Artritis reumatoide: tratamiento

El tratamiento de la artritis reumatoide lo realiza un reumatólogo, ya que el estado funcional de los pacientes bajo supervisión médica es mejor, y el uso de métodos modernos de farmacoterapia para la artritis reumatoide requiere conocimientos específicos. Es necesario informar a los pacientes sobre la naturaleza de la enfermedad y los efectos secundarios de los medicamentos utilizados. Si aparecen los síntomas correspondientes, el paciente debe suspender inmediatamente el medicamento y consultar a un médico.

A la hora de elegir un tratamiento es necesario tener en cuenta los factores de riesgo de mal pronóstico y la duración del periodo entre el inicio de los síntomas y el inicio de los FAME.

Se consideran factores de pronóstico desfavorable que requieren un tratamiento más activo los siguientes:

• Seropositividad para RF y anticuerpos anti-CCL al inicio de la enfermedad.
• Alta actividad inflamatoria.
• Participación de muchas articulaciones en el proceso patológico.
• Desarrollo de manifestaciones extraarticulares.
• Aumento de los niveles de ESR y PCR.
• Detección de alelos HLA DR específicos (0101, 0401, 0404/0408, 1402).
• Detección de erosiones en las articulaciones al inicio de la enfermedad.
• Edad joven o avanzada de aparición de la enfermedad.
• Malas condiciones socioeconómicas de vida.

Si la enfermedad persiste durante más de 6 meses, el tratamiento debe ser más activo. Si se identifican factores de riesgo para un pronóstico desfavorable, el tratamiento de elección es metotrexato (dosis inicial de 7,5 mg/semana) con un aumento rápido (en un plazo aproximado de 3 meses) de la dosis a 20-25 mg/semana.

La eficacia del tratamiento de la artritis reumatoide se evalúa mediante índices estandarizados, como los criterios de mejoría del American College of Rheumatology, la dinámica del índice DAS28 (cada 3 meses, recomendaciones de la European League Against Rheumatism), la capacidad funcional del paciente (HAQ) (cada 6 meses), la progresión de la destrucción articular según la radiografía mediante los métodos de Sharp o Larsen (cada año).

Actualmente, el tratamiento de la artritis reumatoide se considera eficaz si permite conseguir una mejoría clínica al menos de nivel ACR70 o la remisión.

Para evaluar la mejoría según los criterios del Colegio Americano de Reumatología, se debe considerar lo siguiente.

Número de articulaciones dolorosas (la gravedad de la sinovitis se determina contando el número de articulaciones dolorosas y el número de articulaciones dolorosas e hinchadas).

• Número de articulaciones inflamadas (la gravedad de la sinovitis se determina contando el número de articulaciones dolorosas y el número de articulaciones dolorosas e inflamadas).
• Actividad general (según el médico).
• Actividad general (según el paciente) (el paciente evalúa la actividad mediante una escala analógica visual con puntos extremos: “falta total de actividad” y “máxima actividad posible”),
• Dolor en las articulaciones.
• Cuestionario de evaluación de discapacidad (HAQ).
• Cambios en los niveles de VSG y PCR.

ACR20, ACR50, ACR70 indican una mejora del 20, 50 y 70% en al menos cinco de los siete indicadores enumerados (la mejora de los dos primeros se considera obligatoria).

Características de la remisión en la artritis reumatoide

Según los criterios del Colegio Americano de Reumatología (remisión clínica: mantenimiento de cinco de los siguientes seis signos durante al menos 2 meses).

• Rigidez matutina menor a 15 min.
• Sin molestias.
• Sin dolor en las articulaciones.
• Sin dolor en las articulaciones al moverse.
• Sin hinchazón de articulaciones.
• VSG menor de 50 mm/h en mujeres y <20 mm/h en hombres.

Según los criterios de la Liga Europea Contra el Reumatismo.

• El valor del índice DAS28 es menor que 2,6.

Según criterios FDA.

• Remisión clínica según criterios del Colegio Americano de Reumatología y ausencia de progresión de la destrucción articular según signos radiológicos (según índice de Larsen o Sharp) durante 6 meses sin toma de FAME (remisión).
• Remisión clínica según los criterios del Colegio Americano de Reumatología y ausencia de progresión de la destrucción articular según signos radiológicos (según el índice de Larsen o Sharp) durante 6 meses durante el tratamiento con FAME (remisión clínica completa).
• Mejora de los niveles de ACR70 durante al menos 6 meses posteriores (efecto clínico).
• La actividad inflamatoria generalmente se correlaciona con el desarrollo de la destrucción articular, pero en algunos pacientes, en el contexto del tratamiento con FAME estándar, se observa una progresión del proceso erosivo en las articulaciones incluso con baja actividad inflamatoria e incluso durante el período de remisión clínica.

