Patogénesis de la hipotrofia

La patogénesis de la hipotrofia es compleja. A pesar de la diversidad de factores etiológicos, se basa en una reacción crónica al estrés, una de las reacciones fisiopatológicas inespecíficas universales del organismo que se presenta en muchas enfermedades, así como con la exposición prolongada a diversos factores dañinos.

El impacto de los factores de estrés provoca cambios complejos y una reacción compleja de todos los eslabones del sistema neuroendocrino-inmunitario, lo que provoca una reestructuración radical de los procesos metabólicos y un cambio en la reactividad del organismo. La tasa metabólica basal del niño aumenta drásticamente y la necesidad de energía y materia plástica aumenta significativamente.

Aumento de los requerimientos proteicos y calóricos en niños con patología)

Estado	Manifestaciones clínicas	Necesidad
		Energía, %	Proteína, %
Saludable	Ninguno	100	100
Estrés leve	Anemia, fiebre, infección leve, cirugía menor.	100-120	150-180
Estrés moderado	Lesión musculoesquelética, exacerbación de enfermedades crónicas	120-140	200-250
Estrés significativo	Sepsis, traumatismo grave, cirugía mayor	140-170	250-300
Estrés severo	Quemaduras graves, rehabilitación rápida en caso de hipotrofia.	170-200	300-400

La respuesta hormonal en la hipotrofia es combinada, pero predomina la dirección catabólica de los procesos. Un aumento en el nivel de catecolaminas, glucagón y cortisol (potentes hormonas catabólicas) conduce a un aumento de la lipólisis y la destrucción de proteínas con la movilización de aminoácidos (principalmente del músculo esquelético), así como a la activación de la gluconeogénesis hepática. Además, se observa un aumento en la actividad de las hormonas tiroideas, un aumento en el nivel de la hormona antidiurética y el desarrollo de hiperaldosteronismo, lo que altera significativamente el equilibrio electrolítico en el cuerpo de un niño con hipotrofia. Además de las hormonas catabólicas, también aumenta la producción de hormonas anabólicas, en particular la STH, pero su concentración aumenta en el contexto de un bajo nivel de somatomedinas y factor de crecimiento similar a la insulina, lo que neutraliza por completo su actividad. El nivel de otra hormona anabólica, la insulina, suele estar reducido en la hipotrofia; además, su actividad se ve afectada a nivel receptor y posreceptor. Posibles causas de resistencia a la insulina en la hipotrofia:

• aumento significativo de la actividad de las hormonas contrainsulares;
• niveles séricos elevados de ácidos grasos no esterificados en el contexto de una lipólisis activada;
• desequilibrio electrolítico en forma de disminución de los niveles de cromo, potasio y zinc.

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Desequilibrio hidroelectrolítico

Tales trastornos de la regulación neuroendocrina en niños con hipotrofia conducen a cambios significativos en el entorno interno del cuerpo y la composición corporal. El nivel de hidratación general aumenta bruscamente: el contenido de agua en el cuerpo aumenta en un 20-25% y alcanza el 89% del peso corporal total, mientras que en los niños esta cifra normalmente no supera el 60-67%. El nivel de hidratación aumenta debido tanto al líquido intracelular como (en mayor medida) al extracelular. Al mismo tiempo, se observa una redistribución de líquido en el cuerpo: principalmente el líquido se concentra en el espacio intersticial y el BCC disminuye bruscamente (al 50% del nivel normal), lo que probablemente está asociado con el desarrollo de hipoalbuminemia y una disminución de la presión osmótica del plasma sanguíneo en niños con hipotrofia.

Una disminución del BCC provoca una disminución del flujo plasmático renal y la filtración, lo que estimula un aumento adicional en la producción de hormona antidiurética y aldosterona, así como la retención de sodio y agua en el cuerpo, cerrando así un círculo vicioso. En niños con hipotrofia, se observa un exceso marcado de sodio en el cuerpo, incluso en ausencia de edema, acumulándose principalmente en el espacio intercelular. El contenido total de sodio en el cuerpo con hipotrofia aumenta casi ocho veces, mientras que su nivel sérico puede permanecer dentro del rango normal o estar ligeramente elevado. El nivel total de potasio en el cuerpo disminuye a 25-30 mmol/kg, mientras que en un niño sano esta cifra es de 45-50 mmol/kg. Una disminución en el contenido total de potasio está directamente relacionada con la inhibición de la síntesis de proteínas y la retención de sodio en el cuerpo. Con la hipotrofia, el nivel de otros minerales también disminuye: magnesio (en un 20-30%), fósforo, hierro, zinc y cobre. Se observa una deficiencia de la mayoría de las vitaminas hidrosolubles y liposolubles.

