Mioma uterino

El mioma uterino es un tumor benigno, hormonodependiente, que se desarrolla a partir de la capa muscular del útero.

El tumor está compuesto por fibras musculares lisas con inclusión de tejido conectivo. El tejido muscular constituye el parénquima tumoral y el tejido conectivo el estroma. El desarrollo de tumores de este tipo se acompaña de hiperestrogenismo absoluto o relativo.

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Epidemiología

Este es uno de los tumores más comunes en los órganos genitales femeninos. Se detecta en el 10-27% de las pacientes ginecológicas, y durante las revisiones preventivas, se detecta por primera vez en el 1-5% de las examinadas.

Después de los 50 años, los fibromas se desarrollan en el 20% - 80% de las mujeres.

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Causas miomas uterinos

La causa exacta de los fibromas uterinos no está clara. Sin embargo, se cree que el desequilibrio hormonal, la obesidad y la predisposición genética influyen en el desarrollo de la enfermedad.

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Síntomas miomas uterinos

El mioma uterino presenta síntomas muy polimórficos que dependen de la edad de la paciente, la duración de la enfermedad, la localización y el tamaño del tumor, su tipo morfogenético, así como de enfermedades genitales y extragenitales concomitantes. En el 42 % de los casos, los tumores cursan de forma asintomática durante un tiempo prolongado.

El riesgo de malignización de los miomas uterinos es bastante bajo: entre el 0,25 % y el 0,75 % (en la posmenopausia, entre el 2,6 % y el 3,7 %). Además, estas neoplasias suelen asociarse con cáncer de endometrio (4-37 %), cáncer de mama (1,3-5,7 %) y cáncer de páncreas (hasta un 16,5 %).

Los síntomas están estrechamente relacionados con la ubicación del nódulo miomatoso, su tamaño y la velocidad de crecimiento del tumor. Los primeros síntomas del mioma uterino se manifiestan, en la mayoría de los casos, entre los treinta y cinco y los cuarenta años, ya que es durante este período cuando la producción de hormonas sexuales en el cuerpo comienza a disminuir. En las primeras etapas, algunas formas de la enfermedad pueden ser asintomáticas.

Características principales:

• sangrado uterino;
• períodos menstruales abundantes y prolongados;
• dolor tirante y presivo en el abdomen inferior;
• irradiación del dolor a la región lumbar, miembros inferiores;
• micción frecuente;
• constipación;
• sofocos;
• anemia.
• dolor,
• sangría,
• disfunción de órganos adyacentes,
• crecimiento del tumor.

La necesidad frecuente de orinar ocurre si el tumor crece hacia la vejiga, ejerciendo presión sobre ella. El estreñimiento se asocia con el crecimiento del tumor hacia el recto, lo que comprime su luz y causa retención fecal. También es importante prestar atención a los síntomas secundarios de los miomas uterinos. Estos incluyen mareos, dolor de cabeza y deterioro general de la salud, a menudo asociado con anemia por disminución de los niveles de hemoglobina y glóbulos rojos. El dolor cardíaco puede ser preocupante, y también pueden presentarse molestias y dolor durante las relaciones sexuales.

Dolor

Por lo general, el dolor se localiza en la parte baja del abdomen y la espalda baja. El mioma subperitoneal se acompaña de un dolor constante y sordo, causado por el estiramiento del peritoneo o la compresión de los plexos nerviosos pélvicos. El dolor intenso y prolongado suele estar asociado con el rápido crecimiento del tumor. El dolor agudo se produce principalmente cuando se interrumpe el riego sanguíneo del tumor, cuya progresión puede conducir al desarrollo de un cuadro clínico de abdomen agudo. Los cólicos menstruales acompañan la localización submucosa del tumor e indican una larga historia del proceso patológico. Asimismo, el dolor en pacientes con mioma uterino puede estar causado por enfermedades de otros órganos o sistemas: cistitis, colitis, endometriosis, inflamación de los apéndices uterinos, neuritis de diversos orígenes, etc.

Sangría

El sangrado es el síntoma más común del mioma uterino. La menstruación abundante y prolongada (menorragia) es típica de la localización submucosa del tumor. Su origen se debe a una disminución del tono uterino, un aumento de la superficie menstrual y las características estructurales de los vasos que irrigan los nódulos miomatosos submucosos (la adventicia se pierde en estos vasos, lo que aumenta su permeabilidad y, a la vez, reduce la actividad contráctil cuando se compromete la integridad vascular). El sangrado uterino acíclico (metrorragia) es más típico de la localización intermuscular y subperitoneal de la neoplasia, pero su causa más común son los cambios patológicos concomitantes en el endometrio.