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Indicaciones de hospitalización

Los pacientes son hospitalizados en el departamento de reumatología en los siguientes casos:

• Para aclarar el diagnóstico y evaluar el pronóstico.
• Para la selección de FAME al inicio y a lo largo de la enfermedad.
• En caso de exacerbación de AR.
• En el desarrollo de manifestaciones sistémicas graves de AR.
• En caso de enfermedad intercurrente, artritis séptica u otras complicaciones graves de la enfermedad o de la terapia farmacológica.

¿Cuáles son los objetivos del tratamiento de la artritis reumatoide?

• Supresión de los síntomas de la artritis y manifestaciones extraarticulares.
• Prevención de la destrucción, disfunción y deformación de las articulaciones.
• Mantener (mejorar) la calidad de vida de los pacientes.
• Conseguir la remisión de la enfermedad.
• Reducir el riesgo de desarrollar enfermedades comórbidas.
• Aumento de la esperanza de vida (a nivel de población).

Tratamiento no farmacológico para la artritis reumatoide

El tratamiento de la artritis reumatoide se basa en un enfoque multidisciplinar basado en el uso de métodos no farmacológicos y farmacológicos, involucrando especialistas de otras especialidades médicas (tranquiólogos, fisioterapeutas, cardiólogos, neurólogos, psicólogos, etc.).

En ausencia de deformaciones articulares graves, los pacientes pueden continuar trabajando, pero la actividad física significativa está contraindicada. Se debe evitar cualquier factor que pueda agravar la enfermedad (infecciones intercurrentes, estrés, etc.). Se recomienda dejar de fumar y limitar el consumo de alcohol.

Mantener un peso corporal ideal ayuda a reducir la carga sobre las articulaciones y el riesgo de muerte y osteoporosis. Para ello, es necesario seguir una dieta equilibrada que incluya alimentos ricos en ácidos grasos poliinsaturados (aceite de pescado, aceite de oliva), frutas y verduras. El consumo de estos productos puede reducir la intensidad de la inflamación.

Los programas de educación del paciente (que modifican el estereotipo de la actividad motora) son de gran importancia. Se incluyen fisioterapia, ejercicios especiales (1-2 veces por semana) para fortalecer la fuerza muscular y métodos fisioterapéuticos (con actividad moderada de la AR). Los métodos ortopédicos se dirigen a prevenir y corregir las deformaciones articulares típicas y la inestabilidad de la columna cervical.

El tratamiento de la artritis reumatoide en sanatorios y spas se recomienda sólo para pacientes con actividad mínima de AR o en remisión.

Durante todo el período de la enfermedad es necesaria la prevención activa y el tratamiento de las enfermedades concomitantes, principalmente la patología cardiovascular.

Cabe destacar especialmente que el tratamiento no farmacológico de la artritis reumatoide tiene un efecto moderado y a corto plazo. No se ha demostrado su efecto sobre la progresión de la enfermedad. Las medidas descritas aumentan la eficacia del tratamiento sintomático y ayudan a corregir las deformidades articulares persistentes.

Tratamiento farmacológico de la artritis reumatoide

Las últimas décadas se han caracterizado por avances significativos en el descifrado de los mecanismos patogénicos del desarrollo de la AR. No es casualidad que esta enfermedad se considere un modelo de las enfermedades inflamatorias crónicas humanas. El estudio de la AR está adquiriendo relevancia médica general, ya que sienta las bases para mejorar la farmacoterapia de muchas otras enfermedades humanas (ateroesclerosis, diabetes mellitus tipo 2, osteoporosis), cuyo desarrollo también se asocia con la inflamación crónica.

Una dirección fundamentalmente nueva en el tratamiento farmacológico de la artritis reumatoide ha sido la creación del concepto de "ventana de oportunidad". Esta ventana es un período al inicio de la enfermedad en el que el tratamiento con FAME alcanza su máximo efecto antiinflamatorio y antidestructivo, mejorando así el pronóstico.

