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Estrabismo paralítico
Médico experto del artículo.
Último revisado: 07.07.2025
[ Síntomas del estrabismo paralítico
Se caracteriza principalmente por la movilidad limitada o nula del ojo estrabismo en dirección al músculo paralizado. Mirar en esta dirección causa visión doble o diplopía. Si en el estrabismo concomitante la visión doble se elimina mediante un escotoma funcional, en el estrabismo paralítico se produce otro mecanismo de adaptación: el paciente gira la cabeza en dirección al músculo afectado, lo que compensa su insuficiencia funcional. Así, se presenta el tercer síntoma característico del estrabismo paralítico: un giro forzado de la cabeza. Así, en caso de parálisis del nervio abducens (disfunción del músculo recto externo), por ejemplo, del ojo derecho, la cabeza se girará hacia la derecha. Un giro forzado de la cabeza e inclinación del hombro hacia la derecha o hacia la izquierda en la ciclotropía (desplazamiento del ojo hacia la derecha o hacia la izquierda desde el meridiano vertical) se denomina tortícolis. La tortícolis ocular debe diferenciarse de la neurogénica, ortopédica (tortícolis) y laberíntica (en la patología otogénica). La rotación forzada de la cabeza permite transferir pasivamente la imagen del objeto de fijación a la fóvea central de la retina, lo que elimina la visión doble y proporciona una visión binocular, aunque no del todo perfecta.
En caso de aparición temprana y permanencia prolongada del estrabismo paralítico, la imagen en el ojo estrabismo puede suprimirse y la diplopía puede desaparecer.
Un signo de estrabismo paralítico es también la desigualdad entre el ángulo primario de estrabismo (del ojo bizco) y el ángulo secundario de desviación (del ojo sano). Si se le pide al paciente que fije un punto (por ejemplo, que mire al centro del oftalmoscopio) con el ojo bizco, el ojo sano se desviará a un ángulo significativamente mayor.
Diagnóstico del estrabismo paralítico
En el estrabismo paralítico, es necesario determinar los músculos oculomotores afectados. En niños preescolares, esto se evalúa por el grado de movilidad ocular en diferentes direcciones (definición del campo visual). A edades más avanzadas, se utilizan métodos especiales: coordinametría y diplopía inducida.
Un método simplificado para determinar el campo visual es el siguiente. El paciente se sienta frente al médico a una distancia de 50-60 cm. El médico fija la cabeza del paciente con la mano izquierda y le pide que siga con cada ojo, uno por uno (el segundo ojo se cubre en este momento), el movimiento de un objeto (lápiz, oftalmoscopio de mano, etc.) en ocho direcciones. La insuficiencia muscular se evalúa por la limitación de la movilidad ocular en una u otra dirección. Para ello, se utilizan tablas especiales. Con este método, solo se pueden detectar limitaciones pronunciadas de la movilidad ocular.
En caso de desviación vertical visible de un ojo, se puede utilizar un método simple de aducción-abducción para identificar el músculo parético. Se pide al paciente que mire un objeto, lo mueve a derecha e izquierda, y se observa si la desviación vertical aumenta o disminuye en las desviaciones extremas de la mirada. El músculo afectado también se determina con este método mediante tablas especiales.
La coordinametría del ajedrez se basa en la separación de los campos visuales de los ojos derecho e izquierdo mediante filtros rojo y verde.
Para realizar el estudio, se utiliza un equipo de coordenadas métricas que incluye una pantalla cuadriculada, linternas rojas y verdes, y gafas rojas y verdes. El estudio se lleva a cabo en una habitación semioscura, en una de cuyas paredes se fija una pantalla dividida en pequeños cuadrados. El lado de cada cuadrado equivale a tres grados angulares. En la parte central de la pantalla se marcan nueve marcas, dispuestas en forma de cuadrado, cuya posición corresponde a la acción fisiológica aislada de los músculos oculomotores.
El paciente, con gafas rojas y verdes, se sienta a 1 m de la pantalla. Para examinar el ojo derecho, se le proporciona una linterna roja (una lente roja delante del ojo derecho). El investigador sostiene una linterna verde, cuyo haz de luz dirige alternativamente a los nueve puntos, y pide al paciente que relacione el punto verde con el punto rojo de la linterna. Al intentar relacionar ambos puntos, el paciente suele cometer un error considerable. El médico registra la posición del punto verde fijo y el punto rojo alineado en un diagrama (una hoja de papel milimetrado), que es una copia reducida de la pantalla. Durante el examen, el paciente debe mantener la cabeza inmóvil.
