Trastorno delirante: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

El trastorno delirante se caracteriza por ideas delirantes (creencias falsas) relacionadas con la vida cotidiana, que persisten durante al menos 1 mes, en ausencia de otros síntomas de esquizofrenia.

En la literatura sobre la relación entre los trastornos mentales y la delincuencia, especialmente los delitos violentos, los trastornos delirantes suelen considerarse junto con la esquizofrenia, por lo que los resultados relacionados con esta última pueden aplicarse a los trastornos delirantes. Los resultados anteriores sobre los trastornos delirantes son especialmente valiosos.

El trastorno delirante se diferencia de la esquizofrenia en que los delirios predominan en ausencia de otros síntomas de esquizofrenia. Las ideas delirantes parecen realistas y se refieren a situaciones que pueden ocurrir, como el acoso, el envenenamiento, la infección, el amor a distancia o el engaño por parte de un cónyuge o un ser querido.

A diferencia de la esquizofrenia, el trastorno delirante es relativamente poco frecuente. Suele aparecer en la adultez media o tardía. El funcionamiento psicosocial no suele verse afectado, como en la esquizofrenia, y las alteraciones suelen estar directamente relacionadas con la trama delirante.

Cuando el trastorno delirante se presenta en pacientes mayores, a veces se denomina parafrenia. Puede coexistir con demencia leve. El médico debe ser cuidadoso al examinar a pacientes mayores con demencia leve para distinguir entre ideas delirantes e información creíble sobre abuso por parte de otros hacia la persona mayor.

Las directrices diagnósticas para el trastorno delirante se encuentran en la CIE-10. En ella, el término "trastorno delirante" ha sustituido al término "trastorno paranoide", utilizado anteriormente. Estos trastornos incluyen subtipos persecutorios, paranoia litigiosa y lo que Mullen denomina trastornos pasionales (erotomanía y celos patológicos). Las personas con estos trastornos rara vez buscan ayuda psiquiátrica, pero acuden a los servicios judiciales cuando la comisión de un delito conlleva la decisión judicial de solicitar un examen psiquiátrico forense en aislamiento social. Las creencias etiquetadas como "delirantes" coexisten con las emociones y creencias normales. Esto es especialmente cierto en el caso de los celos mórbidos, en los que las ideas sobrevaloradas se entrelazan orgánicamente con los delirios de forma imperceptible. Los trastornos delirantes pueden actuar como trastornos primarios, pero también pueden ser un complejo sintomático dentro de otro trastorno, como la esquizofrenia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Síntomas del trastorno delirante

El trastorno delirante puede desarrollarse en el contexto de un trastorno paranoide de la personalidad. En estas personas, la desconfianza y sospecha persistentes hacia los demás y sus motivos comienzan en la edad adulta temprana y continúan durante toda la vida. Los primeros síntomas pueden incluir sensación de explotación, preocupación por la lealtad y la solvencia de los amigos, tendencia a interpretar con significados amenazantes las declaraciones o acontecimientos sin importancia, resentimiento persistente y predisposición a reaccionar ante los desaires.

Existen varios tipos de trastorno delirante. En la variante erotománica, el paciente cree estar enamorado de otra persona. A menudo, se observan intentos de contactar con el objeto de las ideas delirantes mediante llamadas telefónicas, cartas, vigilancia o acoso. Las personas con esta variante del trastorno pueden tener conflictos con la ley debido a su comportamiento. En la variante con ideas de grandeza, el paciente cree tener talento o haber hecho un descubrimiento importante. En la variante con ideas de celos, el paciente cree que su cónyuge o ser querido le engaña. Estas ideas se basan en conclusiones erróneas basadas en pruebas dudosas. Una amenaza de agresión física puede suponer un peligro significativo. En la variante con ideas de persecución, el paciente cree estar siendo perseguido, perjudicado y acosado. El paciente puede intentar repetidamente obtener justicia acudiendo a los tribunales y a otras agencias gubernamentales, e incluso recurrir a la violencia como represalia por la presunta persecución. En la variante somática, las ideas delirantes están asociadas al funcionamiento corporal, es decir, el paciente cree que tiene un defecto físico, parásitos o un olor.

El diagnóstico depende en gran medida de la evaluación clínica, la obtención de información anamnésica detallada y el descarte de otras afecciones específicas asociadas con los delirios. Es fundamental evaluar la peligrosidad, especialmente la disposición del paciente a actuar según sus delirios.

Trastorno delirante asociado a la pasión: celos patológicos y erotomanía

Mullen analiza exhaustivamente este grupo de trastornos. El núcleo de la convicción en el caso de los celos mórbidos se forma por la idea de infidelidad del sujeto. Esta idea domina el pensamiento y las acciones, alcanzando un nivel patológico. Los celos son un fenómeno normal, y su aceptación social se debe en parte a las características etnoculturales de la población. Mullen sugiere la presencia de un continuo que va desde el grado de convicción profunda en personas normales hasta las ideas sobrevaloradas y, posteriormente, las ideas delirantes, características tanto de los celos mórbidos como de la erotomanía. En estudios con mujeres víctimas de violencia doméstica, se encontró que una causa importante de violencia son los celos de la pareja. Por lo general, son las parejas quienes sufren los ataques, mientras que los rivales imaginarios rara vez se convierten en víctimas. Según conceptos modernos, además de los ataques físicos, las parejas de personas que sufren celos patológicos pueden experimentar un grave malestar psicológico, incluyendo el trastorno de estrés postraumático.