Se ha establecido que los pacientes que comenzaron a recibir FAME de forma temprana no presentan un mayor riesgo de muerte prematura, a diferencia de los pacientes con AR que no los recibieron. El pronóstico en pacientes con AR grave tratados con FAME al inicio de la enfermedad es el mismo que en pacientes con una evolución más favorable. Cabe destacar que el tratamiento con FAME, y especialmente con inhibidores del TNF-α, puede reducir significativamente la mortalidad por causas cardiovasculares, así como retrasar el desarrollo de la osteoporosis, que provoca fracturas óseas.

Los siguientes grupos de medicamentos se utilizan para tratar la artritis reumatoide.

• VNN:
  • no selectivo;
  • selectivo.
• Glucocorticosteroides.
• BPVP.
• Drogas sintéticas.
• Preparaciones biológicas.

La base del tratamiento se considera la farmacoterapia con FAME. El tratamiento de la artritis reumatoide debe iniciarse lo antes posible, preferiblemente dentro de los primeros 3 meses desde el inicio de la enfermedad. La terapia debe ser lo más activa y flexible posible, con modificaciones (si es necesario) en el régimen terapéutico según la dinámica de los síntomas clínicos y los signos de inflamación en las pruebas de laboratorio. Al elegir los FAME, es necesario considerar los factores de riesgo.

Medicamentos antiinflamatorios no esteroides

Los medicamentos antiinflamatorios no esteroides tienen un efecto antiinflamatorio directo.

El objetivo de la prescripción de AINE para la AR es aliviar los síntomas de la enfermedad (dolor, rigidez e inflamación articular). Los AINE no afectan la actividad inflamatoria ni la evolución de la enfermedad ni la progresión de la destrucción articular. Sin embargo, se consideran el principal tratamiento sintomático de la AR y el de primera línea cuando se prescriben en combinación con FAME.

El tratamiento de la artritis reumatoide con AINE debe combinarse con la administración de FAME, ya que la frecuencia de desarrollo de remisión con monoterapia con AINE es significativamente menor que con el tratamiento con cualquier FAME.

Glucocorticoides

El uso de GC a dosis bajas (prednisolona <10 mg/día) permite un control eficaz de las manifestaciones clínicas de la AR asociadas con la inflamación articular. El tratamiento precoz de la artritis reumatoide con glucocorticosteroides (en combinación con FAME) tiene un efecto clínico más pronunciado (según los criterios del Colegio Americano de Reumatología) y conduce con mayor frecuencia a una remisión estable que la monoterapia con FAME. Los GC pueden potenciar el efecto de los FAME al ralentizar la progresión de la destrucción articular en la AR temprana. Además, el efecto de los GC persiste tras la interrupción de su uso.

En la artritis reumatoide, los glucocorticosteroides no deben utilizarse como monoterapia. Deben utilizarse en combinación con FAME. Salvo indicación específica, la dosis de glucocorticosteroide no debe superar los 10 mg/día (en relación con la prednisolona).

Al prescribir GC para la AR, debe tenerse en cuenta que su uso conlleva la aparición de numerosos efectos secundarios. Estos efectos secundarios son más frecuentes con el uso inadecuado de fármacos (dosis altas a largo plazo). Cabe destacar que algunos efectos secundarios (por ejemplo, daños graves en el tracto gastrointestinal, el pene y otros órganos) son menos frecuentes que con el tratamiento con AINE. Además, se han desarrollado medidas preventivas eficaces para prevenir algunos efectos indeseables (por ejemplo, la osteoporosis por glucocorticoides).

Indicaciones para el uso de dosis bajas de GC.

• Supresión de la inflamación articular antes del inicio de la acción de los FAME (terapia “puente”).
• Supresión de la inflamación articular durante la exacerbación de la enfermedad o el desarrollo de complicaciones del tratamiento con FAME.
• Ineficacia de los AINE y los FAME.
• Contraindicaciones para el uso de AINEs (por ejemplo, en personas mayores con antecedentes de úlceras y/o funciones alteradas del hígado).
• Conseguir la remisión en algunos tipos de AR (por ejemplo, en la AR seronegativa en ancianos, parecida a la polimialgia reumática).

