Politraumatismos

Politraumatismo en la literatura en lengua inglesa: trauma múltiple, politraumatismo.

El trauma combinado es un concepto colectivo que incluye los siguientes tipos de lesiones:

• Múltiple: daño a más de dos órganos internos en una cavidad o más de dos formaciones anatómicas y funcionales (segmentos) del sistema musculoesquelético (por ejemplo, daño al hígado y al intestino, fractura del fémur y de los huesos del antebrazo),
• Combinado: daño simultáneo a dos o más áreas anatómicas de dos cavidades o daño a órganos internos y al sistema musculoesquelético (por ejemplo, el bazo y la vejiga, los órganos del tórax y las fracturas de los huesos de las extremidades, traumatismo craneoencefálico y daño a los huesos pélvicos),
• combinado: daños causados por factores traumáticos de diversa naturaleza (mecánicos, térmicos, radiación), y su número es ilimitado (por ejemplo, una fractura de fémur y una quemadura de cualquier zona del cuerpo).

Código CIE-10

El principio de codificación múltiple de lesiones debe utilizarse lo más ampliamente posible. Se utilizan categorías combinadas para lesiones múltiples cuando no se dispone de suficientes detalles sobre la naturaleza de cada lesión o en desarrollos estadísticos primarios, cuando resulta más conveniente registrar un código único; en otros casos, todos los componentes de la lesión deben codificarse por separado.

T00 Lesiones superficiales que afectan varias zonas del cuerpo

• T01 Heridas abiertas que afectan múltiples regiones corporales
• T02 Fracturas que afectan varias regiones corporales
• T03 Luxaciones, esguinces y lesiones del aparato capsular-ligamentoso de las articulaciones que afectan a varias zonas del cuerpo.
• T04 Lesiones por aplastamiento que afectan varias zonas del cuerpo
• T05 Amputaciones traumáticas que afectan múltiples regiones corporales
• T06 Otras lesiones que afectan múltiples regiones corporales, no clasificadas en otra parte
• T07 Lesiones múltiples, no especificadas

En el caso de un traumatismo combinado, puede ser necesario codificar el daño causado por otros factores:

• T20-T32 Quemaduras térmicas y químicas
• T33-T35 Congelación

A veces, algunas complicaciones del politraumatismo se codifican por separado.

• T79 Ciertas complicaciones tempranas del trauma, no clasificadas en otra parte

Epidemiología del politraumatismo

Según la OMS, hasta 3,5 millones de personas mueren por trauma en todo el mundo cada año. En los países económicamente desarrollados, el trauma es la tercera causa principal de muerte y la segunda causa principal en Rusia. En Rusia, las lesiones traumáticas son la principal causa de muerte entre hombres menores de 45 años y mujeres menores de 35, con un 70% de los casos siendo lesiones combinadas graves. Las víctimas con traumatismos múltiples representan el 15-20% del número total de pacientes con lesiones mecánicas. La prevalencia de traumatismos múltiples está sujeta a fluctuaciones significativas y depende de las condiciones específicas de una localidad en particular (indicadores demográficos, características de la producción, prevalencia de población rural o urbana, etc.). Sin embargo, en general, el mundo ha visto una tendencia hacia un aumento en el número de víctimas con lesiones múltiples. La incidencia de traumatismos múltiples ha aumentado un 15% durante la última década. La mortalidad es del 16-60%, y en casos graves, del 80-90%. Según investigadores estadounidenses, en 1998, 148.000 estadounidenses fallecieron a causa de diversas lesiones traumáticas, con una tasa de mortalidad de 95 casos por cada 100.000 habitantes. En Gran Bretaña, en 1996, se registraron 3.740 muertes por lesiones traumáticas graves, lo que representa una tasa de 90 casos por cada 100.000 habitantes. En la Federación Rusa, no se han realizado estudios epidemiológicos a gran escala; sin embargo, según varios autores, el número de casos mortales por lesiones múltiples por cada 100.000 habitantes es de 124 a 200 (esta última cifra corresponde a las grandes ciudades). El coste aproximado del tratamiento de la fase aguda de las lesiones traumáticas en EE. UU. es de 16.000 millones de dólares anuales (la segunda rama más cara de la industria médica). El daño económico total por lesiones (considerando la muerte y la discapacidad de las víctimas, la pérdida de ingresos e impuestos, y el coste de la atención médica) en EE. UU. es de 160.000 millones de dólares anuales. Aproximadamente el 60% de las víctimas no sobreviven para recibir atención médica calificada, sino que fallecen inmediatamente después de la lesión (en el lugar). Entre los pacientes hospitalizados, la tasa de mortalidad más alta se observa en las primeras 48 horas, asociada con la aparición de hemorragia masiva, shock, daño a órganos vitales y TCE grave. Posteriormente, las principales causas de muerte son las complicaciones infecciosas, la sepsis y el FMO. A pesar de los avances de la medicina moderna, la tasa de mortalidad por politraumatismos en las unidades de cuidados intensivos no ha disminuido en los últimos 10 a 15 años. El 40% de las víctimas sobrevivientes quedan discapacitadas. En la mayoría de los casos, la población en edad laboral de entre 20 y 50 años es la afectada, siendo el número de hombres aproximadamente el doble que el de mujeres. Las lesiones en niños se registran en el 1-5% de los casos. Los recién nacidos y los bebés se ven afectados con mayor frecuencia como pasajeros en accidentes, y a edades más avanzadas, como ciclistas y peatones. Al evaluar el daño por politraumatismo, cabe destacar que, en términos de años perdidos,Supera significativamente la de las enfermedades cardiovasculares, oncológicas e infecciosas combinadas.

