Trastornos del metabolismo lipídico: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

La hiperlipidemia se presenta en el 10-20% de los niños y en el 40-60% de los adultos. Puede ser primaria, de origen genético, o secundaria a trastornos alimentarios o diversas enfermedades que provocan trastornos metabólicos (diabetes insulinodependiente, pancreatitis crónica, alcoholismo, cirrosis hepática, nefrosis, disglobulinemia, etc.).

Las principales formas de trastornos del metabolismo de las lipoproteínas:

1. Lipoproteinemias familiares (determinadas genéticamente)
   1. abetalipoproteinemia;
   2. hipobetalipoproteinemia;
   3. analfalipoproteinemia (enfermedad de Tangier)
2. Hiperlipoproteinemia primaria (tipo IV)
3. Hiperlipoproteinemia secundaria
4. Lipidosis
   1. esfingomielinosis (enfermedad de Niemann-Pick);
   2. glucocerebrosidosis (enfermedad de Gaucher);
   3. lipodistrofias metacromáticas (lipidosis por sulfátidos);
   4. ceremitrihexidosis (enfermedad de Fabry).

Las más importantes en la práctica dermatológica son las hiperlipoproteinemias primarias y, dentro de las lipidosis, la enfermedad de Fabry.

La hiperlipoproteinemia primaria, o hiperlipoproteinemia familiar, se desarrolla como resultado de trastornos genéticos del metabolismo de las lipoproteínas, lo que provoca un aumento de la concentración plasmática de colesterol y triglicéridos. DS Frederickson y RJ Lewy (1972) subdividen este tipo de lipoproteinemia en cinco tipos.

La hiperlipoproteinemia tipo I (trigliceridemia primaria) o hiperquilomicronemia es una enfermedad autosómica recesiva causada por la deficiencia funcional o la ausencia de lipoproteína lipasa. Es poco frecuente y se presenta en la primera infancia.

La hiperlipoproteinemia tipo II es genéticamente heterogénea y se caracteriza por un aumento del colesterol II en el plasma sanguíneo, con un nivel normal de triglicéridos (tipo IIa) o un aumento de este (tipo IIb). El defecto primario es una mutación en los genes que codifican los receptores para lipoproteínas de baja densidad. El cuadro clínico es más pronunciado en homocigotos y suele desarrollarse en la primera infancia, presentándose como xantomas tuberosos, tendinosos y planos. Los xantelasmas intertriginosos tienen un pronóstico más grave.

La hiperlipoproteinemia tipo III se hereda, aparentemente, con patrones autosómicos recesivos y autosómicos dominantes. El defecto principal es una modificación o ausencia de la apoproteína E2. Se observa un aumento brusco de los niveles de colesterol y triglicéridos en sangre, así como lesiones cutáneas en forma de xantomas planos en las palmas de las manos y, con menor frecuencia, xantomas tuberosos, tendinosos y xantelasmas.

La hiperlipoproteinemia tipo IV puede ser inducida por carbohidratos o hereditaria, con herencia autosómica dominante. Se caracteriza por un aumento significativo de los niveles de triglicéridos y la presencia de xantomas eruptivos.

La hiperlipoproteinemia tipo V se caracteriza por la acumulación de quilomicrones y triglicéridos en plasma. El cuadro clínico es similar al de la hiperlipidemia tipo I. La herencia no está clara y no se puede descartar un origen multifactorial.

En las hiperlipoproteinemias primarias, se encuentran depósitos de lípidos en la piel, con la formación de diversos tipos de xantomas. Estos depósitos provocan una ligera reacción inflamatoria y la neoformación de fibras de colágeno.

Se distinguen las siguientes formas de xantomas: plano (incluido el xantelasma), nodular múltiple (eruptivo), diseminado, xantogranuloma juvenil, tuberoso y tendinoso.

El xantoma plano puede ser limitado o generalizado. El xantoma limitado se localiza con mayor frecuencia en la piel de los párpados (xantelasma) en forma de lesión plana y amarillenta, con contornos ovoides o en forma de cinta. En casos de xantomas planos generalizados, si no se detecta hiperlipidemia, es necesario descartar enfermedades linfoproliferativas, mieloma y otras enfermedades sistémicas.

Patomorfología. En las partes superiores de la dermis, se encuentran grupos de células espumosas, tanto de forma difusa como en forma de hebras anchas. Su citoplasma está repleto de lípidos birrefringentes, por lo que, al teñirse con hematoxilina y eosina, presentan un aspecto claro, y al teñirse con Sudán, un aspecto naranja. Las células xatómicas suelen tener un solo núcleo, pero también existen células multinucleadas, como las células de cuerpo extraño (células de Touton). Entre ellas, pueden encontrarse histiocitos y células linfoides. No suele observarse fibrosis.

El xantoma nodular múltiple (eruptivo) se caracteriza por la erupción de numerosos nódulos indoloros, generalmente hemisféricos, del tamaño de una lenteja, de color amarillento o naranja amarillento, con una corona de eritema a su alrededor. Se han descrito xantomatosis perifolicular y folicular con cambios quísticos en los folículos pilosos.

Patomorfología. En las primeras etapas del desarrollo, se observan grupos de células xantomatosas, histiocitos y granulocitos neutrófilos. Las células espumosas son poco frecuentes. Los histiocitos contienen numerosos ácidos grasos y triglicéridos, y en menor medida, ésteres de colesterol.

