Vasculitis necrotizante alérgica: causas, síntomas, diagnóstico, tratamiento

La vasculitis necrotizante alérgica es un grupo heterogéneo de enfermedades relacionadas con enfermedades por complejos inmunes y caracterizadas por inflamación segmentaria y necrosis fibrinoide de las paredes vasculares.

La gravedad de los síntomas clínicos depende de la profundidad de la lesión cutánea, el grado de alteración de las paredes vasculares y la naturaleza de los trastornos hematológicos, bioquímicos, serológicos e inmunitarios. Se ven afectados vasos de diferentes calibres, pero la reacción de hipersensibilidad afecta principalmente al lecho microcirculatorio, en particular a las vénulas.

Las manifestaciones clínicas de este tipo de vasculitis suelen ser polimórficas, combinando elementos de diversa naturaleza: petequias, manchas eritematosas, eritemato-urticariales y eritemato-nodulares; elementos nodulares, en algunos pacientes, de naturaleza hemorrágica, necrosis superficial y ulceración. Pueden aparecer ampollas y vesículas, incluyendo aquellas con contenido hemorrágico, que se asemejan a las manifestaciones del eritema multiforme exudativo. Los focos necróticos cercanos pueden fusionarse. La erupción se localiza con mayor frecuencia en la piel de las piernas, con menor frecuencia en los brazos, pero la piel del tronco también puede verse afectada. El color de la erupción depende de su duración; al principio es de color rojo brillante, luego se vuelve azulada con un tinte marrón. La pigmentación puede permanecer en el sitio de los elementos en regresión, después de las ulceraciones, cicatrices, a menudo similares a las de la viruela. Las sensaciones subjetivas son insignificantes; puede haber picazón, ardor y dolor, principalmente con cambios necróticos. Se pueden observar daños en órganos internos y articulaciones.

Patomorfología de la vasculitis necrótica alérgica. En las etapas iniciales del proceso, se observa edema de los endoteliocitos con alteración de la estructura de las paredes vasculares, su infiltración y el tejido perivascular por linfocitos con una mezcla de neutrófilos y granulocitos eosinófilos. En la etapa siguiente, se revela un cuadro característico, expresado en necrosis de las paredes de los vasos sanguíneos con depósito fibrinoide e infiltración masiva de elementos mononucleares con una mezcla de gran número de neutrófilos y granulocitos. En este caso, un criterio histológico característico de la vasculitis necrótica es la leucoclasia pronunciada con la formación de "polvo nuclear" localizado en los infiltrados alrededor de los vasos y de forma difusa en la dermis, entre las fibras de colágeno. Además, a menudo se observan extravasaciones de eritrocitos. El material fibrinoide en las paredes de los vasos y el tejido perivascular está compuesto principalmente de fibrina. La epidermis en elementos frescos se mantiene prácticamente inalterada, con la excepción de un ligero engrosamiento, edema de la capa basal y exocitosis. En los focos necróticos, la epidermis sufre necrosis. El proceso comienza en sus secciones superiores y se extiende a todo su espesor. Las masas necróticas están separadas del tejido subyacente por una densa red de granulocitos neutrófilos con fenómenos de leucoclasia.

