Regurgitación mitral

Regurgitación mitral: falla de la válvula mitral, que conduce a la aparición de flujo desde el ventrículo izquierdo (LV) hacia la aurícula izquierda durante la sístole. Los síntomas de la regurgitación mitral son palpitaciones, dificultad para respirar y ruido holosistólico en el vértice del corazón. El diagnóstico de regurgitación mitral se establece mediante examen físico y ecocardiografía. Los pacientes con insuficiencia mitral moderada y asintomática deben ser monitoreados, pero la insuficiencia mitral progresiva o sintomática es una indicación de la restauración o el reemplazo de la válvula mitral.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

Causas regurgitación mitral

Las causas comunes incluyen prolapso de la válvula mitral, disfunción isquémica de los músculos papilares, fiebre reumática y expansión del anillo de la válvula mitral, secundaria a disfunción sistólica y expansión del ventrículo izquierdo.

La regurgitación mitral puede ser aguda o crónica. Las causas de la regurgitación mitral aguda incluyen disfunción isquémica de los músculos papilares o su ruptura; endocarditis infecciosa, fiebre reumática aguda; roturas espontáneas, traumáticas o isquémicas o desgarros de las cúspides de la válvula mitral o aparato subvalvular; Expansión aguda del ventrículo izquierdo debido a miocarditis o isquemia y fallo mecánico de la válvula mitral protésica.

Las causas comunes de la regurgitación mitral crónica son idénticas a las causas de la regurgitación mitral aguda, y también incluyen el prolapso de la válvula mitral (MVP), la expansión del anillo de la válvula mitral y la disfunción no isquémica de los músculos papilares (por ejemplo, debido a la dilatación del ventrículo izquierdo). Las causas raras de regurgitación mitral crónica incluyen el mixoma auricular, un defecto endocardial congénito con la división de la valva de la válvula anterior, LES, acromegalia y calcificación del anillo mitral (principalmente en mujeres de edad avanzada).

En los recién nacidos, las causas más probables de la regurgitación mitral son la disfunción del músculo papilar, la fibroelastosis endocárdica, la miocarditis aguda, la válvula mitral dividida con un defecto de la base endocárdica (o sin ella) y la degeneración mixomatosa de la válvula mitral. La regurgitación mitral se puede combinar con la estenosis mitral, si las valvas gruesas de la válvula no se cierran.

La regurgitación mitral aguda puede causar edema pulmonar agudo e insuficiencia de ambos ventrículos con shock cardiogénico, paro respiratorio o muerte súbita cardíaca. Las complicaciones de la regurgitación mitral crónica incluyen la expansión gradual de la aurícula izquierda (LP); dilatación e hipertrofia del ventrículo izquierdo, que inicialmente compensa el flujo de regurgitación (manteniendo el volumen del golpe), pero finalmente se produce la descompensación (disminución del volumen del golpe); Fibrilación auricular (IA) con tromboembolismo y endocarditis infecciosa.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Síntomas regurgitación mitral

La regurgitación mitral aguda causa los mismos síntomas que la insuficiencia cardíaca aguda y el shock cardiogénico. La mayoría de los pacientes con regurgitación mitral crónica no presentan síntomas al principio, y las manifestaciones clínicas aparecen gradualmente, a medida que aumenta la aurícula izquierda, aumenta la presión pulmonar y se produce una remodelación del ventrículo izquierdo. Los síntomas incluyen dificultad para respirar, fatiga (debido a la insuficiencia cardíaca) y palpitaciones (a menudo debido a la fibrilación auricular). A veces los pacientes desarrollan endocarditis (fiebre, pérdida de peso corporal, embolia).

Los síntomas aparecen cuando la regurgitación mitral se vuelve moderada o grave. En el examen y la palpación, se puede detectar una pulsación intensa en el área de proyección del vértice del corazón y los movimientos pronunciados del área paraesternal izquierda debido a un atrio izquierdo agrandado. Las contracciones del ventrículo izquierdo, que se fortalecen, agrandan y se desplazan hacia abajo y hacia la izquierda, indican hipertrofia y dilatación del ventrículo izquierdo. En la regurgitación mitral grave se produce un aumento precárdico difuso en los tejidos del tórax debido a un aumento en la aurícula izquierda, que causa un desplazamiento del corazón en sentido anterior. El ruido de regurgitación (o temblor) se puede sentir en casos severos.