Cambios en el metabolismo de las proteínas

El metabolismo proteico está sujeto a los mayores cambios en la hipotrofia. El contenido proteico total en el cuerpo de un niño con hipotrofia disminuye en un 20-30%. Se observa una disminución tanto en los depósitos proteicos musculares (en un 50%) como viscerales. El nivel total de albúmina en el cuerpo disminuye en un 50%, pero el depósito de albúmina extravascular se moviliza activamente y regresa a la circulación. La concentración de la mayoría de las proteínas de transporte en el plasma sanguíneo disminuye: transferrina, ceruloplasmina, proteína fijadora de retinol. El nivel de fibrinógeno y la mayoría de los factores de coagulación sanguínea (II, VII, X, V) disminuye. La composición de aminoácidos de la proteína cambia: el nivel de aminoácidos esenciales disminuye en un 50%, la proporción de aminoácidos con una cadena lateral ramificada disminuye, el contenido de valina disminuye en 8 veces. Debido a la supresión del catabolismo de la lisina y la histidina, su nivel permanece prácticamente sin cambios. El contenido de alanina y otros aminoácidos glucogénicos en el cuerpo aumenta significativamente debido a la descomposición de las proteínas musculares y al aumento de la actividad de las transaminasas en el tejido muscular.

Los cambios en el metabolismo proteico son graduales y adaptativos. El cuerpo se adapta a un flujo proteico significativamente reducido desde el exterior, y un niño con hipotrofia experimenta una "conservación" de su propio metabolismo proteico. Además de la inhibición de la síntesis, la degradación de la albúmina se ralentiza en un promedio del 50%. La vida media de la albúmina se duplica. Con la hipotrofia, la eficiencia de la reutilización de aminoácidos en el cuerpo aumenta al 90-95%, mientras que normalmente esta cifra no supera el 75%. La actividad enzimática del hígado aumenta con la inhibición simultánea de la producción y excreción de urea (hasta un 65-37% del nivel normal). La proteína muscular se utiliza activamente para mantener niveles adecuados de reservas de proteínas séricas y hepáticas. En el tejido muscular, se desarrolla la inhibición de la actividad sintética y aumenta la excreción urinaria de creatinina, hidroxiprolina y 3-metilhistidina.

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Cambios en el metabolismo de las grasas

Debido al aumento de la lipólisis, se observa una reducción de tres veces en el volumen del tejido adiposo en niños con hipotrofia. Las grasas se utilizan activamente para los procesos de gluconeogénesis, lo que conduce a una disminución en el nivel sérico de triglicéridos, colesterol y fosfolípidos. Las lipoproteínas de muy baja densidad (LDL) están prácticamente ausentes en el plasma sanguíneo, y su concentración se reduce significativamente. Debido a la deficiencia de apoproteínas, la falta de lisina, colina y carnitina en el cuerpo, se altera la síntesis de lipoproteínas. Se observa una deficiencia pronunciada de ácidos grasos esenciales. La actividad reducida de la lipoproteína lipasa conduce a una interrupción en la utilización de triglicéridos en los tejidos; la sobrecarga de triglicéridos (su contenido aumenta en un 40%) con una cantidad insuficiente de LDL afecta negativamente la función hepática, lo que conduce al desarrollo de balonización y degeneración grasa de los hepatocitos.

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Cambios en el tracto gastrointestinal

Los cambios distróficos en la mucosa del intestino delgado provocan atrofia de las vellosidades y la desaparición del borde en cepillo. La función secretora de las glándulas digestivas se ve afectada, la acidez del jugo gástrico disminuye y se inhibe la producción y la actividad de las enzimas digestivas y las secreciones biliares. La función barrera de la mucosa intestinal se ve afectada: se altera la interacción intercelular de los enterocitos y se inhibe la producción de lisozima e inmunoglobulina A secretora. Debido a la distrofia de las capas musculares de la pared intestinal, se altera la motilidad intestinal, se desarrolla hipotensión general y dilatación con oleadas periódicas de antiperistaltismo. Estos cambios en el tracto gastrointestinal provocan mala digestión, malabsorción, contaminación bacteriana ascendente del intestino delgado y agravamiento de la BEM.

