Tuberculosis articular en niños: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

Las lesiones tuberculosas del esqueleto en niños y adolescentes se caracterizan por una extensa destrucción de huesos y articulaciones, lo que provoca una discapacidad temprana y progresiva si no se trata adecuadamente. En la mayoría de los niños menores de 7 años, la anamnesis indica la aparición de los primeros signos de la enfermedad en los primeros 3 años de vida, pero el diagnóstico se estableció a esta edad solo en la mitad de los casos.

La patogenia de las lesiones óseas y articulares suele asociarse con la propagación linfohematógena de micobacterias a diversos órganos durante la primoinfección. La patogenia de las complicaciones óseas de la vacunación con BCG es similar: como resultado de la diseminación natural de micobacterias de la cepa BCG desde el punto de administración parenteral, se forman focos tuberculosos aislados en los huesos (osteomielitis por BCG) o se desarrollan múltiples lesiones específicas en diferentes órganos y sistemas (sepsis por BCG).

Síntomas y diagnóstico de la tuberculosis articular en niños.

El diagnóstico de la tuberculosis osteoarticular en niños se realiza paralelamente en dos direcciones:

• determinación de la actividad y prevalencia de la infección tuberculosa;
• determinación de la prevalencia de lesiones locales y sus complicaciones.

En instituciones especializadas en antituberculosis se evalúa la actividad y la prevalencia de la infección tuberculosa en un niño con tuberculosis osteoarticular: se establece el hecho de la infección con MBT, la forma clínica de la tuberculosis intratorácica, el grado de sensibilidad a la tuberculina y se identifican otras lesiones orgánicas.

El diagnóstico de lesiones locales de huesos y articulaciones se realiza sobre la base de métodos de examen clínico y radiológico.

• Se evalúa clínicamente la apariencia de la región esquelética afectada, la presencia de abscesos, fístulas, la extensión de las deformaciones, contracturas, el grado de limitación de las funciones orgánicas y los síntomas neurológicos patológicos.
• El método básico de evaluación radiológica es la radiografía estándar de la sección esquelética afectada en dos proyecciones. Para aclarar el diagnóstico, se utilizan métodos especiales: tomografía, tomografía computarizada y resonancia magnética. Cada uno de estos métodos se utiliza según las indicaciones, dependiendo de la localización del proceso y las tareas diagnósticas planteadas.

En presencia de abscesos, fístulas, material de operaciones previas o biopsias, se realiza un examen bacteriológico, citológico y/o histológico.

En el cuadro clínico de la osteítis tuberculosa, las principales molestias son dolor transitorio moderado en la extremidad o articulación, edema moderado, cojera (en caso de daño óseo de las extremidades inferiores), que posteriormente se acompaña de movilidad limitada de la extremidad afectada, y artritis reactiva. El estado general de los niños no suele verse afectado; se detectan síntomas de intoxicación en múltiples focos óseos o en presencia de un proceso tuberculoso intratorácico activo. La radiografía revela extensas cavidades destructivas, generalmente localizadas en las epimetáfisis de los huesos tubulares largos, que se comunican entre sí a través de un defecto en el cartílago de crecimiento y a menudo se acompañan de una reacción perióstica. En la osteitis de los huesos tubulares pequeños, suele verse afectada su diáfisis, lo que se manifiesta radiológicamente por su hinchazón y destrucción masiva (espina ventosa tuberculosa). Los cambios radiográficos detectados en la osteitis tuberculosa a menudo causan diagnósticos erróneos de osteomielitis crónica o tumor y conducen a intervenciones quirúrgicas inadecuadas que conducen a la formación de fístulas. El diagnóstico correcto se realiza basándose en una combinación de datos clínicos, radiográficos, de laboratorio y pruebas de tuberculina, o bien basándose en los resultados del examen histológico del material quirúrgico.

Diagnóstico diferencial de la tuberculosis articular en niños

El diagnóstico diferencial de las diferentes lesiones de huesos y articulaciones tiene sus propias características.

El diagnóstico diferencial de la ostitis tuberculosa se realiza con formas focales de osteomielitis hematógena crónica, tumores óseos (osteomas osteoides, condroblastomas, tumores de células gigantes), forma monostótica de displasia fibrosa, defecto cortical fibroso.

