Lesiones abiertas y traumatismos de la vejiga

La información sobre la frecuencia de las heridas abiertas (penetrantes) en la vejiga es bastante contradictoria. Según diversos autores, las lesiones abiertas y los traumatismos vesicales se presentan en un 0,3-26% de los heridos y lesionados. Durante la Segunda Guerra Mundial, las lesiones abiertas (heridas) en la vejiga se presentaron en el 6,4% de los heridos en la zona pélvica, el 24,1% en el abdomen y el 19,3% entre los soldados con heridas en los órganos genitourinarios.

Las heridas intraperitoneales representaron el 27,2 % de todas las heridas vesicales, de las cuales solo el 13,8 % fueron aisladas. Con mayor frecuencia, las heridas intraperitoneales se combinaron con lesiones intestinales. Se registraron heridas extraperitoneales en el 72,8 % de los casos, de las cuales el 32,8 % fueron aisladas.

No existen datos exactos sobre el número de heridas combinadas por arma de fuego en la vejiga durante operaciones de combate en conflictos militares locales modernos, debido a que se contabilizan principalmente en los informes estadísticos como heridas abdominales y, a menudo, no se diagnostican. Sin embargo, según algunos autores, este indicador aumenta claramente a medida que se desarrollan el equipo militar, las armas y el nivel de las medidas de evacuación médica. Las heridas en la vejiga se clasifican como lesiones graves.

Factores que determinan la gravedad de las lesiones combinadas de vejiga:

• tipo de lesión (bala, metralla, herida por mina-explosión);
• el estado funcional de los órganos genitourinarios en el momento de la lesión (por ejemplo, el grado de llenado de la vejiga con orina);
• naturaleza de la lesión (intraperitoneal o extraperitoneal);
• la secuencia de paso de un proyectil hiriente a través de tejidos y órganos;
• lesiones y enfermedades asociadas.

Por naturaleza, las lesiones combinadas de vejiga pueden ser únicas o múltiples.

Principales grupos con diferentes tipos de lesiones en los órganos genitourinarios.

• próstata;
• uretra posterior;
• uréteres;
• genitales;
• lesiones en otros órganos abdominales y pélvicos (intestino delgado, recto)
• órganos de otras áreas anatómicas (cabeza, columna, cuello, tórax, abdomen, extremidades).

Las heridas por arma de fuego del recto y la vejiga en relación con el peritoneo se dividen en lesiones intra y extraperitoneales o una combinación de ambas (mixtas).

Tipos de heridas de bala en la vejiga según su gravedad:

• extremadamente pesado:
• pesado;
• moderado;
• pulmones.

Tipos de daño según la localización del canal de la herida:

• tangentes;
• a través de;
• ciego.

Localización de las lesiones de vejiga:

• pared frontal;
• pared trasera;
• pared lateral;
• verzhushka;
• abajo;
• cuello de la vejiga;
• Triángulo de la vejiga urinaria.

Por la presencia de complicaciones:

• Complicado:
  • choque;
  • pérdida de sangre;
  • peritonitis;
  • infiltración urinaria;
  • flemón urinario;
  • urosepsis.
• Sin complicaciones.

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¿Qué causa lesiones y traumatismos en la vejiga abierta?

Mecanismo de lesión de heridas abiertas y traumatismos vesicales

En tiempos de paz, las heridas abiertas por arma blanca y corte son más comunes, incluyendo las resultantes de heridas en la vejiga por fragmentos en fracturas de huesos pélvicos, y lesiones accidentales durante intervenciones quirúrgicas (herniotomía, especialmente con una hernia deslizante que contiene la pared de la vejiga, operaciones obstétricas y ginecológicas, extirpación del recto). En tiempos de guerra, las heridas abiertas en la vejiga son principalmente por arma de fuego, ya sea por bala o metralla.

En caso de herida causada por elementos hirientes modernos de alta velocidad con alta energía cinética, además de su impacto directo, es posible que se produzcan daños indirectos debido al impacto lateral del proyectil hiriente y a la presión de la cavidad pulsante temporal.