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Causas del trauma múltiple

Las causas más comunes de trauma combinado son accidentes de coche y tren, caídas de altura, lesiones violentas (incluyendo heridas de bala, heridas por explosión de minas, etc.). Según investigadores alemanes, en el 55% de los casos, el trauma múltiple es el resultado de un accidente de tráfico, en el 24% - lesiones industriales y recreación activa, en el 14% - caídas de altura. Las combinaciones más complejas de lesiones se observan después de accidentes de tráfico (57%), con lesiones en el pecho ocurriendo en el 45% de los casos, TCE - en el 39%, y lesiones en las extremidades - en el 69%. El TCE, el trauma torácico y abdominal (especialmente con sangrado no detenido en la etapa prehospitalaria) se consideran importantes para el pronóstico. Las lesiones a los órganos abdominales y huesos pélvicos como un componente del trauma múltiple ocurren en el 25-35% de todos los casos (y en el 97% son cerradas). Debido a la alta frecuencia de daño de tejidos blandos y sangrado, la tasa de mortalidad por lesiones pélvicas es del 55% de los casos. Las lesiones de columna como componente del politraumatismo ocurren en el 15-30% de todos los casos, por lo que todo paciente inconsciente es sospechoso de tener una lesión de columna.

El mecanismo de la lesión influye significativamente en el pronóstico del tratamiento. En caso de colisión con un automóvil:

• En el 47% de los casos los peatones sufren TCE, el 48% lesiones en miembros inferiores y el 44% traumatismos torácicos.
• En los ciclistas, en el 50-90% de los casos se producen lesiones en las extremidades y en el 45% se producen traumatismos craneoencefálicos (además, el uso de cascos protectores reduce significativamente la incidencia de lesiones graves); el traumatismo torácico es raro.

En los accidentes automovilísticos, el uso del cinturón de seguridad y otros elementos de seguridad determina los tipos de lesiones:

• En las personas que no utilizan el cinturón de seguridad, los traumatismos craneoencefálicos graves son más frecuentes (75% de los casos), mientras que en quienes lo utilizan son más frecuentes las lesiones abdominales (83%) y de columna.
• Los impactos laterales a menudo provocan lesiones en el pecho (80%), el abdomen (60%) y los huesos pélvicos (50%).
• En las colisiones traseras, la columna cervical es la que se lesiona con mayor frecuencia.

El uso de sistemas de seguridad modernos reduce significativamente el número de casos de lesiones graves en la cavidad abdominal, el tórax y la columna vertebral.

Las caídas de altura pueden ser accidentales o un intento de suicidio. En las caídas inesperadas, se observan con mayor frecuencia traumatismos craneoencefálicos graves, y en los suicidios, lesiones en las extremidades inferiores.

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¿Cómo se desarrolla el politraumatismo?

El mecanismo de desarrollo del trauma combinado depende de la naturaleza y el tipo de las lesiones recibidas. Los principales componentes de la patogénesis son la pérdida aguda de sangre, el shock y la enfermedad traumática.

• La aparición simultánea de varios focos de impulsos patológicos nociceptivos conduce a la desintegración de los mecanismos compensatorios y al colapso de las reacciones adaptativas.
• La existencia simultánea de varias fuentes de hemorragia externa e interna dificulta la evaluación adecuada del volumen de pérdida sanguínea y su corrección.
• Endotoxicosis postraumática temprana observada con daño extenso a los tejidos blandos.

Una de las características más importantes del desarrollo del politraumatismo es la agravación mutua, causada por la multiplicidad de lesiones mecánicas y la naturaleza multifactorial del impacto. Al mismo tiempo, cada lesión agrava la situación patológica general, progresa con mayor gravedad y mayor riesgo de complicaciones, incluidas las infecciosas, que una lesión aislada.

Las lesiones del sistema nervioso central alteran la regulación y coordinación de los procesos neurohumorales, reducen drásticamente la eficacia de los mecanismos compensatorios y aumentan significativamente la probabilidad de complicaciones purulentas-sépticas. El traumatismo torácico agrava inevitablemente las manifestaciones de hipoxia ventilatoria y circulatoria. Las lesiones de la cavidad abdominal y los órganos del espacio retroperitoneal se acompañan de endotoxicosis grave y un aumento significativo del riesgo de complicaciones infecciosas, debido a las características estructurales y funcionales de los órganos de esta región anatómica, su participación en el metabolismo y la interacción funcional con la microflora intestinal. Los traumatismos del sistema musculoesquelético aumentan el riesgo de daño secundario a los tejidos blandos (hemorragia, necrosis) y potencian los impulsos patológicos de cada zona afectada. La inmovilización de los segmentos corporales dañados se asocia con hipodinamia prolongada del paciente, lo que agrava las manifestaciones de hipoxia, lo que a su vez aumenta el riesgo de complicaciones infecciosas, tromboembólicas, tróficas y neurológicas. Así, la patogenia del agravamiento mutuo está representada por muchos mecanismos diferentes, pero para la mayoría de ellos el vínculo universal y más importante es la hipoxia.

