Quilotórax

El quilotórax es una acumulación de líquido linfático en la cavidad torácica. Es una afección grave y a menudo mortal, que suele causar insuficiencia cardiopulmonar y alteraciones metabólicas, electrolíticas e inmunológicas.

Clasificación del quilotórax:

• quilotórax congénito;
• quilotórax traumático;
• quilotórax no traumático.

El derrame pleural quiloso en recién nacidos puede aparecer espontáneamente, con anomalías congénitas del conducto torácico o traumatismo obstétrico. Las causas del quilotórax congénito pueden ser anomalías en el desarrollo del conducto: anomalías en la conexión de las ramas del conducto durante la embriogénesis, fístulas congénitas del conducto y obstrucción intraductal congénita.

El quilotórax traumático puede ocurrir después de traumatismos e intervenciones quirúrgicas en los órganos torácicos: cirugía cardíaca, aorta, esófago, pulmones y estructuras del sistema simpático. El daño al conducto torácico durante la cirugía se ve facilitado en cierta medida por su curso anormal, que se observa en más del 50% de los pacientes. El daño al conducto en el cuello puede ocurrir durante la biopsia de ganglios linfáticos y los bloqueos con novocaína.

El quilotórax no traumático puede ser causado por tumores. En particular, los linfomas y neuroblastomas a veces provocan obstrucción del conducto torácico, y en la linfangiomatosis, el derrame quiloso a veces aparece tanto en la cavidad pleural como en la abdominal. El quilotórax no traumático también puede desarrollarse con trombosis de la vena cava superior y las venas subclavias, aneurisma aórtico, filariasis, insuficiencia ventricular derecha, etc.

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¿Cómo se manifiesta el quilotórax?

Los síntomas pueden incluir insuficiencia respiratoria aguda, principalmente taquipnea y cianosis. La exploración física revela síntomas de acumulación de líquido en la cavidad pleural: abultamiento de la pared torácica del lado afectado, acortamiento del ruido de percusión y debilitamiento de la respiración, y desplazamiento del impulso cardíaco hacia el lado opuesto. El secuestro de líquido linfático en las cavidades pleurales puede provocar trastornos metabólicos: hipoproteinemia, acidosis metabólica y trastornos hidroelectrolíticos e inmunitarios. En ocasiones, en el quilotórax traumático, transcurren varias semanas desde el momento de la lesión del conducto hasta la aparición de los síntomas. Esto se debe al desarrollo de un quiloma bajo la pleura mediastínica, que posteriormente atraviesa la cavidad pleural.

¿Cómo reconocer el quilotórax?

En este caso, se detecta derrame en las cavidades pleurales, determinado por radiografía de tórax o ecografía. El quilotórax voluminoso, diagnosticado prenatalmente por ecografía, puede causar síndrome de dificultad respiratoria grave inmediatamente después del nacimiento y, en consecuencia, requerir una punción pleural de emergencia. Al aspirar el derrame en recién nacidos, generalmente se obtiene un líquido transparente de color amarillo pajizo (si el niño no ha sido alimentado). El derrame se vuelve lechoso en niños que han sido alimentados previamente. El análisis del derrame generalmente revela un aumento del contenido de lípidos (más de 4-6 g/l) y proteínas (por encima de 30 g/l - su contenido en plasma), el nivel de triglicéridos supera los 13 mmol/l. La microscopía muestra un predominio de linfocitos de hasta un 80-90%. Estos datos confirman que el derrame obtenido durante la punción es linfático. Un aumento de la temperatura corporal no es típico.

El quilopericardio también puede infiltrar el mediastino y acumularse en la cavidad pericárdica (quilopericardio). En este caso, se observa un síntoma de expansión mediastínica o de expansión de la sombra cardíaca en la radiografía de tórax. Con el aumento del quilopericardio, pueden presentarse signos hemodinámicos, como taponamiento cardíaco e insuficiencia cardíaca. La punción pericárdica permite un diagnóstico preciso.

También es posible una combinación de quilotórax y quiloperitoneo. Estas afecciones pueden alternarse durante el tratamiento.

¿Cómo se trata el quilotórax?

El tratamiento de los niños con quilotórax debe comenzar con nutrición parenteral total y punciones pleurales (punciones pericárdicas en caso de quilopericardio). Si las punciones pleurales repetidas no son efectivas, se debe realizar un drenaje de la cavidad pleural. Transferir al niño a nutrición parenteral total, de hecho, detiene la formación de linfa, lo que puede facilitar la recuperación. Una alternativa a la transferencia del niño a nutrición parenteral total es la administración de mezclas especiales en forma de triglicéridos de cadena corta y media (MCT).

El quilotórax congénito en neonatos suele tratarse con punciones pleurales o drenaje torácico. El quilotórax no traumático en niños mayores es motivo para descartar enfermedades intercurrentes o neoplasias malignas. En el quilotórax traumático, el tratamiento conservador también suele ser eficaz.

El quilotórax prolongado provoca la formación de coágulos, adherencias y restricciones en la cavidad pleural, lo que dificulta la eliminación de su contenido.

Si no hay dinámica positiva durante más de 14 días o si se desarrollan trastornos metabólicos graves, está indicada la intervención quirúrgica. La operación de elección es la ligadura del conducto torácico en el sitio del defecto o por encima del diafragma. La operación es efectiva en el 96% de los casos. Una buena alternativa a la cirugía estándar desde un enfoque de toracotomía es la ligadura o clipaje toracoscópico del conducto torácico. Para mejorar la visualización del conducto, se utiliza la administración preoperatoria de alimentos grasos a través de un tubo: crema, crema agria, mantequilla o aceite de oliva. En los casos en que no es posible visualizar el conducto torácico, se suturan las masas musculares y el tejido entre la aorta y la vena ácigos por encima del diafragma. En casos graves, se puede realizar una derivación pleuroperitoneal temporal.