Anatomía patológica de las heridas abiertas y traumatismos de la vejiga

Los cambios patológicos dependen del calibre, el diseño, la masa y la velocidad del proyectil hiriente, la naturaleza de la transferencia de energía (acción directa e indirecta), el grado de llenado de la vejiga, la distancia de los tejidos al canal de la herida y otros factores. El canal de la herida en las lesiones modernas rara vez es rectilíneo debido a la inestabilidad en el recorrido de los proyectiles hirientes en los tejidos, debido al desplazamiento tisular, la compresión del canal por hematomas, edemas e infiltración urinaria.

En la zona del canal de la herida predominan los cambios necróticos y destructivos. En las horas posteriores a la lesión, se produce edema traumático en los tejidos circundantes, lo que empeora la microcirculación y contribuye, junto con la infiltración urinaria, al desarrollo de necrosis secundaria y complicaciones purulentas.

Los cambios patológicos en las lesiones abiertas (a diferencia de las cerradas) son aún más graves debido al daño extenso a los huesos y tejidos blandos, la combinación de heridas en la vejiga y el recto u otras partes del intestino, y la infección tisular desde el momento de la lesión, incluyendo la flora anaeróbica. Esto conduce al desarrollo temprano de peritonitis, flemón pélvico y osteomielitis con una baja tendencia a limitar el proceso inflamatorio.

El uso de armas de fuego con proyectiles hirientes de alta velocidad ha dado lugar a lesiones peculiares. Las heridas intraperitoneales y mixtas representan el 50% de todas las heridas vesicales. La frecuencia de shock grave y hemorragia masiva ha aumentado. La destrucción extensa y múltiple de los órganos pélvicos y la hemorragia profusa en más del 85% de los heridos causan shock traumático.

Las características enumeradas de las lesiones modernas de vejiga han complicado significativamente el diagnóstico, han aumentado el volumen y la intensidad laboral de las intervenciones quirúrgicas, las han hecho vitales y al mismo tiempo han retrasado la posibilidad de realizar una cirugía debido a la necesidad de medidas de reanimación y antishock.

Síntomas de lesiones abiertas y traumatismos en la vejiga.

Los síntomas principales de las lesiones vesicales abiertas son similares a los de las lesiones cerradas. El síntoma más característico de las lesiones abiertas en todas las vías urinarias es la salida de orina por la herida. La hematuria se presenta en casi el 95 % de los casos.

Los síntomas de una lesión vesical en las primeras horas posteriores a la lesión consisten en signos generales y síntomas de daño a los órganos intraabdominales, los huesos pélvicos y la vejiga. Los signos generales más comunes son colapso y shock. Casi el 40% de los lesionados llegan a recibir asistencia calificada en shock de tercer grado o terminal.

Los síntomas asociados con daño a los órganos abdominales incluyen dolor en todo el abdomen, tensión en los músculos de la pared abdominal anterior, dolor agudo a la palpación, opacidad en las áreas inclinadas del abdomen a la percusión y saliente de la pared anterior del recto durante el examen digital.

A medida que se desarrollan los síntomas peritoneales, la tensión en la pared abdominal anterior se sustituye por distensión abdominal, retención de heces y gases, y vómitos. La peritonitis en las lesiones intestinales combinadas se presenta de forma temprana y se acompaña de síntomas pronunciados, por lo que los síntomas de la lesión vesical a menudo pasan desapercibidos y la lesión solo se diagnostica durante la cirugía. La lesión combinada de vejiga y recto se manifiesta por la liberación de gases y heces junto con la orina.

Los síntomas de lesión vesical incluyen retención urinaria, urgencia urinaria frecuente y dolorosa con la salida de una pequeña cantidad o unas gotas de orina sanguinolenta, sin percusión de los contornos vesicales tras un descanso prolongado entre micciones; hematuria con micción continua y escape de orina por la herida. En algunos casos, los signos clínicos de lesión vesical mencionados no se detectan en las primeras horas o se atenúan con manifestaciones de shock y pérdida de sangre.

