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Torsión del pedículo tumoral ovárico
Médico experto del artículo.
Último revisado: 04.07.2025
Los tumores de diversas estructuras histológicas (epitelio, estroma de los cordones sexuales, teratomas) que no están fusionados con órganos adyacentes y presentan un pedículo definido pueden presentar torsión pedicular. Por lo general, se trata de neoplasias benignas y limítrofes, pero también pueden presentarse neoplasias malignas.
La torsión del pedículo anatómico y/o quirúrgico de un tumor ovárico (cuando se produce la torsión, en estas formaciones se incluyen la trompa de Falopio, con menor frecuencia el epiplón y las asas intestinales) se acompaña del desarrollo de una alteración aguda de la nutrición del tumor y del rápido desarrollo de procesos necróticos.
Epidemiología
El abdomen agudo en la práctica ginecológica puede ser consecuencia de la torsión del mesenterio de una trompa de Falopio y un ovario patológicamente alterados o sin alteraciones. Sin embargo, con mucha mayor frecuencia, se produce una torsión del tallo tumoral (cistoma) o una formación tumoral, a menudo con retención (quiste), del ovario. Esta complicación se observa en el 10-20% de las pacientes con esta patología.
[ Causas torsión del tallo tumoral ovárico
La torsión del tumor ovárico o del tallo quístico puede estar asociada a un cambio de postura, estrés físico, aumento del peristaltismo intestinal, rebosamiento vesical, transición del quiste de la pelvis a la cavidad abdominal o un tallo quístico largo y móvil. El aumento de la presión arterial en las venas del tallo quístico, del quiste o del propio tumor puede influir en esta complicación. Se sabe que, en comparación con mujeres sanas diagnosticadas con quistes y cistomas ováricos, se detecta mayor intensidad de llenado sanguíneo, flujo sanguíneo más lento y congestión venosa, en un contexto de disminución del tono vascular en el lado afectado.
Estas complicaciones son más frecuentes en niñas y mujeres jóvenes. La frecuencia relativa de torsión del pedículo quístico es característica en niños e incluso en recién nacidos.
A menudo, la torsión del tallo tumoral ovárico ocurre durante el embarazo y en el período posparto.
Patogenesia
El pedículo anatómico del tumor consiste en un ligamento estirado que suspende el ovario, el ligamento propio del ovario y el mesovario. El pedículo contiene vasos sanguíneos que irrigan el tumor (la arteria ovárica, su anastomosis con la arteria uterina), así como vasos linfáticos y nervios. El pedículo quirúrgico es una formación que debe cortarse durante la cirugía para extirpar el tumor. Con frecuencia, además del pedículo anatómico, el pedículo quirúrgico incluye una trompa de Falopio estirada excesivamente.
Algunos autores consideran que la torsión es una rotación de 90° del quiste sobre su pedúnculo, mientras que otros la consideran una rotación de 120° a 180°. Sin embargo, es difícil concordar con este enfoque mecánico, ya que el grado de torsión aún no determina la gravedad de las manifestaciones clínicas de la enfermedad. En ocasiones, incluso con una torsión relativamente pequeña del pedúnculo del quiste (de 90 a 120°), aparecen síntomas pronunciados de la enfermedad, mientras que con un grado de torsión más significativo (a veces incluso de 360°), los signos de la enfermedad pueden estar ausentes o permanecer inapreciables.
La torsión del pedículo tumoral ovárico puede ocurrir de forma repentina (aguda) o gradual, y puede ser completa o parcial. Los cambios patológicos en el tumor durante la torsión de su pedículo dependen de la velocidad con la que el tumor gira a lo largo del eje y del grado de torsión. Si la torsión ocurre lentamente y no es completa, entonces los cambios se observan principalmente en las venas de paredes delgadas e inestables del pedículo debido a su compresión y al cese del flujo sanguíneo, mientras que las arterias elásticas continúan irrigando el tumor con sangre arterial. Como resultado, se produce una congestión venosa pronunciada: el tumor aumenta rápidamente de tamaño y a menudo se producen hemorragias en su parénquima. El tumor cambia bruscamente de color, su superficie brillante de color perla se vuelve marrón amarillento, rojo cobrizo o azul violáceo. En ocasiones, la pared del tumor se rompe, lo que resulta en una hemorragia en la cavidad abdominal. La torsión del tallo tumoral, acompañada de compresión de las arterias, conduce a cambios necróticos en los tejidos tumorales e incluso a peritonitis.
