Adherencias congénitas del paladar: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

La pseudoartrosis del paladar se divide en pasante, no pasante y oculta, así como unilateral y bilateral.

Los defectos pasantes incluyen las pseudoartrosis de todo el paladar y del proceso alveolar, mientras que los defectos no pasantes incluyen las pseudoartrosis del paladar que no se combinan con la pseudoartrosis del proceso alveolar, que se subdividen en completos (defecto de la úvula, de todo el paladar duro) e incompletos o parciales (defecto dentro del paladar blando).

Las pseudoartrosis ocultas son un defecto en la fusión de las mitades derecha e izquierda de las capas óseas o musculares del paladar (con la integridad de la membrana mucosa); también se denominan pseudoartrosis submucosas.

Esta clasificación es bastante esquemática y no se basa en un análisis detallado ni en la consideración de las características topográficas y anatómicas de numerosas variantes de defectos del paladar. GI Semenchenko, VI Vakulenko y GG Kryklyas (1967) propusieron una clasificación más detallada, que prevé la división de las hendiduras del labio superior y la cara en medianas, laterales, oblicuas y transversales. Cada uno de estos grupos se divide en subgrupos, de los cuales hay más de 30 en total. Esta clasificación es conveniente para la codificación durante el procesamiento estadístico de material sobre defectos congénitos de la región maxilofacial en su conjunto. En cuanto a los defectos del paladar, se dividen en los siguientes grupos: aislados (no combinados con labio hendido), que, a su vez, se dividen en completos, incompletos, ocultos y combinados (combinados con labio hendido). Todos estos defectos se dividen en pasantes (unilaterales o bilaterales) y no pasantes (unilaterales o bilaterales).

Desafortunadamente, esta clasificación de los defectos del paladar sólo tiene en cuenta tres circunstancias: la presencia o ausencia de una combinación de un defecto del paladar con un defecto del labio; la extensión del defecto en dirección anteroposterior; y la presencia o ausencia de pseudoartrosis oculta.

Las clasificaciones proporcionadas, lamentablemente, no responden a una serie de preguntas muy relevantes e interesantes para los cirujanos que surgen al planificar una próxima operación o durante su implementación:

1. ¿Es posible eliminar el defecto del proceso alveolar cortando (en los bordes del defecto) dos colgajos mucoperiósticos en un pedículo y formando un duplicado a partir de ellos?
2. ¿Es posible eliminar el estrecho espacio entre los bordes del defecto de las encías simplemente refrescándolos sólo dentro del epitelio?
3. ¿Existen condiciones para la formación de colgajos (invertidos por la superficie epitelial hacia la cavidad nasal) para cerrar la porción anterior del defecto del paladar duro?
4. ¿Es posible cortar colgajos de la membrana mucosa para la epitelización de la superficie superior del paladar duro en el sitio donde se formaron los colgajos mucoperiósticos y se movieron hacia atrás?
5. ¿Cuál es la relación entre los bordes del defecto del paladar duro y el vómer? ¿Permite esto que la mucosa del vómer se utilice como reserva adicional de material plástico? Etc., etc.

En este sentido, hemos desarrollado (Yu. I. Vernadsky, 1968) y utilizamos en la clínica una clasificación anatómica y quirúrgica detallada de los defectos del paladar, que se describe más adelante en la sección sobre el tratamiento quirúrgico de los defectos del paladar. Esta clasificación está subordinada al interés de una planificación y ejecución precisas de la intervención quirúrgica en cada paciente.

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Síntomas del paladar hendido

Los síntomas del paladar hendido varían considerablemente dependiendo de si el defecto del paladar es aislado o está combinado con el labio leporino.

Se describen parcialmente anteriormente las enfermedades generales, sistémicas y locales asociadas con pseudoartrosis del paladar.

Cabe señalar que casi la mitad de los niños y adolescentes, incluso con defectos aislados del paladar, tenían anomalías en el ECG en forma de taquicardia sinusal, arritmia sinusal, distrofia miocárdica, signos de bloqueo de rama derecha, extrasístole, etc. Además, algunos pacientes tenían pruebas reumáticas elevadas y niveles de proteína C reactiva en el contexto de cambios en el ECG, y la sangre mostraba eritropenia, hemoglobinopenia, índice de color disminuido, leucopenia, eosinofilia o eosinopenia, linfocitofilia o linfocitopenia, monocitofilia o monocitopenia.

El mal estado general de los niños “prácticamente sanos” remitidos por los pediatras a nuestra clínica para la uranostafiloplastia se expresó en forma de reacciones positivas a la proteína C reactiva, hiper-a1 y a2-globulinemia en el contexto de hipoalbuminemia, curva de VSG fraccional de tipo “hiporeactiva”, valores bajos de desplazamiento de monocitos y número e índice fagocítico, E, lo que obligó a posponer la operación y realizar medidas terapéuticas adicionales.

Una disminución de la cantidad de proteína catiónica en los leucocitos de sangre periférica y en los frotis de la membrana mucosa del paladar duro a 0,93±0,03 frente a 1,57±0,05 en niños sanos indica una alteración del sistema inmunológico de los niños con defectos congénitos de la región maxilofacial.

Casi todos los defectos congénitos del paladar se caracterizan por anomalías topográficas y anatómicas de su base ósea y de los tejidos blandos de la porción oral de la faringe, el tabique nasal y, en ocasiones, de toda la mandíbula superior, el labio superior y la nariz. La gravedad de estas anomalías anatómicas depende del grado de extensión anteroposterior, la profundidad y la anchura de la pseudoartrosis.

Los cambios más pronunciados se observan en pacientes con pseudoartrosis bilateral del labio superior, el proceso alveolar y el paladar. Los trastornos funcionales y los defectos estéticos en estos pacientes se deben a la gravedad de las alteraciones anatómicas. Por lo tanto, con una pseudoartrosis aislada solo del paladar blando, el niño no se diferencia externamente de sus compañeros. Solo más tarde (en la edad escolar) se puede detectar cierto subdesarrollo del maxilar superior y retracción del labio superior. Sin embargo, incluso con una pseudoartrosis oculta (submucosa) del paladar blando, el niño suele hablar arrastrando las palabras y tener voz nasal.

Con una evidente falta de fusión del paladar blando, la calidad nasal es aún más pronunciada. Esto se explica por el acortamiento y la inferioridad funcional del paladar blando como válvula que separa (en la producción de los sonidos correspondientes) la parte nasal de la faringe y la cavidad oral, así como por la pérdida auditiva y las deformaciones dentales y mandibulares graves.

Según nuestra clínica, todos los niños con defectos del paladar requieren terapia del habla, ya sea por un habla muy arrastrada con tono nasal o por un habla clara pero nasal.

En estos casos, la nutrición de los niños suele verse apenas alterada, ya que muchos de ellos, utilizando la lengua como "obturador", se adaptan a su defecto y consiguen mamar del pecho materno.

Ante la falta de fusión del paladar duro y blando, el recién nacido no se diferencia externamente de los niños con un desarrollo normal. Sin embargo, en las primeras horas de vida, aparecen graves trastornos funcionales: el niño, por regla general, no puede succionar y el aire que entra por la cavidad nasal parece caer inmediatamente en la cavidad oral. Estos trastornos se deben a la imposibilidad de crear vacío en la cavidad oral del niño.

Si la falta de unión del paladar se combina con una falta de unión unilateral o bilateral de la encía y el labio, los signos descritos son aún más pronunciados. Además, la falta de unión del labio se acompaña de una marcada desfiguración del niño.

Durante el examen telerradiográfico de niños con pseudoartrosis aisladas del paladar y combinadas con pseudoartrosis uni o bilaterales de encías y labios, se encontraron cambios generales en los huesos faciales en forma de retroinclinación de las mandíbulas, desplazamiento posterior de la mandíbula superior en combinación con una disminución de la longitud de la mandíbula superior en dirección sagital y subdesarrollo de la parte anterior de la mandíbula superior.

La ampliación compensatoria del proceso alveolar del maxilar inferior en la zona de los incisivos no siempre restablece la curvatura articular en la sección anterior.

