Sinovectomía articular

Si el tratamiento conservador de ciertas enfermedades articulares no produce resultados, se realiza una operación para eliminar la parte dañada o toda la membrana sinovial que recubre la cápsula articular: sinovectomía.

La eliminación de tejido anormal puede reducir los síntomas y retardar la destrucción del cartílago articular. [ 1 ]

Indicaciones

En cirugía ortopédica, la sinovectomía se utiliza cuando los síntomas de alteración de la membrana sinovial en la articulación, como dolor intenso y movilidad limitada que amenaza la discapacidad, no responden ni a la medicación ni a la fisioterapia durante al menos 10 a 12 meses. [ 2 ]

Y las principales indicaciones para la eliminación del tejido sinovial son la presencia de:

• artritis reumatoide; [ 3 ]
• espondiloartropatías seronegativas, incluidas la artritis reactiva y psoriásica;
• artritis séptica;
• monoartritis postinfecciosa o inducida por trauma;
• sinovitis (incluida la infecciosa);
• tumor sinovial - sinovitis villonodular pigmentada (velloso-nodular);
• hemartrosis recurrente (daño articular en desarrollo en pacientes con hemofilia); [ 4 ]
• forma crónica de bursitis aséptica.

La sinovectomía limitada y a veces total se utiliza en casos de recaída de osteocondromatosis sinovial primaria (formación de cuerpos osteocondrales en la membrana sinovial).

En cuanto a la sinovectomía en la artritis reumatoide, según señalan especialistas extranjeros, este procedimiento para aliviar el dolor en caso de daño en la articulación de la rodilla o el codo (acompañado de sinovitis) puede utilizarse siempre que la destrucción del hueso o el cartílago sea leve. Sin embargo, si el cartílago está gravemente dañado y la destrucción de la articulación progresa rápidamente, la sinovectomía no será útil. En tales casos, se requiere un reemplazo articular ( endoprótesis ).

Preparación

Como preparación para la sinovectomía, el cirujano estudia el historial médico del paciente y las imágenes disponibles de la articulación afectada, realiza un examen físico y también prescribe estudios instrumentales: rayos X, tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética, para confirmar la enfermedad existente, así como una visualización detallada de todas las estructuras óseas y de tejido conectivo de la articulación y los tejidos periarticulares en el momento de la cirugía.

Las pruebas de laboratorio estándar antes de la cirugía incluyen un coagulograma, un análisis de sangre para determinar qué tan bien coagula la sangre.

Técnica sinovectomías

La técnica utilizada depende del método mediante el cual se realiza la sinovectomía y la elección del método está determinada por la especificidad y el grado de daño a la articulación y su localización.

Así, en las extremidades superiores (más a menudo en casos de artritis) se realiza una sinovectomía de las articulaciones de la muñeca, el codo y el hombro; en las extremidades inferiores, una sinovectomía de las articulaciones del tobillo, la rodilla y la cadera (especialmente el acetábulo).

Según las clínicas, la mayoría de los pacientes se someten a una sinovectomía de rodilla, y la sinovectomía de codo ocupa el segundo lugar.

La cirugía abierta (artrotomía) y la artroscópica son los dos métodos principales para extraer tejido sinovial y ambos se realizan bajo anestesia general. [ 5 ]

En la cirugía de ablación sinovial abierta, se realiza una incisión sobre la articulación afectada, se expone y diseca la cápsula articular, se raspa o extirpa la membrana sinovial inflamada o patológicamente alterada y se elimina el derrame. En caso de infección ósea, se desinfecta la articulación. Se suturan las incisiones y se coloca un vendaje sobre la articulación.

