Mordedura abierta: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

Según la literatura, la mordida abierta (mordex apertus) se presenta en el 1,7% de los niños, con mayor frecuencia en edades avanzadas que en edades más tempranas.

Este tipo de mordedura representa entre el 1 y el 2% del total de sus infracciones.

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¿Qué causa la mordida abierta?

La mordida abierta suele asociarse con raquitismo, subdesarrollo del hueso intermaxilar, malos hábitos y potencial biológico insuficiente para la erupción, lo que se manifiesta por retención dental o erupción tardía. La alteración de la respiración nasal en la primera infancia es de gran importancia.

La mordida abierta no es una forma nosológica independiente de la enfermedad, sino tan solo un síntoma de uno de los numerosos trastornos del sistema dentomaxilar. Por lo tanto, puede surgir como resultado del subdesarrollo de uno de los procesos alveolares (maxilar superior o inferior) o de ambos a la vez.

Una mordida abierta puede ser síntoma de un desarrollo y protrusión excesivos de toda la mandíbula superior o inferior, o solo de la sección frontal. En todos estos casos, es imposible morder debido a la falta de contacto entre los dientes frontales. Por lo tanto, con una mordida abierta, no hay contacto entre los dientes frontales y laterales, ni vertical ni horizontalmente.

Existen 4 formas de mordida abierta:

• I - derivadas de deformaciones de la parte frontal de la mandíbula superior;
• II - causada por deformación de la parte distal del maxilar superior;
• III - causada por deformación de la mandíbula inferior;
• IV - causada por deformación de ambas mandíbulas.

Síntomas de mordida abierta

Los síntomas de una mordida abierta se caracterizan por el hecho de que cuando los dientes se cierran se forma una hendidura vertical más o menos pronunciada entre los dientes frontales y laterales de la mandíbula superior e inferior.

Los síntomas de una mordida abierta se determinan principalmente por la longitud del espacio vertical y horizontal. Según el tamaño vertical, existen tres grados de tamaño del espacio:

1. hasta 2 mm;
2. de 3 a 5 mm;
3. 5 mm y más.

Según la longitud, también existen 3 tipos de huecos:

1. No articular todo o parte de los dientes frontales;
2. Los dientes frontales y premolares no se articulan;
3. Sólo los segundos molares se articulan.

Como resultado de los cambios mencionados, la boca del paciente está abierta o semiabierta, y los labios no se cierran. Los dientes frontales suelen presentar signos más o menos pronunciados de hipoplasia. La línea de los bordes cortantes de los dientes frontales es cóncava. En este caso, una mordida abierta puede deberse a la concavidad de una curva oclusal (superior o inferior), o de ambas.

Hay un desarrollo excesivo de los procesos alveolares en las partes laterales de los maxilares y un subdesarrollo en la parte anterior, especialmente el hueso intermaxilar.

La separación dentaria en la zona frontal puede alcanzar 1,5 cm o más. En algunos casos, el labio superior se extiende y el pliegue labial inferior se suaviza, ya que los pacientes se esfuerzan por ocultar su defecto, intentando cubrirse la boca.

En otros casos, cuando el músculo orbicular de la boca está inactivo, el labio superior puede acortarse, subdesarrollarse y aplanarse. En este caso, la hendidura oral se abre y presenta contornos ovalados, lo que provoca habla confusa y salivación durante la conversación.

La sequedad constante de la mucosa de las encías y de la lengua provoca su inflamación crónica.

Estos pacientes son retraídos, tímidos y se sienten inferiores.

La violación de la oclusión y la articulación conduce a una alteración significativa de la función masticatoria: incapacidad para morder y dificultad para triturar y moler los alimentos.

Según los datos de masticación, en todos los pacientes examinados el período total de masticación y el número de ondas de masticación aumentaron.

El período de fragmentación inicial de los alimentos (normalmente igual a 1-2 s) en los pacientes dura de 3 a 10 s, y la duración del período de masticación (normalmente 14-14,5 s) aumenta a 44 s.

