Mastitis posparto

La mastitis de la lactancia se define como la inflamación del tejido mamario y se presenta comúnmente en mujeres lactantes ( Amir et al., 2007 ). Es una afección dolorosa con fiebre alta; síntomas similares a los de la gripe, como dolores y escalofríos; y áreas rojas, sensibles, calientes e hinchadas de la mama (Lawrence, 1989; Organización Mundial de la Salud, 2000). Se diagnostica sintomáticamente y no existe una definición clínica universalmente aceptada ( Zarshenas et al., 2017 ). La mastitis puede presentarse en una variedad de patrones, desde una inflamación leve hasta una enfermedad más grave ( Michie et al., 2003 ).

Epidemiología

La mastitis se presenta predominantemente en mujeres primíparas mayores de 30 años. En el 90 % de las pacientes, se afecta una sola glándula mamaria.

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Causas mastitis posparto

No hay consenso sobre la etiología, que puede ser inflamatoria, infecciosa, debida a desequilibrio bacteriano o multifactorial (Baeza, 2016). La leche humana está colonizada por una amplia variedad de bacterias, algunas de las cuales pueden originarse en el intestino materno de forma endógena ( Marín, 2017 ). Estos organismos comensales parecen ser importantes para el desarrollo del microbioma intestinal de los lactantes. Se han aislado bacterias potencialmente patógenas de la leche materna de mujeres lactantes sanas, aunque hay evidencia de que algunas bacterias, en particular Staphylococcus aureus, son más comunes en mujeres con mastitis que en mujeres sin ella ( Hager et al. 1996; Kvist et al., 2008 ). Las teorías etiológicas incluyen una infección bacteriana, como a través de pezones agrietados ( Foxman et al., 2002 ), o un proceso disbiótico en el que algunas especies crecen y otras desaparecen ( Delgado, 2008 ). Además, se cree que los factores de virulencia, la formación de biopelículas, la resistencia a los antimicrobianos y las interacciones con el sistema inmunológico del huésped desempeñan un papel ( Contreras, 2011 ).

Síntomas mastitis posparto

Las pacientes se quejan de escalofríos, debilidad, cefaleas, alteraciones del sueño, pérdida de apetito, dolor en la glándula mamaria y su agrandamiento. El cuadro clínico de la enfermedad depende del estadio del absceso posparto.

• La lactostasis patológica se desarrolla entre el segundo y el sexto día después del parto. El estado general de salud se altera poco. La temperatura corporal asciende a 38-38,5 °C. Se presenta congestión mamaria uniforme y dolor a la palpación. La mastitis rara vez se desarrolla sin lactostasis, pero pueden transcurrir de 8 a 30 días entre la lactostasis y las primeras manifestaciones de mastitis serosa; es decir, la lactostasis es una etapa latente de la mastitis.
• La mastitis serosa comienza de forma aguda. El estado general de la paciente empeora. Se presentan cefalea, debilidad, escalofríos o rigidez; la temperatura corporal asciende a 38 °C. El dolor en la glándula mamaria aumenta gradualmente, especialmente durante la lactancia. La piel de la zona afectada presenta hiperemia leve o moderada. La glándula mamaria aumenta de volumen; a la palpación, se observan áreas compactadas de forma ovalada, consistencia densa y elástica, moderadamente dolorosas. Esta etapa dura de 1 a 3 días. Con un tratamiento inadecuado, la mastitis serosa se vuelve infiltrativa.
• En la mastitis infiltrativa, la paciente presenta fiebre persistente y alteraciones del sueño y del apetito. Se observan cambios más pronunciados en la glándula mamaria: se palpa un infiltrado denso y ligeramente móvil bajo la zona afectada de la piel de la glándula mamaria afectada, y aumentan los ganglios linfáticos axilares regionales. Esta etapa dura de 4 a 5 días y, si el infiltrado no se resuelve, se vuelve purulento.
• Mastitis purulenta. El estado general de la paciente es grave. Se observan escalofríos, aumento de la temperatura corporal a 39 °C o más, molestias para dormir y pérdida de apetito. El contorno de la glándula mamaria afectada varía según la localización y la extensión del proceso; la piel de la glándula presenta una hiperemia marcada y su palpación es dolorosa. Los ganglios linfáticos axilares se agrandan y se vuelven dolorosos a la palpación.
  • La forma predominante de mastitis purulenta es la infiltrativa-purulenta (en el 60% de los casos). La forma difusa se caracteriza por la impregnación purulenta de los tejidos sin formación evidente de abscesos. En la forma nodular, se forma un infiltrado redondeado aislado sin formación de abscesos.
  • La mastitis abscesante se desarrolla con menos frecuencia.
  • La mastitis flemonosa es una lesión purulenta difusa y extensa de la glándula mamaria. Se presenta en cada 6 o 7 pacientes con mastitis purulenta y se caracteriza por una evolución muy grave. Se observa un deterioro agudo del estado general, escalofríos repetidos y un aumento de la temperatura corporal superior a 40 °C. Es posible la generalización de la infección con progresión a sepsis.
• La mastitis gangrenosa es una forma extremadamente rara y muy grave de la enfermedad. Además de las manifestaciones locales, se presentan signos de intoxicación grave (deshidratación, hipertermia, taquicardia, taquipnea).