En las heridas intraperitoneales combinadas de vejiga e intestino, el dolor abdominal difuso y los síntomas de irritación peritoneal se detectan solo en el 65% de los casos. Los síntomas peritoneales se detectan con la misma frecuencia en las heridas extraperitoneales con daño en los huesos pélvicos, por lo que el diagnóstico diferencial de las heridas extraperitoneales e intraperitoneales es prácticamente imposible sin métodos de investigación especializados.

La hematuria, la disfunción urinaria y la pérdida de orina de la herida se encuentran por separado o en diversas combinaciones en el 75% de los heridos, incluidos casi todos con heridas extraperitoneales o mixtas, el 60% con heridas intraperitoneales y el 50% con contusiones vesicales.

En las lesiones combinadas graves, el cuadro clínico estuvo dominado por signos de shock traumático o hemorrágico, síntomas de hemorragia interna y daño a los órganos abdominales, huesos pélvicos y otros órganos, enmascarando las manifestaciones clínicas de daño a la vejiga.

Complicaciones de las lesiones abiertas y los traumatismos de la vejiga

Tras un tratamiento adecuado, rara vez se presentan complicaciones, como infecciones del tracto urinario, abscesos y peritonitis. En caso de lesiones en el cuello de la vejiga, es posible que se presente incontinencia urinaria.

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Diagnóstico de lesiones abiertas y traumatismos de la vejiga

El diagnóstico de las heridas por arma blanca y cortante en la vejiga no difiere fundamentalmente del de las heridas cerradas. En el caso de las heridas por arma de fuego, el uso de métodos de diagnóstico instrumental y radiológico se ve limitado por las condiciones de la atención quirúrgica en el campo de batalla, la gravedad de la afección y la necesidad de realizar cirugías con frecuencia por indicaciones vitales (hemorragia interna, etc.).

En este sentido, el principal método diagnóstico durante la Gran Guerra Patria fue el cateterismo vesical, realizado en el 30,5% de los heridos con heridas vesicales intraperitoneales y en el 43,9%, extraperitoneales. Este método se utiliza con algo más de frecuencia (en el 55% de las víctimas) en las guerras locales modernas. El cateterismo es informativo en el 75% de las observaciones de su uso.

Si no es posible obtener orina a través del catéter (cuando el pico del catéter penetra en la cavidad abdominal), no se debe intentar lavar el catéter y la vejiga: el líquido de lavado aumentará la contaminación de la cavidad abdominal en combinación con el daño intestinal, sin introducir una claridad significativa en el diagnóstico.

La ubicación de la herida, el recorrido del canal de la herida, la naturaleza de la secreción y la macrohematuria permiten sospechar daño vesical durante la exploración inicial. La administración intravenosa de índigo carmín, que tiñe la orina de azul, permite confirmar la salida de orina por la herida.

Los métodos de diagnóstico utilizados para las lesiones de vejiga abiertas no son fundamentalmente diferentes de los métodos utilizados para diagnosticar las lesiones de vejiga cerradas.

Los métodos de radiodiagnóstico son fundamentales para verificar el daño vesical y determinar su naturaleza. El principal método para confirmar el daño vesical es la cistografía ascendente (retrógrada). Las indicaciones y la técnica para su realización se describen en la sección dedicada a las lesiones vesicales cerradas.

Otro método accesible y altamente confiable para diagnosticar lesiones en órganos abdominales, incluyendo heridas vesicales intraperitoneales, es la ecografía y la laparocentesis, con examen del líquido evacuado para detectar sangre, orina, bilis y contenido intestinal. El diagnóstico de lesiones vesicales se facilita introduciendo una solución de azul de metileno o índigo carmín en su cavidad y tiñendo con ellos el líquido evacuado durante la laparocentesis.