Como resultado de una disfunción masticatoria con mordida abierta y deformación de ambos maxilares, la pérdida de eficiencia masticatoria alcanza el 75,8 %; con mordida abierta y deformación del maxilar superior, esta se reduce en un 62,1 %, y con deformación del maxilar inferior, en un 47,94 %. La pérdida de eficiencia masticatoria en diferentes pacientes oscila entre el 27 % y el 88 %.

La alteración de la función masticatoria provoca diversos trastornos gastrointestinales (en aproximadamente el 30% de los pacientes).

Los pacientes se quejan de una masticación deficiente (morder y masticar los alimentos) y de una apariencia antiestética debido al alargamiento del tercio inferior de la cara.

Cuando una mordida abierta se combina con prognatismo, los pacientes se sienten angustiados por la expresión depredadora en su cara causada por la protrusión del mentón.

Suelen sentir sequedad bucal debido a la prevalencia de la respiración oral en lugar de la nasal. Además, los pacientes se quejan de abundantes depósitos de sarro en la zona de los dientes inactivos (que no cierran con los antagonistas).

Diagnóstico de mordida abierta

El diagnóstico de mordida abierta debe realizarse considerando la necesidad de identificar otras deformaciones dentales y mandibulares concomitantes o secundarias, para que, con base en un diagnóstico tan detallado, el médico pueda determinar las posibilidades de tratamiento conservador y quirúrgico. En este caso, es recomendable guiarse por la clasificación de P. F. Mazanov, quien identifica cuatro formas de mordida abierta:

• I - mordida abierta, combinada con subdesarrollo o deformación de la parte anterior del proceso alveolar de la mandíbula superior o inferior;
• II - mordida abierta combinada con prognatismo mandibular;
• III - mordida abierta combinada con prognatismo maxilar;
• IV - forma mixta, en la que se combina una mordida abierta con una anomalía en el desarrollo de una o ambas mandíbulas, procesos alveolares y dientes.

AV Klementov (1957) recomienda distinguir 3 grados de cada forma de mordida abierta:

1. la distancia entre los primeros incisivos superiores e inferiores es menor de 0,5 cm;
2. esta distancia es de 0,5 a 0,9 cm;
3. la distancia entre los incisivos es de 1 cm o más, pero sin signos de inicio de la articulación dentaria.

Esta clasificación se diferencia de las demás en que abarca todos los tipos de mordida abierta, incluso como componente de una deformación más compleja de todo el sistema dentario.

Para determinar la distancia entre los incisivos antagonistas, AV Klementov sugiere utilizar una placa triangular de plexiglás con una escala aplicada en ella.

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Tratamiento de la mordida abierta

El tratamiento de la mordida abierta puede ser conservador (ortodoncia), quirúrgico o combinado, según la edad del paciente, la naturaleza y la gravedad de la deformación. Así, en la primera infancia, el tratamiento suele ser ortodóncico, y su método depende de la edad y el cuadro clínico del niño.

Durante el período de lactancia, por ejemplo, recurren a medidas preventivas para reducir el efecto del factor patogénico (raquitismo, malos hábitos, etc.). Para ello, además de los efectos terapéuticos generales, utilizan miogimnasia especialmente desarrollada y un cabestrillo para la barbilla con tracción elástica de abajo a arriba.

Durante el período de dentición mixta, además de la miogimnasia, se utilizan métodos de tratamiento biológicos y de hardware para aumentar la mordida de la corona (por ejemplo, en el sexto diente) o protectores bucales, etc.

En niños mayores (en la segunda mitad de la dentición mixta y durante el periodo de la dentición permanente), las medidas terapéuticas deben estar dirigidas a mejorar el desarrollo del segmento anterior de los procesos alveolares: tracción intermaxilar según ZF Vasilevskaya, pulido de los “puntos” de contacto en los dientes articulados, arco de resorte de Angle, etc.

Principales tipos de intervenciones quirúrgicas para la mordida abierta

Algunas de las operaciones ya han sido comentadas en el apartado sobre el sobredesarrollo de la mandíbula inferior.