Durante la auscultación, el tono del corazón I (S1) puede estar debilitado o ausente si las valvas valvulares son rígidas (por ejemplo, con estenosis mitral combinada y regurgitación mitral contra el fondo de la cardiopatía reumática), pero generalmente lo es, si las válvulas son blandas. El tono del corazón II (S2) se puede dividir si no se ha desarrollado hipertensión arterial pulmonar grave. El tono cardíaco III (S3), cuyo volumen en el ápice es proporcional al grado de regurgitación mitral, refleja una dilatación pronunciada del ventrículo izquierdo. Un tono cardíaco IV (S4) es característico de una reciente ruptura del acorde, cuando el ventrículo izquierdo no tuvo tiempo suficiente para la dilatación.

El signo principal de la regurgitación mitral es el ruido holosistólico (pansistólico), que se escucha mejor en el vértice del corazón a través de un estetoscopio con un diafragma, cuando el paciente se encuentra del lado izquierdo. Con regurgitación mitral moderada, el soplo sistólico tiene un carácter de alta frecuencia o de soplado, pero a medida que aumenta el flujo, se vuelve de baja o media frecuencia. El ruido comienza con S1 en condiciones que causan fallas durante toda la sístole (por ejemplo, destrucción), pero a menudo comienza después de S (por ejemplo, cuando la expansión de la cámara a la sístole distorsiona el aparato de la válvula y también cuando la isquemia o fibrosis del miocardio cambia la dinámica). Si el ruido comienza después de S2, siempre continúa hacia S3. El ruido se lleva hacia la axila izquierda; La intensidad puede permanecer igual o cambiar. Si la intensidad cambia, el ruido tiende a aumentar en volumen hacia S2. El ruido de la regurgitación mitral aumenta con un apretón de manos o en cuclillas, porque la resistencia vascular periférica aumenta, lo que aumenta la regurgitación en la aurícula izquierda. La intensidad del ruido disminuye cuando el paciente está de pie o durante la maniobra de Valsalva. Un soplo diastólico promedio indefinido corto que surge de un abundante flujo diastólico mitral puede seguir inmediatamente a S2 o parecer ser su continuación.

El ruido de la regurgitación mitral se puede confundir con la regurgitación tricuspídea, pero en el último caso el ruido aumenta durante la inhalación.

[17], [18], [19], [20], [21]

Complicaciones y consecuencias

Las complicaciones incluyen insuficiencia cardíaca progresiva, arritmias y endocarditis.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Diagnostico regurgitación mitral

Un diagnóstico preliminar se realiza clínicamente y se confirma por ecocardiografía. La ecocardiografía Doppler se utiliza para detectar el flujo de regurgitación y evaluar su gravedad. La ecocardiografía bidimensional se utiliza para identificar las causas de la regurgitación mitral y la detección de la hipertensión arterial pulmonar.

Si se sospecha endocarditis o trombo valvular, la ecocardiografía transesofágica (ETE) puede proporcionar una visualización más detallada de la válvula mitral y la aurícula izquierda. Además, la ETE se prescribe en los casos en que se planifica la plastia de la válvula mitral en lugar de reemplazarla, ya que el estudio confirma la ausencia de fibrosis y calcificación graves.

Inicialmente, se suele realizar ecografía y radiografía de tórax. Un ECG puede revelar dilatación de la aurícula izquierda e hipertrofia ventricular izquierda con o sin isquemia. Un ritmo sinusal suele estar presente si la regurgitación mitral es aguda, ya que no hubo tiempo para el estiramiento auricular y la remodelación.

La radiografía de tórax en la regurgitación mitral aguda puede mostrar edema pulmonar. Los cambios en la sombra del corazón no se detectan si no hay una patología crónica concomitante. La radiografía de tórax en la regurgitación mitral crónica puede mostrar agrandamiento de la aurícula izquierda y el ventrículo izquierdo. La congestión vascular y el edema pulmonar también son posibles con la insuficiencia cardíaca. La congestión vascular en los pulmones se limita al lóbulo superior derecho de aproximadamente el 10% de los pacientes. Probablemente, esta opción está asociada con la expansión del lóbulo superior derecho y las venas pulmonares centrales debido a la regurgitación selectiva en estas venas.