Síntomas de trauma múltiple

El cuadro clínico del traumatismo combinado depende de la naturaleza, la combinación y la gravedad de sus componentes; un elemento importante es la agravación mutua. En el período inicial (agudo), puede haber una discrepancia entre el daño visible y la gravedad de la afección (grado de trastornos hemodinámicos, resistencia al tratamiento), lo que requiere mayor atención médica para el reconocimiento oportuno de todos los componentes del politraumatismo. En el período post-shock temprano (tras detener la hemorragia y estabilizar la hemodinámica sistémica), las víctimas tienen una probabilidad bastante alta de desarrollar SDRA, trastornos agudos del metabolismo sistémico, complicaciones coagulopáticas, embolia grasa e insuficiencia hepática y renal. Por lo tanto, la característica distintiva de la primera semana es el desarrollo de infartos de miocardio múltiples.

La siguiente etapa de la enfermedad traumática se caracteriza por un mayor riesgo de complicaciones infecciosas. El proceso puede presentarse en diversas localizaciones: infección de la herida, neumonía, abscesos en la cavidad abdominal y el espacio retroperitoneal. Tanto microorganismos endógenos como nosocomiales pueden actuar como patógenos. Existe una alta probabilidad de generalización del proceso infeccioso, con el consiguiente desarrollo de sepsis. El alto riesgo de complicaciones infecciosas en el politraumatismo se debe a una inmunodeficiencia secundaria.

Durante el período de recuperación (generalmente prolongado) predominan los fenómenos de astenia y se produce una corrección gradual de los trastornos sistémicos y de las alteraciones funcionales en el funcionamiento de los órganos internos.

Se distinguen las siguientes características del trauma combinado:

• dificultades objetivas para diagnosticar los daños,
• carga mutua,
• una combinación de lesiones que excluyen o complican la implementación de ciertas medidas diagnósticas y terapéuticas,
• Alta frecuencia de complicaciones graves (shock, insuficiencia renal aguda, coma, coagulopatía, tromboembolia, etc.).

Se hace una distinción entre complicaciones tempranas y tardías del trauma.

Complicaciones del período temprano (primeras 48 horas):

• pérdida de sangre, trastornos hemodinámicos, shock,
• embolia grasa,
• coagulopatía,
• alteración de la conciencia,
• Abierto,
• trastornos respiratorios,
• trombosis venosa profunda y embolia pulmonar,
• hipotermia.

Complicaciones tardías:

• infecciosas (incluidas las adquiridas en el hospital) y sepsis,
• trastornos neurológicos y tróficos,
• PON.

Los investigadores nacionales combinan las manifestaciones tempranas y tardías del politraumatismo bajo el concepto de "enfermedad traumática". La enfermedad traumática es un proceso patológico causado por un traumatismo mecánico grave, y la variación de los factores principales de la patogénesis determina la secuencia natural de los períodos del curso clínico.

Periodos de enfermedad traumática (Bryusov PG, Nechaev EA, 1996):

• shock y otros trastornos agudos - 12-48 horas,
• LUN - 3-7 días,
• Complicaciones infecciosas o un riesgo especial de que ocurran: 2 semanas - 1 mes o más,
• convalecencia retrasada (trastornos neurológicos y tróficos): desde varias semanas hasta varios meses.

Clasificación del politraumatismo

Según la distribución de las lesiones traumáticas:

• Trauma aislado: aparición de un foco traumático aislado en una región anatómica (segmento),
• múltiple: más de dos focos traumáticos en una región anatómica (segmento) o dentro de un sistema,
• Combinado: la aparición de más de dos focos traumáticos (aislados o múltiples) en diferentes áreas anatómicas (segmentos) o daño a más de dos sistemas o cavidades, o cavidades y un sistema,
• combinado: resultado de la influencia de más de dos factores físicos.

Según la gravedad de las lesiones traumáticas (Rozhinsky MM, 1982):

• Lesión que no pone en peligro la vida: todo tipo de daño mecánico sin alteración significativa del funcionamiento del cuerpo y peligro inmediato para la vida de la víctima,
• potencialmente mortal: daño anatómico a órganos vitales y sistemas reguladores que puede eliminarse quirúrgicamente con la prestación oportuna de atención calificada o especializada,
• fatal: destrucción de órganos vitales y sistemas reguladores que no se pueden eliminar quirúrgicamente ni siquiera con asistencia calificada oportuna.

Por localización de las lesiones traumáticas: cabeza, cuello, tórax, abdomen, pelvis, columna, miembros superiores e inferiores, espacio retroperitoneal.

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Diagnóstico del politraumatismo

El interrogatorio del paciente permite aclarar las molestias y el mecanismo de la lesión, lo que facilita significativamente la búsqueda y el examen diagnósticos. A menudo, la anamnesis resulta difícil debido a la alteración de la consciencia de la víctima. Antes de examinar a la víctima, debe desvestirla por completo. Preste atención al aspecto general del paciente, el color de la piel y las mucosas, el pulso, la localización de las heridas, abrasiones, hematomas y la posición de la víctima (forzada, pasiva, activa), lo que permite identificar provisionalmente el daño. Mediante métodos de percusión y auscultación, examine el tórax y palpe el abdomen. Examine la cavidad oral, extraiga moco, sangre, vómito, prótesis removibles y fije la lengua retraída. Al examinar el tórax, preste atención al volumen de su recorrido, determine si hay retracción o abultamiento de las partes, succión de aire en la herida o inflamación de las venas yugulares. Un aumento de los ruidos cardíacos apagados, detectado mediante auscultación, puede ser un signo de daño cardíaco y taponamiento.

Para evaluar objetivamente el estado de la víctima, la gravedad de las lesiones y el pronóstico, se utilizan la Escala de Coma de Glasgow, APACHE I, ISS y TRISS.