La laparocentesis, en un número significativo de casos, permite evitar laparotomías erróneas, que en el 12% de los casos resultaron en desenlaces fatales en condiciones de campo militar durante la Gran Guerra Patria. La cistografía retrógrada, si se realiza correctamente, permite en la mayoría de los casos identificar una lesión vesical, evaluar su ubicación y tamaño, determinar la relación de la herida con la cavidad abdominal y la dirección de la fuga urinaria. Al mismo tiempo, la cistografía para lesiones vesicales se utiliza solo en el 10-16% de las víctimas. La urografía excretora se utiliza aún con menos frecuencia debido a su bajo contenido informativo en casos de shock. Este método, al igual que la cistoscopia, se utiliza principalmente en la etapa de atención urológica especializada para el diagnóstico de complicaciones, mientras que en la etapa de atención quirúrgica cualificada más del 50% de las lesiones vesicales se diagnostican durante la laparotomía.

El reconocimiento oportuno de la infiltración urinaria del tejido pélvico presenta dificultades importantes debido al hecho de que no siempre se puede detectar una reacción local y la reacción general está ausente o se expresa débilmente.

Es especialmente difícil diagnosticar pérdidas de orina en víctimas con shock y pérdida de sangre, por lo que los flemones pélvicos se desarrollan con mayor frecuencia y son más graves.

Síntomas típicos de shock: disminución de la temperatura corporal, pulso acelerado, presión arterial baja, indiferencia hacia su propia condición y la de quienes lo rodean, junto con síntomas de infiltración urinaria. Los pacientes se muestran inquietos, a veces eufóricos, y se quejan de dolor y sensación de pesadez en la pelvis, además de sed. El deterioro posterior del estado, que se produce entre 3 y 5 días después de la lesión, se manifiesta por signos de un estado séptico y es causado por el desarrollo de flemón urinario, la principal complicación de la lesión extraperitoneal de la vejiga. La piel está pálida, cenicienta o ictérica; el apetito es nulo; la lengua está seca, cubierta con una saburra marrón y agrietada.

Se observa pastosidad tisular en la zona inguinal, el perineo y la cara interna del muslo; la piel de estas zonas adquiere posteriormente un color azul violáceo o amarillento. Un examen específico revela un infiltrado o vetas purulentas. Los bordes de la herida están secos, la granulación es flácida y el fondo de la herida está cubierto por una capa grisácea. El pulso es frecuente y débil. La temperatura corporal es alta, con escalofríos y sudoración profusa, que posteriormente desciende a la normalidad a medida que se desarrolla la sepsis debido a la falta de respuesta del organismo. La aparición de complicaciones purulentas se acompaña de leucocitosis neutrofílica elevada con desviación a la izquierda y granularidad tóxica, VSG elevada, anemia hipocrómica en aumento e hipoproteinemia.

Los abscesos pélvicos y la osteomielitis de los huesos pélvicos se caracterizan por un deterioro gradual del estado general, debilidad, aumentos periódicos de la temperatura, signos de intoxicación, pérdida de peso progresiva y atrofia de los músculos esqueléticos y cambios distróficos en los órganos internos.

El diagnóstico de las lesiones vesicales abiertas a menudo se completa durante su revisión intraoperatoria.

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Tratamiento de heridas abiertas y traumatismos de la vejiga.

El tratamiento de las lesiones de vejiga es quirúrgico. La intensidad de la atención depende del tipo y la localización de la lesión, las complicaciones y la capacidad de la etapa de atención médica.

El enfoque estándar para el tratamiento de las lesiones vesicales abiertas es una intervención quirúrgica de emergencia: revisión y restauración de la integridad vesical. Se realiza una cistostomía y se drena el tejido perivesical y los espacios pélvicos. Las indicaciones y contraindicaciones de la cirugía, cuyos principios básicos no difieren de los de las lesiones vesicales penetrantes cerradas.

Si se sospecha una perforación vesical durante la cirugía, se realiza una cistografía intraoperatoria. Las pequeñas fugas de medio de contraste tienen poca relevancia clínica: los pacientes se curan únicamente insertando un catéter en la vejiga a través de la uretra. Las perforaciones extraperitoneales significativas pueden requerir drenaje. Las perforaciones intraperitoneales son más fáciles de tratar y restauran la integridad vesical, especialmente si son significativas.

