Ciclo menstrual normal

El ciclo menstrual es un cambio cíclico individual que se repite regularmente en el sistema reproductor y en el cuerpo en su conjunto.

El ciclo menstrual es un proceso extremadamente complejo, regulado por el sistema neuroendocrino. Los cambios más pronunciados se producen en cinco niveles del aparato reproductor: el útero, los ovarios, la hipófisis anterior, el hipotálamo (principalmente en los núcleos arqueados del hipotálamo mediobasal) y las estructuras extrahipotalámicas del sistema nervioso central. La función de cada nivel está regulada por el nivel superior mediante un mecanismo de retroalimentación positiva o negativa.

Los tejidos uterinos son diana de las hormonas esteroides sexuales. Las células del tejido uterino contienen receptores hormonales nucleares y citoplasmáticos, estos últimos con especificidad estricta para el estradiol, la progesterona y la testosterona.

En la primera mitad del ciclo menstrual, que, dependiendo de su duración total, dura 14 ± 3 días, el endometrio se encuentra bajo la influencia predominante de los estrógenos, que aseguran cambios proliferativos normales en las glándulas, el estroma y los vasos de la capa funcional. La segunda mitad del ciclo uterino se encuentra bajo la influencia gestagénica y dura 14 ± 2 días. La fase de descamación, o rechazo, de la capa funcional del endometrio se produce debido a una disminución en el título de ambas hormonas sexuales y dura de 3 a 6 días.

La biosíntesis de esteroides sexuales ocurre en los ovarios. Se ha establecido que el estradiol se produce principalmente en las células de la granulosa; la progesterona, en las células del cuerpo lúteo; y los andrógenos, en las células de la teca y el estroma ovárico. Los genitales afectan no solo al órgano diana (el útero), sino también a las partes centrales del sistema reproductivo: la hipófisis, el hipotálamo y otras partes del sistema nervioso central.

A su vez, la función de los ovarios está bajo la influencia reguladora de la glándula pituitaria anterior, que produce hormonas gonadotrópicas: hormona folículo estimulante (FSH), lutropina (hormona luteinizante, LH) y prolactina (hormona luteotrópica, LTH). La FSH y la LH son glucoproteínas, mientras que la prolactina es un polipéptido. Las funciones de estas hormonas son extremadamente amplias y complejas. En particular, la FSH estimula el crecimiento y la maduración del folículo, aumenta el número de receptores de LH en la granulosa y, junto con la LH, estimula la síntesis de estrógenos e induce la ovulación. La formación del cuerpo lúteo se lleva a cabo bajo la influencia de la LH. La prolactina participa en la síntesis de progesterona por parte del cuerpo lúteo. Investigaciones recientes han demostrado que la secreción de LH y FSH se produce de forma pulsátil, cuyo ritmo depende de la actividad funcional de la zona hipofisaria del hipotálamo. Las células nerviosas de los núcleos arqueados del hipotálamo mediobasal secretan hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) de forma circulatoria, lo que asegura el ritmo correspondiente de liberación de LH: más frecuente en la primera fase del ciclo menstrual y menos frecuente en la segunda. La amplitud de la liberación de hormona gonadotrópica está determinada principalmente por el nivel de estradiol.

La función de los núcleos arqueados no es autónoma; está determinada en gran medida por la acción de los neurotransmisores (aminas biógenas y opiáceos endógenos), a través de los cuales las estructuras superiores del sistema nervioso central ejercen su influencia.

Así, el ciclo menstrual es un proceso complejo de múltiples enlaces, cuya manifestación externa es el sangrado regular asociado al rechazo de la capa funcional del endometrio, y cuya esencia es la ovulación del folículo y la liberación de un óvulo maduro, listo para la fecundación. La disfunción de cualquier nivel del aparato reproductor puede ir acompañada de sangrado uterino en un contexto de anovulación (con mayor frecuencia) o con ovulación preservada (con menor frecuencia).