La mayoría de las actividades mostradas en la figura se realizan simultáneamente.

En pacientes estables, se realiza una TC del cráneo y del cerebro antes del examen abdominal.

Si los pacientes se encuentran en un estado inestable (hay síntomas neurológicos focales, según los datos de la ecografía y el lavado peritoneal: líquido libre en la cavidad abdominal), la terapia de infusión puede mantener niveles seguros de presión arterial, entonces se realiza una TC de la cabeza antes de la laparotomía.

Hasta que se evalúe el estado neurológico, es recomendable no recetar sedantes a las víctimas. Si el paciente presenta trastornos respiratorios o alteración de la consciencia, es necesario asegurar la permeabilidad de las vías respiratorias y la monitorización constante de la oxigenación sanguínea.

Para seleccionar las tácticas de tratamiento y la secuencia de intervenciones quirúrgicas correctas, es necesario determinar las lesiones predominantes (que actualmente determinan la gravedad de la condición de la víctima) lo antes posible. Cabe destacar que, con el tiempo, diferentes lesiones pueden adquirir protagonismo. El tratamiento de lesiones múltiples se divide convencionalmente en tres períodos: reanimación, tratamiento y rehabilitación.

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Estudios instrumentales

Investigación urgente

• lavado peritoneal,
• TC de cráneo y cerebro,
• Radiografía (tórax, pelvis), si es necesario - TC,
• Ecografía de las cavidades abdominal y pleural, riñones.

Dependiendo de la gravedad de la condición y la lista de procedimientos de diagnóstico necesarios, todas las víctimas se dividen condicionalmente en tres clases:

1. Primero: lesiones graves que ponen en peligro la vida, con alteraciones neurológicas, respiratorias y hemodinámicas pronunciadas. Procedimientos diagnósticos: radiografía de tórax, ecografía abdominal, ecocardiografía (si es necesario). Paralelamente, se realizan medidas de reanimación y tratamiento de emergencia: intubación traqueal y ventilación artificial (en caso de TCE grave o disfunción respiratoria), punción y drenaje de la cavidad pleural (en caso de derrame pleural masivo) y detención quirúrgica del sangrado.
2. El segundo caso presenta lesiones graves, pero en el contexto de la terapia de infusión masiva, el estado de las víctimas es relativamente estable. El examen de los pacientes se centra en detectar y descartar complicaciones potencialmente mortales: ecografía abdominal, radiografía de tórax en cuatro posiciones, angiografía (con posterior embolización del foco hemorrágico) y tomografía computarizada cerebral.
3. El tercer grupo son víctimas en condición estable. Para un diagnóstico rápido y preciso de las lesiones y la determinación de las tácticas a seguir, se recomienda a estos pacientes someterse a una tomografía computarizada de cuerpo completo.

Investigación de laboratorio

Todas las pruebas de laboratorio necesarias se dividen en varios grupos:

Disponible en 24 horas, los resultados están listos en una hora.

• determinación del hematocrito y la concentración de hemoglobina, recuento diferencial de leucocitos,
• determinación de la concentración de glucosa, cloruros de Na+, K, nitrógeno ureico y creatinina en la sangre,
• determinación de parámetros de hemostasia y coagulación: PTI, tiempo de protrombina o INR, APTT, concentración de fibrinógeno y recuento de plaquetas,
• análisis general de orina.

Disponible en 24 horas, el resultado está listo en 30 minutos y en pacientes con trastornos graves de oxigenación y ventilación se realizan de inmediato:

• Análisis de gases de sangre arterial y venosa (paO2, SaO2, pvO2, SvO2, paO2/FiO2), indicadores del equilibrio ácido-base

Disponible diariamente:

• determinación microbiológica del patógeno y su sensibilidad a los antibióticos,
• determinación de parámetros bioquímicos (creatinfosfoquinasa, LDH con fracciones, alfa-amilasa sérica, ALT, AST, concentración de bilirrubina y sus fracciones, actividad de la fosfatasa alcalina, y-glutamil transpeptidasa, etc.),
• Monitorizar la concentración de medicamentos (glucósidos cardíacos, antibióticos, etc.) en los fluidos biológicos del organismo (deseable).

Cuando un paciente ingresa al hospital, se le determina su tipo de sangre y factor Rh, y se le realizan pruebas para detectar infecciones transmitidas por la sangre (VIH, hepatitis, sífilis).

En determinadas etapas del diagnóstico y tratamiento de las víctimas, puede ser útil estudiar la concentración de mioglobina, hemoglobina libre y procalcitonina.

Escucha

Observaciones constantes

• control de la frecuencia cardíaca y del ritmo,
• oximetría de pulso (S 02),
• concentración de CO2 en la mezcla de gases exhalados (para pacientes con ventilación artificial),
• medición invasiva de la presión arterial y venosa central (si la condición de la víctima es inestable),
• midiendo la temperatura central,
• Medición invasiva de la hemodinámica central mediante diversos métodos (termodilución, termodilución transpulmonar - en caso de hemodinámica inestable, shock, SDRA).

Observaciones realizadas periódicamente

• medición de la presión arterial con un brazalete,
• medición de SV,
• determinación del peso corporal,
• ECG (para pacientes mayores de 21 años).

Los métodos invasivos (cateterismo de arterias periféricas y corazón derecho) están indicados para víctimas con hemodinámica inestable (resistente al tratamiento), edema pulmonar (en el contexto de terapia de infusión), así como para pacientes que requieren monitorización de la oxigenación arterial. El cateterismo del corazón derecho también se recomienda para víctimas con ALI/SDRA que requieren asistencia respiratoria.