La mayoría de los pacientes presentan una mordida directa o superposición incisal inversa, hasta un desplazamiento brusco hacia adelante del mentón, como progenie, debido a un aumento del cuerpo de la mandíbula inferior, entre cuyos dientes permanentes son visibles diastemas y tremas.

Debido al retraso en el desarrollo de la mandíbula superior con falta de fusión del paladar, del proceso alveolar y del labio, a menudo se observa aplanamiento del tercio medio de la cara, del labio superior y mejillas hundidas.

Las deformaciones esqueléticas más pronunciadas ocurren con pseudoartrosis bilaterales del paladar, combinadas con pseudoartrosis del proceso alveolar y del labio, a saber: un aumento en la longitud del cuerpo de la mandíbula superior en comparación con la longitud del cuerpo de la mandíbula inferior debido al desplazamiento hacia adelante del hueso premaxilar; un aumento y una protrusión aguda hacia adelante de la espina nasal anterior: desviación hacia adelante de los dientes en el hueso premaxilar; desplazamiento anterior de la base del tabique nasal; desplazamiento posterior de las secciones laterales inferiores de la abertura piriforme en relación con la espina nasal anterior: un estrechamiento claramente expresado de la mandíbula superior.

Desde los primeros días de vida, un niño con paladar defectuoso presenta cambios catarrales en la nariz, la faringe nasal y las vías respiratorias inferiores, asociados con la entrada de partículas de alimentos e insuficiencia respiratoria. En ocasiones, se presenta faringitis, eustaquitis, bronquitis o bronconeumonía claramente expresadas.

Debido a la alteración de la nutrición y la respiración, se producen en el recién nacido procesos inflamatorios crónicos, se desarrolla gradualmente distrofia general y luego raquitismo, dispepsia y diátesis.

La tasa de mortalidad de los niños con defectos congénitos del paladar y la cara alcanza el 20-30% y a menudo mueren poco después del nacimiento.

El grado de daño a la mucosa nasal en estos niños aumenta significativamente con la edad. Se ha observado que todos los niños de uno a tres años padecen rinitis catarral aguda y crónica, y a los seis años, el 15 % de los niños ya desarrollan rinitis hipertrófica crónica.

A partir de los 3 años, los niños con falta de fusión congénita del paladar y el labio pueden presentar cambios importantes en las vías respiratorias superiores, como deformación nasal, con frecuencia curvatura del tabique nasal y rinitis hipertrófica crónica, que provoca una hipertrofia aguda de los cornetes nasales inferiores y la mucosa que los recubre. En casi la mitad de los pacientes, estos cambios causan dificultad para respirar por la nariz y no disminuyen ni siquiera después de la cirugía plástica del paladar. Según los datos disponibles, la hipertrofia de los cornetes nasales comienza a los 4-5 años y alcanza un grado significativo a los 6 años.

Los trastornos congénitos de la masticación, la deglución y la salivación conducen a un fuerte aumento en la excreción de estafilococos y enterococos patógenos de la cavidad oral, la nariz y la faringe, así como a la aparición de especies microbianas inusuales para estas áreas: Escherichia coli, bacterias Proteus, Pseudomonas aeruginosa, etc. Obviamente, esto puede explicar el hecho de que los pacientes con falta de unión del paladar a menudo presentan inflamación de las amígdalas palatinas y agrandamiento de las amígdalas nasofaríngeas, faringitis, alteración de la ventilación y la permeabilidad de las trompas de Eustaquio, inflamación del oído medio y disminución de la audición como resultado de la eustaquitis y la otitis.

La neumatización de los huesos temporales en pacientes con pseudoartrosis del paladar suele estar alterada en ambos lados.

Se observan alteraciones graves no sólo en el tracto respiratorio superior, sino también en todo el sistema respiratorio; como resultado, la capacidad vital de los pulmones y la presión de la corriente de aire exhalado disminuyen, lo que es especialmente pronunciado en caso de pseudoartrosis.

La insuficiencia del sistema respiratorio provoca alteraciones en las expresiones faciales durante la conversación y la aparición de muecas deformantes habituales. Los niños con trastornos del habla ingresan tarde a la escuela y, a menudo, no la terminan, por lo que su desarrollo intelectual es insuficiente.

Los trastornos de las funciones de masticación, deglución, respiración y habla tienen un efecto perjudicial sobre el desarrollo físico general (retraso en la altura y el peso corporal en comparación con sus compañeros) y la condición (niveles bajos de hemoglobina, dispepsia, etc.).

Tratamiento del paladar hendido

El tratamiento de las pseudoartrosis del paladar debe comenzar inmediatamente después del nacimiento. Consiste principalmente en crear condiciones favorables para la alimentación y la respiración del niño, es decir, evitar que los alimentos entren en la nariz y que el aire inhalado por la nariz entre inmediatamente (sin precalentamiento). Esto se realiza mediante la placa palatina preformada u obturador, que ayuda a separar la cavidad oral de la cavidad nasal y la parte nasal de la faringe. El obturador debe ser flotante; es recomendable utilizarlo después de una queiloplastia en una maternidad. La base del obturador es de plástico rígido y el resto, de material elástico, lo que permite corregirlo, si es necesario, utilizando estiracrilo u otro plástico de fraguado rápido. Uno de los indicadores del efecto beneficioso del obturador es el hecho de que a la edad de 1 a 2 años, el peso de los niños que utilizan obturadores a veces supera el peso promedio de los niños sanos de la misma edad.

En casos de dificultades significativas o imposibilidad total de amamantar en recién nacidos, el obturador debe fabricarse en las primeras horas de vida en una maternidad. Si el defecto del paladar se combina con la falta de fusión del labio y el niño se ha sometido a una queiloplastia, se recomiendan los siguientes términos para la fabricación del obturador:

1. En caso de no fusión bilateral del proceso alveolar y paladar, si la queiloplastia se realiza en los dos primeros días, el obturador flotante se realiza el 3er-4to día después de la retirada de las suturas del labio.
2. Si se realiza una queiloplastia temprana en un niño con no fusión unilateral del proceso alveolar y del paladar, la obturación se pospone hasta los 3-4 meses, ya que antes de esta edad el fondo del conducto nasal inferior, que es el punto de fijación del obturador flotante en caso de no fusión “pasante” del paladar, está mal definido.

En las pseudoartrosis bilaterales del paladar en niños pequeños, el punto de fijación no es la base de la fosa nasal, sino todo el defecto del paladar en su sección anterior, que tiene forma de V y su vértice está orientado hacia atrás. Además, la parte distal del obturador se fija mediante las mitades pseudoartrosis del paladar blando, adyacentes a sus superficies laterales, lo que impide su movimiento descendente. En cierta medida, el factor adhesivo también asegura la fijación del obturador.

1. Si a un niño con no fusión del labio, proceso alveolar y paladar se le realiza una queiloplastia a la edad de 6-8 meses, el obturador se fabrica dos semanas después, cuando los bordes del proceso alveolar no fusionado se unen.
2. Si por una u otra razón la queiloplastia no se realiza dentro de las primeras 24 horas, el obturador se fabrica dentro de los primeros días de vida del niño.

Durante el primer día después de la producción, se debe usar el obturador suturándolo con un hilo de seda grueso; el segundo día, se puede dejar el hilo solo durante la noche y el tercer día, se puede retirar por completo. En niños mayores de 3 años, se recomienda usar el obturador sin hilo.

Según AV Kritsky (1970), la actividad funcional compensatoria de los músculos faríngeos puede utilizarse para fijar el obturador. Para ello, el autor diseñó un obturador faríngeo funcional que cierra la parte nasal de la faringe durante el habla y la deglución gracias a un contacto preciso y firme entre las paredes de la faringe y la parte obturadora fija. El autor fabrica la parte faríngea del obturador mediante una impresión funcional obtenida con una masa termoplástica especial.

Momento del tratamiento quirúrgico de las pseudoartrosis del paladar

La cuestión del momento oportuno de la operación se resuelve de diferentes maneras por los autores. Anteriormente, la mayoría de los cirujanos nacionales y extranjeros creían que la cirugía para la pseudoartrosis del paladar debía realizarse durante el período de formación del habla (entre los 2 y los 4 años). Sin embargo, las operaciones a edades tempranas solían realizarse bajo anestesia y a menudo conllevaban una alta tasa de mortalidad, por lo que la operación se posponía durante muchos años y, en ocasiones, ni siquiera se realizaba.