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Disfunción de órganos adyacentes

Los cambios en la función de los órganos adyacentes suelen observarse con ganglios linfáticos subperitoneales, cervicales e interligamentosos, o con tumores de tamaño relativamente grande. Los ganglios linfáticos ubicados delante del útero ejercen presión sobre las vías urinarias y contribuyen a la alteración de la micción, con la consiguiente formación de hidrouréter, hidronefrosis y pielonefritis; los tumores retrocervicales dificultan la defecación. Sin embargo, en algunos casos, la causa de la disfunción de los órganos adyacentes puede ser un pequeño mioma uterino; esto se explica por los mecanismos comunes de inervación y circulación sanguínea y linfática de los sistemas reproductor y urinario en las mujeres, así como por las relaciones anatómicas y embrionarias entre los órganos de estos sistemas.

Crecimiento del tumor

El crecimiento del mioma uterino suele determinar la evolución clínica de la enfermedad. Generalmente, el tumor crece lentamente, pero también se observa un rápido aumento de tamaño. El crecimiento rápido de una neoplasia implica un aumento de sus parámetros a lo largo de un año o un período más corto, equivalente a un embarazo de 5 semanas. Las causas de este rápido crecimiento pueden ser la proliferación acelerada del tejido tumoral y su transformación maligna. El aumento del tamaño del útero puede deberse al desarrollo de edema del ganglio linfático debido a una interrupción de su irrigación sanguínea.

Mioma uterino submucoso

Uno de los signos más comunes de la formación de un mioma submucoso es el sangrado uterino. Puede observarse tanto durante la menstruación como entre ellas. Durante la menstruación, puede haber cólicos. Y solo en casos muy raros puede no manifestarse de ninguna manera. La cantidad de sangre expulsada no guarda relación con el tamaño de la formación nodular. Además, los signos de un mioma submucoso incluyen el estado anémico de la paciente, caracterizado por debilidad general y palidez de la piel, asociados con una pérdida de sangre abundante, tanto durante la menstruación como entre ellas.

Formas

Los miomas uterinos se pueden clasificar por estructura histológica, tipo morfogenético, así como por el número y ubicación de los nódulos fibroides.

Según la estructura histológica del tumor, se distinguen los siguientes: mioma propiamente dicho: un tumor que se desarrolla principalmente a partir del tejido muscular; fibromioma: un tumor del tejido conectivo; fibradenomioma: un tumor principalmente del tejido glandular.

Según el tipo morfogenético, dependiendo del estado funcional de los elementos musculares, se distinguen:

• simple (hiperplasia muscular benigna, sin mitosis);
• proliferante (las células tumorales conservan una estructura normal, sin embargo, en comparación con el mioma uterino simple, su número por unidad de área es significativamente mayor, el número de mitosis no supera el 25%);
• Presarcomas (tumores con presencia de múltiples focos de proliferación de elementos miogénicos con atipia, el número de mitosis alcanza el 75%).

Según la localización de los nódulos miomatosos se distinguen los siguientes tipos:

• subserosos: los focos se localizan principalmente debajo del peritoneo en la superficie del útero;
• intramural - con ganglios localizados en el espesor del miometrio;
• submucoso o submucoso - con nódulos miomatosos localizados debajo del endometrio y que alteran la forma de la cavidad uterina;
• intrapigmentario: los focos se localizan en el espesor del ligamento ancho del útero, modificando la topografía de los vasos uterinos y los uréteres;
• Los tumores cervicales se caracterizan por una localización baja de la neoplasia en la zona del cuello uterino y el istmo del útero.

Los nódulos miomatosos no están suficientemente irrigados por vasos sanguíneos, la mayoría de los cuales pasan a través de la cápsula de tejido conectivo.

El grado de desarrollo vascular depende de la ubicación de los ganglios. Los ganglios intramurales presentan un pedículo vascular pronunciado; los ganglios subserosos presentan una irrigación vascular deficiente; los ganglios submucosos carecen de pedículo vascular. Directamente en los ganglios miomatosos, los vasos son rectos, se ramifican débilmente y carecen de adventicia. Todo esto predispone a procesos necrobióticos en el tumor, congestión, varices, trombosis e infartos hemorrágicos.

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Complicaciones y consecuencias

Las complicaciones asociadas a la alteración de la circulación sanguínea en la zona del tumor se acompañan en la mayoría de los casos del cuadro clínico de un proceso inflamatorio agudo, hasta el desarrollo de un abdomen agudo.

