Escaras

Las escaras (úlceras por decúbito) son úlceras crónicas de los tejidos blandos que se producen en pacientes con sensibilidad alterada (generalmente en estado inmóvil) debido a la compresión, fricción o desplazamiento de la piel, o como resultado de una combinación de estos factores.

Código CIE-10

L89. Úlceras por presión

Epidemiología

La incidencia de úlceras por presión en pacientes hospitalizados oscila entre el 2,7 % y el 29 %, alcanzando el 40 % al 60 % en pacientes con lesión medular. En centros de salud y atención preventiva en Inglaterra, se desarrollan úlceras por presión en el 15 % al 20 % de los pacientes. La atención de calidad, impartida por personal de enfermería especializado, puede reducir la incidencia de esta complicación al 8 %.

El tratamiento de pacientes con escaras constituye un grave problema médico y social. A medida que se desarrollan, la estancia hospitalaria del paciente aumenta y se requieren apósitos, medicamentos, instrumental y equipos adicionales. En algunos casos, se requiere tratamiento quirúrgico. El coste estimado del tratamiento de escaras para un paciente en Estados Unidos oscila entre 5.000 y 40.000 dólares. En el Reino Unido, el coste de la atención a pacientes con escaras se estima en 200 millones de libras esterlinas, con un aumento del 11 % anual.

Además de los costos económicos asociados con el tratamiento de las úlceras por presión, es necesario considerar los costos intangibles: el intenso sufrimiento físico y mental que experimenta el paciente. La aparición de úlceras por presión suele ir acompañada de dolor intenso, depresión y complicaciones infecciosas (abscesos, artritis purulenta, osteomielitis, sepsis). El desarrollo de úlceras por presión conlleva una tasa de mortalidad invariablemente alta. Así, la tasa de mortalidad de los pacientes ingresados en residencias de ancianos con úlceras por presión, según diversas fuentes, oscila entre el 21 % y el 88 %.

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¿Por qué se producen las escaras?

Las úlceras por presión se encuentran con mayor frecuencia en pacientes que han estado inmovilizados durante mucho tiempo, que están en una posición forzada después de una lesión, con patología oncológica y neurológica, en personas mayores y seniles con enfermedades médicas graves, así como en pacientes que han sido tratados durante mucho tiempo en unidades de cuidados intensivos.

Los principales factores que favorecen la aparición de escaras son la presión, el desplazamiento y las fuerzas de fricción, y la alta humedad. Entre los factores de riesgo se incluyen la actividad motora limitada del paciente, la desnutrición u obesidad, la incontinencia urinaria y fecal, la atención deficiente y enfermedades concomitantes como la diabetes, la parálisis y el cáncer. Un factor de riesgo significativo es el sexo masculino y la edad del paciente. En pacientes mayores de 70 años, el riesgo de desarrollar escaras aumenta considerablemente. Entre los factores sociales, cabe destacar la escasez de personal sanitario.

Las úlceras por presión son zonas de necrosis tisular que se producen en personas debilitadas como resultado de la compresión corporal de los tejidos blandos adyacentes a los huesos y las prominencias óseas. La exposición prolongada a una presión continua provoca isquemia tisular local. Se ha demostrado experimental y clínicamente que una presión de 70 mmHg aplicada a los tejidos de forma continua durante dos o más horas provoca cambios irreversibles en los mismos. Sin embargo, con la exposición periódica a una presión aún mayor, el daño tisular es mínimo.

El efecto combinado de las fuerzas de presión y desplazamiento provoca alteraciones del flujo sanguíneo, con el desarrollo de isquemia tisular irreversible y la consiguiente necrosis. El tejido muscular es el más sensible a la isquemia. Los cambios patológicos se desarrollan primero en los músculos situados por encima de las protuberancias óseas y solo después se extienden a la piel. La infección agrava la gravedad del daño tisular isquémico y promueve la rápida progresión de la zona de necrosis. La úlcera cutánea resultante es, en la mayoría de los casos, la punta del iceberg, mientras que el 70 % de la necrosis se localiza bajo la piel.