Síntomas torsión del tallo tumoral ovárico
Los síntomas de torsión del tallo quístico o cistoma son prácticamente independientes de la naturaleza de la neoplasia ovárica y son bastante característicos. La enfermedad suele comenzar con dolor intenso en la parte baja del abdomen, acompañado de náuseas y vómitos. El inicio del dolor a veces coincide con el esfuerzo físico o un movimiento brusco. La temperatura corporal durante las primeras horas de la enfermedad se mantiene normal y la reacción leucocitaria es baja.
En caso de torsión parcial del pedículo, todos los síntomas son mucho menos pronunciados y pueden desaparecer incluso sin tratamiento. Posteriormente, la torsión del pedículo del quiste puede ser un hallazgo inesperado durante la cirugía de un quiste ovárico u otra enfermedad abdominal.
En caso de torsión completa del tallo del cistoma, el riego sanguíneo y la nutrición del tumor se ven gravemente afectados. Clínicamente, esto se manifiesta con un cuadro de abdomen agudo. La paciente adopta una postura forzada en la cama debido a los dolores agudos que ha presentado. La palpación revela tensión en la pared abdominal anterior, un síntoma positivo de Shchetkin-Blumberg, paresia intestinal, retención fecal y, con menor frecuencia, diarrea. La temperatura corporal puede aumentar, el pulso es rápido, la piel y las membranas mucosas se vuelven pálidas y se produce sudor frío. El tacto vaginal revela un tumor en la zona de los apéndices uterinos; los intentos de desplazarlo causan un dolor agudo. Un signo diagnóstico importante de torsión de cistoma es el aumento de su tamaño, lo cual es de gran importancia. Sin embargo, esto solo se puede detectar en casos en que la paciente se encuentra bajo observación médica. Estas pacientes requieren cirugía urgente: extirpación del tumor.
La torsión poco común de los apéndices uterinos también se manifiesta como un abdomen agudo. Siempre hay dolor abdominal o lumbar, que aumenta gradualmente, pero también puede ser repentino. En el 50 % de las mujeres, el dolor es agudo; en ocasiones, se vuelve sordo y constante, a menudo localizado en el cuadrante inferior derecho o izquierdo del abdomen. Se observan náuseas y vómitos en dos tercios de las pacientes; con menos frecuencia, son las disfunciones del tracto urinario y la sensación de pesadez en el bajo vientre.
Un examen objetivo revela signos de intoxicación moderada: temperatura corporal no supera los 38 °C; taquicardia dentro de los 100 latidos/min.
La palpación abdominal revela cierta tensión en los músculos de la pared abdominal anterior y dolor en las secciones inferiores. Se observan con frecuencia síntomas de irritación peritoneal. Se auscultan bien los ruidos peristálticos intestinales.
Los apéndices uterinos agrandados se pueden palpar en aproximadamente un tercio de las pacientes, y el 70 % experimenta dolor en la zona de los apéndices uterinos. El dolor en el fórnix vaginal posterior no es típico, a diferencia de la endometriosis o el embarazo ectópico. Se puede observar dolor bilateral en la zona de los apéndices con el desplazamiento del cuello uterino.