1. Edema. Los nódulos son blandos, de color pálido al corte, húmedos y con una superficie aplanada y homogénea. El tejido conectivo y los elementos musculares se separan por la supuración de líquido y sufren cambios degenerativos. Los mismos procesos ocurren en las paredes de los vasos sanguíneos. Los miomas intersticiales son los más propensos al edema. A medida que el edema progresa, se forman cavidades llenas de líquido. Las fibras musculares sufren degeneración hialina. Cuando un nódulo se inflama, se hialiniza y se producen diversas alteraciones en su nutrición. Estas neoplasias se denominan quísticas.
2. Necrosis ganglionar. Se observa en el 6,8-16% de los casos. Se observa con mayor frecuencia en ganglios subserosos y submucosos, especialmente durante el embarazo y el puerperio. Se presenta necrosis seca, húmeda y roja. La necrosis seca (de coagulación) se caracteriza por la contracción del tejido y la formación de cavidades en las zonas necróticas. Estos cambios ocurren principalmente durante la menopausia. La necrosis húmeda se caracteriza por el reblandecimiento y la necrosis húmeda con la formación de cavidades quísticas llenas de tejido necrótico. La necrosis roja (infarto hemorrágico) se desarrolla con mayor frecuencia durante el embarazo y en miomas intramurales. El ganglio se vuelve rojo o marrón rojizo, de consistencia blanda y con olor a pescado podrido. Microscópicamente: dilatación y trombosis venosa con hemólisis sanguínea. Las manifestaciones clínicas de la necrosis ganglionar son dolor intenso en la parte baja del abdomen, a veces calambres, fiebre y escalofríos.
3. Infección ganglionar, supuración y absceso. Estos cambios suelen ocurrir debido a la necrosis de los ganglios submucosos por infección ascendente. Cambios similares son posibles en los ganglios subserosos e intramurales por vía hematógena. Las causas más frecuentes son estreptococos, estafilococos y E. coli. Los síntomas de supuración ganglionar se manifiestan con fiebre, escalofríos, alteraciones del estado general y dolor en la parte baja del abdomen.
4. Depósitos de sal en los nódulos. Se observan en focos que han sufrido cambios secundarios. Están impregnados de sales fosfóricas, carbónicas y sulfatadas. Estos depósitos se observan a menudo en la superficie del tumor, formando una estructura de densidad pétrea. También es posible la calcificación total del tumor.
5. Transformación mucosa. Se observan cambios mixomatosos. El tumor presenta una apariencia gelatinosa con grandes inclusiones translúcidas amarillentas.
6. Atrofia ganglionar. Se observa una reducción gradual del tumor. Estos cambios suelen ocurrir durante la menopausia. La atrofia también es posible con la castración o el tratamiento con andrógenos.
7. La hiperplasia endometrial de diversos tipos es frecuente. La hiperplasia endometrial glandular-quística se observa en el 4% de los casos, la hiperplasia basal en el 3,6%, la adenomatosis atípica y focal en el 1,8% y los pólipos endometriales en el 10% de los casos. Según Ya. V. Bohman (1985), la hiperplasia atípica se observa en el 5,5% y el adenocarcinoma en el 1,6% de los casos.

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Diagnostico miomas uterinos

Anamnesis. La edad de las pacientes es característica, ya que el mioma uterino se presenta con mayor frecuencia en la edad reproductiva activa, la premenopausia, la disfunción menstrual, el síndrome doloroso y los signos de compresión de los órganos adyacentes.

Estado ginecológico. Al examinar el cuello uterino, es necesario descartar la presencia de nódulos cervicales, cervicitis y enfermedades cervicales, y realizar una colposcopia.

En caso de mioma cervical se determina desplazamiento del orificio externo, aumento del tamaño del cuello uterino, compactación y deformación del mismo.

Durante el tacto vaginal, es necesario observar la movilidad y el tamaño del cuello uterino, así como el tamaño, la consistencia y las características de la superficie uterina. Para determinar la ubicación de los ganglios linfáticos, es necesario prestar atención al estado del aparato ligamentoso y la ubicación de los apéndices.

El diagnóstico por ecografía ayuda a identificar con precisión el tumor, su ubicación y tamaño, y a diferenciar los nódulos miomatosos de los tumores ováricos y otros procesos pélvicos. Los principios modernos del diagnóstico de miomas uterinos incluyen la determinación del volumen uterino durante la ecografía, ya que este indicador refleja con mayor objetividad el tamaño real del tumor.

Tamaño uterino durante el examen objetivo y ecográfico

Menstruación (semanas)	Periodo de concepción (semanas)	Longitud (mm)	Ancho (mm)	Dimensión delantera-trasera (mm)	Volumen ( mm2 )
5	3	71	50	40	74000
6	4	80	57	45	94.000
7	5	91	68	49	119000
8	6	99	74	52	152000
9	7	106	78	55	1 S3 000
10	8	112	83	58	229.000
11	9	118	39	62	287.000
12	10	122	95	66	342.000
13	11	135	102	70	365000

La resonancia magnética en pacientes con mioma uterino y endometriosis ayuda a determinar la localización de los ganglios, incluidos los cervicales, y a establecer cambios degenerativos. En el caso de los ganglios subserosos, es posible determinar el pedículo del ganglio y su crecimiento centrípeto. Además, se obtiene una imagen clara de su relación con la cavidad y las paredes del útero, y se perfila la cápsula de los focos.