Los límites de edad para las funciones menstruales son la menarquia y la menopausia. Esta última, junto con el inicio de la actividad sexual y cualquier embarazo, normalmente resuelto o interrumpido, se relaciona con los llamados períodos críticos del desarrollo del cuerpo femenino. Debido a la mayor carga que soporta el cuerpo femenino en estos momentos, son frecuentes las fallas en los mecanismos de regulación de los órganos y sistemas más importantes, lo que lleva a la aparición o exacerbación de trastornos previamente ocultos en su funcionamiento, así como al desarrollo de graves enfermedades somáticas, endocrinas, ginecológicas, mentales e infecciosas.

Cambios cíclicos en el endometrio durante el ciclo menstrual

El primer día de sangrado menstrual se considera el primer día del ciclo menstrual. Tras la menstruación, la capa basal del endometrio contiene glándulas primordiales y una capa muy fina de células estromales (de 1 a 2 mm). Bajo la influencia de los estrógenos, comienza el rápido crecimiento de las glándulas y el estroma debido a la división celular mitótica. Al final de la fase proliferativa, antes de la ovulación, el grosor del endometrio es de 12 a 14 mm. La ecografía muestra claramente la linealidad del endometrio y, a menudo, determina el flujo sanguíneo mediante Doppler.

48-72 horas después de la ovulación, el aumento de los niveles de progesterona transforma la fase proliferativa del desarrollo endometrial en una fase secretora.

En la fase secretora del ciclo, las glándulas endometriales forman vacuolas características que contienen glucógeno. Entre el sexto y séptimo día después de la ovulación, la actividad secretora de las glándulas endometriales alcanza su máximo. Esta actividad continúa hasta el décimo o duodécimo día después de la ovulación y luego disminuye drásticamente. Conocer el momento exacto de la ovulación mediante una biopsia endometrial permite determinar si el desarrollo de la fase secretora del endometrio es normal, lo cual es fundamental para diagnosticar algunos tipos de infertilidad y abortos espontáneos.

Tradicionalmente, este estudio se realizaba entre el día 10 y el 12 después de la ovulación (días 25 y 26 del ciclo menstrual). Para diagnosticar la insuficiencia de la fase lútea, se puede realizar una biopsia endometrial en estos días del ciclo. Investigaciones recientes han demostrado que es más informativo realizar una biopsia entre el día 6 y el 8 después de la ovulación, el momento de la implantación. En el momento de la implantación, se producen cambios muy significativos en el endometrio en comparación con otros días del ciclo. Esto se debe a la aparición de la llamada "ventana de implantación". Los cambios incluyen la expresión de glucoproteínas específicas, moléculas de adhesión, diversas citocinas y enzimas.

G. Nikas (2000) obtuvo datos sumamente interesantes en un estudio de la morfología de la superficie del endometrio mediante microscopía electrónica de barrido. El autor realizó biopsias endometriales sucesivas a intervalos de 48 horas en las mismas pacientes en un ciclo natural, después de la superovulación y en un ciclo de terapia hormonal cíclica. En la fase proliferativa del ciclo, la superficie de las células endometriales varía, es alargada o poligonal con un estiramiento mínimo, los espacios intercelulares son apenas distinguibles y las microvellosidades de las células ciliadas son raras. Al final de la fase proliferativa, el número de vellosidades aumenta. En la fase secretora, los cambios en la superficie celular ocurren literalmente cada hora. En el día 15-16 del ciclo, la superficie celular sobresale en la parte central, en el día 17 estas protuberancias capturan toda la parte superior de la célula y las microvellosidades aumentan, se vuelven largas y gruesas. Entre los días 18 y 19 del ciclo, las microvellosidades disminuyen fusionándose o desapareciendo, y las células parecen estar cubiertas por una fina membrana que se eleva sobre los extremos celulares. El día 20, las vellosidades prácticamente desaparecen, los extremos celulares alcanzan su máxima protrusión y los espacios intercelulares aumentan (fenómeno denominado "pinópodo" en la literatura inglesa), lo que marca el punto culminante del desarrollo del endometrio secretor. Este período se denomina "ventana de implantación". El día 21, las protuberancias disminuyen y aparecen pequeñas vellosidades en la superficie celular. Las membranas se arrugan y las células comienzan a disminuir. El día 22, aumenta el número de vellosidades. Para el día 24, las células adquieren forma de cúpula, con numerosas vellosidades cortas. El día 26 comienzan los cambios degenerativos, que culminan con la menstruación el día 28 del ciclo.