Dos variantes de osteotomía suave de la parte anterior del maxilar superior según Yu. I. Bernadsky

• La opción I está indicada en casos donde la mordida abierta se debe a un subdesarrollo de la sección anterior del proceso alveolar del maxilar superior, sin signos de protrusión hacia adelante. En este caso, solo es necesario un ligero descenso de la sección resecada del maxilar para lograr el contacto con los dientes inferiores.
• La opción II de la operación es aplicable cuando una mordida abierta se combina con una protrusión (protrusión hacia adelante) de la porción anterior del proceso alveolar y de todo el grupo de dientes frontales superiores.

Ambas versiones de la operación tienen mucho en común con operaciones similares realizadas por Cohn-Stock, Spanier (Fig. 296), GI Semenchenko, PF Mazanova, Wassmund y otros.

Mi técnica se distingue, en primer lugar, por la osteotomía submucosa del hueso, tanto del lado del vestíbulo oral como del lado de la cavidad oral (desde el lado palatino). Esto nos permite evitar la disección de la mucosa, su desprendimiento amplio y el riesgo asociado de necrosis de toda la sección frontal movilizada del maxilar superior en el postoperatorio. En segundo lugar, no se realizan disecciones horizontales de la mucosa en la zona de la abertura piriforme ni del tabique nasal, sino que se limitan a su desprendimiento y a la fractura submucosa de la base del tabique nasal. En consecuencia, mi técnica implica la máxima preservación de todas las fuentes de irrigación sanguínea a los tejidos blandos de la sección movilizada del maxilar.

La opción I de la operación se distingue por realizar la osteotomía con fresas extremadamente delgadas (n.° 3) de fisura y punta de lanza. En este caso, se evita una pérdida significativa de sustancia ósea a lo largo de la línea de osteotomía y, por lo tanto, el desplazamiento del fragmento movilizado de la mandíbula hacia atrás, permitiéndole desplazarse únicamente hacia abajo.

En la opción II, la osteotomía no se realiza con una fresa fina, sino con un cortador ancho (0,5-0,6 cm), de modo que simultáneamente con la movilización del fragmento anterior del maxilar superior, también se reseca parte del mismo, lo que permite desplazar el proceso alveolar y el grupo anterior de dientes no solo hacia abajo, sino también hacia atrás, y eliminar 2 defectos: mordida abierta y prognatismo.

Por tanto, la variante I de la operación es sólo una osteotomía, y la variante II es una combinación de osteotomía con resección parcial de la sustancia ósea del maxilar superior (a lo largo de la línea de osteotomía).

Metodología de la primera variante de cirugía submucosa

Se realizan pequeñas incisiones verticales (6-8 mm) en la membrana mucosa y el periostio en los lados vestibular y lingual a lo largo de las raíces de los dientes 5 | 5. La membrana mucosa y el periostio se pelan en ambos lados del proceso alveolar dentro de los dientes 543 | 345. Los tejidos blandos se separan desde el lado del vestíbulo oral con un raspador angular especial hasta el borde inferior de la abertura piriforme, y desde el lado del paladar, hasta la sutura palatina media; en el área del borde de la abertura piriforme y la parte inferior de la cavidad nasal, la membrana mucosa se separa hacia adentro hasta la espina nasal anterior.

Los tejidos blandos exfoliados en el vestíbulo de la boca se toman en un gancho plano estrecho, se coloca una fresa (No. 3-5) debajo de ellos y, comenzando desde el borde de la abertura en forma de pera, se diseca la placa externa de la sustancia compacta de la mandíbula (es importante no dañar el ápice de la raíz del canino y no exponer el periodonto de los dientes).

La línea de osteotomía en la apófisis alveolar se traza entre la raíz del canino y el primer premolar o entre las raíces de los premolares (el sitio de la osteotomía se elige antes de la operación, durante el ensayo de la futura operación en modelos de yeso). Un buen punto de referencia es la elevación radicular (juga alveolaria) del canino, claramente definida. Profundizando gradualmente, se diseca la parte esponjosa del hueso con fresas (que deben cambiarse con frecuencia, ya que se obstruyen rápidamente con las limaduras óseas).

Habiendo apartado con un instrumento estrecho y plano (en forma de L) los tejidos blandos exfoliados del paladar, con las mismas fresas se realiza una osteotomía a lo largo de la línea que une el espacio entre las raíces de los dientes 43 | 34 y un punto de la sutura palatina sagital a nivel de los dientes 4 | 4, para no dañar el potente haz vasculonervioso que emerge en el paladar desde el foramen incisivo.