Actualmente, la mastitis se caracteriza por una aparición tardía, tras el alta de la maternidad. Con frecuencia se detectan formas subclínicas y latentes de la enfermedad, caracterizadas por la inexpresión o ausencia de síntomas individuales.

Etapa

La mastitis posparto se clasifica en estadios.

• Lactostasis patológica (estadio latente de la mastitis).
• Mastitis serosa.
• Mastitis infiltrativa.
• Mastitis purulenta.
  • Infiltrativo-purulento (difuso, nodular).
  • Abscesos (furunculosis de la areola, absceso de la areola, absceso en el espesor de la glándula, absceso retromamario).
  • Flemonoso (purulento-necrótico).
• Gangrenoso.

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Complicaciones y consecuencias

La mayoría de los abscesos mamarios se desarrollan como complicación de la mastitis de la lactancia. La incidencia de abscesos mamarios oscila entre el 0,4 % y el 11 % entre todas las madres lactantes. [ 11 ] Los abscesos mamarios son más comunes en pacientes obesas y fumadoras que en la población general. [ 12 ], [ 13 ]

Los factores de riesgo para el desarrollo de un absceso de la lactancia en la glándula mamaria incluyen el primer embarazo cuando la madre tiene más de 30 años, un embarazo de más de 41 semanas y la mastitis. [ 14 ] Las mujeres que amamantan desarrollan con relativa frecuencia un absceso de la glándula mamaria como complicación de la mastitis. [ 15 ]

La mastitis puede ocurrir más de una vez, y las mujeres pueden experimentar mastitis de la lactancia varias veces mientras amamantan al mismo bebé. Las mujeres que desarrollan mastitis pueden dejar de amamantar prematuramente debido al dolor que causa la afección, el miedo a que los antibióticos puedan pasar a la leche o el consejo inadecuado de los proveedores de atención médica para dejar de amamantar ( Foxman et al., 2002 ). Esto puede exponer a los bebés a infecciones, así como aumentar la probabilidad de obesidad y enfermedades metabólicas más adelante en la vida, particularmente en países de bajos ingresos donde hay una alta carga de enfermedades y acceso limitado a agua limpia y saneamiento ( Dieterich et al., 2013 ). Por lo tanto, la mastitis no solo pone a la madre en riesgo de complicaciones de salud más graves, sino que también puede resultar en la pérdida potencial de beneficios para la salud del bebé ( Wambach, 2003 ).

Diagnostico mastitis posparto

• Hemograma completo: leucocitosis, desviación a la izquierda del recuento leucocitario, aumento de la velocidad de sedimentación globular (VSG).
• Análisis bacteriológico de la leche para determinar la sensibilidad del patógeno a los antibióticos. Es recomendable realizar el análisis antes de iniciar el tratamiento antibacteriano. La leche para el análisis se obtiene de las glándulas mamarias afectadas y sanas. Es necesario determinar cuantitativamente la contaminación bacteriana de la leche, ya que el criterio diagnóstico de mastitis es la presencia de 5 x 10² ^UFC /ml en la leche.
• Ecografía de las glándulas mamarias: la mastitis serosa se caracteriza por un patrón de tejido borroso, lactostasis; mastitis infiltrativa: áreas de estructura homogénea rodeadas por una zona de inflamación, lactostasis; mastitis purulenta: conductos y alvéolos dilatados, con una zona de infiltración alrededor ("panal"); mastitis abscesante: una cavidad con bordes y puentes irregulares, rodeada por una zona de infiltración.

Indicaciones de consulta con otros especialistas

Está indicada la consulta con un cirujano y un anestesiólogo debido a la necesidad de tratamiento quirúrgico de la mastitis purulenta y flemonosa.

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Diagnóstico diferencial

En raras ocasiones, la mastitis posparto debe diferenciarse de la mastopatía y el cáncer de mama, que, por regla general, tienen una larga historia, a diferencia de la mastitis de la lactancia, que aparece inmediatamente después del parto.

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Tratamiento mastitis posparto

La mastitis de la lactancia se puede caracterizar clínicamente como autolimitada, ya que suele resolverse sin intervención médica mediante autocuidado, como masajear la mama afectada, amamantar o extraerse leche con la frecuencia suficiente para vaciar la mama afectada y usar compresas frías para aliviar la inflamación ( Spencer, 2008; Wambach, 2003 ). Sin embargo, algunas mujeres requieren antibióticos para tratar la infección y, si no se trata, la mastitis infecciosa puede provocar un absceso mamario o septicemia, que puede requerir hospitalización y posiblemente cirugía ( Thomsen et al., 1984 ).