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Cambios en el sistema cardiovascular

En niños con hipotrofia, el sistema cardiovascular se caracteriza por una tendencia a la centralización de la circulación sanguínea, que se produce en un contexto de hipovolemia y se manifiesta por una reacción hiperdinámica del miocardio, hipertensión pulmonar, estado espástico de las arteriolas precapilares y alteración de la microhemocirculación con signos de "síndrome de lodo" en los microvasos. Los trastornos hemodinámicos se asocian patogénicamente con una reacción al estrés crónico. En los grados I y II de hipotrofia, se observa un aumento de la simpaticotonía y de la actividad del circuito regulador central; en el grado III, un "fallo de adaptación", con descentralización de la regulación y transición a niveles autónomos. En una forma grave de hipotrofia, se observa un efecto cronotrópico negativo, tendencia a la hipotensión, bradicardia y un alto riesgo de shock hipovolémico. Sin embargo, la terapia de infusión debe utilizarse con extrema precaución, ya que debido a la alta hidratación tisular, los cambios en el lecho microcirculatorio y el desarrollo del desequilibrio sodio-potasio, existe un alto riesgo de desarrollo rápido de insuficiencia cardiovascular y síndrome de muerte súbita por asistolia.

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Cambios en el sistema inmunológico

En niños con hipotrofia, se desarrolla una inmunodeficiencia secundaria transitoria (inmunodepresión metabólica). El vínculo patogénico en las alteraciones de la reactividad inmunológica en la hipotrofia reside en cambios metabólicos asociados con una deficiencia pronunciada de material plástico (proteínas), inestabilidad del metabolismo de carbohidratos con picos de hiperglucemia transitoria y una transición del metabolismo principalmente hacia el metabolismo lipídico. Se observan alteraciones tanto de la inmunidad innata como de la adquirida. Las alteraciones de la protección inmunitaria innata en la hipotrofia se relacionan principalmente con la fagocitosis microcítica. Debido a la alteración de la maduración de los neutrófilos y su movilización desde la médula ósea, el número de neutrófilos circulantes en la hipotrofia disminuye ligeramente, pero su actividad funcional se ve afectada significativamente: la actividad quimiotáctica y opsonizante de los neutrófilos se suprime y su capacidad para lisar bacterias y hongos fagocitados se ve afectada. La función de los macrófagos se ve ligeramente afectada. La hipotrofia no provoca alteraciones significativas del sistema del complemento, pero cuando se superpone una infección, este se agota rápidamente. Se observa una disminución en el número y la actividad lítica de las células NK. En la inmunidad adquirida, el vínculo celular de defensa inmunitaria se ve más dañado en la hipotrofia. Tanto la respuesta inmunitaria celular primaria como la secundaria se suprimen. El número absoluto de linfocitos T, especialmente CD4, disminuye, y la proporción CD4/CD8 se altera. El nivel de inmunoglobulinas generalmente permanece inalterado, pero estos anticuerpos presentan baja afinidad y especificidad.

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Kwashiorkor

El kwashiorkor es un tipo especial de hipotrofia. En su desarrollo, una dieta predominantemente basada en carbohidratos, con un déficit marcado de proteínas y la acumulación de una infección secundaria, junto con una nutrición insuficiente y una adaptación deficiente, desempeña un papel importante. Esto provoca una reestructuración significativa de los procesos metabólicos corporales y, en primer lugar, de la función proteico-sintética del hígado. En el hígado, se bloquea la síntesis de proteínas de transporte visceral (como albúmina, transferrina y lipoproteínas) y se activa la producción de proteínas de fase aguda necesarias para asegurar la respuesta inflamatoria del organismo. En el contexto de un déficit de proteínas de transporte, se desarrolla rápidamente edema hipooncótico y degeneración grasa del hígado. El kwashiorkor, al igual que otras formas de hipotrofia, es una manifestación de una reacción clásica al estrés, pero su desarrollo se acelera; por lo tanto, los trastornos de la homeostasis descritos anteriormente también se presentan en esta forma de hipotrofia, aunque son más agudos e intensos.