Osteomielitis de los huesos tubulares largos en niños

Las consecuencias ortopédicas de la osteomielitis hematógena aguda de los huesos tubulares largos son alteraciones de las relaciones anatómicas en las articulaciones (descentración, subluxación, dislocación), deformación y acortamiento de los segmentos de las extremidades, alteración de la integridad del tejido óseo (pseudoartrosis y defecto) y alteración de la función articular en forma de contracturas o anquilosis.

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Síntomas osteomielitis de los huesos largos tubulares

Según la localización, se distinguen las lesiones de las epífisis, metáfisis y diáfisis. El límite entre la epífisis y la metáfisis de un hueso tubular en niños es la zona de crecimiento metaepifisario (fisis), cuya reacción a la inflamación en niños de diferentes edades presenta características propias. Por lo tanto, en niños del primer año de vida, debido a la inmadurez de las zonas de crecimiento metaepifisario y a la presencia de vasos sanguíneos transfisarios, el proceso inflamatorio desde la metáfisis se propaga a la epífisis, causando a menudo una destrucción significativa. En este caso, la propia zona de crecimiento se ve afectada.

En términos de frecuencia de daño, la articulación de la cadera ocupa el primer lugar, y las articulaciones de la rodilla y el hombro el segundo y tercer lugar, respectivamente.

Daño en la articulación de la cadera

Variantes de daño: subluxación patológica y luxación patológica de la cadera, pseudoartrosis del cuello femoral, contractura o anquilosis de la articulación de la cadera.

Daño en la articulación de la rodilla

Variantes del daño: diversas deformaciones, acortamiento de un segmento de la extremidad, contractura, anquilosis en posición viciosa.

Programa diagnóstico: anamnesis, examen, métodos de investigación complementarios (radiografía y, en niños menores de 5 años, artroneumografía con radiocontraste y ecografía son obligatorias).

El tratamiento quirúrgico está indicado para deformaciones de las extremidades que superen los 10-15° con respecto a la norma individual. Se utilizan diversos tipos de osteotomía para corregir deformaciones angulares; en caso de anquilosis articular, está indicada la artroplastia con aloinjertos de hueso-cartílago desmineralizado o duramadre. En caso de una combinación de deformación y acortamiento de un segmento de la extremidad, es preferible utilizar técnicas de osteosíntesis transósea de compresión-distracción.

Daño en la articulación del tobillo

La lesión es bastante rara (no más del 3,5%). Variantes de la lesión: diversas deformaciones combinadas con subluxaciones en la articulación del tobillo, contractura o anquilosis de la articulación en posición viciosa. El acortamiento de la extremidad no suele ser evidente.

El tratamiento quirúrgico tiene como objetivo corregir las deformidades. La compensación del acortamiento se realiza con plantillas o calzado ortopédico. El alargamiento de la extremidad inferior está indicado cuando la diferencia de longitud entre las piernas es superior a 4 cm.

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Daño en la articulación del hombro en la osteomielitis

Variantes de daño: subluxación y luxación patológica del hombro, deformación y acortamiento del húmero.

El programa diagnóstico es similar. El tratamiento quirúrgico está indicado para la luxación del hombro, la limitación del movimiento articular a 45-50° y el acortamiento del hombro superior a 5-6 cm. Se utilizan técnicas de osteosíntesis por distracción transósea.

Tratamiento de rehabilitación: terapia de ejercicios, masajes y fisioterapia.

Daño en la articulación del codo

Variantes de daño: anquilosis en posición viciosa, dislocación de la cabeza del hueso radial, diversas deformaciones.

El tratamiento quirúrgico está indicado para deformaciones superiores a 10-15°, anquilosis articular y luxación de la cabeza radial. Se utilizan osteotomías correctivas con fijación de fragmentos óseos con clavos, artroplastia de la articulación del codo con duramadre y técnicas de osteosíntesis por distracción transósea.