Objetivo del tratamiento:

• Erradicación del patógeno, alivio de los síntomas de la enfermedad, normalización de los parámetros de laboratorio y trastornos funcionales.
• Prevención de complicaciones de la enfermedad.

Indicaciones de hospitalización

Aparición de signos clínicos y de laboratorio de la mastitis.

Tratamiento no farmacológico de la mastitis posparto

Durante una enfermedad, independientemente de su forma clínica, no es aceptable alimentar al niño ni del pecho enfermo ni del sano.

Es necesario utilizar un vendaje que suspenda la glándula mamaria y aplicar calor seco en la zona afectada. Fisioterapia.

• En la mastitis serosa se utilizan microondas de rango decimétrico o centimétrico, ultrasonidos y rayos UV; en la mastitis infiltrativa se indican los mismos factores físicos, pero con aumento de la carga térmica.
• En caso de mastitis purulenta después del tratamiento quirúrgico, primero se utiliza un campo eléctrico UHF en una dosis térmica baja, luego rayos UV en dosis suberitemales y ligeramente eritemales.

Terapia farmacológica

• La lactancia debe ralentizarse o suprimirse con ayuda de medicamentos.
  • En la mastitis serosa e infiltrativa, se inhibe la lactancia y, si el tratamiento no produce efecto en 2-3 días, se suprime. Se requiere el consentimiento de la madre para la supresión de la lactancia.
  • En caso de mastitis purulenta siempre se debe suprimir la lactancia.
  • Dependiendo de la gravedad del cuadro clínico de la enfermedad y de la gravedad de la lactancia, se utiliza cabergolina en una dosis de 0,25 mg cada 12 horas durante 2 días o bromocriptina en 2,5 mg 2-3 veces al día durante un ciclo de 2-14 días.
• Terapia antibacteriana.
  • Los fármacos de elección son las penicilinas (por ejemplo, oxacilina a dosis de 4 g/día por vía intravenosa, intramuscular u oral).
  • Las cefalosporinas de la primera a tercera generación son eficaces.
    • Cefalotina a dosis de 4-6 g/día por vía intravenosa o intramuscular.
    • Cefazolina a dosis de 4-6 g/día por vía intravenosa o intramuscular.
    • Cefuroxima a dosis de 4-6 g/día por vía intravenosa o intramuscular.
    • Cefotaxima a dosis de 4-6 g/día por vía intravenosa o intramuscular.
    • Cefalexina a dosis de 2 g/día por vía intravenosa o intramuscular.
  • En caso de alergia a las penicilinas y cefalosporinas se utiliza lincomicina a dosis de 1,8 g/día por vía intravenosa, intramuscular.
  • Los aminoglucósidos eficaces son: gentamicina en una dosis de 0,12–0,24 g/día por vía intramuscular, amikacina en una dosis de 0,9 g/día por vía intravenosa o intramuscular, sisomicina en una dosis de 3 mg/kg de peso corporal por día por vía intravenosa o intramuscular, tobramicina en una dosis de 3 mg/kg de peso corporal por día por vía intravenosa o intramuscular.
• Medicamentos que aumentan la reactividad inmune específica y la defensa no específica del organismo.
  • Inmunoglobulina humana antiestafilocócica, 100 UI cada dos días por vía intramuscular, en un ciclo de 3 a 5 inyecciones.
  • Anatoxina estafilocócica, 1 ml a intervalos de 3-4 días, 3 inyecciones por ciclo.
  • Inmunoglobulina humana normal en dosis de 0,4–1 g/kg de peso corporal por vía intravenosa mediante goteo diario durante 1–4 días.

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Tratamiento quirúrgico de la mastitis posparto

En caso de mastitis purulenta, el tratamiento quirúrgico está indicado: es necesario realizar una abertura amplia del foco purulento con el mínimo traumatismo para los conductos galactóforos. Se realiza una incisión radial desde el borde de la areola hacia la periferia. Se destruyen con un punzón roma los puentes entre los lóbulos afectados, se evacua el pus y se retira el tejido necrótico. Se inserta un drenaje en la herida. En caso de mastitis flemonosa y gangrenosa, se extirpa y retira el tejido necrótico.

Educación del paciente

Es necesario enseñar a la madre cómo cuidar adecuadamente sus glándulas mamarias, extraer leche y alimentar al bebé.

Manejo posterior del paciente

La cuestión de reanudar la lactancia materna después de una mastitis debe decidirse individualmente, dependiendo de la gravedad del proceso y de los resultados de las pruebas bacteriológicas de la leche materna.

Prevención

Es necesario cuidar adecuadamente las glándulas mamarias y controlar la técnica de alimentación del niño. Es fundamental reconocer y tratar oportunamente las grietas en los pezones y la lactostasis.

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Pronóstico

La evolución de la enfermedad se caracteriza por un gran número de formas purulentas, resistencia al tratamiento y daño extenso a las glándulas mamarias. En la mastitis flemonosa, es posible la generalización de la infección con la consiguiente sepsis.

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