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Papilomatosis laríngea
Médico experto del artículo.
Último revisado: 23.04.2024
La papilomatosis laríngea (papiloma) es un tumor benigno que se desarrolla a partir de un epitelio plano o de transición y sobresale por encima de su superficie en forma de papila. La papilomatosis es un proceso patológico caracterizado por la formación de múltiples papilomas en cualquier parte de la piel o la mucosa. Los papilomas de garganta se encuentran casi tan a menudo como los pólipos laríngeos. Son el resultado de un proceso proliferativo que se desarrolla en el epitelio y en los elementos del tejido conectivo de la mucosa laríngea.
Los papilomas solitarios son muy raros, en la gran mayoría de los casos existen múltiples formaciones que pueden ocurrir no solo en la laringe, sino también simultáneamente en el paladar blando, las amígdalas palatinas, los labios, la piel y la mucosa traqueal. Probablemente, debido a la especial predisposición del epitelio del papiloma, se repite muy a menudo, debido a que esta enfermedad ha recibido el nombre de papilomatosis.
Los papilomas ocurren con mayor frecuencia en la primera infancia y raramente en adultos. Se describen casos de papilomas congénitos.
En la mayoría de los casos, los papilomas tienen etiología viral, lo cual fue demostrado por varios autores que lograron reproducir este tumor mediante autoinoculación de su filtrado. También se cree que la papilomatosis es un tipo de diátesis, que se manifiesta solo en algunos individuos con una predisposición individual a ella. Es imposible excluir la aparición de esta enfermedad y el papel de las hormonas androgénicas, lo que probablemente puede explicar su aparición solo en los niños. Varios autores de la patogenia de la papilomatosis ven el desarrollo desigual relacionado con la edad de diversos tejidos que constituyen la base morfológica del papiloma.
Estructuralmente, los papilomas son estructuras que consisten en dos capas: papilar de tejido conectivo y epitelial. En los papilomas de varios niños, el tejido conectivo está vascularizado de manera abundante, mientras que los elementos del epitelio predominan en los papilomas "más viejos" en niños y adultos, y la capa de tejido conectivo está menos vascularizada. Tales papilomas, a diferencia del primer color rosa o rojo, tienen un color gris blanquecino.
Código ICD-10
D14.1 Papiloma de la laringe.
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Epidemiología de la papilomatosis laríngea.
En la estructura de los tumores benignos, los papilomas representan el 15.9-57.5%, según diferentes autores. La enfermedad puede comenzar tanto en la infancia como en la edad adulta. Más común es la papilomatosis juvenil (87%), cuyos síntomas aparecen en los primeros cinco años de vida.
Patogenia de la papilomatosis laríngea
La enfermedad se caracteriza por un curso rápido, una tendencia a la recaída a menudo se acompaña de estenosis de la luz laríngea. En los adultos, el papiloma se desarrolla en 20-30 años o en la vejez. El desarrollo frecuente de recaídas obliga a realizar intervenciones quirúrgicas repetidas, en relación con las cuales, en la mayoría de los casos, se desarrollan deformidades cicatriciales de la laringe en los pacientes, lo que a veces provoca un estrechamiento de la luz y un deterioro de la función vocal. Los niños pueden desarrollar bronconeumonía, y la propagación de los papilomas en la tráquea se diagnostican en un 17-26%, en los bronquios y los pulmones, en el 5% de los casos. Este último se considera un signo pronóstico desfavorable para la malignidad.
La enfermedad se acompaña de una disminución de la inmunidad general y local, una violación de su vínculo humoral y cambios en el estado hormonal y metabólico.
Síntomas de papilomatosis de la laringe.
El principal signo clínico de la papilomatosis laríngea es la ronquera de la voz y los trastornos respiratorios. La gravedad de la enfermedad se debe a las frecuentes recaídas, que pueden conducir a la estenosis de la laringe, la posibilidad de que los papilomas se propaguen a la tráquea y los bronquios, seguidos por el desarrollo de insuficiencia pulmonar y malignidad.
Los síntomas de la papilomatosis laríngea están determinados por la edad del paciente, la localización y la prevalencia de tumores. Los niños pequeños tienen más probabilidades de tener formas difusas, mientras que los niños mayores tienen papilomas con una localización más limitada (papilomatosis circunscripta). En los adultos, los papilomas son más comunes en las cuerdas vocales caracterizadas por hiperqueratosis.