Factores de riesgo para desarrollar úlceras por presión

Una de las etapas principales de la prevención de úlceras por presión es identificar a los pacientes con alto riesgo. Los factores de riesgo de úlceras por presión pueden ser reversibles e irreversibles, internos y externos. Los factores de riesgo internos reversibles incluyen agotamiento, movilidad limitada, anemia, mala nutrición, ingesta insuficiente de ácido ascórbico, deshidratación, hipotensión, incontinencia urinaria y fecal, trastornos neurológicos, alteración de la circulación periférica, piel fina, ansiedad, confusión y coma. Los factores de riesgo externos reversibles incluyen mala higiene, pliegues en la cama y la ropa interior, barandillas de cama, uso de sujeciones, lesiones en la columna vertebral, huesos pélvicos, órganos abdominales, lesiones de la médula espinal, uso de citostáticos y hormonas glucocorticoides, y técnica inadecuada para mover al paciente en la cama. Los factores de riesgo externos para el desarrollo de úlceras por presión también incluyen cirugías extensas que duran más de dos horas.

Diversas escalas son de gran ayuda para evaluar el riesgo de desarrollar úlceras por presión. La más utilizada es la escala de J. Waterlow. En pacientes inmóviles, el riesgo de desarrollar úlceras por presión se evalúa diariamente, incluso si no superó los 9 puntos en la exploración inicial. Las medidas antiescaras se inician inmediatamente cuando se detecta un alto riesgo de desarrollo.

Se suman los puntos de la escala J. Waterlow. El grado de riesgo se determina mediante los siguientes valores finales:

• sin riesgo - 1-9 puntos;
• existe un riesgo - 10-14 puntos;
• alto riesgo - 15-19 puntos;
• riesgo muy alto: más de 20 puntos.

Síntomas de las úlceras por presión

La localización de las escaras puede ser muy diversa. La frecuencia de detección depende de la especialización de la clínica o departamento. En hospitales multidisciplinarios, la gran mayoría de los pacientes desarrollan escaras en la zona sacra. Con frecuencia, se ven afectadas la zona del trocánter mayor, los talones y las tuberosidades isquiáticas. En casos más raros, se produce una úlcera por decúbito en la zona de los omóplatos, las superficies laterales del tórax, las protuberancias óseas de la columna vertebral, las superficies extensoras de las articulaciones de la rodilla y en la parte posterior de la cabeza. Se presentan múltiples escaras en el 20-25% de los casos.

Al inicio del desarrollo de las escaras, aparecen palidez local, cianosis e hinchazón de la piel. Los pacientes se quejan de entumecimiento y dolor leve. Posteriormente, la epidermis se desprende y se forman ampollas llenas de exudado seroso-hemorrágico turbio, produciéndose necrosis de la piel y los tejidos subyacentes. La infección agrava la gravedad del daño tisular necrótico.

Clínicamente, las úlceras por presión se presentan como necrosis seca o húmeda (gangrena decúbito). Cuando una úlcera por presión se desarrolla como necrosis seca, la herida se ve como una costra necrótica densa con una línea de demarcación más o menos definida de tejido no viable. Debido al síndrome de dolor leve y a la intoxicación leve, el estado general del paciente no se ve afectado significativamente. El cuadro clínico es más grave cuando la úlcera por presión se desarrolla como necrosis húmeda. La zona de isquemia tisular profunda e irreversible no tiene un límite claro, progresa rápidamente y se extiende no solo al tejido subcutáneo, sino también a la fascia, los músculos y las estructuras óseas. Los tejidos circundantes están edematosos, hiperémicos o cianóticos, y presentan un dolor intenso a la palpación. Una secreción gris purulenta y maloliente sale de debajo de la necrosis. Se observan síntomas de intoxicación grave con aumento de la temperatura corporal a 38-39 °C o superior, acompañado de escalofríos, taquicardia, disnea e hipotensión. El paciente presenta somnolencia, apatía, se niega a comer y presenta delirios. Los análisis de sangre revelan leucocitosis, aumento de la VSG, hipoproteinemia progresiva y anemia.