Un papel importante entre los métodos de diagnóstico corresponde a los métodos de examen invasivos, tales como: el sondaje uterino, la histeroscopia y el legrado diagnóstico de la cavidad uterina.

Sondeo. En caso de nódulos intramurales y submucosos, la cavidad uterina aumenta y se observa protrusión de las paredes uterinas en presencia de nódulos submucosos.

Legrado diagnóstico. Se realiza para diagnosticar cambios en el estado del endometrio: fases del ciclo menstrual, poliposis y cáncer. En la práctica, para descartar cáncer del canal cervical, se realiza un legrado diagnóstico por separado de la mucosa uterina y del canal cervical.

El sondaje y, especialmente, el legrado uterino en caso de mioma son peligrosos debido a la posibilidad de introducir una infección en los ganglios linfáticos y alterar la integridad de los ganglios submucosos. Por lo tanto, se recomienda ampliar el uso de la histeroscopia.

Histeroscopia. Se utiliza para diagnosticar nódulos submucosos y determinar el estado del endometrio.

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Tratamiento miomas uterinos

Se deben excluir las tácticas de observación médica pasiva de los pacientes.

El tratamiento de los fibromas uterinos depende de los síntomas, el tamaño, el número y la ubicación de los nódulos fibroides, el deseo de la paciente de preservar la función reproductiva, la edad, la presencia de patología concomitante, las características de la patogénesis y morfogénesis del tumor y la localización de los focos.

El concepto patogenéticamente fundamentado del tratamiento es un efecto combinado: quirúrgico y farmacológico. Por lo tanto, a pesar de la aparición de nuevas tecnologías quirúrgicas (uso de equipos endoscópicos, láseres, electrocirugía y criocirugía), la terapia hormonal no ha perdido su importancia. El objetivo del tratamiento conservador es reducir la gravedad de los síntomas clínicos y/o el tamaño de la neoplasia. Para ello, actualmente se utilizan ampliamente gestágenos, andrógenos, antiandrógenos y agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina (α-Gn-RH).

Los agonistas de GnRH (zoladex) se prescriben a los pacientes como preparación preoperatoria con el fin de:

• reduciendo el volumen del tumor y creando condiciones favorables para la intervención quirúrgica;
• reduciendo la pérdida de sangre intraoperatoria esperada.

Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico de los pacientes son:

• gran tamaño del tumor (más de 14 semanas de embarazo);
• localización submucosa de la neoplasia, acompañada de menstruaciones prolongadas y abundantes, anemia;
• crecimiento rápido del tumor;
• mioma subperitoneal sobre una base delgada (sobre un “pedículo”); estos tumores se asocian con un alto riesgo de torsión de la base del ganglio y el posterior desarrollo de su necrosis;
• necrosis del nódulo miomatoso;
• disfunción de órganos adyacentes;
• mioma cervical uterino localizado en la vagina;
• combinación de neoplasia con otras enfermedades de los órganos genitales que requieren intervención quirúrgica;
• infertilidad (en aquellos casos en los que se haya demostrado fehacientemente que la causa de la infertilidad son los miomas uterinos).

El tratamiento quirúrgico se divide en radical, semirradical y conservador. Según el acceso a los órganos pélvicos, las operaciones se dividen en abdominales y vaginales. El alcance de la intervención quirúrgica depende de la edad de la paciente, las enfermedades ginecológicas concomitantes (endometrio, cuello uterino, ovarios, trompas de Falopio) y la función reproductiva.

Las operaciones radicales incluyen:

• histerectomía;
• amputación supravaginal del útero.

Las operaciones semirradicales, tras las cuales se conserva la función menstrual pero la función reproductiva de la mujer está ausente, pueden incluir:

• desfundación del útero;
• Amputación alta del útero.

Para los conservadores:

• enucleación de ganglios (miomectomía conservadora);
• Extirpación de ganglios submucosos.

La miomectomía conservadora se realiza en mujeres jóvenes interesadas en preservar su función reproductiva. La miomectomía conservadora para tumores subserosos se realiza tanto por laparotomía como por laparoscopia. Para tumores submucosos, la miomectomía puede realizarse mediante histeroresectoscopia.

La radioterapia para los fibromas uterinos tiene una importancia fundamentalmente histórica.

Las indicaciones para el uso de radioterapia son la imposibilidad de utilizar tratamiento quirúrgico y hormonal.

La eficacia de la radioterapia se debe a la detención de la función ovárica y se manifiesta por la disminución del tamaño del tumor y el cese del sangrado.