Se necesitan equipos e instalaciones para la unidad de cuidados intensivos.

• Equipo para proporcionar soporte respiratorio.
• Kits de reanimación (incluidas bolsas Ambu y mascarillas faciales de varios tamaños y formas) - para transferir pacientes a ventilación mecánica.
• Tubos endotraqueales y de traqueotomía de varios tamaños con balón de baja presión y sin balón (para niños).
• Equipo para aspiración de contenido de la cavidad oral y vías respiratorias con juego de catéteres sanitarios desechables.
• Catéteres y equipos para proporcionar acceso vascular venoso permanente (central y periférico).
• Kits para realizar toracocentesis, drenaje de cavidades pleurales, traqueotomía.
• Camas especiales.
• Marcapasos cardíaco (equipo para marcapasos).
• Equipo para calentar a la víctima y controlar la temperatura ambiente.
• En caso necesario, dispositivos para terapia de reemplazo renal y desintoxicación extracorpórea.

Indicaciones de hospitalización

Todas las víctimas con sospecha de politraumatismo son hospitalizadas para su examen y tratamiento en un hospital con capacidad de atención especializada. Es necesario seguir una estrategia de hospitalización lógica que permita la recuperación más rápida posible de la víctima con el menor número de complicaciones, en lugar de simplemente trasladar al paciente al centro médico más cercano lo antes posible. El estado de la mayoría de las víctimas de politraumatismo se evalúa inicialmente como grave o extremadamente grave, por lo que se les hospitaliza en la unidad de cuidados intensivos. Si es necesaria la cirugía, se utilizan los cuidados intensivos como preparación preoperatoria, con el objetivo de mantener las funciones vitales y preparar al paciente lo mínimo posible para la cirugía. Dependiendo de la naturaleza de la lesión, los pacientes requieren hospitalización o traslado a hospitales especializados: lesiones medulares, quemaduras, microcirugía, intoxicaciones o atención psiquiátrica.

Indicaciones de consulta con otros especialistas

El tratamiento de víctimas con traumatismos múltiples graves requiere la participación de especialistas de diferentes campos. Solo mediante la combinación de esfuerzos de médicos intensivistas, cirujanos de diversas especialidades, traumatólogos, radiólogos, neurólogos y otros especialistas podemos esperar un resultado favorable. El éxito del tratamiento de estos pacientes requiere coordinación y continuidad en las acciones del personal médico en todas las etapas de la atención. Un requisito previo para obtener los mejores resultados en el tratamiento del politraumatismo es contar con personal médico y de enfermería capacitado, tanto en la etapa hospitalaria como prehospitalaria, y coordinar eficazmente la hospitalización de la víctima en una institución médica donde se le brindará atención especializada de inmediato. La mayoría de los pacientes con politraumatismo requieren tratamiento restaurador y rehabilitador a largo plazo después del tratamiento principal, con la participación de médicos de las especialidades pertinentes.

Tratamiento del trauma múltiple

Objetivos del tratamiento: terapia intensiva para víctimas de trauma combinado: un sistema de medidas terapéuticas destinadas a prevenir y corregir trastornos de las funciones vitales, garantizar respuestas normales del cuerpo a las lesiones y lograr una compensación estable.

Principios de la prestación de asistencia en las etapas iniciales:

• garantizar la permeabilidad de las vías respiratorias y la opresión torácica (en caso de heridas penetrantes, neumotórax abierto),
• Detención temporal de hemorragias externas, evacuación prioritaria de víctimas con signos de hemorragia interna en curso,
• garantizar un acceso vascular adecuado y el inicio temprano de la terapia de infusión,
• anestesia,
• Inmovilización de fracturas y lesiones extensas con férulas de transporte,
• Transporte cuidadoso de la víctima para brindarle atención médica especializada.

Principios generales del tratamiento de víctimas con lesiones múltiples

• la restauración y el mantenimiento más rápidos posibles de la perfusión tisular y del intercambio de gases adecuados,
• Si se requieren medidas generales de reanimación, se llevan a cabo de acuerdo con el algoritmo ABC (Airways, Breath, Circulation - permeabilidad de las vías respiratorias, respiración artificial y masaje cardíaco indirecto),
• alivio adecuado del dolor,
• garantizar la hemostasia (incluidos métodos quirúrgicos y farmacológicos), la corrección de coagulopatías,
• provisión adecuada de las necesidades energéticas y plásticas del cuerpo,
• Monitorizar el estado del paciente y aumentar la alerta ante el posible desarrollo de complicaciones.

Terapia para trastornos circulatorios

• Es necesario un seguimiento constante del estado de la víctima.
• Las víctimas a menudo presentan hipotermia y vasoconstricción, lo que puede enmascarar y complicar el reconocimiento oportuno de la hipovolemia y los trastornos circulatorios periféricos.
• La primera etapa del soporte hemodinámico consiste en la administración de soluciones de infusión para restablecer rápidamente una perfusión adecuada. Las soluciones cristaloides isotónicas y las coloides isooncóticas presentan la misma eficacia clínica. Para mantener la hemodinámica (tras la recuperación del volumen), en ocasiones está indicada la administración de fármacos vasoactivos o cardiotónicos.
• La monitorización del transporte de oxígeno permite identificar el desarrollo de disfunción multiorgánica antes de que se produzcan sus manifestaciones clínicas (se observan 3-7 días después de la lesión).
• Si aumenta la acidosis metabólica, es necesario comprobar la idoneidad de la terapia intensiva administrada, excluir hemorragias ocultas o necrosis de tejidos blandos, insuficiencia cardíaca aguda y daño miocárdico e insuficiencia renal aguda.