La peculiaridad del tratamiento de la mayoría de las lesiones abiertas de la vejiga urinaria radica en que rara vez son aisladas. Por lo tanto, si se sospecha una lesión combinada de los órganos abdominales, el principal abordaje quirúrgico es la laparotomía de la línea media inferior.

Tras la revisión de los órganos abdominales y la finalización de la fase abdominal de la operación, se inicia la revisión de la vejiga urinaria. Esta se abre mediante una incisión media en la pared abdominal anterior y se evalúa el estado de sus paredes y uréteres distales. La evaluación de la integridad de los uréteres distales es fundamental en la cirugía en caso de traumatismo penetrante de la vejiga urinaria. Para ello, se puede utilizar la administración intravenosa de índigo carmín o azul de metileno, la cateterización retrógrada del uréter o la pielografía retrógrada intraoperatoria.

A continuación, se realiza un tratamiento suave de la pared muscular no viable en el lugar de la lesión y una sutura multicapa con hilos reabsorbibles. Si los orificios ureterales o las secciones intramurales de los uréteres están afectados, se considera la posibilidad de reimplantarlos.

En las lesiones combinadas graves es posible aplicar el concepto de traumatología general, el llamado control de daños, que permite posponer la cirugía reconstructiva para lesiones que no suponen una amenaza para la vida de un paciente cuyo estado es inestable.

El objetivo principal de la operación inicial es detener el sangrado, eliminar la orina y prevenir complicaciones infecciosas e inflamatorias.

En casos graves, se realiza un taponamiento pélvico temporal para detener el sangrado y una epicistostomía. Tras restablecer las funciones vitales, se realiza una cirugía reconstructiva final de la vejiga.

Los métodos modernos de endoscopia brindan la posibilidad de una restauración laparoscópica inmediata de la integridad de la vejiga en lesiones iatrogénicas.

Los principios básicos del tratamiento quirúrgico de los heridos de esta categoría, desarrollados durante la Gran Guerra Patria, no han perdido su importancia hasta nuestros días.

Principios básicos del tratamiento quirúrgico de las heridas abiertas y traumatismos de la vejiga urinaria.

• Disección del canal de la herida para facilitar la evacuación del contenido de la herida, orina y pus; escisión de tejido muerto, extracción de cuerpos extraños y fragmentos óseos. Los cuerpos extraños ubicados cerca de la vejiga urinaria deben eliminarse debido a que contribuyen a su inflamación crónica y, a menudo, migran a la vejiga con la formación de cálculos.
• El acceso a la vejiga se realiza por la línea media-inferior, independientemente de la ubicación del canal de la herida. Es imprescindible revisar la cavidad vesical y extraer los proyectiles lesionadores, fragmentos óseos y otros cuerpos extraños.
• La herida intraperitoneal se sutura con catgut u otro material absorbible en dos filas desde el lado de la cavidad abdominal, que se seca y se sutura firmemente, dejando un tubo delgado de cloruro de polivinilo para la administración de antibióticos. En caso de alteraciones importantes en el peritoneo, se inserta adicionalmente en la cavidad pélvica un tubo de cloruro de polivinilo con numerosos orificios de 1-2 mm de diámetro para la diálisis fraccionada en el tratamiento de la peritonitis. En caso de lesión combinada de los órganos abdominales, se realizan las intervenciones pertinentes en primer lugar siguiendo los mismos principios que en ausencia de daño vesical.
• Las heridas extraperitoneales accesibles de la vejiga se suturan desde el exterior con una sutura de doble hilera utilizando hilos reabsorbibles. Las heridas ubicadas en la zona del fondo vesical, el triángulo vesical o el cuello vesical se suturan desde el lado de la mucosa con material reabsorbible. Si es imposible suturar una herida de esta localización, se unen sus bordes y se suministra drenaje desde el exterior.
• La orina se drena de la vejiga mediante una epicistostomía, que se coloca cerca del ápice y se sutura a los músculos y la aponeurosis con hilos de catgut. En caso de heridas extensas y dificultad para suturarlas, la epicistostomía se complementa con la aspiración activa de orina.
• El drenaje del tejido pélvico, dada su infección desde el momento de la lesión y la alta frecuencia de lesiones intestinales combinadas, se realiza en la mayoría de los casos mediante un canal de herida, un acceso suprapúbico, el método de Buyalsky-McWhorter o el método de Kupriyanov. En caso de lesión combinada del recto, la forma más eficaz de prevenir el uroflegmón pélvico es colocar un ano artificial en el colon sigmoide.
• En las heridas combinadas por arma de fuego en la vejiga, se concede gran importancia a la secuencia de ciertas intervenciones quirúrgicas (detención del sangrado, intervenciones quirúrgicas en los órganos abdominales, saneamiento de la cavidad pélvica, tratamiento quirúrgico y sutura de las heridas vesicales, cistostomía). El incumplimiento de este principio complica el tratamiento quirúrgico y constituye uno de los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de complicaciones infecciosas de la herida.