Diagnostico torsión del tallo tumoral ovárico
El diagnóstico de torsión de apéndice uterino rara vez se establece antes de la cirugía. Varios estudios han demostrado que solo en el 18% de los casos el diagnóstico se realizó correctamente y de manera oportuna. Los estudios de laboratorio e instrumentales hacen poco para aclarar el diagnóstico. La leucocitosis a menudo alcanza 16 - 10 6 /l, y excede estos valores en aproximadamente el 20% de los pacientes. La ecografía no proporciona información diagnóstica adicional si los apéndices son palpables, pero ayuda a identificarlos en el 80% de los pacientes en los que no se determinaron durante el examen vaginal. La pielografía excretora puede indicar compresión de la vejiga o desplazamiento del uréter y también se utiliza para excluir urolitiasis. La irrigoscopia se puede utilizar en formaciones tumorales para excluir la patología primaria del colon. La presencia de líquido seroso-sanguinolento durante la punción del fórnix vaginal posterior generalmente no proporciona información adicional. Por ello, consideramos que cuando una mujer ingresa en el hospital con un abdomen agudo y una formación tumoral localizada en la pelvis, la realización de ecografías, radiografías y punción del fondo de saco vaginal posterior, que retrasan el inicio del tratamiento quirúrgico, son poco aconsejables.
¿Qué es necesario examinar?
Diagnóstico diferencial
El diagnóstico diferencial de la torsión del pedículo ovárico o cistoma ovárico se realiza con el embarazo tubárico interrumpido, la inflamación de los apéndices, la apoplejía ovárica, el cólico renal, la apendicitis y la obstrucción intestinal aguda.
El embarazo ectópico se caracteriza por retraso menstrual y secreción oscura y sanguinolenta del tracto genital; predominan los síntomas de hemorragia interna y colapso, en lugar de irritación peritoneal. La naturaleza del dolor y su localización son de gran valor para el diagnóstico diferencial. En caso de rotura de trompas, el dolor suele ser agudo e intenso, y en caso de aborto tubárico, es cólico. El dolor casi siempre se irradia al recto y los genitales externos, y con menor frecuencia al hombro y la clavícula (síndrome frénico). En este caso, suele ser útil una prueba de embarazo.
Los abscesos tuboováricos o salpingitis suelen caracterizarse por fiebre más intensa y leucocitosis, dolor a la palpación bilateral de los apéndices uterinos y secreción purulenta del tracto genital. Se encuentra pus o líquido seroso en el punteado de la cavidad abdominal.
La apoplejía ovárica se observa con mayor frecuencia a mitad del ciclo menstrual (en el momento de la ovulación) o en la segunda fase del ciclo. El cuadro clínico no difiere mucho de los síntomas de un embarazo ectópico.
En la urolitiasis, no se detectan masas tumorales en la zona pélvica, y se pueden encontrar eritrocitos al examinar la orina. En el cólico renal, el dolor suele irradiarse hacia abajo, y se observan trastornos disúricos y dolor al palpar la región lumbar. La pielografía excretora en este caso es un procedimiento diagnóstico eficaz.
El diagnóstico diferencial entre la torsión del tallo quístico o el cistoma del ovario derecho y la apendicitis aguda puede presentar ciertas dificultades. Cabe destacar que, en la apendicitis aguda, el dolor suele comenzar en la región epigástrica; los síntomas apendiculares (Rovsing, Sitkovsky, etc.) son positivos, y la exploración vaginal no revela alteraciones patológicas en el útero ni en los apéndices.
La obstrucción intestinal aguda se caracteriza por dolor abdominal tipo cólico, retención de heces y gases, flatulencia, pulso acelerado que precede a la fiebre y lengua seca. El diagnóstico clínico se confirma mediante radiografía del paciente (niveles horizontales de líquido en las asas intestinales distendidas).
Los errores en el diagnóstico de la torsión de los apéndices uterinos pueden explicarse por la relativa rareza de esta patología, así como por el hecho de que muchas otras enfermedades presentan un cuadro clínico similar. La ecografía y la punción del fórnix vaginal posterior deben utilizarse para descartar otras patologías en pacientes con síntomas leves. Sin embargo, ante la presencia de formaciones tumorales en la zona de los apéndices uterinos, acompañadas de dolor, síntomas de abdomen agudo o en caso de diagnóstico incierto, parece necesaria la laparoscopia o laparotomía para aclarar la naturaleza de la enfermedad.