En los años de posguerra, gracias a la mejora de las técnicas quirúrgicas y los métodos de anestesia, la tasa de mortalidad ha disminuido drásticamente. Sin embargo, cada año hay más informes de que las operaciones a una edad temprana conllevan el desarrollo de deformaciones anatómicas persistentes. La mayoría de los autores extranjeros consideran que el período óptimo para la cirugía es de 4 a 6 años.

Según los datos disponibles, la deformación de la mandíbula superior después del tratamiento precoz de pseudoartrosis completas no está tan asociada con la uranoplastia, sino que es el resultado de una queiloplastia incorrecta.

Los cirujanos modernos también difieren en sus opiniones sobre el momento oportuno para las operaciones en el paladar. Así, AA Limberg (1951) considera que, en caso de pseudoartrosis del paladar blando y pseudoartrosis parcial del paladar duro, la cirugía es permisible a los 5-6 años, y en caso de pseudoartrosis completa, a los 9-10 años.

Los datos experimentales han demostrado que no sólo la intervención en el paladar duro, sino también el taponamiento prolongado del espacio perifaríngeo retrasa el desarrollo de la parte facial del cráneo.

Al estudiar los resultados a largo plazo de la uranoplastia, M. M. Vankevich concluyó que el grado de deformación suele ser proporcional a la magnitud de la pseudoartrosis. Sin embargo, como bien señala M. D. Dubov (1960), la magnitud de la pseudoartrosis no es solo un concepto cuantitativo. Al fin y al cabo, la forma de la pseudoartrosis está determinada no solo por su longitud, sino también por el grado de desarrollo de las láminas palatinas, el vómer y los músculos del paladar blando. El proceso de formación del proceso alveolar y del paladar duro precede a la formación del paladar blando y finaliza aproximadamente de 2 a 4 semanas antes. Por lo tanto, según M. D. Dubov, la aparición de pseudoartrosis transversales se asocia obviamente a un efecto más temprano e intenso (que en el caso de las pseudoartrosis transversales) de factores nocivos sobre el feto en desarrollo. En consecuencia, el grado de alteración del crecimiento del maxilar superior también varía.

AN Gubskaya (1975), basándose en numerosos estudios clínicos y anatómicos, recomienda eliminar la pseudoartrosis aislada del paladar a los 4-5 años de edad, y la combinada con la pseudoartrosis del proceso alveolar y el labio, a una edad más avanzada. Al mismo tiempo, la autora enfatiza acertadamente que es necesario distinguir entre deformaciones preoperatorias congénitas (primarias) y adquiridas (secundarias) de la región maxilofacial. Si las primarias son el resultado de un desarrollo fetal deficiente, las secundarias son una consecuencia de la función de los músculos de la lengua y los músculos faciales, que, al contraerse, son capaces de distorsionar los bordes no unificados del defecto de la mandíbula y el labio. Las deformaciones postoperatorias acompañantes de la mandíbula se asocian con el uso de queiloplastia temprana con una técnica irracional, que deja cicatrices gruesas en el labio.

GI Semenchenko y coautores (1968-1995) también consideran que la edad óptima para la operación es de 4 a 5 años, e incluso entre 3 y 3,5 años, con un buen desarrollo físico y la ausencia de deformidades dentales y mandibulares. EN Samar (1971) admite la posibilidad de corregir la pseudoartrosis del paladar blando entre 1 y 2,5 años, y todos los demás tipos de pseudoartrosis entre los 2,5 y 4 años; sin embargo, al igual que otros autores, considera acertadamente que las operaciones tempranas solo son aceptables si se realiza una observación clínica exhaustiva, se previenen y se tratan las posibles deformidades postoperatorias.

En relación con la acumulación de una gran cantidad de material clínico y experimental factual y la introducción en la práctica del tratamiento dispensario complejo de pacientes con defectos del labio y el paladar, hay cada vez más informes sobre la posibilidad de operaciones comparativamente tempranas (Kh. A. Badalyan, 1984, etc.) con el fin de prevenir el desarrollo de deformaciones secundarias de todo el esqueleto facial (bajo la influencia de los músculos de la lengua) y el deterioro del estado general del niño, para acelerar la rehabilitación social del niño, etc.

La edad del niño no es el único criterio para determinar las indicaciones de la cirugía. También es necesario considerar su grado de desarrollo físico e intelectual, la gravedad de las enfermedades previas y la naturaleza y magnitud del defecto. También son importantes las condiciones sociales y de vida, la relación entre los padres tras el nacimiento del niño con un defecto, la disponibilidad de atención ortopédica para el niño antes de la cirugía (fabricación de un obturador flotante) y la realización de un curso completo de logopedia.

Con base en la literatura y en muchos años de experiencia personal, al determinar el momento oportuno para la cirugía de pseudoartrosis del paladar, consideramos que es necesario seguir las siguientes estrategias: en caso de pseudoartrosis aisladas del paladar blando, la cirugía es posible a la edad de 1 a 2 años, pero después de la cirugía, el niño debe recibir terapia del habla y estar bajo la supervisión de un ortodoncista. Ante los primeros signos de desarrollo de la deformación, el ortodoncista está obligado a implementar las medidas preventivas adecuadas.

En caso de no fusión de todo el paladar duro y blando, la operación debe realizarse a la edad de 2-3 años, seguida de un entrenamiento de logopedia bajo la supervisión de un dentista ortopédico, que monitorea la dinámica del desarrollo del paladar y realiza ajustes en el obturador, que se coloca durante los descansos entre las lecciones de logopedia.

En caso de defectos de todo el paladar, del proceso alveolar y del labio, es mejor posponer la operación hasta los 7-8 años.

Sin embargo, sea cual sea el defecto, se debe proporcionar al niño un obturador lo antes posible y cambiarlo periódicamente debido al crecimiento de la mandíbula y la dentición.

Es recomendable comenzar un curso de logopedia desde la primera infancia, mucho antes de la operación. El inicio de esta formación depende del grado de desarrollo mental del niño, que depende en gran medida de los padres, educadores y familiares: deben animar al niño enfermo a formar palabras, evocar, reforzar las combinaciones de sonidos posibles y accesibles, enseñarle onomatopeyas, mostrarle y encontrar un juguete u objeto, y acostumbrarlo a designar las acciones de los objetos; es decir, enseñarle a comprender el habla. Si desde los primeros días de vida se le habla poco, el desarrollo de la función del habla se retrasa.

Preparación del paciente para la cirugía

La preparación del paciente para la cirugía debe comenzar con antelación e incluir el saneamiento de la cavidad bucal, la parte nasal de la faringe, el tratamiento de fortalecimiento general, incluido el tratamiento helmintológico.

Es necesario examinar cuidadosamente todos los órganos y sistemas del paciente para determinar si existen contraindicaciones para la cirugía; examinar un frotis de la garganta y la nariz para detectar bacilos de difteria y estreptococos hemolíticos; determinar la sensibilidad de la microflora de la garganta a los antibióticos.

Un estudio bioquímico y de laboratorio exhaustivo de los parámetros sanguíneos (leucocitos, agranulocitos y granulocitos) y la peroxidación lipídica antes de la cirugía por un defecto del paladar permite determinar el grado de riesgo de complicaciones postoperatorias y, por consiguiente, la necesidad de una corrección antioxidante individualizada del estado inmunitario del paciente. Para la modulación integral del estado inmunitario de los pacientes con pseudoartrosis congénitas del paladar, se recomienda la premedicación preoperatoria con fenazepam a dosis terapéutica.

Si se planea una operación con sección de los haces neurovasculares del paladar, según Yu. I. Vernadsky, es necesario fabricar, ajustar y probar (en un plazo de 3 a 4 días) una placa palatina protectora y de entrenamiento, corregir las deficiencias detectadas y realizar un curso de logopedia preoperatoria, que debe comenzar el segundo día tras el ingreso del niño en la clínica y complementarse con el resto de las medidas preoperatorias (esto facilita significativamente el trabajo del logopeda en el postoperatorio).

