Infección estreptocócica

La infección estreptocócica es un grupo de enfermedades infecciosas causadas por estreptococos de diversos grupos serológicos, con transmisión aérea y alimentaria del patógeno, cursando con fiebre, intoxicación, procesos supurativos locales y desarrollo de complicaciones autoinmunes postestreptocócicas (reumatismo, glomerulonefritis).

Códigos CIE-10

• A38. Escarlatina.
• A40. Septicemia estreptocócica.
  • A40.0. Septicemia por estreptococo del grupo A.
  • A40.1. Septicemia por estreptococo del grupo B.
  • A40.2. Septicemia por estreptococo del grupo D.
  • A40.3. Septicemia por Streptococcus pneumoniae.
  • A40.8. Otras septicemias estreptocócicas.
  • A40.9. Septicemia estreptocócica, no especificada.
• A46. Erisipela.
• A49.1. Infección estreptocócica, no especificada.
• B95. Estreptococos y estafilococos como causa de enfermedades clasificadas en otra parte.
  • B95.0. Estreptococos del grupo A como causa de enfermedades clasificadas en otra parte.
  • B95.1. Estreptococos del grupo B como causa de enfermedades clasificadas en otros capítulos.
  • B95.2. Estreptococos del grupo D como causa de enfermedades clasificadas en otra parte.
  • B95.3. Streptococcus pneumoniae como causa de enfermedades clasificadas en otros capítulos.
  • B95.4. Otros estreptococos como causa de enfermedades clasificadas en otros capítulos.
  • B95.5. Estreptococos no especificados como causa de enfermedades clasificadas en otros capítulos.
• G00.2. Meningitis estreptocócica.
• M00.2. Otras artritis y poliartritis estreptocócicas.
• P23.3. Neumonía congénita por estreptococo del grupo B.
• P23.6. Neumonía congénita debida a otros agentes bacterianos (estreptococos, excepto el grupo B).
• P36.0. Sepsis del recién nacido por estreptococo del grupo B.
• P36.1 Sepsis del recién nacido debida a otros estreptococos y los no especificados.
• Z22.3. Transporte de patógenos de otras enfermedades bacterianas específicas (estreptococos).

¿Qué causa la infección por estreptococos?

La infección estreptocócica es causada por estreptococos. El patógeno estreptocócico más importante es S. pyogenes, un estreptococo betahemolítico del grupo A, según la clasificación de Lancefield. Por lo tanto, se obtiene el estreptococo betahemolítico del grupo A (GABGS).

¿Cuáles son los síntomas de una infección por estreptococos?

Las dos enfermedades agudas más comunes causadas por estreptococos betahemolíticos del grupo A son la faringitis y las infecciones cutáneas. Además, las complicaciones tardías no supurativas, como la fiebre reumática aguda y la glomerulonefritis aguda, a veces aparecen dos o más semanas después de una infección por estreptococos betahemolíticos del grupo A. Las enfermedades causadas por otras especies de estreptococos son generalmente menos frecuentes e incluyen infecciones de tejidos blandos o endocarditis. Algunas infecciones no causadas por EBHGA se presentan predominantemente en ciertas poblaciones (p. ej., estreptococos del grupo B en neonatos y puérperas, enterococos en pacientes hospitalizados).

Las infecciones pueden propagarse a lo largo de los tejidos afectados y, a través de las vías linfáticas, a los ganglios linfáticos regionales. También pueden presentarse complicaciones supurativas locales, como absceso periamigdalino, otitis media y sinusitis. También puede presentarse bacteriemia. La supuración depende de la gravedad de la enfermedad y de la susceptibilidad del tejido afectado.

La faringitis estreptocócica suele estar causada por estreptococos betahemolíticos del grupo A. Alrededor del 20 % de los pacientes con esta enfermedad experimentan síntomas de infección estreptocócica, como dolor de garganta, fiebre, enrojecimiento de las paredes faríngeas y placa purulenta en las amígdalas. En el 80 % restante, los síntomas de la infección estreptocócica son menos pronunciados y la exploración revela los mismos signos que en la faringitis vírica. Los ganglios linfáticos cervicales y submaxilares pueden estar agrandados y ser dolorosos. La faringitis estreptocócica puede provocar un absceso periamigdalino. La tos, la laringitis y la congestión nasal no son características de la infección faríngea estreptocócica. La presencia de estos síntomas suele indicar una enfermedad de otra etiología, con mayor frecuencia vírica o alérgica. El 20 % de las personas son portadoras asintomáticas de estreptococos betahemolíticos del grupo A. Las infecciones cutáneas incluyen el impétigo y la celulitis. La celulitis puede propagarse con gran rapidez. Esto se debe a las numerosas enzimas líticas producidas principalmente por los estreptococos del grupo A. La celulitis erisipeloide es un caso especial de celulitis.