Clasificación

Existen varias clasificaciones de úlceras por presión, pero en la actualidad la más utilizada es la clasificación adoptada en 1992 por la Agencia para la Política e Investigación del Cuidado de la Salud (EE. UU.), que refleja más claramente la dinámica de los cambios locales en el área de las úlceras por presión:

• Grado I: eritema que no se extiende a áreas sanas de la piel; daño que precede a la ulceración;
• Grado II: disminución parcial del espesor de la piel asociada con daño a la epidermis o dermis; úlcera superficial en forma de abrasión, ampolla o cráter poco profundo;
• Grado III: pérdida completa del espesor de la piel debido a daño o necrosis de los tejidos ubicados debajo de ella, pero no más profundos que la fascia;
• Grado IV: pérdida completa del espesor de la piel con necrosis o destrucción de músculos, huesos y otras estructuras de soporte (tendones, ligamentos, cápsulas articulares).

Clasificación de las úlceras por presión según su tamaño:

• forma de fístula: un pequeño defecto de la piel con una cavidad significativa y más profunda; a menudo acompañado de osteomielitis del hueso subyacente;
• llaga pequeña: diámetro menor de 5 cm;
• Úlcera de decúbito mediana: diámetro de 5 a 10 cm;
• llaga grande - diámetro de 10 a 15 cm;
• Úlcera de decúbito gigante: diámetro superior a 15 cm.

Según su mecanismo de aparición, las úlceras por presión se clasifican en exógenas, endógenas y mixtas. Las exógenas se desarrollan como resultado de la exposición prolongada e intensa a factores mecánicos externos que provocan isquemia y necrosis tisular (por ejemplo, una úlcera por compresión tisular por una escayola o una úlcera por presión sacra en un paciente que ha estado inmóvil durante mucho tiempo). La eliminación de las causas que las provocaron suele promover el desarrollo de procesos reparadores y su curación. Las endógenas se desarrollan debido a la interrupción de las funciones vitales del organismo, acompañadas de cambios neurotróficos en los tejidos como resultado de enfermedades y lesiones del sistema nervioso central y periférico (por ejemplo, en pacientes con lesión medular y accidente cerebrovascular). La curación de estas úlceras es posible gracias a una mejora del estado general del cuerpo y del trofismo tisular. Las mixtas se desarrollan en pacientes debilitados y agotados por una enfermedad grave, como la caquexia alimentaria. La incapacidad de cambiar de forma independiente la posición del cuerpo como resultado de una compresión prolongada del tejido conduce a un daño isquémico en la piel en el área de las protuberancias óseas y a la formación de úlceras por presión.

También se distingue entre escaras externas e internas. Las escaras externas se desarrollan en la piel. Las escaras internas se presentan en diversas zonas de las mucosas sometidas a compresión prolongada por cuerpos extraños (drenajes, catéteres, prótesis y stents) y formaciones endógenas (cálculos biliares). Las escaras internas pueden provocar la perforación de la pared del órgano con el desarrollo de una fístula interna, peritonitis, flemón y otras complicaciones.

Las complicaciones de las escaras agravan el estado de los pacientes, empeoran el pronóstico de la enfermedad y, en la mayoría de los casos, representan una amenaza real para la vida del paciente, convirtiéndose en una de las principales causas de muerte. Estas incluyen:

• osteomielitis de contacto del hueso subyacente;
• artritis purulenta y tendinitis;
• sangrado erosivo;
• malignidad;
• flemón;
• septicemia.

La osteomielitis se presenta en casi el 20% de los pacientes con escaras. Las zonas más comúnmente afectadas son el sacro, el cóccix, la tuberosidad isquiática, el calcáneo y el occipital. Los cambios destructivos osteoarticulares más graves se presentan en pacientes con escaras en la zona del trocánter mayor. Se desarrolla osteomielitis del trocánter mayor y, en casos más graves, coxitis purulenta, osteomielitis de la cabeza femoral y de los huesos pélvicos. El diagnóstico se establece mediante la evaluación visual del hueso, que adquiere un aspecto opaco, presenta un color grisáceo, carece de periostio, está saturado de exudado purulento, se vuelve frágil al contacto y sangra poco. Si surgen dificultades diagnósticas, se utilizan radiografías, fistulografías, tomografías computarizadas y resonancias magnéticas. Cabe destacar que los datos radiográficos claros aparecen en las etapas tardías de la osteomielitis con lesiones óseas extensas y secuestro.