El tratamiento de las víctimas con heridas en la vejiga en el campo de batalla y durante la evacuación médica se organiza de la siguiente manera. Primeros auxilios:

• aplicación de un apósito aséptico sobre la herida;
• inmovilización en caso de fracturas de los huesos pélvicos y daños extensos a los tejidos blandos;
• administración de analgésicos desde un tubo de jeringa;
• uso de un antibiótico de amplio espectro;
• Evacuación primaria en posición prona.

Primeros auxilios:

• control y corrección de vendajes;
• Detención temporal del sangrado mediante un taponamiento hermético de la herida o la aplicación
• pinzamiento del vaso sangrante; o introducción de antibióticos en el tejido alrededor de la herida y por vía intramuscular;
• administración de suero antitetánico y toxoide tetánico;
• realizar terapia antichoque y de infusión-transfusión con el fin de preparar la evacuación.

En los conflictos militares modernos, todos los heridos con lesiones combinadas en la vejiga y los huesos pélvicos deben someterse a un bloqueo intrapélvico con novocaína, según Shkolnikov y Selivanov.

La atención quirúrgica calificada incluye el tratamiento quirúrgico de la herida, la detención definitiva del sangrado, la cirugía de la vejiga y otros órganos, teniendo en cuenta los principios enumerados anteriormente.

La moderna anestesia general multicomponente permite realizar operaciones por indicaciones vitales (hemorragias persistentes, daños en órganos internos, incluidas lesiones de vejiga, etc.) en pacientes heridos en estado de shock y, al mismo tiempo, administrar una terapia antishock.

Los heridos son ingresados en la etapa de cuidados especializados para su posterior tratamiento y corrección de complicaciones: fístulas de larga duración que no cicatrizan, fugas urinarias, flemones agudos y crónicos del tejido pélvico y osteomielitis de los huesos pélvicos.

El tratamiento de las complicaciones de las lesiones de la vejiga requiere la elección del acceso individual para el tratamiento quirúrgico de las heridas purulentas y el drenaje de los abscesos: escisión cuidadosa del tejido cicatricial y movilización de la pared de la vejiga, en algunos casos, el uso de colgajos musculares en un pedículo vascular para cerrar fístulas que no cicatrizan.

En el tratamiento de las complicaciones purulentas-sépticas se utilizan ampliamente antibióticos, inmunoestimulantes, transfusiones de soluciones proteicas, componentes sanguíneos y diversos métodos fisioterapéuticos.

El pronóstico de las lesiones vesicales depende de la prontitud de la intervención quirúrgica. La extracción temprana de orina, el drenaje de las fugas y el tratamiento correcto y oportuno del tejido óseo y de las heridas rectales pueden reducir significativamente la mortalidad en esta grave categoría de lesiones.