Se cree que la aparición y el desarrollo de la ventana de implantación se sincronizan con el desarrollo del embrión en el ciclo de concepción durante un ciclo menstrual normal. En casos de infertilidad y aborto espontáneo, el desarrollo de la ventana de implantación puede adelantarse o retrasarse con respecto al desarrollo del embrión, lo que puede provocar trastornos de la implantación y la interrupción del embarazo.

El papel de las prostaglandinas en el sistema reproductivo

Según numerosos investigadores, las prostaglandinas desempeñan un papel fundamental en la función reproductiva humana. Se forman a partir del ácido araquidónico libre por hidrólisis, y existen dos vías de formación: la lipoxigenasa (formación de leucotrienos) y la ciclooxigenasa (formación de las propias prostaglandinas).

Las primeras prostaglandinas verdaderas, PgG2 y PgH, con una vida media de aproximadamente 5 minutos, son como prostaglandinas madre, a partir de las cuales se forma posteriormente toda la familia de prostaglandinas. La mayor importancia de todas las prostaglandinas en el sistema reproductivo recae en las prostaglandinas E y F20, posiblemente la PgD2.

Según Moncada S., el tromboxano no es una verdadera prostaglandina, a diferencia de la prostaciclina, sino que son antagonistas: la acción de uno está dirigida contra la acción del otro, pero normalmente debería haber un equilibrio entre ellos.

El tromboxano A2 es un potente vasoconstrictor, mientras que el Rd12 es un vasodilatador. El tromboxano se sintetiza en las plaquetas, los pulmones y el bazo, mientras que la prostaciclina se sintetiza en el corazón, el estómago y los vasos sanguíneos. La prostaciclina también se sintetiza en los pulmones de forma normal y, bajo la influencia de la estimulación, en el tromboxano.

El tromboxano A2 estimula la adhesión y agregación plaquetaria. La prostaciclina, sintetizada en el endotelio, inhibe la adhesión y agregación plaquetaria, previniendo la formación de trombos. Cuando los vasos sanguíneos se dañan, se altera el equilibrio y se produce trombosis en la zona dañada, pero se registra un cierto nivel de prostaciclina. Las prostaglandinas se metabolizan en los pulmones, los riñones y el hígado. Las prostaglandinas E y FM se metabolizan principalmente en los pulmones. Debido a su corta vida media, las prostaglandinas actúan de forma autocrina/paracrina en el lugar de su formación.

Según Olson DM, los glucocorticoides son inhibidores de la síntesis de prostaglandinas. Inducen la síntesis de lipocortinas (o anexinas), que bloquean la acción de las fosfolipasas.

La aspirina y la indometacina inhiben la síntesis de prostaglandinas. La inhibición se lleva a cabo mediante las enzimas ciclooxigenasas. Una característica especial de la aspirina es su efecto a largo plazo sobre las plaquetas, a lo largo de su vida (8-10 días). En dosis bajas, la aspirina bloquea la síntesis de tromboxano únicamente en las plaquetas y, en dosis altas, la producción de prostaciclina en la pared vascular.

La prostaglandina F2α interviene en la regresión del cuerpo lúteo si no se ha producido el embarazo. El mecanismo de luteólisis se produce de dos maneras: la primera es rápida: actúa contra la LH debido a la pérdida de receptores de LH en el cuerpo lúteo del ovario. Esto ocurre solo en células intactas y es resultado de la acción de mediadores que bloquean los receptores de LH y la activación de la adenilato ciclasa. La segunda es lenta: se debe a la acción indirecta de la prolactina sobre los receptores de LH.