Después de la artroplastia está indicado un tratamiento restaurador precoz: mecanoterapia, masajes, procedimientos fisioterapéuticos.

Lesión en la articulación de la muñeca

Variantes de daño: acortamiento del cúbito o del radio con formación de mano zamba cubital o radial, acortamiento del antebrazo. El tratamiento quirúrgico está indicado incluso ante los primeros signos de mano zamba para prevenir la progresión de la deformación y la luxación de la cabeza del radio. Se utilizan técnicas de osteosíntesis por distracción transósea.

Pseudoartrosis y defectos de los huesos tubulares largos

Las articulaciones falsas y los defectos de los huesos tubulares largos después de una osteomielitis hematógena aguda se caracterizan por la pérdida de masa ósea significativa, inhibición de la formación ósea en los extremos de los fragmentos óseos y alteración de la circulación sanguínea en el hueso y los tejidos blandos del segmento afectado de la extremidad.

Programa diagnóstico: estudio, exploración, radiografía, reovasografía, gammagrafía.

Los principales objetivos del tratamiento son restaurar la integridad del tejido óseo, estimular la formación ósea reparativa y mejorar la circulación sanguínea en la extremidad afectada. El tratamiento, en una primera etapa, consiste en restaurar la integridad ósea y, en una segunda etapa, en restaurar la longitud de la extremidad. Se utilizan diversos tipos de injertos óseos para restaurar la integridad ósea.

Observación ambulatoria de niños con secuelas de osteomielitis hematógena aguda: examen y pruebas anuales hasta los 18 años, y durante períodos de crecimiento activo con afectación de las extremidades inferiores, dos veces al año. Se indica tratamiento de spa anual y, dos veces al año, un complejo de tratamientos restauradores: masajes, terapia de ejercicios y fisioterapia.

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Complicaciones y consecuencias

Las consecuencias de la osteomielitis hematógena aguda de las secciones metaepifisarias de los huesos tubulares son diversas: alteración del crecimiento y la osificación de las epífisis, destrucción parcial o completa, reducción de las metáfisis como resultado de una hipofunción total o segmentaria, o destrucción de las zonas de crecimiento metaepifisarias. El daño a los huesos tubulares de localización metaepifisaria puede causar la formación de una subluxación o luxación en la articulación, diversas deformaciones y acortamiento de la extremidad.

En niños pequeños y de mediana edad, la zona de crecimiento metaepifisario adquiere una función de barrera debido a la ausencia de vasos sanguíneos. La zona de propagación del proceso inflamatorio se limita a la metáfisis y la diáfisis, lo que provoca la formación de secuestros y, como consecuencia, fracturas patológicas, pseudoartrosis y defectos óseos.

En adolescentes, se observa nuevamente la circulación sanguínea metaepifisaria común con la propagación del proceso inflamatorio a la epífisis. Al mismo tiempo, no se produce una destrucción significativa de la metaepífisis; el proceso se limita a la artritis y a la formación de contractura o anquilosis de la articulación afectada en una posición viciosa.

Para prevenir complicaciones ortopédicas en la fase aguda de la enfermedad, es necesaria la profilaxis ortopédica mediante férulas de abducción y vendajes de yeso inmovilizadores. Un niño con osteomielitis hematógena aguda debe ser examinado por un ortopedista o cirujano pediátrico para evaluar el estado del sistema musculoesquelético y desarrollar un plan de rehabilitación individualizado.

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Diagnostico osteomielitis de los huesos largos tubulares

Programa de diagnóstico: anamnesis, exploración y métodos de investigación adicionales. Indicaciones características de un proceso inflamatorio previo: presencia de cicatrices en la piel del muslo y el glúteo, hipotrofia de los tejidos blandos del muslo, cojera, acortamiento de la extremidad inferior, limitación de la abducción de la cadera, desplazamiento craneal de la cadera bajo carga a lo largo del eje (síntoma del "pistón"), asimetría de los pliegues glúteos en lactantes. A medida que el niño crece y progresa el acortamiento de la extremidad, se añaden deformaciones estáticas secundarias: inclinación pélvica, curvatura estática de la columna vertebral y equino.