Durante la sinovectomía artroscópica, se realizan varias incisiones percutáneas pequeñas (portales) alrededor del perímetro articular mediante trócares, a través de los cuales se insertan un artroscopio (un tubo flexible equipado con una guía de luz y una videocámara) e instrumental quirúrgico en miniatura. Antes de retirar la membrana sinovial, se inyecta una solución estéril en la cápsula articular a través de una cánula. El cirujano realiza todas las manipulaciones mientras observa la imagen ampliada que recibe de la cámara del artroscopio en el monitor. Al finalizar el procedimiento, se retiran todos los instrumentos quirúrgicos y se aplica un vendaje a las incisiones. [ 6 ]

Los expertos destacan ventajas evidentes de la técnica artroscópica (especialmente en la sinovectomía de la articulación del hombro y la rodilla), como el trauma mínimo de los tejidos periarticulares, la ausencia de trastornos cinestésicos, un dolor postoperatorio menos pronunciado y una recuperación más rápida de los pacientes. [ 7 ]

Aunque la artroscopia es menos invasiva que la cirugía abierta, la técnica es más compleja y el procedimiento lleva más tiempo.

Contraindicaciones

La sinovectomía no se realiza:

• para la osteoartritis y la osteoartritis;
• en la fase aguda de la inflamación articular de etiología infecciosa;
• en presencia de artritis reumatoide progresiva con alto grado de destrucción articular determinado radiológicamente (hueso subcondral y/o cartílago articular);
• en casos de inestabilidad articular grave;
• en caso de anquilosis.

También en la lista de contraindicaciones se encuentran la cardiopatía isquémica grave, el embarazo y la lactancia.

Consecuencias después del procedimiento

Dado que la sinovectomía estándar da como resultado la regeneración de la membrana sinovial de la articulación con el tiempo (debido a la formación de tejido conectivo durante la maduración de los fibroblastos), la consecuencia más común después del procedimiento es una recaída de la sinovitis o condromatosis e incluso su progresión, con la necesidad de una nueva operación. [ 8 ]

Según algunos datos, casi el 15-20% de los pacientes que se someten a una sinovectomía artroscópica de la articulación de la cadera experimentan recaídas de condromatosis sinovial dentro de los primeros dos a tres años después del procedimiento.

Complicaciones después del procedimiento

Las principales complicaciones después de la sinovectomía están asociadas con una reacción negativa a la anestesia, infección y desarrollo de un proceso inflamatorio, daño a los vasos sanguíneos y sangrado, daño a los nervios y daño a las superficies de los huesos articulares. [ 9 ]

Como lo demuestra la experiencia clínica, existe un alto riesgo de daño nervioso durante la sinovectomía de la articulación del codo; durante la sinovectomía abierta de la articulación del hombro, puede verse afectada la coordinación de los músculos del hombro y de la cintura escapular; en algunos pacientes después de la sinovectomía de la articulación del tobillo, debido a las cicatrices y la contractura, la movilidad de la extremidad en el tobillo se reduce significativamente.

Además, la sinovectomía abierta con mayor frecuencia que la artroscópica provoca rigidez articular postoperatoria y una disminución de su rango de movimiento.

Cuidado después del procedimiento

Los cuidados postoperatorios y la rehabilitación posterior se realizan según las instrucciones y recomendaciones del cirujano. En particular, en cuanto a las restricciones de movimiento articular (rotaciones, extensión-flexión, etc.) y la posición óptima de la extremidad, el codo se mantiene flexionado (con una órtesis); tras la cirugía de rodilla, se inmoviliza con una escayola removible y la pierna debe mantenerse ligeramente flexionada (para lo cual se coloca un cojín o una almohada pequeña debajo de la rodilla). [ 10 ]

En caso de hinchazón articular se aplica frío, en caso de dolor se prescriben analgésicos, se utiliza heparina para prevenir coágulos de sangre y se utilizan medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE) para prevenir la osificación.

La rehabilitación postoperatoria consiste en realizar una serie de ejercicios, determinados en cada caso por un especialista (rehabilitador o fisioterapeuta), teniendo en cuenta el equilibrio entre el movimiento activo y pasivo, para desarrollar la movilidad articular y restaurar sus funciones. La fisioterapia puede comenzar dos días después de la cirugía y debe continuar durante al menos dos o incluso tres meses. [ 11 ]

Aunque el tiempo total de rehabilitación depende del estado del paciente y del grado de daño articular, el dolor tras la sinovectomía desaparece, en promedio, en tres a tres semanas y media; la inflamación disminuye y la movilidad articular mejora notablemente en un mes o mes y medio.