La microscopía electrónica revela un aumento significativo del volumen de las células endoteliales capilares que protruyen hacia el lumen, casi cubriéndolo, en las lesiones. La superficie de las células epiteliales es irregular, a veces con un gran número de microvellosidades; el citoplasma contiene una gran cantidad de ribosomas, numerosas vesículas pinopíticas, vacuolas y, en ocasiones, estructuras lisosomales en diversas etapas de desarrollo. Algunas células presentan numerosas mitocondrias, en su mayoría con una matriz densa, y se observa la expansión de las cisternas del retículo endoplasmático. Los núcleos de estas células endoteliales son grandes, con contornos irregulares, a veces con pronunciadas invaginaciones del borde nuclear y la cromatina compactada se localiza generalmente cerca de la membrana nuclear. Se observan cambios similares en los pericitos. La membrana basal presenta múltiples capas en una amplia área, no es claramente visible, presenta una densidad electrónica inferior a la normal, a veces es discontinua y aparece como fragmentos separados. El espacio subendotelial suele estar ensanchado, pudiendo observarse fragmentos de la membrana basal. En ocasiones, está completamente lleno de una membrana basal engrosada de densidad electrónica media y límites difusos. En caso de procesos necrobióticos pronunciados en los capilares, se observan cambios destructivos, que se manifiestan en una marcada hinchazón de los endoteliocitos, cerrando completamente la luz capilar. Su citoplasma, con fenómenos de citólisis, se llena de vacuolas pequeñas y grandes, que en algunos lugares se fusionan entre sí con pérdida de las estructuras de la membrana. Cambios similares ocurren en el núcleo. En estas células, los orgánulos son prácticamente indetectables; solo se encuentran mitocondrias pequeñas y aisladas con una matriz oscura y una estructura de crestas poco clara. El espacio subendotelial en estos capilares está muy ensanchado y completamente lleno de masas homogéneas de densidad electrónica media. En algunas zonas, se detecta una sustancia electrodensa, similar a los inmunocomplejos o a la sustancia fibrinoide descrita por G. Dobrescu et al. (1983) en la vasculitis alérgica. Alrededor de los vasos en dichas lesiones, se detecta la destrucción de algunos elementos celulares del infiltrado inflamatorio (en forma de fragmentos con fenómenos de lisis). Entre estos últimos se encuentran masas fibrosas finas de alta densidad electrónica, posiblemente sustancia fibrinoide. No se detectaron depósitos de inmunocomplejos en el material estudiado. Esto probablemente se explica por el hecho de que, según algunos autores, los inmunocomplejos solo pueden detectarse al inicio del proceso. Posteriormente, tras la aparición de una reacción inflamatoria alérgica, se vuelven morfológicamente indetectables, posiblemente debido a la fagocitosis por sus elementos celulares.

Histogénesis de la vasculitis necrótica alérgica. Con mayor frecuencia, los depósitos locales de inmunocomplejos circulantes influyen en el desarrollo de la vasculitis necrótica alérgica. Se sabe que los inmunocomplejos pueden activar el sistema del complemento mediante la formación de los componentes C3a y C5a, lo que provoca la degranulación de los basófilos tisulares. Además, el componente C5a del complemento puede actuar sobre los granulocitos neutrófilos, que, a su vez, liberan enzimas lisosomales que dañan los tejidos. La formación del quimioatrayente leucotrieno B4 en los granulocitos neutrófilos promueve un aumento de la afluencia de estos últimos al foco de inflamación. Otros inmunocomplejos pueden interactuar con el fragmento Fc y los linfocitos liberando linfocinas con actividad quimiotáctica y citolítica. Los inmunocomplejos circulantes están presentes en el suero sanguíneo en forma de crioglobulinas, y en la piel afectada se detectan mediante microscopía electrónica como depósitos electrodensos y como depósitos de inmunoglobulinas M, G, A y el componente C3 del complemento mediante inmunofluorescencia directa. Como resultado de estas interacciones, se dañan las células endoteliales vasculares, donde se producen cambios adaptativos al inicio del proceso, como hipertrofia mitocondrial, intensa actividad pinocítica, aumento del número de lisosomas, transporte citoplasmático activo e incluso fagocitosis. Posteriormente, estos cambios son reemplazados por una alteración de estas células con desintegración parcial de la red endotelial y agregación de plaquetas en su superficie, que también migran a través de la pared vascular. Liberan sustancias vasoactivas y dañan la membrana basal y la capa de pericitos, causando una alteración de la permeabilidad de la pared vascular. Se supone que la membrana basal puede ser dañada por inmunocomplejos. Este proceso puede repetirse y la enfermedad se vuelve crónica. La inmunofluorescencia directa con antisuero contra IgG, IgM e IgA, C3 y fibrina en la mayoría de los pacientes con vasculitis alérgica produce luminiscencia en las paredes de los vasos de la dermis y del tejido subcutáneo, lo cual es, sin embargo, un signo inespecífico.