La erotomanía se caracteriza por la convicción morbosa de estar enamorado de otra persona. Mullen sugiere tres criterios principales:

• La creencia de que el amor es mutuo, a pesar de que el supuesto “amante” no lo demuestre de ninguna manera.
• La tendencia a reinterpretar las palabras y acciones del objeto de atención para mantener una creencia existente.
• Cargada de un supuesto amor, que se convierte en el centro de la existencia del sujeto.

Además, el sujeto no cree necesariamente que su amor sea mutuo (enamoramiento morboso hasta la locura). Al igual que los celos morbosos, la erotomanía puede actuar como parte de otro trastorno, generalmente la esquizofrenia y los trastornos del estado de ánimo. La diferencia entre los sujetos con esquizofrenia y los casos de erotomanía "pura" radica en que el objeto de su amor o pasión puede cambiar con el tiempo, así como la presencia de un componente sexual más pronunciado. Los objetos de atención de los erotómanos suelen provenir de su entorno inmediato, aunque los medios de comunicación suelen hablar de casos con personajes famosos, estrellas de cine, etc. Existe una alta probabilidad de ser víctima de un erotómano entre los médicos, incluidos los psiquiatras, que se dedican a brindar asistencia a personas vulnerables.

Según Mullen, los trastornos erotomaníacos se acompañan casi inevitablemente de acoso. El acoso implica un intento decidido de establecer contacto o comunicarse con el objeto de la atención del acosador. Si el intento de contacto fracasa o se resiste, se producen amenazas, insultos e intimidación, ya sea mediante contacto directo o comunicación (por correo, teléfono, etc.). Menzies et al. informan de intimidación o agresión sexual manifiesta en un grupo de hombres erotomaníacos estudiados. Tanto Mullen y Pathe como Menzies et al. observan altos niveles de amenazas y agresiones entre los acosadores que estudiaron, aunque ambas poblaciones eran forenses, es decir, con una preponderancia del riesgo real de ataque. Las víctimas de acoso pueden sufrir mucho por la interferencia repetida e impredecible en sus vidas por parte de los acosadores. Muchas de ellas limitan su vida social, cambian de trabajo y, en casos extremos, incluso se mudan a otro país para librarse de la molesta atención.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Pronóstico y tratamiento del trastorno delirante

El trastorno delirante no suele provocar un deterioro significativo ni cambios de personalidad, pero los síntomas delirantes pueden progresar gradualmente. La mayoría de los pacientes pueden seguir trabajando.

Los objetivos del tratamiento de los trastornos delirantes son establecer una relación médico-paciente eficaz y eliminar las consecuencias de la enfermedad. Si el paciente se considera peligroso, podría ser necesaria la hospitalización. No hay suficiente evidencia que respalde el uso de ningún fármaco específico, pero se ha demostrado que los antipsicóticos reducen los síntomas. El objetivo del tratamiento a largo plazo de desviar los intereses del paciente de las ideas delirantes hacia otros más constructivos es difícil de lograr, pero razonable.

Aspectos médicos y legales del trastorno delirante

Las observaciones sobre los aspectos médicos y legales de la esquizofrenia son igualmente aplicables a los pacientes con trastornos delirantes. En cuanto al grupo de pacientes con trastorno delirante, que se manifiesta mediante celos mórbidos o erotomanía, existen algunas peculiaridades.

Cuando la causa de los celos es un trastorno delirante, la enfermedad mental subyacente puede servir de base para recomendar tratamiento psiquiátrico o como defensa en casos de homicidio por responsabilidad disminuida. Cuando los celos no son de naturaleza delirante, sino neurótica, los aspectos médico-legales son mucho menos claros. Por lo tanto, puede existir un trastorno de la personalidad que se clasifique como "trastorno psicopático". Pueden estar presentes otros trastornos que podrían clasificarse como enfermedades mentales. Sin embargo, los celos excesivos en ausencia de una enfermedad subyacente no pueden utilizarse como defensa por motivos médicos.

En el caso de los celos delirantes, el régimen de seguridad del tratamiento psiquiátrico debe abordarse con mucha cautela. La naturaleza persistente de este trastorno y su peligro potencial son bien conocidos. Se debe evaluar cuidadosamente la disposición del paciente a cooperar con el terapeuta, así como los riesgos de fuga y de cometer un delito violento. Si se sabe que el sujeto no coopera, tiene antecedentes de violencia contra su esposa y se ha fugado, debe ser tratado inicialmente en un centro de alta seguridad. El tratamiento puede no ser fácil. La medicación (antipsicóticos o antidepresivos) y la terapia cognitiva ofrecen las mayores probabilidades de mejora.

Actualmente, se presta cada vez más atención a los aspectos médico-legales del acoso. En estos casos, los psiquiatras pueden ser llamados a declarar ante el tribunal sobre el daño causado a la víctima, de la misma manera que un médico general debe describir el daño causado a una persona que ha sufrido una agresión física. Esto da lugar a cargos de "lesiones corporales graves" (GFC) de naturaleza psicológica. Un psiquiatra también puede ser llamado a trabajar con el agresor. Al igual que con los celos mórbidos, el tratamiento del amor o la pasión mórbidos es difícil y sus resultados son impredecibles. Dada la persistencia de estos trastornos y la tenacidad con la que los sujetos se aferran a sus creencias, la única defensa posible contra los acosadores puede ser su tratamiento y apoyo por parte del sistema de salud mental. Es probable que en el futuro aumente la demanda de servicios psiquiátricos, y especialmente de psiquiatría forense, para participar en la elaboración de recomendaciones para los tribunales y en el posible tratamiento de los acosadores.