Se utilizan dosis orales medias y altas de GC (15 mg al día o más, generalmente 30-40 mg al día en relación con la prednisolona) para tratar las manifestaciones sistémicas graves de la AR (serositis exudativa, anemia hemolítica, vasculitis cutánea, fiebre, etc.), así como formas especiales de la enfermedad (síndrome de Felty, síndrome de Still en adultos). La duración del tratamiento se determina según el tiempo necesario para la supresión de los síntomas. El tratamiento suele ser de 4 a 6 semanas, tras las cuales se reduce gradualmente la dosis y se cambia a dosis bajas de GC.

No se recomienda el uso rutinario de GC en la AR. Los fármacos de este grupo deben ser prescritos por un reumatólogo.

La terapia pulsátil de GC se utiliza en pacientes con manifestaciones sistémicas graves de AR. Este método permite lograr una supresión rápida (en 24 horas), pero a corto plazo, de la inflamación articular.

Dado que no se ha demostrado el efecto positivo de la terapia de pulsos de GC sobre la progresión de la destrucción articular y el pronóstico, no se recomienda su uso (sin indicaciones especiales).

La administración local (intraarticular) de GC en combinación con FAME suprime eficazmente la inflamación articular al inicio de la enfermedad o durante una exacerbación del proceso, pero no afecta la progresión de la destrucción articular. Se deben seguir las recomendaciones generales al administrar terapia local.

Terapia biológica

En pacientes con artritis persistente y/o erosiva, el tratamiento de la artritis reumatoide con FAME debe iniciarse lo antes posible (en los 3 meses siguientes al inicio de los síntomas de la enfermedad), incluso si no cumplen formalmente los criterios diagnósticos de AR (artritis indiferenciada). El tratamiento temprano con FAME mejora el estado del paciente y ralentiza la progresión de la destrucción articular. La administración tardía de FAME (entre los 3 y 6 meses del inicio de la enfermedad) reduce la eficacia de la ionoterapia. Cuanto mayor sea la duración de la enfermedad, menor será la eficacia de los FAME. En la artritis indiferenciada, la administración de metotrexato reduce el riesgo de transformación de la enfermedad en AR definitiva, especialmente en pacientes cuya sangre contiene anticuerpos anti-CCP.

Durante el tratamiento, es necesario evaluar cuidadosamente la dinámica de la actividad de la enfermedad (índice DAS) al menos una vez cada tres meses. La correcta selección de los FAME según la actividad de la enfermedad aumenta significativamente la eficacia del tratamiento para la AR temprana.

Los FAME deben continuarse incluso si la actividad de la enfermedad disminuye y se logra la remisión, ya que la retirada del fármaco suele provocar la exacerbación y la progresión de los cambios destructivos en las articulaciones. Una vez alcanzada la remisión, se puede reducir la dosis de FAME si esto no provoca una exacerbación.

Los principales fármacos (de primera línea) para el tratamiento de la artritis reumatoide son metotrexato, leflunomida, sulfasalazina e hidroxicloroquina. Otros fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME) (azatioprina, ciclosporina, penicilamina, ciclofosfamida, clorambucilo) se utilizan con poca frecuencia, principalmente debido a sus efectos secundarios y a la falta de datos fiables sobre su efecto en la progresión del daño articular. Las posibles indicaciones para su uso son la ineficacia de otros FAME o sus contraindicaciones.

La eficacia y la toxicidad de los FAME pueden verse afectadas por otros fármacos. Estas interacciones deben tenerse en cuenta al administrar el tratamiento.

Las mujeres en edad fértil que toman FAME deben utilizar métodos anticonceptivos y planificar cuidadosamente el embarazo, ya que estos medicamentos deben utilizarse con especial precaución durante el embarazo y la lactancia.

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Tratamiento combinado de la artritis reumatoide con FAME

Se utilizan tres regímenes de tratamiento principales.

• Monoterapia seguida de la administración de uno o más FAME (durante 8-12 semanas) manteniendo la actividad del proceso (step-up).
• Terapia combinada con posterior transferencia a monoterapia (después de 3-12 meses) cuando la actividad del proceso se suprime (step-down).
• Terapia combinada durante todo el período de la enfermedad.
• El metotrexato se considera el fármaco principal en la terapia combinada.

