Malabsorción (síndrome de malabsorción)

La malabsorción (síndrome de malabsorción, síndrome de malabsorción, síndrome de diarrea crónica, esprúe) es una absorción inadecuada de nutrientes debido a procesos de digestión, absorción o transporte deficientes.

La malabsorción afecta a los macronutrientes (p. ej., proteínas, carbohidratos, grasas) o micronutrientes (p. ej., vitaminas, minerales), provocando grandes pérdidas de heces, deficiencias nutricionales y síntomas gastrointestinales.

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¿Qué causa la malabsorción?

La malabsorción tiene múltiples causas. Algunos cambios de malabsorción (p. ej., enfermedad celíaca) interfieren con la absorción de la mayoría de los nutrientes, vitaminas y oligoelementos (malabsorción general); otros (p. ej., anemia perniciosa) son más selectivos.

La insuficiencia pancreática causa malabsorción cuando más del 90% de la función pancreática está alterada. La hiperacidez (p. ej., síndrome de Zollinger-Ellison) inhibe la lipasa y la digestión de las grasas. La cirrosis hepática y la colestasis reducen la síntesis biliar hepática y el flujo de sales biliares al duodeno, lo que causa malabsorción.

Causas de la malabsorción

Mecanismo	Causa
Mezcla insuficiente en el estómago y/o paso rápido fuera del estómago	Resección gástrica según Billroth II Fístula gastrocólica Gastroenterostomía
Falta de factores digestivos	Obstrucción biliar Insuficiencia hepática crónica Pancreatitis crónica Deficiencia de sales biliares inducida por colestiramina Fibrosis quística del páncreas Deficiencia de lactasa del intestino delgado Cáncer de páncreas Resección pancreática Deficiencia de sacarasa-isomaltasa del intestino delgado
Cambiando el entorno	Trastornos secundarios de la motilidad en diabetes, esclerodermia, hipertiroidismo Crecimiento excesivo de la microflora - asa intestinal ciega (desconjugación de sales biliares) Divertículos Síndrome de Zollinger-Ellison (pH bajo en el duodeno)
Lesión epitelial intestinal aguda	Infecciones intestinales agudas Alcohol Neomicina
Daño epitelial intestinal crónico	Amiloidosis Enfermedades de los órganos abdominales Enfermedad de Crohn Isquemia Enteritis por radiación Malabsorción tropical Enfermedad de Whipple
Intestino corto	Anastomosis ileoyeyunal en la obesidad Resección intestinal (p. ej., para enfermedad de Crohn, vólvulo, invaginación o gangrena)
Infracción de transporte	Acantocitosis Enfermedad de Addison Trastorno del drenaje linfático: linfoma, tuberculosis, linfangiectasia

Fisiopatología de la malabsorción

La digestión y la absorción ocurren en tres fases:

1. En el interior del lumen intestinal se produce la hidrólisis de grasas, proteínas e hidratos de carbono bajo la acción de enzimas; las sales biliares aumentan la solubilización de las grasas en esta fase;
2. digestión de las microvellosidades celulares por enzimas y absorción de productos finales;
3. Transporte linfático de nutrientes.

La malabsorción se produce si se altera cualquiera de estas fases.

Grasas

Las enzimas pancreáticas descomponen los triglicéridos de cadena larga en ácidos grasos y monoglicéridos, que se combinan con ácidos biliares y fosfolípidos para formar micelas que pasan a través de los enterocitos del yeyuno. Los ácidos grasos absorbidos se resintetizan y se combinan con proteínas, colesterol y fosfolípidos para formar quilomicrones, que son transportados por el sistema linfático. Los triglicéridos de cadena media se pueden absorber directamente.

Las grasas no absorbidas retienen las vitaminas liposolubles (A, D, E, K) y posiblemente algunos minerales, causando su deficiencia. El desarrollo excesivo de la microflora provoca la desconjugación y deshidroxilación de las sales biliares, lo que limita su absorción. Las sales biliares no absorbidas irritan el colon y causan diarrea.

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Carbohidratos

Las enzimas de las microvellosidades descomponen los carbohidratos y disacáridos en sus monosacáridos. La microflora del intestino grueso fermenta los carbohidratos no absorbidos en CO₂ _, metano, H₂ y ácidos grasos de cadena corta (butirato, propionato, acetato y lactato). Estos ácidos grasos causan diarrea. Los gases causan hinchazón y flatulencia.