Existe evidencia del papel de los estrógenos: un aumento de estrógenos conduce a una disminución de la progesterona y un aumento de la prostaglandina F.

Fuera del embarazo, el endometrio contiene cierta cantidad de prostaglandinas que intervienen en el rechazo del endometrio durante la menstruación. Durante el embarazo, debido al aumento del contenido de progesterona, las células endometriales producen un componente secretor que reduce la síntesis de prostaglandinas tras la implantación, lo que contribuye a mantener el embarazo.

Las prostaglandinas desempeñan un papel importante en el mantenimiento de la circulación fetal al mantener la vasodilatación del conducto arterioso. Tras el nacimiento, existen mecanismos, presumiblemente pulmonares, que conducen al cierre del conducto arterioso. Si no se produce el cierre, el uso de indometacina, un inhibidor de la síntesis de prostaglandinas, promueve el cierre del conducto en más del 40 % de los prematuros. Las prostaglandinas desempeñan un papel clave en el ablandamiento del cuello uterino y la inducción del parto.

¿Qué parámetros caracterizan un ciclo menstrual normal?

En primer lugar:

• momento de la menarquia (oportuna, prematura, tardía);
• regularidad (el ciclo se cuenta desde el primer día del siguiente periodo hasta el comienzo del siguiente);
• la duración del ciclo, que en la mayoría de las mujeres sanas es de 21-35 días;
• duración del sangrado, que normalmente oscila entre 3 y 7 días;
• volumen de pérdida de sangre menstrual - 60-150 ml;
• períodos dolorosos;
• fecha del último período menstrual.

Cualquier desviación en una u otra dirección de cada uno de los parámetros puede indicar un trastorno en desarrollo. Al mismo tiempo, estos parámetros representan solo el aspecto externo y cuantitativo del ciclo menstrual y no siempre caracterizan el aspecto cualitativo: la capacidad de lograr y mantener el embarazo. Se pueden encontrar parámetros similares del ciclo menstrual tanto en mujeres con capacidad de concebir como en mujeres infértiles. Los parámetros internos y ocultos del ciclo menstrual, que reflejan su aspecto cualitativo y se detectan principalmente mediante métodos de examen especiales, son: la presencia de ovulación y, en consecuencia, la segunda fase del ciclo y su completitud.

Así pues, el ciclo menstrual normal es regular, ovulatorio y por tanto bifásico con una segunda fase completa.

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Investigación de la función menstrual

Al examinar a pacientes ginecológicas, especialmente aquellas con diversas formas de trastornos del ciclo menstrual, es necesario prestar atención a aquellos factores que pueden influir en el desarrollo y la manifestación de la disfunción menstrual.

1. Edad.
2. Anamnesis general: condiciones de trabajo, riesgos profesionales, herencia, desarrollo somático y mental, enfermedades e intervenciones quirúrgicas pasadas.
3. Anamnesis ginecológica. Función menstrual: menarquia, duración de la menstruación, regularidad, duración del ciclo y la menstruación, volumen de pérdida sanguínea, síndrome doloroso, fecha de la última menstruación. Función reproductiva: número de embarazos (partos, abortos, abortos espontáneos, embarazo ectópico), complicaciones durante y después de estos. Enfermedades y cirugías ginecológicas.
4. Historial médico: cuándo comenzaron las irregularidades menstruales, cuáles son, si se realizó examen y tratamiento.
5. Examen objetivo: altura, peso corporal, complexión, estigmas genéticos (malformaciones congénitas, pliegues pterigoideos en el cuello, marcas de nacimiento, etc.), estado de los sistemas cardiovascular y respiratorio, palpación abdominal. Características de la vellosidad. Palpación de la glándula tiroides y glándulas mamarias (tamaño, forma, consistencia, presencia y características de la secreción de los pezones).
6. Examen ginecológico: estructura de los genitales, clítoris; en mujeres vírgenes, medición de la longitud de la vagina con una sonda uterina y examen rectal; examen vaginal (estado de la mucosa y naturaleza del flujo, forma del cuello uterino, síntoma de "pupila", tamaño y estado del útero, apéndices y ovarios).

