Oftalmoplejía

La oftalmoplejía es un trastorno del movimiento del ojo; puede ser causado por uno o más factores.

1. Nueva formación de la órbita.
2. Miopatía restrictiva en la enfermedad ocular tiroidea o miositis orbitaria.
3. Lesiones del nervio oculomotor en fístula carótido-cavernosa, síndrome de Tolosa-Huni y tumores malignos de la glándula lagrimal.
4. Pinzamiento de músculos extraoculares o fascia en una fractura por rotura.
5. Desdoblamiento de las fibras del nervio óptico por un meningioma de su vaina.

Diferencia entre oftalmoplejía restrictiva y neurológica

Las siguientes pruebas pueden ayudar a diferenciar la disfunción motora restrictiva de la disfunción neurológica.

Prueba de desplazamiento forzado

• instilar gotas de anestésico;
• humedezca hisopos de algodón con solución anestésica y colóquelos en ambos ojos en el área de los músculos a examinar durante 5 minutos;
• Utilice pinzas para sujetar el músculo del ojo afectado en el punto de inserción y gire el ojo en la dirección que limite la movilidad.
• Repita la prueba para el otro ojo.

Positivo: La dificultad o incapacidad para mover el ojo sugiere una causa restrictiva, como miopatía tiroidea o atrapamiento muscular en el foco de la fractura. No hay resistencia al movimiento en el lado opuesto, a menos que el proceso sea bilateral.

Resultado negativo: no se observará resistencia en ambos ojos en caso de patología neurológica y paresia muscular.

Prueba de diferencia de presión intraocular

• La presión intraocular se mide con el ojo en su posición normal;
• La medición se repite en la posición del ojo cuando se intenta mirar en la dirección de movilidad limitada.

Resultado positivo: un aumento de la presión intraocular de 6 mmHg o más indica que la resistencia se debe a una restricción muscular.

Resultado negativo: un aumento de la presión intraocular de menos de 6 mmHg sugiere patología neurológica.

La pulsación leve se detecta mejor mediante un examen con lámpara de hendidura y, especialmente, mediante tonometría de aplanación.

La ventaja de esta prueba frente a la prueba de desplazamiento forzado es una menor incomodidad para el paciente y un resultado más objetivo.

Los movimientos oculares sacádicos en los procesos neurológicos se caracterizan por una disminución de la velocidad, mientras que en los defectos restrictivos se observan paradas bruscas a la velocidad normal de este tipo de movimiento.

Causas de la discapacidad visual

1. La queratopatía por exposición es la causa más común de discapacidad visual y es de naturaleza secundaria debido a un exoftalmos grave combinado con lagoftalmos y deterioro del fenómeno de Bell.
2. La neuropatía óptica compresiva se caracteriza por signos de alteración de la presión intraocular: disminución de la agudeza visual, alteración de la visión del color y de la sensibilidad al contraste, defectos del campo visual, alteración de la conducción aferente y cambios en el disco óptico.
3. Los pliegues coroideos en el área macular a veces pueden provocar alteraciones visuales.

Características dinámicas

Los siguientes signos dinámicos pueden ayudar a diagnosticar la patología.

1. El aumento de la presión venosa con una determinada posición de la cabeza, la maniobra de Valsalva o la compresión de la vena yugular pueden provocar la aparición o aumento de exoftalmos en pacientes con anomalía venosa de la órbita, y también servir como signo de hemangioma capilar de la órbita en niños.
2. Pulsación, que puede ser causada por una anastomosis arteriovenosa o un defecto en la bóveda orbitaria.
   • En el primer caso, la pulsación va acompañada de ruido dependiendo del tamaño del defecto.
   • En el último caso, la pulsación se transmite desde el cerebro a través del líquido cefalorraquídeo y no está acompañada de ruido.
3. El ruido es característico de una fístula carótido-cavernosa. Se ausculta mejor con un estetoscopio y disminuye o desaparece al comprimir la arteria carótida ipsilateral.

Cambios en el disco óptico

1. La atrofia del nervio óptico, que puede estar precedida de edema, es una manifestación de neuropatía óptica compresiva grave. Las principales causas son la ototoxicidad tiroidea y los tumores del nervio óptico.
2. Los shunts optociliares consisten en capilares parapapilares dilatados, normalmente existentes, que desvían la sangre del sistema venoso retiniano hacia la coroides parapapilar cuando se ocluyen las vías de drenaje normales. En la oftalmoscopia, los vasos, con mayor frecuencia en la mitad temporal, se presentan dilatados y tortuosos, desapareciendo en el borde del disco óptico. En raras ocasiones, esta imagen puede observarse en un tumor orbitario o del nervio óptico que comprime el nervio óptico en la órbita e interrumpe el flujo sanguíneo de la vena central de la retina. Los shunts se observan con mayor frecuencia en los meningiomas de la vaina del nervio óptico, pero también pueden observarse en los gliomas del nervio óptico y los hemangiomas cavernosos.

Pliegues coroideos

Se trata de un grupo de líneas y estrías finas, claras y oscuras, que alternan paralelamente y se localizan con mayor frecuencia en el polo posterior. Los pliegues coroideos se observan en diversas patologías orbitarias, como tumores, oftalmopatía distiroidea, procesos inflamatorios y mucoceles. Los pliegues suelen ser asintomáticos y no deterioran la visión, aunque en algunos pacientes se observa una desviación de la refracción hacia la hipermetropía. Si bien los pliegues coroideos se asocian con mayor frecuencia a exoftalmos significativo y tumores de localización anterior, en algunos casos su aparición puede preceder a un exoftalmos clínicamente significativo.

Cambios en los vasos retinianos

1. La tortuosidad y dilatación de las venas es característica de las anastomosis arteriovenosas.
2. La dilatación venosa también puede estar asociada con el estancamiento del disco en pacientes con una masa orbitaria.
3. Se pueden observar oclusiones vasculares en fístulas carótido-cavernosas, celulitis orbitaria y tumores del nervio óptico.

Métodos especiales de investigación

1. La TC es útil para caracterizar las estructuras óseas, la localización y el tamaño de las lesiones que ocupan espacio. Es especialmente valiosa en pacientes con traumatismo orbitario, ya que ayuda a detectar incluso grietas menores, cuerpos extraños, sangre, hernias musculares extraoculares y enfisema. Sin embargo, la TC es poco útil para diferenciar diversas estructuras de tejidos blandos con la misma densidad radiográfica.
2. La resonancia magnética permite visualizar procesos en el vértice orbitario y la extensión de tumores orbitarios a la cavidad craneal. El modo STIR (supresión de grasa en la tomografía ponderada en Tl) es muy útil para determinar la actividad del proceso inflamatorio en la otopatía tiroidea.
3. Las radiografías han perdido parcialmente su importancia con la llegada de la TC y la RM. Existen dos proyecciones principales:
   • Proyección de Caldwell, en la que la nariz y la frente del paciente tocan la película. Se utiliza con mayor frecuencia para lesiones orbitarias.
   • La proyección de Waters, con el mentón del paciente ligeramente elevado, es útil para diagnosticar fracturas de la pared orbitaria inferior.
4. La biopsia con aguja fina se realiza bajo guía por TC con una aguja. Esta técnica es especialmente necesaria en pacientes con sospecha de metástasis orbitarias y cuando tumores de estructuras adyacentes invaden la órbita. Es posible que se presenten complicaciones como hemorragia y perforación ocular durante la biopsia.

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