El xantoma diseminado es similar al queantoma eruptivo. La erupción se localiza principalmente en grupos en los pliegues cutáneos, combinándose con xantomas en la cavidad oral, las vías respiratorias superiores, la esclerótica, la córnea y las meninges. La cuestión de su filiación nosológica no se ha resuelto. Se asume que el proceso consiste en una proliferación reactiva del sistema macrófago-histiocítico de origen desconocido con xantemización secundaria. Algunos autores asocian esta enfermedad con la histiocitosis, en particular con la enfermedad de Hand-Schüller-Christian.

El xantogranuloma juvenil existe desde el nacimiento o aparece en los primeros meses de vida en forma de erupciones múltiples, generalmente dispersas, de hasta 2 cm de tamaño (raramente mayores), de consistencia densa y color amarillento o marrón amarillento. En la mayoría de los casos, el proceso se limita a la piel, pero también puede presentar alteraciones sistémicas con daño al bazo, hígado, ojos, pulmones y sangre. Puede presentarse junto con neurofibromatosis. La cuestión de la naturaleza nosológica de la enfermedad aún no se ha resuelto.

La patogenia no está clara. Algunos autores la consideran una proliferación reactiva de histiocitos, mientras que otros opinan sobre su naturaleza nevoide y su proximidad a la histiocitosis X, pero esto se contradice con los datos de microscopía electrónica, que no revelaron gránulos de Lalgertan en las células del xantogranuloma juvenil.

Patomorfología. En la etapa inicial, se observan grandes cúmulos de histiocitos y macrófagos infiltrados con lípidos, células linfoides y granulocitos eosinófilos. Los lípidos se encuentran entre los histiocitos y macrófagos, así como en el citoplasma vacuolado de las células espumosas. En los elementos maduros, se observan focos de estructura granulomatosa que se fusionan con un infiltrado de histiocitos, linfocitos, granulocitos eosinófilos, células espumosas y células gigantes de tipo Touton. Entre ellas, se encuentran células gigantes, cuyos núcleos se disponen en corona, característicos del xantogranuloma juvenil. En focos antiguos, se observa proliferación de fibroblastos y fibrosis.

El xantogranuloma juvenil se diferencia de las etapas iniciales de la enfermedad de Hand-Schüller-Christian, que presenta acumulaciones masivas de histiocitos monomórficos, y de su etapa granulomatosa, el dermatofibroma con lipidación. En este último, no se observan granulocitos eosinófilos y se observan células gigantes con núcleos dispuestos en una corola típica del xantogranuloma.

Los xantomas tuberosos son formaciones bastante grandes, de 1 a 5 cm de tamaño, que sobresalen de la superficie de la piel, de color amarillo o naranja.

Patomorfología. En focos de larga duración, se observan acumulaciones difusas o focales de células xantomatosas, que eliminan casi todo el espesor de la dermis. Con el tiempo, predominan los fibroblastos y las fibras de colágeno neoformadas, que rodean grupos de células espumosas y posteriormente las reemplazan por completo. En ocasiones, en los focos, junto con los cambios fibrosos, se observan depósitos de sales de calcio.

Los xantomas tendinosos son formaciones densas, de crecimiento lento y similares a tumores, ubicadas en la zona de los tendones que se insertan en las apófisis del cúbito, la rótula y el calcáneo. En casos raros, los xantomas tendinosos constituyen un síndrome de xantomatosis cerebrotendinosa, una enfermedad autosómica recesiva poco común que se caracteriza por la acumulación de colesterol en el cerebro, el corazón, los pulmones, la retina, etc., y el desarrollo de trastornos neurológicos y endocrinos, alteraciones mentales, esclerosis coronaria, cataratas, etc.

Una variante muy rara de los xantomas es el llamado xantoma perineural, que clínicamente se manifiesta como placas pequeñas, dolorosas, rojizas, densas y ligeramente elevadas en los pies, y se desarrolla en pacientes con colecistitis, hepatitis, diabetes mellitus e hiperlipoproteinemia.

Histológicamente, se encuentran grupos de células espumosas dispuestos concéntricamente alrededor de los nervios cutáneos.

Histogénesis. Todos los tipos de xantomas presentan grupos de células con citoplasma espumoso que contiene lípidos (inclusiones sudanófilas). Estas células son macrófagos en diversas etapas de desarrollo, lo cual se comprueba mediante métodos etimológicos. Son ricos en enzimas hidrolíticas (leucina aminopeptidasa, esterasa inespecífica y fosfato ácido) y carecen de actividad peroxidasa. Debido al depósito de lipoproteínas, los macrófagos activos se transforman en células espumosas de diversos tipos según la etapa de su transformación. Así, en la primera etapa del proceso, los macrófagos aún no se han transformado, pero ya están cargados de colesterol y lípidos (células tipo 1); en la segunda etapa, aparecen las células espumosas clásicas con pequeños gránulos y un núcleo denso (células tipo II); a continuación, llega la tercera etapa: la formación de células espumosas gigantes, en las que se detectaron lisosomas y fagolisosomas mediante microscopía electrónica, lo que indica su actividad funcional. Sintetizan lipoproteínas y fosfolípidos.

Los pericitos vasculares también participan en el proceso patológico, a partir del cual pueden formarse células espumosas típicas. Junto con las células espumosas, se detecta una gran cantidad de basófilos tisulares en los focos. Histoquímicamente, se pueden identificar triglicéridos, ácidos grasos, fosfolípidos y colesterol en las células xantomatosas.

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