Pruebas diagnósticas funcionales de la actividad ovárica

Termometría basal (rectal). En un ciclo bifásico, la temperatura supera los 37,0 °C en la segunda mitad del ciclo, mientras que en un ciclo monofásico, es monótonamente baja.

Criterios para un ciclo menstrual normal:

• Naturaleza bifásica a lo largo del ciclo menstrual.
• En la 1ª fase la temperatura rectal está por debajo de 37,0°C.
• Durante la ovulación, su nivel puede disminuir entre 0,2 y 0,3°C.
• Los tiempos de ovulación ocurren estrictamente a mitad del ciclo o 1-2 días después.
• Aumento rápido de la temperatura rectal después de la ovulación por encima de 37,0° C (en un plazo de 1 a 3 días).
• La diferencia de temperatura entre las fases del ciclo es de hasta 0,4-0,6°C.
• La duración de la segunda fase no es más de 14 días (en un ciclo de 28-30 días).
• La duración del aumento de la temperatura rectal por encima de 37,0°C en la 2ª fase es de al menos 9 días (en un ciclo de 28-30 días).
• Una caída rápida de la temperatura rectal por debajo de 37,0 °C en vísperas de la menstruación.

Si el análisis primario de la temperatura rectal nos permite evaluar el grado de trastorno del ciclo menstrual (ciclo completo - insuficiencia de la 2ª fase - insuficiencia de la 1ª y 2ª fase - ciclo anovulatorio), entonces el patrón de cambios en el gráfico de temperatura rectal durante la terapia hormonal puede servir para el monitoreo dinámico de la efectividad del tratamiento y la selección de la dosis óptima y el momento de uso del medicamento.

Examen del moco cervical. En la dinámica del ciclo menstrual, se examinan parámetros como la naturaleza del síntoma de "helecho", el fenómeno de la tensión del moco cervical y el síntoma de "pupila", evaluados cuantitativamente mediante el índice cervical (número cervical). Estos síntomas son más pronunciados a mitad del ciclo, en vísperas de la ovulación.

El colpocitodiagnóstico es un examen citológico de frotis vaginales. La dinámica de los cambios en los índices colpocitolíticos refleja la fluctuación total del nivel de hormonas ováricas en el cuerpo durante el ciclo. Este método permite evaluar el nivel de estrógenos, gestágenos y, en algunos casos, la saturación de andrógenos.

El examen histológico del endometrio (obtenido mediante biopsia endometrial, legrado diagnóstico separado del canal cervical y de la cavidad uterina) se realiza con un ciclo conservado el primer día de la menstruación; con amenorrea, en cualquier día, sangrado disfuncional, mejor al comienzo del sangrado (el endometrio está conservado).

Determinación de los niveles hormonales en suero sanguíneo. La sangre se extrae de una vena por la mañana, en ayunas. La determinación de los niveles de hormonas luteinizante (LH) y folículo estimulante (FSH) es necesaria en caso de amenorrea o un retraso prolongado de la menstruación para el diagnóstico diferencial de trastornos del ciclo menstrual de origen central y ovárico. Si el ciclo está preservado, este estudio se realiza entre el tercer y el sexto día del ciclo menstrual.

La determinación del nivel de prolactina (PRL) es necesaria para descartar la frecuente insuficiencia ovárica hiperprolactinémica. Si el ciclo se mantiene, se aconseja la toma de muestras de sangre en el momento de mayor aumento, tras la fase de floración del cuerpo lúteo, entre los días 25 y 27 del ciclo (al final del aumento de la temperatura rectal en la segunda fase); en oligo y amenorrea, en caso de un retraso prolongado. Si se detecta hiperprolactinemia, para descartar la génesis hipotiroidea, el siguiente paso es determinar los parámetros hormonales de la glándula tiroides: TSH (hormona estimulante de la tiroides), T3 (triyodotironina), T4 (tiroxina), anticuerpos antitiroglobulina (AT a TG) y peroxidasa tiroidea (AT a TPO). La sangre para estas hormonas se extrae cualquier día del ciclo.