La fascitis necrosante, causada por estreptococos piógenos, es una infección aguda de la piel o, en raras ocasiones, del músculo, que se propaga a lo largo de las membranas fasciales. Los estreptococos en la fascitis necrosante se originan en la piel o las vísceras, y la lesión puede ser quirúrgica, trivial, distante del foco de la enfermedad o ciega, como en los divertículos colónicos y los abscesos apendiculares. La enfermedad es más común en usuarios de drogas intravenosas. Anteriormente conocido como gangrena estreptocócica y popularmente llamado bacteria carnívora, el síndrome también puede ser polimicrobiano, con flora saprofita aeróbica y anaeróbica, incluyendo Clostridium perfringens, que también contribuye a la inflamación. Cuando el síndrome afecta el peritoneo, se denomina gangrena de Fournier. Enfermedades asociadas, como inmunodepresión, diabetes y alcoholismo, son comunes. Los síntomas de la infección estreptocócica comienzan con fiebre y dolor local intenso. La trombosis del lecho microcirculatorio causa necrosis isquémica, lo que conlleva una rápida propagación de la infección y un aumento desproporcionado de la intoxicación. En el 20-40 % de los casos, los músculos adyacentes se ven afectados. Con frecuencia se produce shock y disfunción renal. Incluso con un tratamiento adecuado, la mortalidad sigue siendo alta. La septicemia, la sepsis purulenta, la endocarditis y la neumonía de etiología estreptocócica siguen siendo complicaciones graves, especialmente si el microorganismo etiológico es un enterococo multirresistente.

El síndrome de shock tóxico estreptocócico es similar al causado por Staphylococcus aureus. Puede ser causado por cepas productoras de toxinas de estreptococos betahemolíticos del grupo A. Los pacientes suelen ser niños y adultos con infecciones de piel o tejidos blandos por lo demás sanos.

Complicaciones tardías de la infección estreptocócica

El mecanismo de aparición de complicaciones tardías es en gran parte desconocido, pero se sabe que ocurren reacciones de inmunidad cruzada, en las que los anticuerpos formados contra los antígenos estreptocócicos reaccionan con los tejidos del huésped.

La fiebre reumática aguda (FRA) es un trastorno inflamatorio. Se presenta en menos del 3% de los pacientes a las pocas semanas de una infección de las vías respiratorias superiores no tratada causada por estreptococos betahemolíticos del grupo A. Hoy en día, la FRA es mucho menos frecuente que antes de la era de los antibióticos. El diagnóstico se basa en una combinación de carditis, artritis, corea, manifestaciones cutáneas específicas y pruebas de laboratorio. El aspecto más importante del tratamiento de la faringitis estreptocócica es la prevención de la FRA.

La glomerulonefritis aguda posestreptocócica es un síndrome nefrítico agudo que se presenta tras una faringitis o infección cutánea causada por ciertas cepas nefritogénicas de estreptococos betahemolíticos del grupo A. Solo un cierto número de serotipos de estreptococos del grupo A puede causar esta secuela. La incidencia general de ataques tras una faringitis o infección cutánea es de aproximadamente el 10-15 %. Se presenta con mayor frecuencia en niños entre 1 y 3 semanas después de la enfermedad. Casi todos los niños se recuperan sin insuficiencia renal permanente, pero algunos adultos pueden desarrollarla. El tratamiento antibiótico de la infección estreptocócica no afecta significativamente el desarrollo de la glomerulonefritis posestreptocócica.

¿Cómo se diagnostica la infección por estreptococos?

Los estreptococos rara vez se identifican mediante cultivo en agar sangre de carnero. Actualmente, se dispone de pruebas rápidas de antígenos que pueden detectar estreptococos betahemolíticos del grupo A directamente en frotis faríngeos. Muchas de estas pruebas se basan en la metodología del inmunoensayo. Recientemente, los inmunoensayos ópticos se han vuelto más accesibles. Presentan una alta sensibilidad (>95%), pero varían en especificidad (50-80% y 80-90% para los inmunoensayos ópticos más recientes). Los resultados negativos deben confirmarse mediante cultivo (en particular, cuando se cuestiona el uso de macrólidos debido a la posible resistencia). En el momento de la recuperación, se puede obtener evidencia de infección indirectamente midiendo los títulos de anticuerpos antiestreptocócicos en el suero. La detección de anticuerpos es muy importante en el diagnóstico de enfermedades posestreptocócicas, como la fiebre reumática aguda y la glomerulonefritis. La confirmación requiere aumentos constantes en los títulos de anticuerpos en las muestras, ya que un solo aumento en los títulos de anticuerpos puede deberse a una infección prolongada previa. Las muestras de suero no deben tomarse con una frecuencia mayor a cada 2 semanas, y también pueden tomarse cada 2 meses. El título de antiestreptolisina-O (ASL-O) aumenta solo en el 75-80% de los casos de infección. Para un diagnóstico completo en casos difíciles, se pueden utilizar las siguientes pruebas para determinar: antihialuronidasa, antidesoxirribonucleasa B, antinicotinamida adenina dinucleotidasa o antiestreptoquinasa. La penicilina administrada en los primeros 5 días de la enfermedad para el tratamiento sintomático de la faringitis estreptocócica puede retrasar el inicio y disminuir la respuesta ASL-O. Los pacientes con pioderma estreptocócico generalmente no producen una respuesta ASL-O significativa, pero pueden generar una respuesta a otros antígenos (en particular anti-DNAasa o antihialuronidasa).