El síntoma principal tanto en niños como en adultos es la ronquera cada vez mayor de la voz, que alcanza una afonía completa. En los niños, los trastornos respiratorios, la falta de aliento durante el esfuerzo físico y otras hipoxia hipóxica también aumentan al mismo tiempo. Los fenómenos de disnea están creciendo, hay espasmos de laringe, estridor y síndrome de sofocación, en los cuales, si no se toman medidas de emergencia, el niño puede morir.
En algunos casos, los ataques de asfixia ocurren repentinamente durante una enfermedad inflamatoria banal intercurrente de la laringe, que se desarrolla con su edema concomitante. Cuanto más pequeño es el niño, más peligrosos son estos ataques, debido al importante desarrollo de tejido conectivo suelto en el espacio de almacenamiento secundario, el pequeño tamaño del tracto respiratorio y el hecho de que en los niños pequeños la papilomatosis es difusa y se desarrolla muy rápidamente. Todos estos factores de riesgo de asfixia deben tenerse en cuenta al observar a estos niños. En los adultos, no se observan ataques de asma, y el único síntoma que indica la presencia de una lesión en la glotis es la ronquera.
Clasificación de la papilomatosis laríngea
Existen varias clasificaciones histológicas y clínicas de papilomatosis. En el momento de aparición de la enfermedad se distinguen:
- juvenil, originada en la infancia;
- Respiratorio recurrente.
De acuerdo con la prevalencia del proceso, según la clasificación de DG Chireshkin (1971), se distinguen las siguientes formas de papilomatosis:
- limitado (los papilomas se localizan en un lado o están ubicados en la comisura anterior con el cierre de la glotis no más de 1/3);
- comunes (los papilomas están localizados en uno o dos lados y se extienden más allá del anillo interno de la laringe, o las áreas de la comisura anterior están ubicadas con la glotis cerrada 2/3);
- obliterante
El curso de la papilomatosis se divide en:
- rara vez recurrente (no más de una vez cada 2 años);
- a menudo recurrente (1-3 veces al año o más).
Proyección
Todos los pacientes con ronquera y estridor deben someterse a una laringoscopia y fibrofolaryngotracheoscopy.
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Diagnóstico de papilomatosis de la laringe.
La imagen laringoscópica puede ser muy variada.
En casos más raros, pequeñas formaciones aisladas en tamaño desde el grano de mijo hasta el guisante, ubicadas en uno de los pliegues vocales o en la comisura anterior, son de color rojizo. En otros casos, los papilomas tienen la apariencia de crestas de gallo ubicadas en las superficies superior e inferior de las cuerdas vocales; Tales formas son más comunes en adultos. En los niños pequeños, en los que la papilomatosis laríngea se presenta con mayor frecuencia, se observan formas difusas de esta formación, en la que los papilomas tienen la apariencia de formaciones en forma de cono que no solo marcan las paredes de la brecha respiratoria, sino también las superficies adyacentes de la laringe, incluso más allá de los límites de la tráquea y la faringe. Estas formas de papilomatosis están bien vascularizadas y se caracterizan por un rápido desarrollo y recurrencia. Con tamaños significativos, las partes de los papilomas pueden desprenderse y toser con esputo, ligeramente teñido de sangre durante las crisis de tos.
La evolución de la enfermedad se caracteriza por la progresión del proceso proliferativo con penetración en todas las cavidades libres de la laringe y, en casos no tratados, termina con ataques de asfixia aguda que requieren una traqueotomía de emergencia.
El diagnóstico en niños no causa dificultades, el diagnóstico se realiza mediante laringoscopia directa según los signos externos característicos del tumor. Para el diagnóstico diferencial se produce una biopsia obligatoria. En los niños, la papilomatosis de la laringe se diferencia de la difteria, la falsa grupa, el cuerpo extraño y los tumores congénitos malignos. En papilomas laríngeos en personas de edad madura, debe observarse vigilancia oncológica, ya que tales papilomas, especialmente los llamados papilomas gris blanquecinos duros, tienen una tendencia a la malignidad.
Al recoger la historia debe prestar atención a la frecuencia de recurrencia de la enfermedad.