• La osteomielitis hematógena crónica focal suele presentarse en niños en edad escolar; la enfermedad se presenta con una reacción térmica y alteraciones analíticas (leucocitosis, aumento de la VSG). En niños pequeños, la osteomielitis crónica es extremadamente rara.
• La similitud del cuadro clínico de algunos tumores óseos con la osteítis tuberculosa se debe al síndrome doloroso y a la sinovitis reactiva. Estos tumores son más frecuentes en niños en edad escolar y se caracterizan por dolor persistente. Los condroblastomas se caracterizan por su localización epifisaria, con un foco de destrucción de contornos difusos e inclusiones densas. En radiografías y tomografías computarizadas, el osteoma osteoide se presenta como un foco localizado de rarefacción de hasta 1-2 cm de diámetro en un contexto de osteosclerosis e hiperostosis. Los tumores de células gigantes se caracterizan por su adolescencia, su localización metafisaria, su estructura policíclica y su edema óseo.
• Los procesos displásicos en el hueso (forma monostótica de displasia fibrosa, defecto fibrocortical) suelen ir acompañados de molestias subjetivas mínimas y a menudo se descubren por casualidad durante un examen radiográfico.
• El diagnóstico diferencial de la artritis reumatoide y la sinovitis vellosa con la sinovitis tuberculosa primaria se realiza mediante el análisis bacteriológico, bioquímico y citológico del líquido sinovial, así como mediante el análisis histológico de una biopsia de la membrana sinovial. En caso de daño en la articulación de la cadera, también se realiza el diagnóstico diferencial con la enfermedad de Perthes.

El diagnóstico diferencial de la tuberculosis espinal en niños se realiza con lesiones inflamatorias inespecíficas, malformaciones congénitas vertebrales y procesos degenerativos y tumorales. Se caracterizan por una baja incidencia de alergia específica según las pruebas de tuberculina, el diagnóstico serológico y el inmunológico.

• La osteomielitis hematógena crónica de la columna vertebral se diagnostica típicamente en la adolescencia, con antecedentes de inicio agudo de la enfermedad con síndrome de dolor intenso y reacción térmica. Los estudios de laboratorio revelan leucocitosis moderada, aumento de la VSG y disproteinemia. La radiografía revela una destrucción por contacto menos profunda de los cuerpos vertebrales II-III con osteosclerosis de los cuerpos afectados que en la tuberculosis.
• En los procesos inflamatorios no específicos de la columna vertebral, la resonancia magnética revela predominantemente cambios en el disco intervertebral (deformación y desaparición del núcleo pulposo, edema o degeneración del disco) con un aumento de la señal de los cuerpos de las vértebras de contacto.
• Entre los defectos del desarrollo, la espondilitis tuberculosa suele diferenciarse de la cifosis congénita tipo I, causada por trastornos en la formación de los cuerpos vertebrales. Estas anomalías se caracterizan por la ausencia de signos anamnésicos, clínicos y de laboratorio de inflamación, y el examen radiológico revela una alteración de la forma de las vértebras, manteniendo sus contornos y estructura definidos, y la ausencia de reacción de los tejidos blandos.
• Entre las enfermedades degenerativas de la columna vertebral en niños, la espondilitis tuberculosa se diferencia con mayor frecuencia de la osteocondrosis juvenil, que suele detectarse en la adolescencia. Los procesos degenerativos se caracterizan por la ausencia de signos anamnésicos, clínicos y de laboratorio de inflamación. En las radiografías, generalmente en una parte significativa de la columna vertebral, se observa aflojamiento de las placas terminales de los cuerpos vertebrales, cambios en su configuración, nódulos cartilaginosos y nódulos de Schmörl.
• Entre las enfermedades tumorales y similares, la espondilitis tuberculosa se diferencia con mayor frecuencia de las lesiones espinales en la histiocitosis de células de Langerhans, el hemangioma, el osteoma osteoide y los tumores de células gigantes. La sospecha de un proceso tumoral siempre requiere confirmación citológica o histológica.