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Medicamentos biológicos

A pesar de que el tratamiento con FAME estándar en las dosis más efectivas y tolerables desde la etapa más temprana de la enfermedad puede mejorar el pronóstico inmediato (alivio de los síntomas) y remoto (reducción del riesgo de discapacidad) en muchos pacientes, los resultados del tratamiento de la AR son generalmente insatisfactorios. El tratamiento de la artritis reumatoide con FAME estándar tiene ciertas limitaciones y desventajas. Estas incluyen dificultades para predecir la efectividad y la toxicidad de los FAME, la rareza de lograr la remisión de la enfermedad (incluso con el tratamiento temprano) y el desarrollo de exacerbación después de suspender el fármaco. En el contexto del tratamiento con FAME, la destrucción articular puede progresar, a pesar de una disminución en la actividad inflamatoria de la enfermedad e incluso el desarrollo de la remisión. Estos medicamentos a menudo causan efectos secundarios que limitan la posibilidad de usarlos en las dosis necesarias para lograr un efecto clínico estable.

Este es un incentivo importante para mejorar los enfoques farmacoterapéuticos de la AR. Los nuevos métodos deben basarse en el conocimiento de los mecanismos fundamentales del desarrollo de la inflamación reumatoide y en las tecnologías médicas modernas. Se considera que el logro más significativo de la reumatología en la última década es la introducción en la práctica clínica de un grupo de fármacos conocidos como agentes biológicos o, más precisamente, modificadores biológicos de la respuesta inmunitaria. A diferencia de los FAME y los GC tradicionales, que se caracterizan por efectos antiinflamatorios o inmunosupresores inespecíficos, los agentes biológicos tienen un efecto más selectivo sobre los componentes humorales y celulares de la cascada inflamatoria.

Actualmente, se utilizan con éxito tres fármacos registrados pertenecientes a la clase de agentes biológicos: inhibidores del TNF-α (infliximab, adalimumab) y un inhibidor de la activación de las células B (rituximab). Poseen todas las propiedades beneficiosas inherentes a los FAME (supresión de la actividad inflamatoria, inhibición de la destrucción articular y posible inducción de la remisión), pero el efecto, por regla general, se produce mucho más rápido (en un plazo de 4 semanas, y en ocasiones inmediatamente después de la infusión) y es mucho más pronunciado, incluso en lo que respecta a la inhibición de la destrucción articular.

Las principales indicaciones para la prescripción de inhibidores del TNF-α (infliximab y adalimumab) son la ineficacia (preservación de la actividad inflamatoria) o la intolerancia al metotrexato (así como a la leflunomida) en la dosis más eficaz y tolerable. Existen datos, que requieren mayor confirmación, sobre la eficacia de la terapia combinada con infliximab y leflunomida en pacientes con eficacia insuficiente de la ionoterapia con leflunomida. Cabe destacar que, a pesar de que la terapia combinada con metotrexato e inhibidores del TNF-α es altamente eficaz (en comparación con los FAME estándar), este tipo de tratamiento no ayuda a más del 30% de los pacientes, y solo en el 50% de los casos se puede lograr una remisión completa o parcial. Además, tras finalizar el tratamiento, los pacientes con AR suelen experimentar una exacerbación. Todo esto en conjunto, así como el hecho de que el uso de inhibidores del TNF-a puede contribuir al desarrollo de efectos secundarios graves (la adición de tuberculosis, infecciones oportunistas y otras enfermedades), sirvió de base para el uso de rituximab para el tratamiento de la AR.

El tratamiento de la artritis reumatoide depende en cierta medida tanto de la duración como del estadio de la enfermedad, aunque los objetivos y los principios generales de la terapia no difieren significativamente.

En la etapa temprana de la enfermedad (los primeros 3-6 meses desde el inicio de los síntomas de artritis) no se detectan erosiones en las articulaciones (en la mayoría de los pacientes), mientras que la probabilidad de desarrollar remisión clínica es alta. Con frecuencia, los pacientes no tienen un número suficiente de criterios de AR, y la enfermedad se clasifica como artritis indiferenciada. Cabe destacar que los pacientes con artritis indiferenciada tienen una alta frecuencia (13-55%) de remisiones espontáneas (desaparición de los síntomas sin tratamiento). En este caso, el desarrollo de la remisión espontánea se asocia con la ausencia de anticuerpos anti-CCP. Al mismo tiempo, en pacientes con AR temprana confiable, las remisiones espontáneas son raras (en el 10% de los casos), mientras que en este grupo de pacientes, tampoco se detectan anticuerpos anti-CCP. Como ya se mencionó, la administración de metotrexato a pacientes con artritis indiferenciada anti-CCP positiva reduce significativamente su riesgo de transformación a AR confiable. Existe evidencia de que en pacientes con AR temprana, cuando se identifican marcadores de pronóstico desfavorable, es aconsejable iniciar el tratamiento con la prescripción de terapia combinada con metotrexato e infliximab.