Si es posible, este entrenamiento preoperatorio en la clínica debería ser una continuación del entrenamiento que comenzó hace tiempo en casa o en el jardín de infancia.

Métodos de tratamiento quirúrgico de la pseudoartrosis del paladar.

Basándose en la clasificación más simple (no detallada) de los defectos del paladar, MD Dubov (1960) recomienda dos opciones quirúrgicas:

1. uranoplastia radical según AA Limberg (para defectos pasantes);
2. La misma operación, pero complementada con un colgajo según el Dr. Dubov (para defectos no pasantes). La operación (uranostafiloplastia) consiste en restaurar la integridad anatómica del paladar duro y blando, así como su función. El nombre de la operación proviene de las palabras griegas «uranos» (paladar) y «staphyle» (lengua del paladar blando).

Método de uraiostafiloplastia radical según AA Limberg

La operación mediante esta técnica incluye las siguientes etapas (Fig. 139):

1. Refrescar los bordes del defecto extirpando una tira de mucosa y diseccionando el periostio.
2. Formación de colgajos mucoperiósticos en el paladar duro según Langenbeck-II. P. Lvov.
3. Extirpación de haces vasculares-nerviosos de las grandes aberturas palatinas (según PP Lvov o AA Limberg).
4. Incisiones laterales a lo largo de los pliegues pterigomaxilares de la membrana mucosa hasta la superficie lingual del proceso alveolar en el último molar grande de la mandíbula inferior (según Halle-Ernst) y mesofaringoconstricción.
5. Osteotomía interlaminar (según AA Limberg).
6. Refrescar los bordes de un defecto en el paladar blando separándolos o extirpando una tira de mucosa.
7. Sutura de las mitades del paladar blando con una sutura de tres hileras (la mucosa del lado nasal, los músculos del paladar blando, la mucosa del lado de la cavidad oral).
8. Sutura de colgajos dentro del paladar duro con sutura de doble hilera.
9. Taponamiento de nichos parafaríngeos y cubrimiento de todo el paladar con tampón de yodoformo.
10. Colocación de una placa palatina protectora y fijación a la diadema.

Para facilitar la eliminación de los haces vasculonerviosos (según LL Lvov) y la osteotomía interlaminar (según AA Limberg), se recomienda utilizar dos instrumentos: pinzas para huesos y pinzas para uranoplastia radical.

ES Tikhonov (1983) propuso un cincel especial para este propósito, cuyo uso elimina la posibilidad de lesión del paquete vascular-nervioso que sale del gran agujero palatino.

El método quirúrgico descrito, incluso realizado con los instrumentos más modernos, solo puede calificarse de radical con reservas, ya que no siempre permite la eliminación completa (en una sola etapa) de la pseudoartrosis. En primer lugar, en caso de pseudoartrosis de todo el paladar y el proceso alveolar, este método permite el cierre del defecto en su sección anterior solo durante la segunda etapa de la operación. En este sentido, MD Dubov, VI Zausaev, BD Kabakov y otros autores, complementando la operación "radical" de AA Limberg, propusieron técnicas especiales para la eliminación del defecto en la sección anterior, logrando así una operación en una sola etapa.

En segundo lugar, en el caso de defectos medianos y muy grandes en las partes media y posterior del paladar, los haces vasculonerviosos extraídos (según PP Lvov o AA Limberg) de las aberturas no permiten la unión de los colgajos palatinos sin tensión. Esta es la razón de la frecuente divergencia observada de las suturas en el límite del paladar duro y blando. La propuesta de algunos autores de extraer los haces vasculonerviosos de la abertura ósea también resultó ineficaz.

Para reducir el efecto restrictivo de los haces vasculonerviosos extirpados sobre los colgajos mucoperiósticos, a veces se recomienda resecar no solo el borde del foramen palatino mayor, sino también la pared posterior del conducto pterigopalatino. Sin embargo, esta destrucción brusca y traumática de la base ósea del paladar duro no suele justificarse, por lo que debe evitarse.

En tercer lugar, incluso si se elimina todo el defecto del paladar en una sola etapa, casi siempre se observa una disminución de la longitud del paladar blando en el período postoperatorio, lo que conduce a su inferioridad como válvula y, en consecuencia, a un deterioro del habla.

Las principales causas del acortamiento postoperatorio del paladar blando restaurado (según AA Limberg) y la consiguiente disminución del resultado funcional de la operación son:

1. retorno de la placa medial del proceso pterigoideo, que fue separada (durante la cirugía), a su posición original, lo que ha sido confirmado por estudios experimentales;
2. cicatrización de la superficie del paladar blando que mira hacia la parte nasal de la faringe;
3. la formación de constricciones cicatriciales gruesas en los nichos perifaríngeos, que se facilita significativamente mediante el taponamiento con gasa yodoformo, así como la inevitable delaminación del extremo del músculo pterigoideo medial por el que se une al proceso pterigoideo.

Después de todo, durante la división de las placas, el ala del proceso prominente se divide automáticamente y el lugar de unión del músculo petroso a ella.

En cuarto lugar, la operación según AA Limberg a menudo deja cicatrices gruesas y potentes en la membrana mucosa del paladar blando orientada hacia la parte nasal de la faringe, así como en los nichos perifaríngeos, lo que a veces conduce a la formación de una contractura de la mandíbula inferior y requiere otra etapa de intervención quirúrgica (por ejemplo, cirugía plástica de la membrana mucosa con colgajos contratriangulares).

La uranostafiloplastia solo puede considerarse radical si se realiza en una sola etapa y siempre proporciona resultados anatómicos y funcionales estables (es decir, normalización del habla, la ingesta de alimentos y la respiración). Cualquier reintervención del paladar indica su naturaleza no radical o, por lo general, una intervención primaria fallida. Los defectos en la parte anterior del paladar duro no deben dejarse deliberadamente con la esperanza de cerrarlos durante una reintervención, ya que esto siempre es difícil debido a los cambios cicatriciales en los tejidos. Tampoco es posible condenar al paciente al uso de prótesis obturadoras de por vida. El uso del vástago de Filatov en edad preescolar para la cirugía plástica primaria del paladar no está justificado.

Métodos de uranostafiloplastia radical (en una etapa) según Yu. I. Vernadsky

La clave para la eficacia de la uranostafiloplastia, tanto anatómica como funcionalmente, reside en el cumplimiento de los siguientes requisitos: individualización de la intervención quirúrgica; aprovechamiento total del material plástico; convergencia completa y sin obstáculos de las mitades no fusionadas del paladar blando y su desplazamiento hacia la pared posterior de la faringe. Por lo tanto, al realizar la uranostafiloplastia, es necesario tener en cuenta todas las características anatómicas y quirúrgicas del defecto del paladar en cada paciente.

A continuación se describen los detalles de cada variante de la operación. Enumeraremos las manipulaciones generales obligatorias para todas las variantes.

1. Seccionamiento intencionado de los haces vasculonerviosos que emanan de los agujeros palatinos mayor y menor si es necesario extraerlos del anillo óseo (el agujero palatino mayor). Esta necesidad surge en casi todos los niños después de los 10-12 años, adolescentes y adultos que no fueron operados a tiempo (entre los 1 y los 8 años) por una u otra razón. Siempre presentan un subdesarrollo palatino más o menos pronunciado, en cuyo caso es necesario desplazar significativamente los colgajos mucoperiósticos del paladar duro o de las mitades del paladar blando hacia adentro y, en distintos grados, hacia atrás para alargar el paladar blando, estrechar la faringe o elevar la bóveda del paladar blando. La posibilidad de un corte intencionado de estos haces vasculonerviosos se justifica por la presencia de anastomosis vasculares entre las ramas de las arterias palatinas ascendente y descendente.
2. Eliminación de todo el defecto en una sola etapa, incluso con un defecto “pasante” del paladar; la sección anterior del defecto del paladar duro se cierra mediante dos colgajos denominados “palatino-anteriores”, girados hacia la nariz, o mediante un solo colgajo según los métodos de MD Dubov, VI Zausaev o BD Kabakov.
3. Formación de una duplicación de la mucosa en el límite del paladar blando y duro, y en la parte distal del defecto del paladar duro, debido a uno o dos colgajos de la mucosa del fondo de la cavidad nasal. Gracias a la presencia de estos colgajos, denominados "posterior-palatinos", es posible prevenir la cicatrización rugosa de la superficie nasal causada por los colgajos mucoperiósticos y el paladar blando, desplazados hacia atrás y suturados.
4. La osteotomía interlaminar según AA Limberg (si se realiza) se completa insertando una cuña (de hueso alocoloides o xenocoloide esponjoso) entre las láminas divididas de la apófisis pterigoidea. Esto les proporciona una posición estable y estimula la formación de regeneración ósea entre ellas, reforzando las láminas en posición abierta. Además, esto evita que la lámina interna vuelva a su posición original, minimizando así el estrechamiento de la faringe y el alargamiento del paladar blando logrados por el cirujano.

