura del dartos permita el paso libre de los elementos del cordón espermático. Esta técnica permite crear un mecanismo de retención adicional para el testículo, que actúa como amortiguador con una tensión moderada sobre la gónada. El testículo se fija con dos o tres suturas para los restos del proceso vaginal al dartos.

El siguiente paso es extraer las hidatídeas y colocar el testículo en el saco vaginal, que se sutura al cordón espermático. La gónada se sumerge en el lecho formado; la piel del escroto se sutura con una sutura nodal o continua. La herida en la región inguinal se sutura capa por capa. Al formar el anillo externo del canal inguinal, es necesario tener en cuenta la posible compresión de los elementos del cordón espermático.

Cirugía para la criptorquidia Ombredanna

Se abre la pared anterior del canal inguinal mediante una incisión en la ingle y se moviliza el cordón espermático. Se introduce el dedo índice por el ángulo inferior de la herida hasta el escroto y se tira de la piel del lado opuesto a través de su tabique. A continuación, se corta la piel y se corta el tabique escrotal por encima de la punta del dedo. Se extrae el testículo a través de la incisión utilizando una ligadura previamente cosida a través de los restos del cordón de Hunter. La incisión en el tabique se sutura al cordón espermático y el testículo se sumerge en el escroto. El canal inguinal se sutura como en una herniotomía. La herida escrotal se sutura firmemente.

Cirugía para la criptorquidia Chukhrienko-Lyulko

Se realiza una incisión similar a la de una herniotomía. Tras la movilización del cordón espermático, se diseca transversalmente el proceso vaginal. La parte proximal del proceso, que conduce a la cavidad abdominal, se sutura con una sutura en bolsa de tabaco y se anuda con una sutura continua de lavsan. A continuación, en la superficie anterior de la mitad correspondiente del escroto, se realiza una incisión cutánea superficial de hasta 6 cm de longitud. El dartos se separa romamente de la piel del escroto. En la esquina superior del escroto, se realiza una incisión en el dartos, a través de la cual se introduce el testículo. La herida del dartos se sutura con suturas de lavsan. Además, el dartos se fija con una sutura de lavsan a la pared opuesta del escroto, comenzando desde el cordón espermático hasta la base del escroto. El testículo se fija a la pared densa así formada con los extremos libres de los hilos con los que se sutura la parte distal del proceso vaginal. Se suturan el canal inguinal y la herida escrotal. Como resultado, el testículo queda fijado en la parte inferior del escroto, entre su piel y la doble pared del dartos.

Cirugía para la criptorquidia Vermuten

El lecho testicular no se crea expandiendo el escroto, sino con una pinza. Los hilos con los que se cosen los restos del cordón de Hunter se extraen a través del lecho escrotal formado con agujas rectas y se atan. Se aplica tracción elástica en la cara interna del muslo opuesto, como en la operación de Gross, o en el lado de la operación, como en la orquidopexia de Sokolov. El testículo se fija en la parte inferior del escroto, entre la membrana carnosa y la piel.

En la actualidad, las operaciones para tratar la criptorquidia (funiculopexia) están cada vez más extendidas.

Descenso del testículo al escroto con la formación de un nuevo pedículo arteriovenoso (autotrasplante testicular según Kirpatovsky). Se realiza seccionando el pedículo vascular testicular, pero, a diferencia del método de Fowler y Stephens, se forma un nuevo pedículo vascular. Para ello, los vasos se conectan a una nueva fuente de irrigación sanguínea, que suele ser los vasos epigástricos inferiores, lo que alarga el pedículo vascular recién formado. La única diferencia entre esta operación y un trasplante típico para criptorquidia es que no se secciona el conducto deferente ni se forman anastomosis vasovasculares, ya que su longitud es suficiente para el descenso del testículo. El trasplante de testículo sobre un pedículo arteriovenoso se utiliza en las formas más graves de criptorquidia, en condiciones de alta retención abdominal. Cuando el testículo se ubica en el polo inferior del riñón sobre un pedículo vascular principal corto, o en lugar de un vaso principal, solo existe una red arterial.