Con base en los resultados de un estudio coordinatométrico de un ojo, es imposible juzgar el estado del aparato oculomotor; es necesario comparar los resultados de la coordinatometría de ambos ojos.
El campo de visión en el diagrama elaborado en base a los resultados del estudio se acorta en la dirección de acción del músculo debilitado, mientras que al mismo tiempo se observa un aumento compensatorio del campo de visión en el ojo sano en la dirección de acción del sinergista del músculo afectado del ojo estrabista.
El método Haab-Lancaster para examinar el aparato oculomotor en condiciones de diplopía inducida se basa en la evaluación de la posición espacial de las imágenes pertenecientes al ojo que fija y al desviado. La diplopía se induce colocando una lente roja contra el ojo que bizquea, lo que permite determinar simultáneamente cuál de las imágenes dobles corresponde al ojo derecho y cuál al izquierdo.
El esquema de examen de nueve puntos es similar al utilizado en coordinometría, pero solo incluye uno (no dos). El examen se realiza en una habitación semioscura. Se coloca una fuente de luz a 1-2 m del paciente. La cabeza del paciente debe permanecer inmóvil.
Al igual que con la coordinometría, la distancia entre las imágenes roja y blanca se registra en nueve posiciones de la mirada. Al interpretar los resultados, es necesario aplicar la regla según la cual la distancia entre las imágenes dobles aumenta al mirar en la dirección del músculo afectado. Si el campo de visión se registra con la coordinometría (disminuye con la paresia), entonces, con la "diplopía provocada", la distancia entre las imágenes dobles disminuye con la paresia.
Tratamiento del estrabismo paralítico
El tratamiento del estrabismo paralítico lo realizan principalmente un neurólogo y un pediatra. Un oftalmólogo especifica el diagnóstico, determina la refracción, prescribe gafas para la ametropía y realiza la oclusión. Los ejercicios ortópticos son útiles para la paresia leve. Se utilizan gafas con prismas para eliminar la visión doble. Se prescribe terapia de reabsorción y estimulación medicamentosa. Se realiza estimulación eléctrica del músculo afectado y ejercicios para desarrollar la movilidad ocular. En caso de parálisis y paresia persistentes, está indicado el tratamiento quirúrgico. La operación se realiza como máximo entre 6 y 12 meses después del tratamiento activo, de acuerdo con el neurólogo.
El tratamiento quirúrgico es el principal tipo de tratamiento para el estrabismo paralítico.
La cirugía plástica suele estar indicada. Por lo tanto, en caso de parálisis del nervio abducens y ausencia de movimientos oculares hacia afuera, se pueden suturar fibras de los músculos rectos superior e inferior (1/3-1/2 del ancho muscular) al músculo recto externo.
Los abordajes quirúrgicos de los músculos oblicuos, especialmente del oblicuo superior, son más complejos debido a la complejidad de su recorrido anatómico. Se han propuesto diversos tipos de intervenciones para estos, así como para los músculos rectos verticales (recto superior e inferior). Estos últimos también pueden ser recesados (debilitados) o resecados (fortalecidos).
Al realizar cirugías en los músculos extraoculares, estos deben manipularse con cuidado, sin alterar la dirección natural del plano muscular, especialmente si no está clínicamente justificado. Las operaciones especiales para tipos complejos de estrabismo pueden alterar no solo la fuerza, sino también la dirección de la acción muscular; sin embargo, antes de realizarlas, es fundamental realizar un examen diagnóstico exhaustivo.
Uno de los métodos para tratar el estrabismo paralítico es la corrección prismática. Suele ser útil para tratar la paresia y la parálisis de los músculos oculomotores de reciente aparición en adultos, por ejemplo, tras un traumatismo craneoencefálico.
Las gafas prismáticas combinan imágenes dobles, lo que previene la diplopía y la rotación cefálica forzada. El estrabismo paralítico también puede tratarse con medicación y fisioterapia.