Las formas especiales de vasculitis alérgica (necrótica) son la vasculitis hemorrágica de Schönlein-Henoch, la vasculitis alérgica de la piel asociada con una infección estreptocócica focal del tracto respiratorio superior, la vasculitis necrótica similar a la urticaria y la livedovasculitis.

La vasculitis alérgica cutánea asociada a una infección estreptocócica focal del tracto respiratorio superior fue clasificada por L.Kh. Uzunyan et al. (1979) como una forma especial de vasculitis. Se caracteriza por daño vascular de la dermis y el tejido subcutáneo con un curso recurrente, estrechamente relacionado con la infección estreptocócica focal del tracto respiratorio superior. Los autores distinguen tres formas clínicas y morfológicas de la enfermedad: vasculitis profunda, superficial y ampollosa. Clínicamente, en pacientes con daño vascular profundo, el proceso se manifiesta como eritema nodoso. Los principales cambios se observan en las espinillas en forma de manchas rosadas brillantes de 2 a 5 cm de diámetro, que luego adquieren un color azulado. Posteriormente, los focos se vuelven más densos y dolorosos al tacto. En la forma superficial, aparecen en la piel áreas rosadas brillantes con un patrón pronunciado de la red vascular. En la forma crónica, los cambios cutáneos se caracterizan por polimorfismo, como en todos los tipos de vasculitis alérgica. La forma ampollosa se caracteriza por un curso agudo.

Patomorfología. En el período agudo, al igual que en otros tipos de vasculitis, se detectan cambios fibrinoides en las paredes vasculares; en casos crónicos, se observa un proceso granulomatoso, característico de una reacción de hipersensibilidad retardada.

Histogénesis. El examen inmunomorfológico de las lesiones cutáneas revela depósitos de IgA e IgG en las membranas basales vasculares y en las células del infiltrado. También se detectan anticuerpos circulantes contra elementos celulares de los infiltrados y vasos, lo que indica la influencia de trastornos inmunitarios en este tipo de vasculitis.

La livedovasculitis (sin.: vasculitis hialinizante segmentaria, livedoangeítis) se manifiesta clínicamente por la presencia, predominantemente en la piel de las extremidades inferiores, de vasos superficiales reticularmente dilatados, hemorragias, elementos nodulares, úlceras dolorosas y diversas formas de áreas de atrofia bien definidas, de color blanco con un tinte amarillento, rodeadas por un borde pigmentado. En la zona de atrofia se presentan telangiectasias, hemorragias puntiformes e hiperpigmentación.

Patomorfología. El número de capilares en la dermis aumenta, su endotelio prolifera y las paredes se engrosan debido al depósito de masas eosinofílicas en la zona de las membranas basales. Estos depósitos son PAS positivos y resistentes a la diástasis. Posteriormente, las luces de los capilares se trombosan y los trombos se recanalizan. Los vasos afectados están rodeados por infiltrados inflamatorios moderados, compuestos principalmente por células linfoides e histiocitos. En las lesiones recientes de la dermis se observan hemorragias y necrosis, mientras que en las antiguas se observa hemosiderosis y fibrosis. La livedovasculitis se diferencia de la dermatitis en la insuficiencia venosa crónica, cuando se observa un ligero engrosamiento de las paredes capilares y su proliferación.

Histogénesis. La livedovasculitis se basa en la hialinosis de las membranas basales capilares, y los fenómenos inflamatorios son secundarios, por lo que algunos autores la clasifican no como vasculitis, sino como un proceso distrófico.

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