Corrección de trastornos respiratorios

A todas las víctimas se les prescribe inmovilización cervical hasta descartar fracturas e inestabilidad cervical. En primer lugar, se descarta un traumatismo cervical en pacientes inconscientes. Para ello, se realiza una radiografía y un neurólogo o neurocirujano examina a la víctima.

Si el paciente recibe ventilación mecánica, antes de suspenderla, es necesario asegurarse de que la hemodinámica sea estable, los parámetros de intercambio gaseoso sean satisfactorios, se haya eliminado la acidosis metabólica y la víctima esté adecuadamente calentada. Si el estado del paciente es inestable, es aconsejable posponer la transición a la respiración espontánea.

Si el paciente respira de forma independiente, se debe administrar oxígeno para mantener una oxigenación arterial adecuada. Se utiliza anestesia no depresiva, pero eficaz, para lograr una respiración profunda, lo que previene la atelectasia pulmonar y el desarrollo de infecciones secundarias.

A la hora de prever una ventilación mecánica a largo plazo se indica la realización lo más temprana posible de una traqueotomía.

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Terapia de transfusión

El transporte adecuado de oxígeno es posible con una concentración de hemoglobina superior a 70-90 g/l. Sin embargo, en pacientes con enfermedades cardiovasculares crónicas, acidosis metabólica grave, niveles bajos de CO y presión parcial de oxígeno en sangre venosa mixta, es necesario mantener un valor superior: 90-100 g/l.

En caso de sangrado recurrente o desarrollo de coagulopatía, se requiere una reserva de masa de glóbulos rojos, compatible con el grupo sanguíneo y el factor Rh.

Las indicaciones para el uso de PFC son la pérdida masiva de sangre (pérdida del volumen sanguíneo circulante en 24 horas o la mitad en 3 horas) y la coagulopatía (tiempo de trombina o TTPA más de 1,5 veces mayor de lo normal). La dosis inicial recomendada de PFC es de 10-15 ml/kg de peso corporal del paciente.

Es necesario mantener el recuento de plaquetas por encima de 50 x ^10⁻¹ /l, y en víctimas con hemorragia masiva o TCE grave, por encima de 100 x ^10⁻¹ /l. El volumen inicial de plaquetas del donante es de 4 a 8 dosis o 1 dosis de concentrado de plaquetas.

La indicación para el uso del factor VIII de coagulación sanguínea (crioprecipitado) es la disminución de la concentración de fibrinógeno a menos de 1 g/l. Su dosis inicial es de 50 mg/kg.

En cuidados intensivos por hemorragia grave en heridas cerradas, se recomienda el uso de factor VII de coagulación sanguínea. La dosis inicial del fármaco es de 200 mcg/kg, seguida de 1 y 3 horas, de 100 mcg/kg.

Anestesia

Es necesario un alivio adecuado del dolor para prevenir el desarrollo de inestabilidad hemodinámica y un aumento de la excursión respiratoria del tórax (especialmente en pacientes con lesiones torácicas, abdominales y espinales).

La anestesia local (en ausencia de contraindicaciones en forma de infección local y coagulopatía), así como los métodos de analgesia controlados por el paciente, contribuyen a un mejor alivio del dolor.

Los opioides se utilizan en el período agudo de la lesión. Los AINE son más eficaces para aliviar el dolor en casos de daño óseo. Sin embargo, pueden causar coagulopatía, úlceras por estrés en la mucosa gástrica e intestinal, y disfunción renal.

Al determinar las indicaciones para el alivio del dolor, es importante recordar que la ansiedad y la agitación de la víctima pueden ser causadas por razones distintas al dolor (daño cerebral, infección, etc.)

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Nutrición

La administración temprana de soporte nutricional (inmediatamente después de la normalización de la hemodinámica central y la perfusión tisular) conduce a una reducción significativa en el número de complicaciones postoperatorias.

Se puede utilizar nutrición parenteral total o enteral, así como sus combinaciones. Mientras la víctima se encuentre en estado grave, el valor energético diario de la nutrición es de al menos 25-30 kcal/kg. Se debe transferir al paciente a nutrición enteral total lo antes posible.

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Complicaciones infecciosas

El desarrollo de complicaciones infecciosas depende en gran medida de la localización de la lesión y de la naturaleza del daño (abierta o cerrada, o si la herida está contaminada). Puede requerirse tratamiento quirúrgico, profilaxis antitetánica y terapia antibacteriana (desde una sola receta hasta tratamiento de varias semanas).

Los catéteres intravenosos insertados durante procedimientos de emergencia y reanimación (a veces sin observar condiciones asépticas) deben ser reemplazados.

Los pacientes con múltiples traumatismos presentan un mayor riesgo de desarrollar infecciones secundarias (en particular, infecciones de las vías respiratorias y de la superficie de la herida asociadas con la cateterización de grandes vasos, la cavidad abdominal y el espacio retroperitoneal). Para un diagnóstico oportuno, es necesario realizar estudios bacteriológicos periódicos (cada 3 días) del entorno corporal (sangre, orina, aspirado traqueobronquial, drenaje), así como monitorizar posibles focos de infección.