Algunos autores, en lugar del paladar frío, utilizan (con el mismo fin) un autoinjerto de las partes posteriores del borde del paladar duro, obtenido resecando el hueso en la zona del borde del gran agujero palatino, lo que aumenta el trauma y la duración de la operación.

5. Mesofaringoconstricción sin incisiones verticales de Ernst. El acceso al espacio parafaríngeo se realiza de forma oculta mediante dos incisiones horizontales en la mucosa (una detrás del diente superior y otra detrás del diente inferior).

Si la parte oral de la faringe del paciente presenta un ensanchamiento pronunciado o se requiere un desplazamiento significativo de las mitades subdesarrolladas del paladar blando no fusionado hacia adentro, la incisión horizontal tras el diente superior extremo se continúa hasta el pliegue transicional superior y se corta un colgajo triangular según V. I. Titarev; la incisión tras el diente inferior extremo se continúa hasta el pliegue transicional inferior y se corta un colgajo triangular según G. P. Mikhailik-Bernadskaya. Entre estas incisiones, se separa la membrana mucosa y se forma un colgajo puente a partir de ella, utilizando para ello una hoja de bisturí curva en forma de T. Tras levantar el colgajo puente de la membrana mucosa, habiéndolo empujado ligeramente hacia abajo, se estratifican los tejidos perifaríngeos con tijeras de Cooper o un raspador especial y los nichos perifaríngeos se rellenan con madejas de catgut (tratado por ebullición) o tiras finas de membrana de testículo de toro preservada. Posteriormente se coloca nuevamente el colgajo y se sutura la herida siguiendo la línea de las dos incisiones horizontales indicadas.

Gracias a la formación de los dos colgajos triangulares mencionados, que se mueven hacia dentro (junto con la mitad desplazada correspondiente del paladar blando), se garantiza en gran medida la convergencia y sutura sin obstáculos de las mitades subdesarrolladas del paladar blando (sin tensión en las suturas).

6. El taponamiento de los nichos de la herida perifaríngea con catgut y la sutura ciega de la herida en las zonas retromolares alivia a los pacientes de los vendajes dolorosos, la amenaza de intoxicación por yodoformo y de reacciones alérgicas al mismo, previene la formación de cicatrices en la membrana mucosa y el desarrollo de contractura de la mandíbula inferior. Además, los datos de los estudios clínicos y morfológicos experimentales realizados por nuestro equipo nos permiten concluir que el taponamiento de las fisuras interplaca (formadas como resultado de la división de las láminas de la apófisis pterigoidea) y los nichos parafaríngeos con un material de absorción lenta y su sutura lo más hermética posible aíslan las grandes superficies de la herida (ubicadas en las proximidades de la base del cráneo y las capas profundas del cuello) del contacto continuo con la microflora de la cavidad oral, las masas de alimentos y la saliva, mediante tampones de gasa (impregnados, además, con un veneno protoplásmico: yodoformo), que pueden causar una cicatrización gruesa en las partes laterales de la faringe, minimizando así los resultados de la mesofaringoconstricción y la retrotransposición del paladar blando logrados por el cirujano. Algunos autores utilizan brephoplast para el taponamiento de nichos parafaríngeos.
7. El tratamiento quirúrgico según cualquiera de las opciones enumeradas a continuación, al ser un procedimiento de una sola etapa, no prevé ninguna intervención preliminar (preparatoria) o adicional (correctiva) planificada previamente en el paladar; la necesidad de ellas después de la operación surge como resultado de las acciones ineptas del cirujano o de la divergencia de las suturas debido a que el cirujano no tuvo en cuenta las contraindicaciones somáticas generales "ocultas" para la operación, que se revelan solo durante un examen en profundidad del paciente, a quien el pediatra o terapeuta local consideró prácticamente sano y sin ninguna duda lo derivó para una operación tan difícil como la uranostafiloplastia.
8. Para evitar el desarrollo de una reacción tisular significativa alrededor del canal de sutura, todas las suturas superficiales de la membrana mucosa en el área del paladar duro y en las áreas retromolares se aplican a partir de un hilo plástico delgado (0,15 mm), suave y más elástico (polipropileno, silene, nailon), y en el área del paladar blando, de catgut delgado.
9. Si hay un aumento significativo (en comparación con la norma) de las dimensiones transversales de la sección media de la faringe y del ancho del defecto, se realiza una osteotomía interlaminar y se introducen una o dos madejas de catgut o de la membrana proteica de un testículo de toro en los nichos perifaríngeos.

Si el estado general del niño y las condiciones locales (la proporción correcta de los fragmentos de la mandíbula, el índice de pseudoartrosis favorable) permiten una uranostafiloplastia temprana, entonces en estos casos es deseable realizar simultáneamente una queiloplastia, lo que reduce a la mitad el número de intervenciones quirúrgicas y proporciona un efecto económico significativo, una rehabilitación médica y social temprana del paciente; al mismo tiempo, se requiere una atención especialmente vigilante del ortodoncista y una corrección oportuna de la relación entre las mandíbulas.

En casos de niños que operan por un defecto del paladar a una edad avanzada, con, por lo general, una expansión significativa de la parte oral de la faringe, siempre formamos un colgajo triangular de la mucosa en la mejilla (cerca de los dientes extremos en la bóveda superior del vestíbulo de la boca), según V. I. Titarev, y lo desplazamos hacia la herida en la zona posterolateral del paladar duro. En la bóveda inferior del vestíbulo de la boca, detrás del diente extremo inferior, cortamos un colgajo según G. P. Mikhailik-Bernadskaya y lo desplazamos hacia adentro, cerrando la parte inferior interna de la herida.

Al final de la operación, cerramos la línea de sutura con tampones (tiras) de gasa yodoformo o espuma plástica solo dentro del paladar duro; la placa protectora no tiene una parte de cola, por lo que las suturas en el paladar blando permanecen descubiertas y se excluye la posibilidad de irritación de la raíz de la lengua por la placa.

En casos en que la operación se realiza en niños pequeños o cuando la placa palatina protectora está mal fijada, los colgajos mucoperiósticos se fijan al paladar duro con adhesivo polimérico KL-3. Las ventajas de este método son las siguientes:

1. El niño evita las sensaciones desagradables asociadas a la toma de impresión de la mandíbula superior;
2. el período preoperatorio se reduce en 2-3 días debido al tiempo necesario para confeccionar una placa palatina protectora y usarla durante el preoperatorio para adaptarse a ella;
3. no es necesario utilizar tampones con yodoformo, que a veces provocan reacciones alérgicas en los niños;
4. El cuidado de la herida postoperatoria se simplifica significativamente;
5. la herida formada (después de la retrotransposición del paladar) en la sección anterior, que cicatriza por segunda intención bajo la película de polímero, se cubre con un tejido cicatricial delicado y flexible; esto previene el desarrollo de cicatrices gruesas que deforman la mandíbula superior;
6. Esto ahorra tiempo al médico y al técnico dental, así como los materiales necesarios para fabricar la placa palatina protectora.