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Tratamiento torsión del tallo tumoral ovárico
Las pacientes con diagnóstico de torsión pedicular de quiste ovárico o cistoma deben someterse a cirugía urgente. La incisión longitudinal se considera preferible entre otros abordajes quirúrgicos, ya que permite la revisión de los órganos abdominales. Tras abrir la cavidad abdominal, antes de proceder a cualquier otra intervención, es necesario examinar cuidadosamente el útero, ambos ovarios y las trompas de Falopio, determinar el estado del peritoneo y la presencia de adherencias, entre otros aspectos. Es necesario obtener una idea clara de la formación que se origina en el ovario.
La principal tarea del médico durante la operación es determinar la malignidad del proceso, ya que el alcance de la intervención quirúrgica depende principalmente de ello. Para ello, además de un examen exhaustivo de los órganos pélvicos y la cavidad abdominal, es necesario examinar las superficies externa e interna de la cápsula tumoral, así como su contenido. La superficie externa de la cápsula puede ser lisa y no plantear dudas sobre la naturaleza benigna del tumor, mientras que la incisión puede revelar signos de malignidad (papilas frágiles y con fácil sangrado, aspecto "marmóreo" del tumor, etc.). Cuando se presentan diversas complicaciones, el tumor ovárico pierde su aspecto característico debido a cambios necróticos o a la liberación de contenido a la cavidad abdominal. Esto complica significativamente el diagnóstico y, con mayor frecuencia, conduce a la elección de una intervención quirúrgica inadecuada que en las operaciones planificadas para un tumor ovárico de evolución sin complicaciones.
Al diagnosticar una neoplasia maligna de ovario, la intervención quirúrgica, independientemente de la edad de la paciente, debe ser radical: panhisterectomía y resección del epiplón mayor. Las pacientes de edad avanzada con enfermedades somáticas crónicas graves pueden ser una excepción, en quienes se realiza la amputación supravaginal del útero con apéndices y la resección del epiplón mayor, o la extirpación de los apéndices uterinos de ambos lados y la resección del epiplón mayor. Las mujeres jóvenes con neoplasia maligna de ovario en estadio 1 pueden someterse a cirugía conservadora, que consiste en la extirpación de los apéndices del ovario afectado y la resección del segundo, visualmente sin cambios, con posterior observación cuidadosa de estas pacientes durante varios años.
En caso de un tumor benigno, la estrategia quirúrgica depende de la estructura del tumor, el estado del segundo ovario y del útero, la edad de la paciente, etc. Si no se puede determinar con certeza la naturaleza del tumor durante una intervención de urgencia, el alcance de la operación se decide individualmente. En mujeres jóvenes menores de 40 años con daño ovárico unilateral y tamaño uterino normal, se realiza la extirpación unilateral de los apéndices uterinos y la resección del segundo ovario para descartar su daño por el proceso tumoral. En pacientes mayores de 40 años, el alcance de la intervención quirúrgica se amplía, ya que el riesgo de tumor en los ovarios restantes en mujeres de mayor edad es especialmente alto.
Si el tallo tumoral está torcido, debe cortarse sin desenroscarlo, a ser posible por encima del punto de torsión. Esta táctica se debe a que se forman trombos en el tallo tumoral, que, al desenroscarse, pueden separarse y entrar en el torrente sanguíneo general.
Un postoperatorio desfavorable tras una intervención de urgencia por un tumor ovárico es algo más frecuente que tras intervenciones quirúrgicas programadas. Esto se puede explicar por la presencia de cambios inflamatorios y degenerativos en los tumores ováricos complicados, así como por la imposibilidad de una buena preparación de la paciente para la cirugía en situaciones de urgencia.