Lesiones periféricas y complicaciones

Cuando se lesiona una extremidad, los nervios y músculos suelen dañarse, los vasos sanguíneos se trombosan y se interrumpe el riego sanguíneo, lo que puede provocar el desarrollo del síndrome de compresión y rabdomiólisis. Se requiere una mayor vigilancia ante la aparición de estas complicaciones para realizar una cirugía correctiva lo antes posible, si es necesario.

Para prevenir trastornos neurológicos y tróficos (escaras, úlceras tróficas) se utilizan métodos y equipos especiales (en particular, colchones y camas especiales antiescaras que permiten una terapia cinética completa).

Prevención de complicaciones mayores

Para prevenir el desarrollo de trombosis venosa profunda, se prescriben preparaciones de heparina. Su uso es especialmente importante después de operaciones ortopédicas en las extremidades inferiores, la pelvis y durante la inmovilización prolongada. Cabe destacar que la administración de pequeñas dosis de heparinas de bajo peso molecular se asocia con un menor número de complicaciones hemorrágicas que el tratamiento con preparaciones no fraccionadas.

Los inhibidores de la bomba de protones son los más eficaces para prevenir las úlceras por estrés del tracto gastrointestinal.

Prevención de la infección nosocomial

El seguimiento regular del estado del paciente es necesario para la detección y corrección oportuna de posibles complicaciones tardías (pancreatitis, colecistitis no litiásica, PON), que pueden requerir laparotomías repetidas, ecografías y tomografías computarizadas.

Tratamiento farmacológico del politraumatismo

Etapa de las medidas de reanimación

Si se realiza intubación traqueal antes de cateterización venosa central, se puede administrar adrenalina, lidocaína y atropina por vía endotraqueal, aumentando la dosis de 2 a 2,5 veces respecto a la requerida para la administración intravenosa.

Para reponer el CCB, lo más adecuado es utilizar soluciones salinas. El uso de soluciones de glucosa sin monitorización de la glucemia es indeseable debido al efecto adverso de la hiperglucemia sobre el sistema nervioso central.

Durante la reanimación se administra adrenalina comenzando con una dosis estándar de 1 mg cada 3-5 minutos; si no es efectiva se aumenta la dosis.

El bicarbonato de sodio se administra en casos de hiperpotasemia, acidosis metabólica y paro circulatorio prolongado. Sin embargo, en este último caso, el fármaco solo puede utilizarse con intubación traqueal.

La dobutamina está indicada para pacientes con bajo GC o baja saturación venosa mixta de oxígeno, pero con una respuesta adecuada de la presión arterial a la carga de infusión. El fármaco puede causar una disminución de la presión arterial y taquiarritmia. En pacientes con signos de alteración del flujo sanguíneo orgánico, la administración de dobutamina puede mejorar los parámetros de perfusión al aumentar el GC. Sin embargo, el uso rutinario del fármaco para mantener los parámetros hemodinámicos centrales a un nivel supranormal [índice cardíaco superior a 4,5 L/min x ^m² ] no se asocia con una mejora significativa de los resultados clínicos.

La dopamina y la noradrenalina aumentan eficazmente la presión arterial. Antes de usarlas, es necesario asegurar una reposición adecuada del volumen sanguíneo circulante. La dopamina aumenta el gasto cardíaco, pero su uso es limitado en algunos casos debido a la aparición de taquicardia. La noradrenalina se utiliza como un vasopresor eficaz.

No se recomienda el uso de dosis bajas de dopamina para apoyar la función renal.

La fenilefrina (mesaton) es un fármaco alternativo para aumentar la presión arterial, especialmente en pacientes propensos a la taquiarritmia.

El uso de adrenalina está justificado en pacientes con hipotensión refractaria. Sin embargo, su uso suele causar efectos secundarios (por ejemplo, puede reducir el flujo sanguíneo mesentérico y provocar hiperglucemia persistente).

Para mantener valores adecuados de presión arterial media y gasto cardíaco, es posible la administración simultánea por separado de fármacos vasopresores (noradrenalina, fenilefrina) y inotrópicos (dobutamina).

Tratamiento no farmacológico del politraumatismo

Indicaciones para intubación traqueal de emergencia:

• Obstrucción de las vías respiratorias, incluyendo daños moderados a graves a los tejidos blandos de la cara, los huesos faciales y quemaduras de las vías respiratorias.
• Hipoventilación.
• Hipoxemia severa por inhalación de O2.
• Depresión de la conciencia (Escala de Coma de Glasgow menos de 8 puntos).
• Insuficiencia cardiaca.
• Shock hemorrágico severo.

Pautas para la intubación traqueal de emergencia

• El método principal es la intubación orotraqueal con laringoscopio directo.
  • Si el paciente ha conservado el tono muscular (no se puede mover la mandíbula inferior), se utilizan medicamentos farmacológicos para lograr los siguientes objetivos:
    • bloqueo neuromuscular,
    • sedación (si es necesario),
    • manteniendo un nivel seguro de hemodinámica,
    • prevención de la hipertensión intracraneal,
    • prevención del vómito.

Aumentar la seguridad y eficacia del procedimiento depende de:

• Según la experiencia del médico,
• monitorización de oximetría de pulso,
• manteniendo la columna cervical en una posición neutra (horizontal),
• Presión sobre la zona del cartílago tiroides (técnica de Selik),
• Monitoreo del nivel de CO2.

La conicotomía está indicada si las cuerdas vocales no son visibles durante la laringoscopia o la orofaringe está llena de gran cantidad de sangre o vómito.

La vía aérea con mascarilla laríngea es una alternativa a la conicotomía cuando no se cuenta con suficiente experiencia para realizarla.