La etapa avanzada suele observarse cuando la enfermedad dura más de 12 meses. Se caracteriza, en la mayoría de los casos, por el cuadro clínico típico de la AR, el desarrollo gradual del proceso erosivo en las articulaciones y la progresión de los trastornos funcionales.

La gran mayoría de los pacientes requieren tratamiento continuo para la artritis reumatoide con dosis efectivas de FAME, incluso con baja actividad de la enfermedad. A menudo es necesario cambiar los FAME y prescribir un tratamiento combinado para la artritis reumatoide, incluyendo el uso de agentes biológicos. Para prevenir las exacerbaciones, se pueden volver a prescribir AINE y GC de uso sistémico y local.

Las manifestaciones en la etapa tardía suelen observarse cuando la enfermedad dura más de 5 años (a veces menos). La AR en etapa tardía se caracteriza por una destrucción significativa de articulaciones pequeñas (estadios radiográficos III-IV) y grandes, con deterioro grave de sus funciones y la aparición de complicaciones (síndromes de túnel carpiano, necrosis ósea aséptica, amiloidosis secundaria). En este caso, la actividad inflamatoria puede remitir. Debido a la deformación articular persistente y al dolor mecánico, la importancia de las ortesis y los métodos ortopédicos en el tratamiento de la AR en esta etapa aumenta. Los pacientes deben someterse a exámenes regulares para identificar activamente las complicaciones de la enfermedad (en particular, la amiloidosis secundaria).

Es razonable considerar que un paciente es resistente al tratamiento si el tratamiento con al menos dos FAME estándar en las dosis máximas recomendadas (metotrexato 15-20 mg/semana, sulfasalazina 2 g/día, leflunomida 20 mg/día) fue ineficaz (falta de 20 y 50% de mejoría según los criterios del Colegio Americano de Reumatología). La ineficacia puede ser primaria y secundaria (ocurre después de un período de respuesta satisfactoria a la terapia o cuando el fármaco se vuelve a administrar). Para superar la resistencia, se utilizan dosis bajas de GC, terapia combinada con FAME estándar y agentes biológicos, y en caso de ineficacia o detección de contraindicaciones para su uso, se utilizan FAME de segunda línea.

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Tratamiento del síndrome de Felty

Se han desarrollado criterios especiales para evaluar la eficacia del tratamiento del síndrome de Felty.

Criterios de buena efectividad del tratamiento.

• Un aumento en el número de granulocitos a 2000/mm3 o más.
• Reducción de la incidencia de complicaciones infecciosas en al menos un 50%.
• Reducción de la incidencia de úlceras cutáneas en al menos un 50%.

Los principales fármacos para el tratamiento del síndrome de Felty son las sales de oro parenterales, y si el metotrexato (leflunomida y ciclosporina) resulta ineficaz, se recomienda su uso. Las tácticas de su uso son las mismas que para otras formas de AR. La monoterapia con GC (más de 30 mg/día) solo produce una corrección temporal de la granulocitopenia, que reaparece tras reducir la dosis del fármaco, y un mayor riesgo de complicaciones infecciosas. A los pacientes con agranulocitosis se les prescribe terapia en pulsos con GC según el esquema habitual. Se han obtenido datos sobre la rápida normalización del nivel de granulocitos con el uso de factores estimulantes de colonias de granulocitos y macrófagos o de granulocitos. Sin embargo, su administración se acompaña de efectos secundarios (vasculitis leucocitoclástica, anemia, trombocitopenia, dolor óseo) y exacerbaciones de la AR. Para reducir el riesgo de efectos secundarios, se recomienda iniciar el tratamiento con una dosis baja de factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos (3 mcg/kg al día) en combinación con un tratamiento corto de GC (prednisolona a una dosis de 0,3-0,5 mg/kg). En caso de neutropenia grave (menos de 0,2 x 109/l), el tratamiento con factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos se realiza durante un periodo prolongado a la dosis mínima efectiva necesaria para mantener un recuento de neutrófilos >1000/mm³.

Aunque la esplenectomía permite una corrección rápida (en cuestión de horas) de los trastornos hematológicos, actualmente solo se recomienda para pacientes resistentes al tratamiento estándar. Esto se debe a que una cuarta parte de los pacientes presenta granulocitopenia recurrente y entre el 26 % y el 60 % experimenta complicaciones infecciosas recurrentes.