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Ardillas

La enteroquinasa, una enzima presente en las microvellosidades de los enterocitos, activa el tripsinógeno a tripsina, la cual convierte muchas proteasas pancreáticas en sus formas activas. Las enzimas pancreáticas activas hidrolizan las proteínas en oligopéptidos, que se absorben directamente o se hidrolizan en aminoácidos.

Enfermedades asociadas al síndrome de malabsorción

• Insuficiencia pancreática exocrina.
• Malformaciones del páncreas (ectopia, glándula anular y bifurcada, hipoplasia).
• Síndrome de Shwachman-Diamond.
• Fibrosis quística.
• Deficiencia de tripsinógeno.
• Deficiencia de lipasa.
• Pancreatitis.
• Síndrome de colestasis de cualquier etiología.
• Enfermedades primarias del intestino.
• Trastornos primarios de la digestión y absorción de proteínas y carbohidratos:
  • deficiencia de enteroquinasa, duodenasa, tripsinógeno;
  • deficiencia de lactasa (transitoria, tipo primario adulto, secundaria);
  • deficiencia de sacarasa-isomaltasa;
  • Malabsorción congénita de monosacáridos (glucosa-galactosa, fructosa).
• Trastornos primarios de la absorción de sustancias liposolubles:
  • abetalipoproteinemia;
  • Absorción alterada de sales biliares.
• Malabsorción de electrolitos:
  • diarrea por cloruro,
  • diarrea por sodio.
• Malabsorción de micronutrientes:
  • vitaminas: folatos, vitamina B ₁₂;
  • aminoácidos: cistina, lisina, metionina; enfermedad de Hartnup, trastorno aislado de la absorción de triptófano, síndrome de Lowe;
  • minerales: acrodermatitis enteropática, hipomagnesemia primaria, hipofosfatemia familiar; hemocromatosis primaria idiopática, enfermedad de Menkes (malabsorción de cobre).
• Trastornos congénitos de la estructura de los enterocitos:
  • atrofia congénita de las microvellosidades (síndrome de inclusión microvellosa);
  • displasia epitelial intestinal (enteropatía en tuffting);
  • diarrea sindrómica.
• Enfermedad inflamatoria intestinal.
• Infecciones intestinales.
• Enfermedad de Crohn.
• Enfermedades alérgicas intestinales.
• Enfermedades infecciosas e inflamatorias intestinales en inmunodeficiencias congénitas:
  • Enfermedad de Bruton;
  • deficiencia de IgA;
  • inmunodeficiencia combinada;
  • neutropenia;
  • inmunodeficiencia adquirida.
• Enteropatía autoinmune.
• Enfermedad celíaca.
• Reducción de la superficie de absorción.
• Síndrome del intestino corto.
• Síndrome del asa ciega.
• Desnutrición proteico-energética.
• Patología de los vasos sanguíneos y linfáticos (linfangiectasia intestinal).
• Endocrinopatías y tumores productores de hormonas (vipoma, gastrinoma, somatostatinoma, carcinoide, etc.).
• Lesiones parasitarias del tracto gastrointestinal.

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Síntomas de malabsorción

La absorción deficiente de sustancias causa diarrea, esteatorrea, distensión abdominal y gases. Otros síntomas de malabsorción se deben a deficiencias nutricionales. Los pacientes suelen perder peso a pesar de una nutrición adecuada.

La diarrea crónica es el síntoma principal. La esteatorrea consiste en heces grasas, un signo de malabsorción, que se presenta si se excretan más de 6 g/día de grasa en las heces. La esteatorrea se caracteriza por heces malolientes, de color claro, abundantes y grasas.

A medida que progresa la malabsorción, se desarrollan deficiencias marcadas de vitaminas y minerales; los síntomas de malabsorción se relacionan con deficiencias nutricionales específicas. La deficiencia de vitamina B12 _puede deberse al síndrome de bolsa ciega o a una resección extensa del íleon distal o del estómago.

Síntomas de malabsorción

Síntomas	Agente de malabsorción
Anemia (hipocrómica, microcítica)	Hierro
Anemia (macrocítica)	Vitamina B12, folato
Sangrado, hemorragia, petequias	Vitaminas K y C
Calambres y dolores musculares	Sábado, Maryland
Edema	Proteína
Glositis	Vitaminas B2 y B12, folato, niacina, hierro.
ceguera nocturna	Vitamina A
Dolor en las extremidades, huesos, fracturas patológicas.	K, Md, Ca, vitamina D
neuropatía periférica	Vitaminas B1, B6

La amenorrea puede ser resultado de la desnutrición y es un síntoma importante de la enfermedad celíaca en mujeres jóvenes.