Se basa en los siguientes criterios muy importantes que el cirujano debe tener en cuenta a la hora de planificar y realizar la operación en cada caso concreto:

1. ¿Existe pseudoartrosis de la cresta alveolar unilateral o bilateral?
2. ¿Cuál es la distancia entre los bordes del defecto en el área gingival (proceso alveolar) y el tercio anterior del paladar duro?
3. ¿Las hendiduras derecha e izquierda están ubicadas simétricamente en un defecto de la cresta alveolar bilateral?
4. ¿Cuál es la relación de los bordes del defecto del paladar duro con el vómer?
5. ¿Es posible cortar colgajos de la membrana mucosa del suelo de la cavidad nasal?
6. ¿Cuál es el grado de subdesarrollo del paladar blando y ensanchamiento de la parte oral de la faringe (mesofaringe)?
7. ¿Qué tan grande es la extensión anteroposterior del defecto?
8. ¿Existe una hendidura oculta en el paladar duro, blando o la úvula?
9. ¿Cuál es la relación entre las partes latentes y manifiestas de la no unión?

De acuerdo con estos criterios, dividimos todos los tipos de paladar hendido en cinco clases topográfico-anatómicas principales:

• I - no unión unilateral evidente del proceso alveolar, del tejido gingival y de todo el paladar;
• II - no fusión bilateral evidente del proceso alveolar y de todo el paladar;
• III - falta de unión evidente de todo el paladar blando, combinada con falta de unión evidente u oculta de todo o parte del paladar duro;
• IV - pseudoartrosis evidentes u ocultas únicamente del paladar blando;
• V - todas las demás pseudoartrosis, es decir las más raras (incluidas las ocultas - submucosas), que se combinan o no con pseudoartrosis de labios, mejillas, frente o mentón.

Las primeras cuatro clases se dividen en subclases. Cada subclase de no unión corresponde a una variante específica de la operación, que se distingue por una u otra característica.

Las primeras cuatro clases incluyen los defectos más comunes del paladar. El número de características combinadas en diferentes partes del defecto es, de hecho, mucho mayor.

Caractericemos en detalle las subclases de las cuatro primeras clases de defectos y las características de las operaciones determinadas por la estructura topográfico-anatómica de cada defecto.

/clase. No unión unilateral del proceso alveolar, tejido gingival y todo el paladar duro y blando.

Subclase 1/1. En la sección anterior, los bordes del defecto están suficientemente separados, lo que permite la extracción de dos colgajos mucoperiósticos, llamados palatinos anteriores, dentro de la encía y el tercio anterior del paladar duro, y su superficie epitelial se gira 180° hacia la cavidad nasal. El vómer no está fusionado con los bordes del defecto en toda su longitud, lo que permite la extracción de dos colgajos palatinos posteriores simétricos y de idéntica longitud, de la mucosa del suelo de la cavidad nasal, que posteriormente se suturan. Si la pequeña anchura del defecto no permite la extracción de dos colgajos palatinos anteriores hacia la nariz, se debe extraer uno de ellos mediante el método de V. I. Zausaev o B. D. Kabakov.

Se propone un nuevo método, denominado "queilouranostafiloplastia suave", para defectos relacionados con la subclase 1/1. Sus etapas principales son las siguientes: corte, separación y volteo de los colgajos mucoperiósticos principal y adicional; extracción de los haces vasculares y nerviosos provenientes de las grandes aberturas palatinas; extracción del tendón del músculo tensor del velo del paladar del hamulus; y liberación del colgajo movilizado en el paladar del borde posterior del paladar duro y la superficie interna de la lámina medial de la apófisis pterigoidea del hueso esfenoides.

Los colgajos se separan de la mucosa nasal en el límite del paladar duro y blando. Las incisiones mucosas en los espacios retromolares se extienden más allá del proceso alveolar, se diseca la capa submucosa en esta área y se expone el gancho del proceso pterigoideo, desde donde se separa el colgajo en la capa del espacio interfascial sin cambiar el sitio de inserción del músculo faríngeo-palatino. La movilidad de los colgajos se asegura separando los tejidos de la superficie interna de la lámina interna del proceso pterigoideo del hueso esfenoides hasta el polo inferior, donde se inserta el músculo faríngeo-palatino. Se refrescan los bordes de la pseudoartrosis y se aplican suturas capa por capa con catgut e hilo de poliamida, después de lo cual se aplica pegamento polimérico KL-3 a los colgajos suturados y las láminas horizontales del hueso palatino. Las heridas en los espacios pterigomaxilares se suturan con catgut, considerando la retrotransposición del paladar. El defecto en la parte anterior del paladar se cierra mediante colgajos con inclinación mutua de 180°, colgajos de MD Dubov, BD Kabakov o un colgajo sobre un pedículo del lado de la mucosa del labio superior.

La subclase 1/2 se diferencia de la primera en que el vómer se fusiona en toda su longitud con uno de los bordes del defecto, lo que permite cortar un colgajo posteropalatino bastante largo y otro muy corto en la zona del fondo de la cavidad nasal. Se puede cortar un colgajo mediopalatino en el vómer y suturarlo al colgajo posteropalatino largo mencionado anteriormente.

Al realizar una uranostafiloplastia en niños con pseudoartrosis unilaterales del paladar, LV Kharkov observó que algunos aspectos de esta operación requieren mejoras. En primer lugar, al realizar la uranostafiloplastia (para defectos de subclase 1/2), se cortan dos colgajos mucoperiósticos principales, que siempre son de diferentes tamaños y se ubican en fragmentos de los maxilares de diferentes áreas y formas: el fragmento pequeño siempre está subdesarrollado, es más corto, mientras que el fragmento grande se gira hacia afuera en la dirección opuesta a la pseudoartrosis y se ubica significativamente distal a la línea media. En segundo lugar, los colgajos mucoperiósticos palatinos principales, al desplazarse después de la retrotransposición y fijarse al hueso, exponen las secciones laterales del paladar duro, en las que la herida siempre cicatriza por segunda intención.

Un análisis de datos bibliográficos y estudios clínicos experimentales realizados por L. V. Kharkov demostró que, en casos de extirpación de haces vasculares y nerviosos de las grandes aberturas palatinas, según PP Lvov, la cicatrización de las secciones laterales del paladar es una de las principales causas de la deformación en el postoperatorio. En tercer lugar, el lugar más frecuente de formación de defectos postoperatorios del paladar es el borde del paladar duro y blando, donde los colgajos experimentan la mayor tensión, y, además, la zona por encima de la zona de pseudoartrosis, donde no hay tejido subyacente.

En relación con estas circunstancias, LV Kharkov (1986) desarrolló una técnica para la operación, que incluía las siguientes etapas: cortar y separar el colgajo mucoperióstico palatino principal solo en el fragmento más grande del paladar, retirar el haz vascular-nervioso del canal pterigopalatino y cortar el colgajo del borde posterior del paladar duro, separándolo romamente del gancho y liberándolo de la superficie medial de la placa interna del proceso pterigoideo del hueso esfenoides; refrescar los bordes de la pseudoartrosis, separar el colgajo mucoperióstico en un pequeño fragmento de no más de 0,5 cm de ancho del borde óseo de la pseudoartrosis, cortar dos triángulos en el área del borde del paladar duro y blando para la plastia en Z, liberar el paladar blando del borde posterior del paladar duro en un pequeño fragmento del lado de la mucosa nasal, eliminar el defecto del paladar mediante sutura capa por capa con catgut e hilo de nailon, cortar y separar un colgajo en forma de lengua sobre un pedículo en la mejilla con una base en el espacio pterigomaxilar en el área de un fragmento más grande, moverlo al paladar y suturar desde el lado distal con el colgajo palatino principal movido hacia el centro y hacia atrás.

