Tromboangiitis obliterante

La tromboangeítis obliterante es una trombosis inflamatoria de arterias pequeñas, arterias medianas y algunas venas superficiales que produce isquemia arterial de las extremidades distales y tromboflebitis superficial. El principal factor de riesgo es fumar. Los síntomas de la obliteración de la tromboangeítis incluyen cojera, úlceras en la pierna que no duelen, dolor en reposo y gangrena. El diagnóstico se establece por examen clínico, estudios vasculares no invasivos, angiografía y exclusión de otras causas. El tratamiento de la obliteración de la tromboangeítis implica el cese del tabaquismo. El pronóstico es muy bueno al negarse a usar tabaco, pero cuando el paciente continúa fumando, las alteraciones inevitablemente progresan, lo que a menudo lleva a la necesidad de amputación de extremidades.

La tromboangeítis obliterante ocurre casi exclusivamente entre fumadores y predomina en hombres de 20 a 40 años.

Solo alrededor del 5% de los casos se registran en mujeres. La enfermedad es más común en personas con los genotipos HLA-A9 y HLA-B5. La prevalencia es más alta en Asia, en el Lejano y Medio Oriente.

La tromboangeítis obliterante causa inflamación segmentaria en las arterias pequeñas y medianas, y a menudo en las venas superficiales de las extremidades. En la trombangiitis obliterante aguda, los trombos oclusivos se acompañan de infiltración neutrófila y linfocítica de la capa interna de los vasos. Las células endoteliales proliferan, pero la placa elástica interna permanece intacta. En la fase intermedia, las trombosis se organizan y no se recanalizan por completo. La capa media de los vasos se conserva, pero puede ser infiltrada por fibroblastos. En etapas posteriores, puede desarrollarse fibrosis periarterial, a veces con afectación de venas y nervios adyacentes.

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¿Qué causa la obliteración de la tromboangeítis?

La razón es desconocida, aunque el tabaquismo es un factor de riesgo importante. El mecanismo puede incluir hipersensibilidad o vasculitis tóxica. Según otra teoría, la tromboangeítis obliterante puede ser un trastorno autoinmune causado por una respuesta mediada por células al colágeno humano de tipo I y III que forma parte de los vasos sanguíneos.

Síntomas de la obliteración de la tromboangeítis

Los síntomas son los mismos que con la isquemia arterial y la tromboflebitis superficial. Aproximadamente el 40% de los pacientes en la historia tienen una indicación de flebitis migratoria, generalmente en las venas superficiales de la espinilla o el pie. El comienzo es gradual. Los vasos distales de las extremidades superiores e inferiores se ven afectados, luego progresa proximalmente, culminando en el desarrollo de gangrena distal y dolor constante.

Sentir frío, entumecimiento, hormigueo o sensación de ardor puede aparecer antes del desarrollo de signos objetivos de la enfermedad que oblitera a la tromboangeítis.

A menudo revelan el fenómeno de Raynaud. La claudicación intermitente es posible en la extremidad lesionada (generalmente en el arco del pie o la pierna, con menos frecuencia en el brazo, la mano o el muslo), capaz de progresar a dolor en reposo. Si el dolor es intenso y constante, la pierna generalmente afectada está constantemente fría, suda excesivamente y se vuelve cianótica, probablemente debido a un aumento en el tono del sistema nervioso simpático. Las úlceras isquémicas se desarrollan en la mayoría de los pacientes y pueden progresar a gangrena.

El pulso se reduce o está ausente en una o más arterias de la pierna y, a menudo en la muñeca. En los jóvenes que fuman y tienen úlceras de miembros, la prueba positiva de Allen (la mano permanece pálida después de que el investigador comprime simultáneamente las arterias radial y cubital, y luego las libera alternativamente) confirma el diagnóstico. A menudo, la palidez se nota durante el levantamiento y el enrojecimiento cuando se bajan las manos, los pies o los dedos afectados. La ulceración isquémica y la gangrena, generalmente uno o más dedos, pueden desarrollarse temprano, pero no de forma aguda. En estudios no invasivos, se detecta una fuerte disminución del flujo sanguíneo y la presión arterial en los dedos, las piernas y los dedos de los pies afectados.

Diagnosis de obliterating thromboangiitis

El diagnóstico presuntivo se realiza al recopilar la anamnesis y el examen físico. Lo confirman los siguientes datos:

• El índice hombro-tobillo (relación entre la presión arterial sistólica en la articulación del tobillo y la presión arterial en el brazo) o el cambio de presión segmentaria en las extremidades superiores indica isquemia distal;
• émbolos excluidos por ecocardiografía, migrados de las cavidades del corazón;
• los análisis de sangre (p. Ej., determinación del contenido de anticuerpos antinucleares, factor reumatoide, complemento, anticuerpos anti-centroméricos, anticuerpos aTHTH-SCL-70) excluyen la vasculitis;
• las pruebas de anticuerpos contra fosfolípidos excluyen el síndrome antifosfolípido (aunque la cantidad de estos anticuerpos puede aumentar ligeramente con trombangiitis obliterante);
• angiografía demuestra cambios característicos (oclusión distal segmentaria de las arterias de las manos y pies, devanado en espiral alrededor de la oclusión de vasos colaterales, la ausencia de aterosclerosis).

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El tratamiento de la tromboangeítis obliterante

El tratamiento implica dejar de fumar. El uso continuo del tabaco conduce inevitablemente a la progresión de la enfermedad y la isquemia severa, lo que a menudo conduce a la necesidad de amputación.

Otras medidas incluyen la eliminación de la hipotermia, la abolición de las drogas que pueden causar vasoconstricción y la prevención de daños térmicos, químicos y mecánicos, especialmente debido al calzado mal seleccionado. En pacientes en la primera fase de dejar de fumar, iloprost en 0,5 a 3 ng / kg por minuto por vía intravenosa durante 6 horas o más puede ayudar a prevenir la amputación. La pentoxifilina, los bloqueadores de los canales de calcio y los inhibidores del tromboxano se pueden prescribir empíricamente, pero no hay evidencia que confirme su efectividad. Existe un estudio de la posibilidad de controlar el curso de la enfermedad determinando el contenido de anticuerpos antiendoteliales.