No se recomienda la transfusión de sangre, excepto en casos de anemia muy grave asociada con riesgo cardiovascular. No se ha demostrado la eficacia de la epoetina beta (eritropoyetina). Se recomienda su uso solo antes de una cirugía (si es necesario).

Tratamiento de la amiloidosis

Existe evidencia de cierta eficacia clínica de ciclofosfamida, clorambucilo, GC y especialmente infliximab.

Tratamiento de las complicaciones infecciosas

La AR se caracteriza por un mayor riesgo de complicaciones infecciosas localizadas en huesos, articulaciones, sistema respiratorio y tejidos blandos. Además, muchos fármacos utilizados para tratar la enfermedad (AINE, FAME y, especialmente, GC) pueden aumentar el riesgo de complicaciones infecciosas. Esto exige una monitorización cuidadosa y un tratamiento temprano y activo de las complicaciones infecciosas.

Se consideran factores de riesgo para el desarrollo de infecciones en la AR:

• vejez;
• manifestaciones extraarticulares;
• leucopenia;
• enfermedades comórbidas, incluidas enfermedades pulmonares crónicas y diabetes mellitus;
• Tratamiento del GC.

Los pacientes con AR son muy susceptibles a desarrollar artritis séptica. Las características de la artritis séptica en la AR incluyen afectación multiarticular y una evolución típica en pacientes que reciben glucocorticosteroides.

El tratamiento de las complicaciones cardiovasculares en pacientes con AR (incluida la artritis indiferenciada) presenta un mayor riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares (IM agudo, ictus), por lo que deben someterse a una exploración para evaluar el riesgo de desarrollar esta patología.

Tratamiento de la osteoporosis

La osteoporosis es una complicación frecuente de la AR. Puede estar asociada tanto a la actividad inflamatoria de la propia enfermedad como a la disminución de la actividad física, así como al tratamiento, principalmente a la GC. La prevención de la osteoporosis debe realizarse en las siguientes categorías de pacientes:

• recibiendo GC;
• con antecedentes de fracturas esqueléticas no traumáticas;
• mayores de 65 años.

En pacientes con factores de riesgo de osteoporosis y que reciben GC, la DMO debe determinarse anualmente.

Los principales fármacos para la prevención y el tratamiento de la osteoporosis, incluida la osteoporosis por glucocorticoides, son los bifosfonatos. En caso de intolerancia a los bifosfonatos, se puede utilizar ranelagh de estroncio. La calcitonina (200 UI/día) está indicada para el dolor intenso asociado con fracturas vertebrales por compresión. A todos los pacientes se les prescribe una terapia combinada con calcio (1,5 mg/día) y colecalciferol (vitamina D) (800 UI/día).

Tratamiento quirúrgico de la artritis reumatoide

El tratamiento quirúrgico de la artritis reumatoide se considera el principal método para corregir los trastornos funcionales en una etapa avanzada de la enfermedad. En la gran mayoría de los casos, su aplicación en una etapa temprana de la AR es inadecuada debido a las amplias posibilidades farmacológicas. En una etapa avanzada de la enfermedad, la necesidad de tratamiento quirúrgico se determina individualmente al establecer las indicaciones.

Indicaciones para la cirugía

• Compresión nerviosa debida a sinovitis o tenosinovitis.
• Rotura amenazada o consumada del tendón.
• Subluxación atlantoaxial acompañada de aparición de síntomas neurológicos.
• Deformaciones que dificultan la realización de actividades sencillas de la vida cotidiana.
• Anquilosis o luxación severa de la mandíbula inferior.
• La aparición de bursitis, que perjudica la capacidad del paciente para trabajar, así como de nódulos reumáticos, que tienden a ulcerarse.

Indicaciones relativas a la cirugía.

• Sinovitis, tenosinovitis o bursitis resistentes a los medicamentos.
• Dolor severo en las articulaciones.
• Limitación significativa del movimiento en la articulación.
• Deformación articular grave.

La endoprótesis es el principal método de tratamiento para las deformaciones de las articulaciones de la cadera y la rodilla, así como de los dedos. También se utilizan la sinovectomía (realizada recientemente, principalmente en articulaciones pequeñas) y la tenosinovectomía. La sinovectomía artroscópica se está generalizando, pero aún no se han estudiado sus resultados a largo plazo. Se realizan resecciones óseas y artroplastias (principalmente en las articulaciones de la mesa). La artrodesis puede ser el método de elección para deformaciones graves del tobillo, la primera metatarsofalángica y la muñeca.