Pruebas de laboratorio
Los estudios clínicos generales se llevan a cabo de acuerdo con el plan de preparación del paciente para la intervención quirúrgica, evaluando el estado inmune.
Estudios instrumentales
Todos los pacientes deben someterse a endofibrolaryngotracheobronchoscopy para identificar la tráquea y / o papilomatosis bronquial, así como la radiografía y el examen tomográfico de los pulmones.
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Diagnostico diferencial
Con la microlaringoscopia, la imagen de la papilomatosis es muy característica: la formación tiene la apariencia de crecimientos papilares limitados, a menudo múltiples, con una superficie de grano fino y se parece a una baya de morera. Su color depende de la presencia de los vasos sanguíneos, el espesor de la capa y la queratinización del epitelio, por lo que el papiloma puede cambiar de color en diferentes períodos de su desarrollo, desde el rojo, el rosa pálido hasta el blanco. El diagnóstico diferencial se realiza con tuberculosis y cáncer de laringe. Signos de malignidad: ulceración de papilomas, cambios en el patrón vascular, una fuerte restricción de la movilidad del pliegue vocal en ausencia de proceso cicatricial, crecimiento por inmersión, queratosis. Las dificultades del diagnóstico diferencial son los papilomas en pacientes ancianos y pacientes con un gran número de intervenciones quirúrgicas en la historia. El diagnóstico final se establece mediante examen histológico.
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Indicaciones para consultar a otros especialistas.
Está indicada una consulta inmunológica.
¿Qué es necesario examinar?
Cómo examinar?
¿Qué pruebas son necesarias?
¿A quién contactar?
Tratamiento de la papilomatosis laríngea.
Metas de tratamiento
- Eliminación de la estenosis de la vía aérea.
- Reducir el número de recurrencias de la enfermedad.
- Evitar la propagación del proceso.
- Restaurar la función de voz.
Indicaciones de hospitalización.
La hospitalización se realiza con la finalidad del tratamiento quirúrgico.
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Tratamiento no farmacológico de la papilomatosis laríngea.
Recientemente, la terapia fotodinámica se ha vuelto muy común.
Tratamiento farmacológico de la papilomatosis laríngea.
El tratamiento de la laringitis postoperatoria desempeña un papel importante: la terapia con antibióticos, la terapia antiinflamatoria local y general. Es aceptable la aplicación local de citostáticos, medicamentos antivirales y medicamentos que afectan el nivel de los metabolitos del estrógeno, etc. En base a un estudio del estado inmune, se realiza una inmunocorrección.
Tratamiento quirúrgico de la papilomatosis laríngea.
El principal método de tratamiento de la papilomatosis laríngea es quirúrgico. La extirpación endolaríngea de papilomas es posible bajo anestesia general o anestesia local con microlaringoscopia directa o indirecta, usando un láser o ultrasonido. La eliminación cuidadosa y suave de los papilomas es necesaria. El número de intervenciones quirúrgicas se debe minimizar debido al riesgo de cicatrización laríngea.
Según N.Costinescu (1964) y varios otros autores, dado que la etiología de la enfermedad es principalmente a nivel de hipótesis, numerosas sugerencias para el tratamiento no operacional de la papilomatosis laríngea fueron ineficaces o dañinas. A finales del siglo XX. Ni un solo tratamiento etiotrópico absolutamente efectivo ha sido desarrollado, los métodos existentes, la mayoría de los cuales son efectivos solo en manos de los autores, con un uso masivo, en el mejor de los casos, solo retardan el desarrollo de papilomatosis, pero no lo eliminan. La mayoría de estos métodos se pueden atribuir al auxiliar, utilizado después de la aplicación de métodos destructivos dirigidos a la eliminación física del tumor. Sin embargo, la extirpación "sangrienta" de los papilomas no pretende curar la enfermedad, sino crear condiciones para una administración más o menos satisfactoria de las funciones de la laringe y, en particular, para prevenir la obstrucción de la brecha respiratoria en niños y asfixia. Las intervenciones quirúrgicas repetidas se realizan en recaídas, que ocurren con más frecuencia y de manera más intensa que en un niño más pequeño. A mediados del siglo XX. Los papilomas se extirparon utilizando pinzas especialmente adaptadas para la laringoscopia indirecta (en adultos) y directa (en niños). Con el desarrollo del método de la tecnología de video microquirúrgica, las intervenciones quirúrgicas se volvieron más suaves y efectivas, sin embargo, este método no evita las recaídas. Con el desarrollo de la cirugía con láser, el tratamiento de la papilomatosis laríngea se ha vuelto mucho más efectivo y las recaídas son más raras y no tan intensas.