¿Cómo se trata la infección estreptocócica?

Faringitis estreptocócica

Las infecciones faríngeas por estreptococos betahemolíticos del grupo A suelen ser autolimitadas. Los antibióticos pueden acortar la duración de la enfermedad en niños, especialmente en la escarlatina, pero tienen poco efecto sobre la aparición de síntomas en adultos. Sin embargo, los antibióticos pueden prevenir las complicaciones purulentas locales y la fiebre reumática aguda.

La penicilina es el fármaco de elección. Una sola inyección intramuscular de penicilina G benzatínica (600.000 unidades) para niños pequeños (menos de 27,3 kg) y 1,2 millones de unidades para adolescentes y adultos suele ser suficiente. Se puede administrar penicilina V oral cuando el paciente confía en que completará el tratamiento de 10 días y seguirá las indicaciones. La dosis es de 500 mg de penicilina V (250 mg para niños de menos de 27 kg). Las cefalosporinas orales también son eficaces. Se puede administrar cefdinir, cefpodoxima y azitromicina durante 5 días. Retrasar el tratamiento de 1 a 2 días hasta la confirmación del laboratorio no aumenta la duración de la enfermedad ni la incidencia de complicaciones.

En los casos en que la penicilina y los beta-lactámicos están contraindicados, se prescribe eritromicina 250 mg por vía oral o clindamicina 300 mg por vía oral durante 10 días, pero se ha observado resistencia de los estreptococos beta-hemolíticos del grupo A a los macrólidos (algunos autores recomiendan confirmar la susceptibilidad in vitro en los casos en que se prescriba un macrólido y exista la posibilidad de resistencia a los macrólidos en la comunidad). El trimetoprima-sulfametoxazol, algunas fluoroquinolonas y las tetraciclinas no son fiables para el tratamiento de las infecciones estreptocócicas. La clindamicina (5 mg/kg por vía oral) es un fármaco más preferible en niños con exacerbaciones frecuentes de amigdalitis crónica. Esto puede deberse al hecho de que la amigdalitis crónica causa coinfección en las criptas amigdalinas con estafilococos o anaerobios productores de penicilinasa, que inactivan la penicilina G, y la clindamicina tiene buena actividad contra estos agentes. También se ha sabido que la clindamicina suprime la producción de exotoxinas más rápidamente que otros medicamentos.

El dolor de garganta, la fiebre y el dolor de cabeza pueden tratarse con analgésicos y antipiréticos. No es necesario el reposo en cama ni el aislamiento. Se debe examinar a las personas que hayan tenido contacto cercano con síntomas de infección estreptocócica o antecedentes de complicaciones posestreptocócicas para detectar la presencia de estreptococos.

Infecciones cutáneas por estreptococos

La celulitis suele tratarse sin realizar un cultivo. Esto se debe a la dificultad de aislar un cultivo. Por lo tanto, se utilizan agentes eficaces contra estreptococos y estafilococos. La fascitis necrosante debe tratarse en la unidad de cuidados intensivos. Es necesario un desbridamiento quirúrgico extenso (posiblemente repetido). El antibiótico inicial recomendado es un betalactámico (a menudo un agente de amplio espectro hasta que se confirme la etiología mediante cultivo) más clindamicina.

Aunque los estafilococos siguen siendo sensibles a los antibióticos lactámicos, estudios en animales han demostrado que la penicilina no siempre es eficaz contra grandes inóculos bacterianos porque los estreptococos crecen lentamente.

Otras infecciones estreptocócicas

Los fármacos de elección para el tratamiento de las infecciones causadas por los grupos B, C y G son la penicilina, la ampicilina y la vancomicina. Las cefalosporinas y los macrólidos suelen ser eficaces, pero deben prescribirse teniendo en cuenta la susceptibilidad de los microorganismos, especialmente en pacientes graves, inmunodeprimidos o debilitados, y en personas con cuerpos extraños en la infección. El drenaje quirúrgico y el desbridamiento de la herida, como complemento a la terapia antimicrobiana, pueden salvar la vida.

S. bovis es relativamente sensible a los antibióticos. Aunque recientemente se han reportado aislados de S. bovis resistentes a la vancomicina, el microorganismo sigue siendo sensible a la penicilina y los aminoglucósidos.

La mayoría de los estreptococos viridans son sensibles a la penicilina G, y el resto a las lactámicas. La resistencia está aumentando, y el tratamiento de estas cepas debe basarse en pruebas de sensibilidad in vitro.