Los niveles de estradiol (E1) se determinan tanto en la primera como en la segunda fase del ciclo para evaluar el grado de saturación estrogénica antes del tratamiento con estimulantes de la ovulación o para descartar hiperestrogenismo. Para evaluar la idoneidad de la segunda fase del ciclo, es necesario volver a medir el nivel de progesterona en los días 19-21 y 24-26 del ciclo.

Los niveles de testosterona (T), cortisol (K), hormona adrenocorticotrópica (ACTH), DHEA (dehidroepiandrosterona) y Al (androstenediona) generalmente se examinan entre el quinto y séptimo día del ciclo como parte del diagnóstico diferencial de diversas formas de hiperandrogenismo.

Las pruebas hormonales adicionales para evaluar el nivel de daño en el sistema de regulación de la función sexual incluyen pruebas funcionales con hormonas (gestágenos, estrógenos y gestágenos, estimulantes de la ovulación, LH-RH, TRH, dexametasona, etc.).

Los métodos modernos de pruebas de laboratorio adicionales en pacientes con diversos trastornos del ciclo menstrual incluyen:

Examen de rayos X del cráneo: en caso de trastornos del ciclo menstrual, para descartar un tumor pituitario.

Imágenes por resonancia magnética y computadorizada: para el diagnóstico de microadenomas hipofisarios, detección de tumores ováricos y suprarrenales.

Examen del campo visual (en dos colores) - para excluir el crecimiento supraselar del tumor pituitario.

Determinación del cariotipo – en caso de amenorrea primaria para excluir anomalías genéticas.

Métodos de investigación instrumental

La ecografía de los órganos pélvicos realizada entre el quinto y el séptimo día del ciclo permite determinar el tamaño y la estructura del útero, así como el tamaño de los ovarios, identificar las etapas iniciales del desarrollo de los miomas uterinos y diferenciar los tumores ováricos verdaderos y su crecimiento quístico. Este método permite monitorizar el crecimiento del folículo, la presencia y el momento de la ovulación. El estudio al final del ciclo permite diagnosticar cambios hiperplásicos en el endometrio (grosor superior a 10-12 mm).

La ecografía tiroidea permite evaluar el tamaño de la glándula tiroides, la presencia de formaciones nodulares y quísticas, e identificar signos característicos de tiroiditis crónica. La presencia de nódulos y quistes indica una biopsia por punción. El manejo posterior se decide conjuntamente con un endocrinólogo.

El examen de las glándulas mamarias es obligatorio en pacientes con trastornos del ciclo menstrual. El examen clínico incluye la inspección y palpación de las glándulas, los ganglios linfáticos regionales, el control de la producción de leche y una ecografía. La mamografía se realiza en mujeres mayores de 35 años, y en mujeres más jóvenes, solo según indicación, cuando se detectan cambios nodulares o quísticos en las glándulas durante la ecografía. El examen se realiza entre el quinto y el séptimo día con ciclo menstrual normal, y en caso de amenorrea, cualquier día. La producción de leche es más pronunciada hacia el final del ciclo.

La histerosalpingografía (HSG) está indicada para descartar malformaciones uterinas, adherencias uterinas, nódulos tumorales e hipoplasia uterina. Se realiza en la primera mitad del ciclo menstrual en ausencia de signos de infección, alteraciones en los análisis de sangre, orina y frotis vaginal.

Métodos de examen endoscópico

La laparoscopia está indicada en trastornos del ciclo menstrual, especialmente en combinación con infertilidad, cuando existe sospecha de cambios orgánicos en los órganos pélvicos o en caso de ineficacia de la terapia hormonal a largo plazo, así como cuando es necesario realizar una biopsia ovárica.

La histeroscopia está indicada en trastornos del ciclo menstrual, infertilidad, menorragia y metrorragia y sospecha de patología intrauterina basada en ecografía e histerosalpingografía (HSG).

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