¿Qué debe saber un paciente sobre el tratamiento de la artritis reumatoide?

La artritis reumatoide es una enfermedad autoinmune. Se caracteriza por el desarrollo de artritis erosiva y daño sistémico a los órganos internos. Los síntomas suelen ser persistentes y progresan de forma constante si no se trata.

La farmacoterapia se considera el principal tratamiento de la AR. Es la única manera de ralentizar el desarrollo del proceso inflamatorio y mantener la movilidad articular. Otros tratamientos, como la fisioterapia, la dieta y la terapia con ejercicios, son secundarios y no tienen un impacto significativo en la evolución de la enfermedad.

El tratamiento de la AR se basa en el uso de FAME. Estos incluyen un gran número de fármacos con diversas estructuras químicas y propiedades farmacológicas, como el metotrexato, la leflunomida, la sulfasalazina, etc. Se caracterizan por su capacidad para suprimir la inflamación y/o la activación patológica del sistema inmunitario en mayor o menor medida y a través de diversos mecanismos. Un nuevo método para tratar la AR es el uso de los llamados agentes biológicos. Los agentes biológicos (que no deben confundirse con los aditivos biológicamente activos) son moléculas proteicas que afectan selectivamente a sustancias individuales o grupos de células implicadas en el proceso de inflamación crónica. Entre los fármacos biológicos se incluyen infliximab, rituximab y adalimumab.

El tratamiento de la artritis reumatoide suele comenzar con metotrexato o leflunomida. Cuando la ionoterapia resulta ineficaz, se suelen añadir agentes biológicos (infliximab, adalimumab y rituximab). Los GC pueden proporcionar un rápido efecto antiinflamatorio. Los AINE son un componente importante del tratamiento de la AR, ya que pueden reducir el dolor y la rigidez articular. Los más utilizados son diclofenaco, nimesulida, meloxicam, ketoprofeno y celecoxib.

El tratamiento farmacológico de la artritis reumatoide puede dar muy buenos resultados, pero requiere un seguimiento cuidadoso. El seguimiento debe ser realizado por un reumatólogo cualificado y por el propio paciente. El paciente debe visitar al médico al menos una vez cada tres meses al inicio del tratamiento. Además del examen, se prescriben análisis de sangre y se realiza una radiografía articular anual para evaluar la evolución de la enfermedad. Es importante recordar las restricciones asociadas al tratamiento con metotrexato y leflunomida.

Periodos aproximados de incapacidad laboral

La AR puede causar discapacidad temporal con actividad moderada o alta, la cual persiste durante el desarrollo del efecto clínico del tratamiento farmacológico. En el 50% de los casos, los pacientes pierden su capacidad laboral y presentan discapacidad debido a disfunción articular durante los primeros 5 años de la enfermedad. Con una duración de la enfermedad superior a 15 años, el 80% de los pacientes se clasifican como discapacitados en los grupos I y II.

El tratamiento activo temprano de la artritis reumatoide, incluido el uso de agentes biológicos, puede reducir significativamente el período de discapacidad temporal y el número de pacientes discapacitados.

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Pronóstico

A finales del siglo XX, en promedio, cerca de la mitad de los pacientes perdían su capacidad laboral durante los primeros 10 años; para el decimoquinto año de la enfermedad, aproximadamente el 80% de los pacientes presentaban discapacidades de los grupos I y II. En pacientes con AR, se observó una disminución de la esperanza de vida de 5 a 10 años en comparación con la población general. Las causas más comunes de muerte fueron las enfermedades cardiovasculares (ictus, infarto agudo de miocardio), cuya aparición se asocia con el desarrollo intensivo de aterosclerosis y una tendencia a la trombosis debido a la inflamación inmunitaria crónica. Se observaron con frecuencia desenlaces fatales debido a amiloidosis secundaria e infecciones concomitantes (neumonía, supuración de tejidos blandos, etc.).

El tratamiento activo moderno, especialmente en una etapa temprana de la artritis reumatoide, permite mejorar significativamente los resultados en el mantenimiento de la capacidad laboral, lograr la remisión clínica en el 40-50% de los pacientes y llevar la esperanza de vida al nivel de la población.

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