A continuación, se realiza una incisión vertical (0,5 cm) en la piel, en la zona de la base del borde anterior del tabique nasal (justo encima de la espina nasal anterior). A este nivel, se despega la mucosa (con un raspador estrecho y delgado) de la base de la parte membranosa del tabique nasal, diseccionándola con un bisturí o tijeras de adelante hacia atrás de 1,5 a 2 cm. De esta forma, se rompe la conexión de la sección osteotomizada de la mandíbula con el cartílago del tabique nasal. Si el fragmento anterior de la mandíbula aún está sujeto por los puentes no cortados de la parte esponjosa, se inserta un cincel estrecho en el espacio de la osteotomía y se golpea ligeramente con un martillo. Después de esto, el hueso se vuelve completamente móvil.

El fragmento movilizado del maxilar superior se baja y se coloca en la posición correcta respecto a los dientes del maxilar inferior. Se aplican suturas (desde la vena) que conectan las papilas gingivales exfoliadas de los lados vestibular y lingual, así como una o dos suturas en la piel en la zona de la base del tabique nasal. Con un alambre fino de acero o aluminio (2 mm de diámetro), se coloca una férula dental lisa en el maxilar superior; también se puede aplicar una férula inmovilizadora hecha de la vena y plástico de fraguado rápido. Esta se retira después de 5-6 semanas.

Al realizar una operación con este método, es posible prescindir de varios tipos de dispositivos de entablillado.

Variante II de cirugía submucosa

La segunda variante de cirugía submucosa comienza con la extracción de 4 | 4 o 5 | 5 dientes; el ancho de las coronas de estos dientes suele corresponder a la distancia que debe retroceder la sección frontal del maxilar superior. Es preferible extraer los premolares con ubicación anómala (vestibular u oral). Posteriormente, se exfolian los tejidos blandos de la misma manera que en la primera variante de la cirugía.

La osteotomía se realiza directamente a través del alvéolo del diente extraído, utilizando un cortador cuyo diámetro coincida con el ancho de la tira ósea a resecar (es decir, que se convertirá en virutas durante la rotación del cortador). El ancho de esta tira debe ser el mismo en todas partes y, a su vez, corresponder a la distancia que el cirujano desplaza hacia atrás la sección anterior del maxilar superior (esto se determina antes de la operación sobre modelos de yeso, como en las intervenciones descritas anteriormente con respecto a la progenie).

Si el lecho subperióstico es demasiado pequeño para acomodar un cortador del ancho requerido, se puede utilizar un bisturí de garra para diseccionar verticalmente el periostio, manteniendo al mismo tiempo la integridad de la membrana mucosa.

Después de diseccionar el periostio por encima del sitio de la próxima osteotomía, incluso el cortador de metal más grueso se puede insertar en el nicho submucoso.

Todas las etapas posteriores de la operación se realizan de la misma manera que en la primera versión.

El fragmento mandibular movilizado se desplaza hacia atrás, girando los bordes cortantes de los dientes hacia abajo, a una posición normognática. Posteriormente, suele aparecer un exceso de tejido blando en el sitio de la resección-osteotomía. Esto no debe confundir al cirujano, ya que pronto se alisa por sí solo.

Al final de la operación, las crestas formadas por los tejidos blandos deben suturarse “hacia sí mismas” para que no se forme un espacio entre el hueso y el tejido exfoliado.

El fragmento de mandíbula desplazado hacia atrás y hacia abajo se fija con una férulas de alambre o de plástico (fabricadas fuera del laboratorio a partir de plástico de fraguado rápido) durante 5-6 semanas.

En conclusión, es necesario brindar varias recomendaciones para llevar a cabo las variantes descritas de la operación.

Si durante la osteotomía, a pesar de las precauciones tomadas, se corta el haz vasculonervioso cerca del ápice de un canino o premolar, no se debe apresurar la despulpa y la obturación, ya que se ha demostrado que tras cortar el haz vasculonervioso en el ápice de la raíz dental, se restablece su irrigación e inervación. Si esto no ocurre después de 2-3 meses (lo cual puede comprobarse con un aparato de electroodontodiagnóstico), se debe trepanar el diente, extraer la pulpa y obturarlo.