Según las observaciones de LV Kharkov, la técnica descrita tiene las siguientes ventajas:

1. Al cortar y separar solo un colgajo mucoperióstico en el paladar duro, se reduce a la mitad la duración de la operación y se elimina el traumatismo grave del pequeño fragmento subdesarrollado del paladar, lo que tiene un efecto beneficioso en su desarrollo posterior;
2. La tensión máxima de los colgajos en el borde del paladar duro y blando se elimina o nivela por completo dispersando la línea de sutura mediante dos triángulos que se mueven mutuamente, lo que permite prevenir significativamente la aparición de defectos postoperatorios o los llamados "secundarios" del paladar en esta zona;
3. La simetría de los tejidos del paladar blando a lo largo de la longitud se logra liberando los tejidos del paladar blando en un pequeño fragmento del borde posterior del paladar duro a través de una incisión oblicua en el borde del paladar duro y blando;
4. La curación favorable de las heridas en el paladar en la zona de las secciones anterior y media del defecto se ve facilitada por el hecho de que la línea de sutura se encuentra en la base del hueso, y no en el medio del defecto del paladar, es decir, entre las cavidades de la boca y la nariz;
5. Al mover el colgajo de mucosa a lo largo de un tallo desde el cuello con la base en el espacio pterigomaxilar, donde (según los datos de la termovisiografía) se determina el área de circulación sanguínea más intensa, la zona de cicatrización de la herida por segunda intención en el área de la base del proceso alveolar se reduce significativamente, lo que elimina la formación de cicatrices gruesas.

Los factores enumerados contribuyen a la formación correcta y temprana de la cúpula del paladar, a la normalización acelerada de la función de las partes duras y blandas del paladar, a la prevención del subdesarrollo postoperatorio de la mandíbula superior y, como consecuencia, a la relación incorrecta de los dientes de la mandíbula superior e inferior.

Desde 1983, LV Kharkov utiliza un nuevo método de uranostafiloplastia para las pseudoartrosis unilaterales del paladar, relacionadas con la subclase 1/2. Con este método, el defecto del paladar duro se elimina mediante un colgajo de vómer. La operación implica la implementación secuencial de las siguientes etapas:

1. recortar y separar el colgajo mucoperióstico del vómer con base en un fragmento de mayor tamaño; en este caso, el tamaño del colgajo debe ser mayor que el tamaño del defecto del paladar duro;
2. disección de la membrana mucosa hasta el hueso en un pequeño fragmento paralelo al borde del defecto del paladar duro con una desviación de 3-4 mm del mismo; en este caso, se separa una tira estrecha hacia abajo: cubrirá la línea de sutura desde el lado de la cavidad nasal y los tejidos blandos del lado opuesto se suturarán con el colgajo de vómer;
3. suturar el colgajo del vómer con el borde elevado del tejido blando del lado opuesto a lo largo de todo el borde del defecto del paladar;
4. en el polo inferior del fragmento del vómer se corta una solapa de “revestimiento” y se gira 180°, que se sutura en el mismo plano que el vómer;
5. en el borde del paladar duro y blando se cortan y separan dos colgajos mucoperiósticos angulares, que se liberan del borde posterior del paladar duro, el gancho y la superficie medial de la placa interna del proceso pterigoideo del hueso esfenoides;
6. refrescar los bordes de la pseudoartrosis en la zona del paladar blando y la úvula;
7. Las suturas se aplican capa por capa en la zona de la úvula, el paladar blando, el colgajo del vómer y en el borde del paladar blando y duro.

Período postoperatorio

Durante los primeros 3-4 días después de la cirugía, al paciente se le prescribe reposo absoluto en cama.

Las operaciones por pseudoartrosis congénitas en el área maxilofacial causan alteraciones significativas en las funciones corporales de los bebés operados con anestesia local; estas alteraciones se manifiestan tanto durante la operación como en el postoperatorio inmediato. En niños mayores y adultos, sometidos a cirugía plástica del paladar bajo anestesia, las mayores alteraciones se observan durante el primer día postoperatorio. En el postoperatorio, su sistema cardiovascular cuenta con mayores reservas compensatorias que el respiratorio. Si las alteraciones hemodinámicas asociadas con la operación suelen estabilizarse a más tardar el tercer día, la compensación de las alteraciones en el sistema respiratorio suele prolongarse hasta dos semanas. Un estudio de la función eritropoyética en relación con la pérdida de sangre quirúrgica mostró que el organismo de estos pacientes gestiona la pérdida de glóbulos rojos en el mismo tiempo que el de individuos sanos. Sin embargo, la recuperación de las reservas de hierro, especialmente en bebés con problemas de alimentación, es lenta y requiere una terapia especial. Por lo tanto, el autor considera que las transfusiones de sangre que exceden el volumen perdido (hasta 5 ml por kg de peso en bebés, y hasta un 20-30 % del volumen de sangre perdida en niños mayores y adultos) son un método eficaz para reponer las reservas de hierro del paciente. La reposición de la pérdida de sangre y la oxigenoterapia en el postoperatorio ayudan al organismo de estos pacientes a compensar los trastornos respiratorios y a prevenir la insuficiencia respiratoria postoperatoria aguda.

Las observaciones son convincentes:

• La compensación de la pérdida de sangre quirúrgica y postoperatoria debe realizarse no según el principio de “volumen por volumen”, sino hasta la normalización de la hemodinámica central y periférica;
• El uso de droperidol y xantinol permite eliminar los vómitos y el hipo, eliminar la inestabilidad psicoemocional de los pacientes y crear buenas condiciones en la zona de la herida para su resultado favorable;
• Es muy recomendable utilizar nutrición parenteral en el postoperatorio temprano tras una uranostafiloplastia. Esta nutrición incluye preparaciones proteicas combinadas con una solución de glucosa (que cubre las necesidades energéticas del organismo), así como hormonas, vitaminas e insulina, que regulan el metabolismo y aumentan la digestibilidad de los hidrolizados proteicos administrados. Este método de nutrición proporciona tranquilidad al paladar operado, elimina el dolor asociado a la ingesta de alimentos, evita la infección de la herida y permite una nutrición completa, contribuyendo así a la normalización rápida de los procesos metabólicos y al desarrollo normal del postoperatorio. Si la placa palatina protectora está mal fijada a los dientes, debe rebasarse con un plástico de fraguado rápido. Solo en casos excepcionales (cuando no hay dientes en el maxilar superior o hay muy pocos).

Después de una cirugía bajo anestesia endotraqueal o anestesia local potenciada, el paciente puede vomitar, lo cual debe ser informado a quien lo atiende.

Si la respiración nasal es difícil, utilice una vía aérea o un tubo de goma con un diámetro de 5-6 mm (el Dr. Dubov recomienda dividir el extremo del tubo que sobresale de la boca y extenderlo como una honda).

Durante varias horas e incluso el primer día después de la operación, puede salir un líquido mucoso y sanguinolento por la boca y la nariz, que debe secarse con gasas.

Por la noche del día de la operación, si el paciente lo desea, se le puede dar una pequeña cantidad de comida líquida: gelatina, papilla de sémola líquida, té dulce con limón, varios jugos de frutas y verduras (hasta 0,5-1 vaso en total).

Durante las primeras 24 horas tras la operación, bajo la influencia de narcóticos, el paciente suele ingerir líquidos; sin embargo, al día siguiente suele negarse a beber o comer debido a un dolor agudo al tragar (causado por la inflamación de la faringe, el paladar y la faringe, que persiste durante varios días). Estudios clínicos han demostrado que, debido a traumatismos, ayuno forzado "defensivo" y alimentación insuficiente con cuchara o vaso con boquilla, la composición proteica de la sangre del niño sometido a cirugía se altera (disminución del nivel de albúminas y aumento de α1- y α2-globulinas), alterando el equilibrio nitrogenado y el metabolismo hidroelectrolítico. Por lo tanto, durante los primeros 3-4 días, el paciente debe alimentarse mediante una sonda fina insertada en el estómago antes o durante la operación. Las mezclas nutricionales deben ser líquidas, hipercalóricas y enriquecidas con vitaminas (gelatina, papillas, caldos, jugos, té con limón, huevos crudos, etc.). A continuación se presenta una descripción detallada de las dietas para la alimentación por sonda.

Si después de la operación se produce un sangrado profuso debajo de la placa, esta debe retirarse, localizar el vaso sangrante, comprimirlo y vendarlo. No se recomienda usar un taponamiento apretado debajo de la placa protectora, ya que puede causar un trastorno circulatorio en el paladar formado. Simultáneamente, se deben administrar 10 ml de solución de cloruro de calcio al 10 % por vía intravenosa.

Durante el vendaje, se cambian los tampones, que están abundantemente empapados de sangre. Tras retirarlos, se irriga el paladar con un chorro fino de solución de peróxido de hidrógeno; la espuma, al oxidar los colgajos, elimina los coágulos de sangre y la mucosidad. Tras retirar la espuma con bolitas de gasa, se cubre el paladar con tiras nuevas de yodoformo y se vuelve a colocar la placa palatina protectora.