El flemón es la complicación más grave de las úlceras por presión. Se presenta en el 10% de los pacientes con úlceras por presión y es el principal motivo de hospitalización urgente. El flemón complica principalmente la evolución de las úlceras por presión, que se presentan como necrosis húmeda. En este caso, se observa un deterioro significativo del estado del paciente, síntomas de una reacción inflamatoria sistémica, progresión del síndrome doloroso y signos de disfunción orgánica. Los cambios locales tienen una dinámica negativa. Los cambios inflamatorios perifocales aumentan significativamente. La hiperemia, el edema y la infiltración tisular se extienden a un área significativa; aparecen manchas cianóticas y ampollas tanto en la piel alrededor de la úlcera por presión como a distancia de ella. Con una gran acumulación de pus, se puede determinar la fluctuación, y con una infección de naturaleza anaeróbica, aparece crepitación tisular. El flemón suele desarrollarse como resultado de un tratamiento quirúrgico tardío durante el desarrollo de la gangrena decúbito húmeda. El proceso purulento-necrótico comienza en las capas profundas de los tejidos blandos, progresa rápidamente y se acompaña de graves cambios destructivos en los tejidos, con el desarrollo de dermatocelulitis necrótica, fascitis y mionecrosis. En más del 80% de los casos de flemón, este se presenta en pacientes con escaras sacras. El proceso purulento puede extenderse a las regiones glútea y lumbar, el perineo y la parte posterior del muslo. En la gran mayoría de los casos, el proceso purulento-necrótico es causado por una microflora polivalente. El papel principal lo desempeñan asociaciones microbianas compuestas por Staphylococcus aureus, Streptococcus spp., Enterococcus spp., bacterias del género Enterobacteriaceae, Pseudomonas aeruginosa, infecciones anaerobias clostridiales y no clostridiales. En pacientes ancianos y seniles debilitados y exhaustos, la tasa de mortalidad por flemón en el contexto de una escara supera el 70%.

La sepsis se presenta en una u otra etapa de las úlceras por presión profundas (grados III-IV) en aproximadamente el 70% de los pacientes. En el 24%, se acompaña de bacteriemia, que es polivalente en más del 50% de los casos. En el grupo de pacientes con bacteriemia persistente asociada a úlceras por presión, el pronóstico de vida es extremadamente desfavorable, con una tasa de mortalidad de al menos el 50-75%.

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¿Cuál es el pronóstico de las úlceras por presión?

El pronóstico y los resultados del tratamiento de las úlceras por presión están estrechamente relacionados con la enfermedad subyacente que las originó. En pacientes encamados con patología somática grave o enfermedad mental, la aparición de úlceras por presión se convierte en un signo desfavorable para la vida. En pacientes en cuidados intensivos con ventilación mecánica, la formación de úlceras por presión refleja adecuadamente la evolución desfavorable de la enfermedad subyacente con la progresión de la insuficiencia multiorgánica y constituye un signo de mal pronóstico.

El pronóstico para el cierre de úlceras en escaras exógenas externas suele ser favorable, ya que tras suspender la compresión tisular y prescribir el tratamiento adecuado, es posible lograr una curación relativamente rápida. El pronóstico para escaras endógenas y mixtas suele ser grave, ya que la enfermedad subyacente agrava significativamente el estado del paciente. El desarrollo de una infección invasiva reduce las probabilidades de un resultado favorable. La curación espontánea de las escaras es poco frecuente, y en caso de cierre espontáneo o quirúrgico, el riesgo de recidiva o formación de nuevas es alto, ya que persisten los factores de riesgo para el desarrollo de escaras.