Si se produce una perforación de la mucosa del seno maxilar durante la operación, esto no debería ser motivo de gran preocupación, ya que tras la fijación del fragmento de mandíbula movilizado en una nueva posición, suele eliminarse la posibilidad de infección del seno desde la cavidad oral. Además, este pequeño daño focal en la mucosa sana del seno maxilar no se complica con una sinusitis traumática difusa.

En caso de perforación de la mucosa del seno maxilar, recomendamos instilar naftisina o sanorina en la nariz del paciente durante 5-7 días, 3-5 gotas 2-3 veces al día para asegurar la libre salida del exudado del seno dañado hacia la cavidad nasal.

Para evitar el sobrecalentamiento del hueso durante el aserrado con fresas, se debe irrigar periódicamente con una solución isotónica fría de cloruro de sodio o una solución de novocaína al 0,25 %. Para ello, se acerca periódicamente el extremo romo de una aguja de inyección larga al sitio de la osteotomía y se rocía con una jeringa la línea de aserrado y la fresa calefactora.

Osteotomía de la parte frontal del maxilar superior según PF Mazanov

Se realizan incisiones verticales en la mucosa y el periostio desde el borde exterior de la abertura piriforme hasta los dientes 5|5. Se despega el borde medial de los colgajos, tanto derecho como izquierdo, hasta la línea de la osteotomía propuesta, es decir, hasta los dientes 4|4.

Luego se extraen 4 | 4 (o 5 | 5) dientes ubicados fuera de la mordida y se forman “túneles” pelando la membrana mucosa y el periostio desde el lado del paladar en dirección desde el alvéolo del diente extraído de la izquierda hasta el alvéolo del lado opuesto.

Se realiza una osteotomía de la placa ósea del maxilar superior con una fresa desde el lado del labio y del paladar. Se realiza una incisión horizontal en la mucosa y el periostio, ligeramente por encima del pliegue transicional en la base del vómer. Se separa el vómer y se asegura la movilidad del fragmento anterior del maxilar superior.

Este fragmento se desplaza hacia la mordida con el maxilar inferior, se colocan suturas en los colgajos mucoperiósticos y el fragmento mixto del maxilar superior se fija con anillos de goma a los ganchos de las ferulizaciones.

Por lo tanto, a diferencia de las operaciones similares descritas anteriormente con nuestro método, la operación según P. F. Mazanov, en primer lugar, no preserva la integridad de la mucosa ni del periostio del lado vestibular (que se seccionan verticalmente) ni de la base del tabique nasal (que se secciona horizontalmente). Por lo tanto, se interrumpe el riego sanguíneo a la parte frontal de la mandíbula. En segundo lugar, el método de P. F. Mazanov no proporciona una fijación unimandibular, sino intermaxilar del fragmento anterior resecado, lo que obliga al paciente a permanecer con la boca cerrada durante un tiempo prolongado.

Según estudios experimentales, entre 1,5 y 6 meses después de la operación, según Yu. I. Vernadsky, los cambios morfológicos en la pulpa dental son menos pronunciados que en las operaciones según PF Mazanov y KV Tkzhalov. La capa de odontoblastos ha cambiado poco, el número de filas de estas células ha aumentado solo a 8-10, y se observa una acumulación de macrófagos, un proceso activo de formación de fibrillas y el desarrollo de campos de tejido de granulación en la pulpa.

Estos datos confirman la conveniencia de mantener la continuidad de los colgajos mucoperiósticos en la zona del proceso alveolar y el cuerpo del maxilar en la zona de osteotomía y osteoectomía, es decir, el acceso al hueso mediante túnel submucoso. Además, la cicatrización acelerada de las heridas óseas y de tejidos blandos, así como la preservación de la pulpa dentaria maxilar, se facilitan mediante contracciones activas de los músculos faciales y masticatorios inmediatamente después de la cirugía, lo cual no puede garantizarse con la inmovilización intermaxilar.