Antes de la cirugía, se realiza un cateterismo cardíaco, principalmente para detectar la enfermedad de la arteria coronaria. Se detecta una pronunciada onda sistólica auricular al determinar la presión de la oclusión de la arteria pulmonar (presión de cuña en los capilares pulmonares) durante la sístole ventricular. La ventriculografía se puede utilizar para cuantificar la regurgitación mitral.

[33], [34], [35], [36], [37], [38]

Tratamiento regurgitación mitral

La regurgitación mitral aguda es una indicación para la reparación o el reemplazo de la válvula mitral de emergencia. Los pacientes con desgarro del músculo papilar isquémico también pueden requerir revascularización coronaria. Antes de realizar un procedimiento quirúrgico, se puede administrar nitroprusiato de sodio o nitroglicerina para reducir la poscarga, mejorando así el volumen sistólico y reduciendo el volumen ventricular y la gravedad de la regurgitación.

El tratamiento radical de la regurgitación mitral crónica es una válvula mitral plástica o protésica, pero en pacientes con regurgitación mitral crónica asintomática o moderada y la ausencia de hipertensión arterial pulmonar o MA puede limitarse a la monitorización periódica.

Actualmente, no se determina el momento ideal para la cirugía, pero realizar una operación antes de que se desarrolle la descompensación ventricular (el diámetro diastólico final determinado durante la ecocardiografía> 7 cm, el diámetro sistólico final> 4,5 cm, la fracción de eyección <60%) mejora los resultados y reduce la probabilidad Deterioro de las funciones del ventrículo izquierdo. Después del desarrollo de la descompensación, el funcionamiento del ventrículo depende de una disminución en la poscarga con regurgitación mitral, y en aproximadamente el 50% de los pacientes con descompensación, el reemplazo de la válvula conduce a una disminución notable en la fracción de eyección. En pacientes con regurgitación mitral moderada y enfermedad arterial coronaria significativamente grave, la mortalidad perioperatoria es del 1,5% con derivación aorto-coronaria aislada y del 25% con reemplazo valvular simultáneo. Si existe una posibilidad técnica, es preferible utilizar una válvula de plástico en lugar de prótesis; la mortalidad perioperatoria es de 2 a 4% (en comparación con 5 a 10% para prótesis), y el pronóstico a largo plazo es bastante bueno (80 a 94% de supervivencia durante 5 a 10 años en comparación con 40 a 60% para prótesis).

La profilaxis antibiótica está indicada antes de los procedimientos que pueden causar bacteriemia. En el caso de la regurgitación mitral reumática, que es moderadamente grave, se recomiendan continuamente preparaciones de penicilina hasta los 30 años de edad aproximadamente para la prevención de la fiebre reumática aguda recurrente. En la mayoría de los países occidentales, el reumatismo es extremadamente raro después de 30 años, lo que limita la duración de la prevención necesaria. Dado que la terapia con antibióticos a largo plazo puede conducir al desarrollo de la resistencia de los microorganismos que pueden causar endocarditis, los pacientes que reciben constantemente penicilina pueden recibir otros antibióticos para prevenir la endocarditis.

Para prevenir el tromboembolismo, los anticoagulantes se utilizan en pacientes con insuficiencia cardíaca o MA. Aunque la regurgitación mitral grave tiende a separar los trombos auriculares y, por lo tanto, previene en cierta medida la trombosis, la mayoría de los cardiólogos recomiendan el uso de anticoagulantes.

Pronóstico

El pronóstico depende de las funciones del ventrículo izquierdo, la gravedad y la duración de la regurgitación mitral y la gravedad y la causa de la regurgitación mitral. Tan pronto como se manifiesta la regurgitación mitral, cada año después de eso, aproximadamente el 10% de los pacientes desarrollan manifestaciones clínicas de regurgitación mitral. Aproximadamente el 10% de los pacientes con regurgitación mitral crónica causada por el prolapso de la válvula mitral requieren intervención quirúrgica.

[39]