Diagnóstico de malabsorción

Se sospecha malabsorción en pacientes con diarrea crónica, pérdida de peso y anemia. La etiología a veces es evidente. La pancreatitis crónica puede estar precedida por episodios de pancreatitis aguda. Los pacientes con enfermedad celíaca suelen presentar diarrea prolongada, que se exacerba con alimentos ricos en gluten, y pueden presentar características de dermatitis herpetiforme. La cirrosis hepática y el cáncer de páncreas suelen causar ictericia. La distensión abdominal, el exceso de flatulencia y la diarrea acuosa entre 30 y 90 minutos después de una ingesta de carbohidratos sugieren una deficiencia de una enzima disacaridasa, generalmente lactasa. Una cirugía abdominal previa sugiere síndrome del intestino corto.

Si la historia sugiere una causa específica, las investigaciones deben dirigirse hacia su diagnóstico. Si no hay una causa obvia, los análisis de sangre de laboratorio (p. ej., hemograma completo, índices de glóbulos rojos, ferritina, Ca, Mg, albúmina, colesterol, TP) pueden ayudar en el diagnóstico.
Si se diagnostica anemia macrocítica, se deben medir los niveles séricos de folato y B12. La deficiencia de folato es característica de los trastornos de la mucosa del intestino delgado proximal (p. ej., enfermedad celíaca, esprúe tropical, enfermedad de Whipple). Los niveles bajos de B12 _pueden ocurrir en la anemia perniciosa, pancreatitis crónica, síndrome de sobrecrecimiento bacteriano e ileítis terminal. La combinación de niveles bajos de B12 _y altos de folato puede sugerir el síndrome de sobrecrecimiento bacteriano porque las bacterias intestinales utilizan la vitamina B12 y sintetizan folato.

La anemia microcítica sugiere deficiencia de hierro, que puede observarse en la enfermedad celíaca. La albúmina es un indicador importante del estado nutricional. Una disminución de la albúmina puede deberse a una menor ingesta, una menor síntesis o una pérdida de proteínas. Un nivel bajo de caroteno sérico (un precursor de la vitamina A) sugiere malabsorción si la ingesta dietética es adecuada.

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Confirmación de malabsorción

Las pruebas para confirmar la malabsorción son útiles cuando los síntomas son vagos y se desconoce la etiología. La mayoría de las pruebas de malabsorción evalúan la malabsorción de grasas, ya que es fácil de medir. La confirmación de la malabsorción de carbohidratos es de poca utilidad si se detecta inicialmente esteatorrea. Las pruebas de malabsorción de proteínas rara vez se utilizan, ya que las mediciones de nitrógeno fecal son suficientes.

La medición directa de la grasa fecal durante 72 horas es el estándar para establecer la esteatorrea, pero la prueba es innecesaria si la esteatorrea es evidente y la causa es identificable. Las heces se recogen durante un período de 3 días durante el cual el paciente consume más de 100 g de grasa al día. Se mide el contenido total de grasa en las heces. Una grasa fecal superior a 6 g/día se considera anormal. Aunque la malabsorción grave de grasa (grasa fecal superior a 40 g/día) sugiere insuficiencia pancreática o enfermedad de la mucosa del intestino delgado, esta prueba no puede diagnosticar una causa específica de malabsorción. Debido a que la prueba es desagradable y laboriosa, no debe realizarse en la mayoría de los pacientes.

La tinción de frotis fecal con Sudan III es un método simple y directo, aunque no cuantitativo, para determinar el contenido de grasa en las heces. El esteatocrito es una prueba gravimétrica que se realiza como prueba primaria en heces; se ha reportado una sensibilidad del 100% y una especificidad del 95% (el uso de heces de 72 horas es el estándar). Mediante el análisis de reflectancia infrarroja, se pueden analizar simultáneamente las heces para detectar grasa, nitrógeno y carbohidratos, y podría convertirse en la prueba principal.

Si la etiología no está clara, también debe realizarse una prueba de absorción de D-xilosa. Esta es la mejor prueba no invasiva para evaluar la integridad de la mucosa intestinal y diferenciar las lesiones mucosas de la enfermedad pancreática. Esta prueba tiene una especificidad de hasta el 98 % y una sensibilidad del 91 % para la malabsorción del intestino delgado.

La D-xilosa se absorbe por difusión pasiva y no requiere enzimas pancreáticas para su digestión. Los resultados normales de la prueba de D-xilosa en presencia de esteatorrea moderada a grave indican insuficiencia pancreática exocrina, más que una patología de la mucosa intestinal. El síndrome de sobrecrecimiento bacteriano puede causar resultados anormales en la prueba de D-xilosa debido al metabolismo de las pentosas por bacterias entéricas, lo que reduce las condiciones para la absorción de D-xilosa.