Según lo recomendado por V. Steiner y J. Werner, antes del procedimiento de cirugía con láser, el rayo se puede desenfocar ligeramente para lograr un impacto de energía más suave en las estructuras de la laringe. Para ello, se utiliza un láser de dióxido de carbono de baja energía. La cirugía debe limitarse a la localización del tumor y las islas de la membrana mucosa normal ubicadas entre los papilomas individuales extirpados deben mantenerse como centros de futura epitelización. Los papilomas deben eliminarse de manera bastante radical, pero dentro de los límites de su "fusión" con los tejidos subyacentes para reducir el riesgo de recurrencia. Los papilomas bilaterales ubicados en la comisura anterior deben operarse con especial cuidado, ya que es aquí donde son posibles las adherencias que conducen a la fusión de las partes anteriores de las cuerdas vocales. Los autores recomiendan, especialmente cuando se opera en niños, dejar pequeñas manchas de papiloma en esta área para reducir el riesgo de un proceso de adhesivo. Puede extubar a un paciente después de la anestesia inmediatamente después de la cirugía, incluso después de extirpar papilomas extensos. Para prevenir el edema postoperatorio, los autores recomiendan una inyección única de una dosis específica de un corticosteroide, por ejemplo, 3 mg / kg de prednisolona.
De las recomendaciones sobre la terapia adyuvante en el período postoperatorio, los antibióticos de amplio espectro, los estrógenos y los fármacos arsénicos merecen atención. También se observó que la administración de metionina 0,5 g 3 veces al día durante 3 a 4 semanas después de la cirugía previene la aparición de recaídas. Algunos autores obtuvieron resultados satisfactorios con la administración subcutánea de un extracto de la placenta, otros autores utilizaron el método de la terapia de tejidos de acuerdo con el método Filatov, colocando el injerto en el espacio de almacenamiento secundario con acceso traqueal. Muchos autores no recomiendan la radioterapia debido al posible daño por radiación a los tejidos de la laringe, así como al riesgo de papilomas malignos.
Gestión adicional
Los pacientes con papilomatosis están sujetos a un examen médico obligatorio, dependiendo de la frecuencia de recurrencia de la enfermedad, pero no menos de una vez cada tres meses.
En el tratamiento quirúrgico el período de incapacidad es de 7-18 días. Con el desarrollo de deformidad cicatricial de la laringe y tráquea, posible discapacidad.
Información para el paciente.
Al detectar la papilomatosis de la laringe, es necesario observar los términos de la observación de seguimiento, evitar las infecciones del tracto respiratorio superior, las cargas de voz, el trabajo en salas con polvo y gaseadas.
Prevención de la papilomatosis laríngea.
Las medidas preventivas se reducen a la observación dinámica del paciente, el cumplimiento del paciente con un modo de voz suave, la eliminación de riesgos laborales, el tratamiento de la patología acompañante del tracto gastrointestinal (esofagitis por reflujo) y el tracto respiratorio, enfermedades inflamatorias del oído, nariz y garganta.
Pronóstico para papilomatosis laríngea
El pronóstico suele ser favorable, incluso con el tratamiento quirúrgico repetido con la aparición de recaídas postoperatorias, ya que con la madurez del paciente, las recaídas se vuelven menos frecuentes y no tan intensas, y luego se detienen por completo. En los adultos, puede ocurrir una degeneración del papiloma en cáncer o sarcoma, y luego el pronóstico no depende de la enfermedad primaria, sino de su complicación.
El pronóstico de la enfermedad depende de la prevalencia y la tasa de recurrencia del proceso. Restaurar completamente la función de voz, como regla general, falla. El pronóstico es peor después de la traqueotomía y la radioterapia. La papilomatosis laríngea se considera una enfermedad precancerosa, la malignización ocurre en el 15-20% de los casos, pero es posible la remisión espontánea.