Tratamiento quirúrgico del politraumatismo

El principal problema en caso de traumatismo múltiple es la elección del momento y el alcance óptimos de las intervenciones quirúrgicas.

En pacientes que requieren hemostasia quirúrgica, el intervalo entre la lesión y la operación debe ser lo más breve posible. Las víctimas en shock hemorrágico con un origen de sangrado establecido (a pesar de las medidas iniciales de reanimación exitosas) son operadas de inmediato para la hemostasia quirúrgica definitiva. Las víctimas en shock hemorrágico con un origen de sangrado no identificado son examinadas de inmediato (incluyendo ecografía, tomografía computarizada y métodos de laboratorio).

Las operaciones que se realizan en casos de politraumatismo se dividen en:

• primera prioridad urgente: urgente, destinada a eliminar una amenaza directa a la vida,
• Urgente de segunda prioridad: diseñada para eliminar la amenaza de desarrollar complicaciones potencialmente mortales.
• Tercera prioridad urgente: garantizar la prevención de complicaciones en todas las etapas de la enfermedad traumática y aumentar la probabilidad de un buen resultado funcional.

Posteriormente se realizan cirugías e intervenciones reconstructivas y restauradoras para abordar las complicaciones que se han desarrollado.

Al tratar a víctimas en estado extremadamente grave, se recomienda aplicar tácticas de control de daños. El principio fundamental de este enfoque es realizar intervenciones quirúrgicas en un volumen mínimo (corto plazo y con el menor traumatismo posible) y únicamente para eliminar la amenaza inmediata para la vida del paciente (por ejemplo, detener la hemorragia). En tales situaciones, la operación puede suspenderse para realizar medidas de reanimación y, tras la corrección de alteraciones graves de la homeostasis, reanudarse. Las indicaciones más comunes para el uso de tácticas de control de daños son:

• la necesidad de acelerar la finalización de la cirugía en víctimas con pérdida masiva de sangre, coagulopatía e hipotermia,
• fuentes de sangrado que no se pueden eliminar inmediatamente (por ejemplo, múltiples rupturas del hígado, páncreas con sangrado en la cavidad abdominal),
• la imposibilidad de suturar la herida quirúrgica de la forma tradicional.

Las indicaciones para operaciones de emergencia son hemorragias externas o internas persistentes, trastornos respiratorios mecánicos, daño a órganos internos vitales y afecciones que requieren medidas antichoque. Tras su finalización, se continúa con terapia intensiva compleja hasta que los principales parámetros vitales se estabilicen relativamente.

El período de relativa estabilidad de la víctima tras la recuperación del shock se aprovecha para realizar intervenciones quirúrgicas urgentes de segunda etapa. Las operaciones tienen como objetivo eliminar el síndrome de agravamiento mutuo (su desarrollo depende directamente del momento de la asistencia quirúrgica completa). De particular importancia (si no se realiza durante las operaciones de primera etapa) es la eliminación temprana de las alteraciones del flujo sanguíneo principal en las extremidades, la estabilización de las lesiones del sistema musculoesquelético y la eliminación del riesgo de complicaciones en caso de daño a los órganos internos.

Las fracturas de los huesos pélvicos con ruptura del anillo pélvico deben inmovilizarse. La embolización angiográfica y la detención quirúrgica, incluido el taponamiento, se utilizan para la hemostasia.

La hipodinamia es uno de los mecanismos patogénicos importantes del síndrome de agravamiento mutuo. Para su rápida eliminación, se utiliza la inmovilización quirúrgica de fracturas múltiples de los huesos de las extremidades con dispositivos ligeros de fijación extrafocal. Si el estado del paciente lo permite (no hay complicaciones como shock hemorrágico), la reposición quirúrgica temprana (en las primeras 48 horas) y la fijación del daño óseo reducen significativamente el número de complicaciones y el riesgo de muerte.

Pronóstico del trauma múltiple

Entre las más de 50 clasificaciones propuestas para la evaluación cuantitativa de la gravedad de las lesiones traumáticas y el pronóstico de la enfermedad, solo unas pocas se han generalizado. Los principales requisitos de los sistemas de puntuación son un alto valor pronóstico y facilidad de uso:

• TRISS (Trauma Injury Severity Score), ISS (Injury Severity Score) y RTS (Revised Trauma Score) están especialmente desarrollados para evaluar la gravedad de las lesiones y el pronóstico de vida.
• APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation - una escala para evaluar cambios funcionales agudos y crónicos), SAPS (SimpliFied Acute Physiology Score - una escala simplificada para evaluar cambios funcionales agudos) se utilizan para una evaluación objetiva de la gravedad de la condición y el pronóstico del resultado de la enfermedad de la mayoría de los pacientes en la unidad de cuidados intensivos (APACHE II no se utiliza para evaluar la condición de las víctimas de quemaduras).
• SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) y MODS (Multiple Organ Dysfunction Score) permiten una evaluación dinámica de la gravedad de la disfunción orgánica y evaluar y predecir los resultados del tratamiento.
• La escala GCS (Glasgow Coma Score) se utiliza para evaluar la gravedad del deterioro de la conciencia y el pronóstico de la enfermedad en pacientes con daño cerebral.

Actualmente, el estándar internacional para evaluar el estado de las víctimas con múltiples lesiones se considera el sistema TRISS, que tiene en cuenta la edad del paciente y el mecanismo de la lesión (está compuesto por las escalas ISS y RTS).

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