En ayunas, el paciente bebe 25 g de D-xilosa en 200-300 ml de agua. Se recolecta orina durante 5 horas y una muestra de sangre venosa al cabo de 1 hora. Una concentración sérica de D-xilosa inferior a 20 mg/dl o inferior a 4 g en orina indica una absorción deficiente. Se pueden observar niveles falsamente bajos en casos de nefropatía, hipertensión portal, ascitis o vaciamiento gástrico retardado.

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Diagnóstico de las causas de la malabsorción

Se realiza una endoscopia con biopsia de la mucosa del intestino delgado si se sospecha una enfermedad del intestino delgado o si se detectan cambios en la prueba de D-xilosa en una esteatorrea masiva. La biopsia del intestino delgado debe enviarse para cultivo bacteriano y recuento de colonias a fin de determinar la presencia del síndrome de sobrecrecimiento bacteriano. Las características histológicas de la biopsia de la mucosa del intestino delgado pueden indicar una enfermedad específica de la mucosa.

La radiografía de intestino delgado puede revelar cambios anatómicos que predisponen al sobrecrecimiento bacteriano. Estos incluyen divertículos yeyunales, fístulas, asas intestinales ciegas y anastomosis tras procedimientos quirúrgicos, ulceraciones y estenosis. La radiografía abdominal puede revelar calcificaciones pancreáticas características de la pancreatitis crónica. Los estudios baritados del intestino delgado (trastorno intestinal o enteroclismo) no son diagnósticos, pero los hallazgos pueden proporcionar información sobre la enfermedad de la mucosa (p. ej., asas de intestino delgado dilatadas, pliegues mucosos adelgazados o engrosados, fragmentación gruesa de las columnas de bario).

Se realizan pruebas para insuficiencia pancreática (por ejemplo, prueba de secretina estimulada, prueba de bentiromida, prueba de pancreolauril, tripsinógeno sérico, elastasa heces, quimotripsina heces) si la historia sugiere enfermedad, pero las pruebas son insensibles en la enfermedad pancreática leve a moderada.

La prueba de aliento con xilosa ayuda a diagnosticar la proliferación bacteriana. La xilosa se administra por vía oral y se mide su concentración en el aire exhalado. El catabolismo de la xilosa por la proliferación bacteriana provoca su aparición en el aire exhalado. La prueba de aliento con hidrógeno mide el hidrógeno en el aire exhalado, formado por la degradación de carbohidratos por la microflora. En pacientes con deficiencia de disacaridasas, las bacterias intestinales descomponen los carbohidratos no absorbidos en el colon, aumentando el contenido de hidrógeno en el aire exhalado. La prueba de aliento con hidrógeno y lactosa solo confirma la deficiencia de lactasa y no se utiliza como prueba diagnóstica primaria en el diagnóstico de malabsorción.

La prueba de Schilling evalúa la malabsorción de vitamina B12. Consta de cuatro pasos para determinar si la deficiencia se debe a anemia perniciosa, insuficiencia pancreática exocrina, sobrecrecimiento bacteriano o enfermedad ileal. El paciente toma 1 mcg de cianocobalamina radiomarcada por vía oral, con 1000 mcg de cobalamina no marcada inyectada por vía intramuscular para saturar los sitios de unión hepáticos. La orina recolectada durante 24 horas se analiza para determinar la radiactividad; la recuperación urinaria de menos del 8% de la dosis oral indica malabsorción de cobalamina (paso 1). Si se detectan anomalías en este paso, se repite la prueba añadiendo factor intrínseco (paso 2). Se diagnostica anemia perniciosa si esta adición normaliza la absorción. El paso 3 se realiza después de añadir enzimas pancreáticas; la normalización del índice en esta etapa indica malabsorción secundaria de cobalamina debido a insuficiencia pancreática. La etapa 4 se realiza después del tratamiento antibacteriano, incluyendo contra anaerobios; la normalización del índice tras el tratamiento antibiótico sugiere un crecimiento excesivo de la microflora. La deficiencia de cobalamina como resultado de una enfermedad ileal o tras su resección provoca cambios en todas las etapas.

Las investigaciones para causas más raras de malabsorción incluyen gastrina sérica (síndrome de Zollinger-Ellison), factor intrínseco y anticuerpos contra células parietales (anemia perniciosa), cloruro en el sudor (fibrosis quística), electroforesis de lipoproteínas (abetalipoproteinemia) y cortisol plasmático (enfermedad de Addison).

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