En este caso, la operación de criptorquidia se reduce a la intersección de la arteria y la vena testiculares, y el conducto deferente se moviliza en toda su longitud hasta la entrada de la pelvis pequeña. El testículo se extrae de la cavidad abdominal a través de una abertura artificial en la zona de la fosa inguinal medial y se introduce en el escroto a través de la abertura superficial del canal inguinal. En el canal inguinal, se aíslan los vasos epigástricos inferiores (arteria y vena), que se cruzan y cuyos extremos centrales se transponen al canal inguinal. El riego sanguíneo en el testículo descendido se restablece conectando la arteria y la vena testiculares a los vasos epigástricos inferiores mediante técnicas microquirúrgicas.

El uso de técnicas microquirúrgicas permite el descenso del testículo al escroto mediante autotrasplante en casos en los que la longitud insuficiente del pedículo vascular testicular excluye la posibilidad de orquidopexia. Es preferible conectar la arteria y la vena testiculares con la arteria y la vena epigástricas inferiores, respectivamente. A. Haertig et al. (1983) recomiendan limitar el procedimiento a la imposición de una anastomosis arterial, considerando suficiente el drenaje venoso a través del conducto deferente. TI Shioshvili considera esta medida forzosa, por ejemplo, en caso de anomalía del conducto testicular, ya que puede desarrollarse periorquitis en el postoperatorio.

Van Kote (1988) considera que el autotrasplante testicular es prometedor solo en el 20% de los pacientes con criptorquidia abdominal. Se considera que la edad óptima son los dos años, pero hasta la fecha, esta operación para la criptorquidia solo se ha realizado con éxito en dos niños de dos años. El autotrasplante microquirúrgico del testículo ubicado en la cavidad abdominal hasta los dos años de edad es difícil debido al pequeño tamaño de los vasos testiculares, con un diámetro de entre 0,4 y 0,6 mm.

Además, es necesario recordar la característica anatómica del trofismo testicular. Aparentemente, no es casualidad que la arteria testicular parta de la arteria renal a la izquierda y de la aorta abdominal a la derecha, e inmediatamente antes de entrar en la gónada, tenga un recorrido tortuoso. El largo trayecto principal y la múltiple tortuosidad del vaso actúan como un amortiguador que permite mantener el régimen de temperatura óptimo de la gónada. Actualmente, se desconoce cómo los cambios artificiales en el flujo sanguíneo afectan la importancia funcional de la gónada.

En los últimos años, se han publicado trabajos que describen métodos endoscópicos de orquidopexia. Esta operación se realiza por vía laparoscópica en niños con criptorquidia abdominal.

El método endoscópico más utilizado es la orquidopexia de Fowler-Stephens. Se realiza cuando el testículo se encuentra en la parte alta de la cavidad abdominal y el testículo contralateral está ausente o incompleto. Estas operaciones para la criptorquidia se realizan en dos etapas. El requisito anatómico para el éxito de la orquidopexia para la criptorquidia de Fowler-Stephens es un asa larga del conducto deferente y un haz vascular corto.

Después de determinar la localización del testículo y su condición durante la laparoscopia, se instalan clips hemostáticos, ligando los vasos espermáticos internos a distancia. Esto completa la primera etapa de la operación. JA Pascuale et al. (1989) encontraron en un experimento que al ligar los vasos espermáticos, el flujo sanguíneo al testículo disminuye en un 80% en la primera hora, pero se normaliza al día 30. Seis meses después del clipado laparoscópico de los vasos, el paciente se somete a la segunda etapa de la orquidopexia. Los vasos espermáticos se ligan y se separan proximalmente de los clips. Luego se aísla un manguito ancho del peritoneo del testículo y el conducto deferente, y este complejo, después de la movilización, se baja al escroto. Un aspecto importante es el amplio aislamiento de la lámina paratesticular del peritoneo. En primer lugar, esta técnica nos permite excluir la torsión de la gónada en el proceso de bajarla al escroto; En segundo lugar, se preserva la irrigación sanguínea de la gónada a través de la arteria única del conducto deferente. En caso de atrofia del testículo localizado en la cavidad abdominal, se realiza una orquiectomía laparoscópica.

La prevención del nacimiento de niños con criptorquidia sigue centrándose en la exclusión de disruptores en la dieta de las embarazadas y en el desarrollo de indicaciones estrictas para el uso de terapia hormonal durante el embarazo.