Otros métodos de investigación incluyen la ecografía, la radiografía y, en niños menores de 5 años, la artroneumografía con radiocontraste, que permite visualizar la cabeza femoral en casos de osificación alterada.

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Tratamiento osteomielitis de los huesos largos tubulares

En caso de trastornos de la osificación, está indicado el tratamiento conservador:

• para mejorar la microcirculación y estimular la osificación de la glándula pineal - pentoxifilina (Trental) y sus análogos;
• masaje;
• fisioterapia:
  • electroforesis con calcio en la zona de la articulación de la cadera;
  • Electroforesis con aminofilina (eufilina) en la columna lumbosacra.

El tratamiento conservador de la subluxación o luxación patológica de cadera en niños pequeños se realiza desde el momento de su detección. Se utiliza una envoltura amplia durante 1-2 semanas, seguida de la transferencia a una posición con abducción de las extremidades inferiores (almohada Frejka, estribos Pavlik, férula Koshl). El control radiográfico después de 1-2 meses, que indica la normalización de las relaciones anatómicas en la articulación afectada, permite transferir al niño a una posición de abducción y rotación interna de cadera (férula II Mirzoeva). Simultáneamente, el niño recibe masajes, terapia de ejercicios, terapia de fortalecimiento general, fisioterapia y procedimientos acuáticos. El momento de la fijación de la férula se determina individualmente según la naturaleza y la velocidad de los procesos de recuperación en el extremo proximal del fémur y el acetábulo, y varía de 3 meses a 1 año. El éxito del tratamiento conservador depende de la rapidez del diagnóstico de la luxación patológica de cadera y del inicio del tratamiento.

Indicaciones para el tratamiento quirúrgico

• Violación de las relaciones anatómicas en la articulación (luxación patológica irreducible, subluxación) en niños mayores de 1 año.
• Violación de la orientación espacial de la metaepífisis proximal del fémur (deformidades en varo, valgo y torsión).
• Contractura de la articulación de la cadera que no puede corregirse de forma conservadora.
• Anquilosis de la articulación de la cadera en posición viciosa.
• Falsa articulación (defecto) del fémur.

La condición para realizar la operación es que haya transcurrido al menos un año desde el proceso inflamatorio. Se realiza una reducción abierta de la cadera y, en caso de destrucción del cartílago hialino de la cabeza femoral o del acetábulo, se realiza una artroplastia de la articulación coxofemoral con aloinjertos de hueso y cartílago desmineralizados. La operación, si está indicada, se complementa con una osteotomía de acortamiento en el tercio inferior del fémur.

Si se detecta una pseudoartrosis del cuello femoral (examen funcional radiológico y ecografía) está indicada la cirugía plástica del cuello con migración del complejo musculoesquelético del trocánter mayor (porción anterior del músculo glúteo medio) o de la cresta ilíaca (músculo sartorio).

La osteotomía correctiva del fémur se realiza como segunda etapa del tratamiento quirúrgico después de la normalización de la estructura del tejido óseo del cuello femoral.

Tras la operación, se realiza rehabilitación temprana: terapia de ejercicios, mecanoterapia, masajes y fisioterapia. Se permite la carga dosificada en la extremidad operada a los 8 meses y la carga completa a los 10-12 meses.

Pronóstico

Las consecuencias ortopédicas se presentan en el 22-71,2% de los niños con osteomielitis hematógena aguda; estas conducen a discapacidad temprana en el 16,2-53,7% de los pacientes. La gravedad de la patología ortopédica en niños depende no solo de la edad a la que el niño sufrió el proceso inflamatorio, sino también de las dificultades diagnósticas, que conducen a errores en la etapa prehospitalaria.

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