Durante los 7-10 días siguientes a la operación es aconsejable administrar antibióticos por vía intramuscular y poner 10-15 gotas de su solución en la nariz.

Si la temperatura corporal es elevada (39-40 °C), se prescriben medicamentos antipiréticos.

Los apósitos se cambian cada 2-3 días, alternando irrigación con una solución de peróxido de hidrógeno al 3% y una solución de permanganato de potasio 1:5000 y eliminando la placa del paladar (células epiteliales desprendidas, alimentos, exudado).

Los pacientes pediátricos se quejan de dolor al tragar durante los primeros 1-2 días; en los adultos, el dolor es más intenso y prolongado. Por lo tanto, se recetan analgésicos si es necesario.

Los puntos se retiran entre el décimo y el duodécimo día después de la operación. Para entonces, ya se han cortado parcialmente y se han caído.

Resultados anatómicos inmediatos del tratamiento quirúrgico

El resultado anatómico de la cirugía del paladar está determinado por la integridad de la preparación preoperatoria, la elección de la opción quirúrgica requerida, la técnica quirúrgica del cirujano, el tratamiento postoperatorio y el cuidado del paciente, así como el comportamiento del propio paciente.

Al evaluar los resultados de la operación, los autores no suelen tener en cuenta los defectos dejados intencionalmente en la parte anterior del paladar. Sin embargo, incluso sin tenerlos en cuenta, el número de casos de divergencia de sutura tras la operación y la aparición de defectos postoperatorios varía entre el 4 y el 50 %. Según los datos disponibles, entre las complicaciones de la uranoplastia primaria, las más comunes son la rotura de toda la úvula o su perforación, la perforación de la bóveda palatina, el rechazo del colgajo faríngeo, etc.

En nuestra opinión, en primer lugar, el número de operaciones fallidas debería incluir todos aquellos casos en los que es necesario el cierre repetido de un defecto deliberadamente izquierdo en la parte anterior de la pseudoartrosis. En segundo lugar, consideramos totalmente inaceptable evaluar el resultado anatómico inmediato de la operación sin tener en cuenta el tipo (extensión) del defecto de la fisura.

Según nuestra clínica, se observaron resultados anatómicos favorables en las operaciones con el método de Yu. I. Vernadsky en el 93-100% de los casos, debido a los siguientes factores: individualización de la intervención quirúrgica para cada paciente; retrotransposición y mesofaringoconstricción suficientes, proporcionadas por la intersección de los haces vasculares y nerviosos y el amplio desprendimiento de los colgajos retromolares puente; la naturaleza radical y en una sola etapa de la operación para cualquiera de sus variantes principales; y el cuidado de los colgajos mucoperiósticos principales, que se sujetan con "sujetadores" de seda y no se lesionan con pinzas. Es necesario evitar la imposición de suturas muy frecuentes y apretadas, ya que esto puede provocar necrosis tisular a lo largo de la línea de sutura, donde el riego sanguíneo ya es insuficiente.

En el postoperatorio, un resultado favorable se ve facilitado por factores como la correcta posición de los colgajos, asegurando su reposo con una placa palatina protectora bien ajustada (antes de la operación). Los tampones de gasa yodoformo deben colocarse de manera uniforme, sin apretarlos (holgada) sobre el paladar operado. En caso de que el niño presente una enfermedad infecciosa aguda después de la operación (escarlatina, sarampión, gripe, amigdalitis), puede producirse una divergencia completa de las suturas. Esta complicación indica una exploración preoperatoria insuficiente del niño.

Resultados anatómicos remotos de las operaciones

Un estudio de los resultados anatómicos remotos de las operaciones en pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico mediante los métodos de Yu. I. Vernadsky y LV Kharkov muestra que, gracias a la creación de una duplicación de la membrana mucosa en el tercio posterior del paladar duro y en su borde con el paladar blando, el taponamiento de los nichos perifaríngeos con material biológico (absorbible), la introducción de xenocoloide entre las láminas de los procesos pterigoideos, así como la sutura hermética de las heridas perifaríngeas y la ausencia de la disección vertical tradicional de la membrana mucosa en la región retromolar (según el método de Ganzer), entre otras características de los métodos empleados, es posible lograr una alta capacidad funcional del paladar blando. Esto se debe a que el paladar no se acorta en absoluto durante el proceso de cicatrización de la herida o lo hace de forma insignificante.

Los datos morfológicos experimentales indican que la introducción de alo o xenohueso en el espacio interlaminar proporciona un resultado más estable de la osteotomía interlaminar que la introducción de gasa yodoformo entre las placas. Al reabsorberse gradualmente, el alo o xenohueso interpuesto es reemplazado por tejido óseo neoformado, que fija firmemente la placa desplazada hacia adentro en la posición especificada (durante la operación). El relleno de los nichos perifaríngeos con material bioabsorbible (espirales de catgut) garantiza una cicatrización menos rugosa de la herida que la que se produce bajo la cobertura de tampones yodoformos. Esto explica el resultado anatómico más estable de la operación (paladar blando alargado, faringe estrechada a la normalidad), lo que, a su vez, determina un mayor resultado funcional del tratamiento, es decir, el paciente pronuncia con claridad todos los sonidos. Esto también se ve facilitado significativamente por la formación del paladar (primero mediante una protrusión extensible y luego plástica sobre la placa palatina protectora) y la formación logopédica del paciente antes y después de la cirugía.

Resultados funcionales remotos (del habla) de la uranoplastia y la uranostafiloplastia

Lamentablemente, no existen criterios generalmente aceptados para evaluar la pronunciación tras una uranostafiloplastia. Para objetivar la evaluación del efecto funcional de la cirugía plástica del paladar, se utiliza el método de análisis espectral del habla.

La claridad del habla está determinada no solo por la efectividad anatómica de la operación, sino también por muchos otros factores (la presencia o ausencia de audición en el paciente, deformidades dentales y mandibulares o acortamiento del frenillo de la lengua; entrenamiento logopédico y terapia de ejercicios, etc.); por lo tanto, es posible juzgar la efectividad de las operaciones en sí mismas por la calidad del habla solo comparando todos los demás factores que afectan la función del habla.

Según datos de diversos autores, el habla mejoró significativamente en la mayoría de los pacientes tras la uranostafiloplastia con los métodos de Yu. I. Vernadsky (en promedio, un 70-80%). Solo en un pequeño grupo de pacientes, como resultado del acortamiento inicial significativo del paladar blando tras la operación, la pronunciación mejoró ligeramente.

Como lo muestran los resultados de la espirometría realizada después de 6 meses de terapia de ejercicios, en la mayoría de los niños operados por falta de fusión del paladar, la pérdida de aire por la nariz durante la exhalación está ausente o se reduce significativamente, y en aquellos operados por defectos aislados del paladar blando, la fuga de aire está ausente por completo.

Para evaluar el estado funcional de los tejidos palatinos durante la cirugía y predecir el resultado del tratamiento quirúrgico, se utiliza un método que considera los valores de flujo térmico en dichos tejidos. Este método, a diferencia de los métodos reográficos generalmente aceptados, es fácil de implementar, no requiere mucho tiempo ni equipos costosos, y es aplicable en todas las etapas de la cirugía y en el postoperatorio, por lo que puede utilizarse en pacientes de diferentes edades.

Para aumentar la eficacia de las operaciones en términos de restauración del habla, es necesario eliminar los defectos asociados de la región maxilofacial: acortamiento del frenillo de la lengua, ausencia de dientes, especialmente los frontales, deformación cicatricial y acortamiento de los labios, adherencias cicatriciales en la nariz, etc.

Para reducir el número de complicaciones inflamatorias purulentas postoperatorias, se recomienda realizar terapia inmunocorrectora antes de la operación y prescribir antibióticos, sulfanilamidas y furazolidona después de la misma. La inmunización con anatoxina estafilocócica también contribuye a la normalización de la microflora de la cavidad oral, la faringe y la porción nasal de la faringe.