Análisis preoperatorio del contorno facial

Debido a las innumerables variaciones en la forma facial, la mayoría de las mediciones analíticas utilizadas para determinar los estándares estéticos no son fiables. El análisis y la determinación de ángulos modernos son el primer paso para determinar el contorno. Sin embargo, la corrección facial es un procedimiento tridimensional que aumenta exponencialmente la variabilidad de la estructura y los resultados finales del tratamiento. Un buen conocimiento de la anatomía esquelética y la capacidad de determinar las características topográficas individuales ayudan al cirujano a seleccionar el implante óptimo y el método de colocación.

El aumento de los componentes esqueléticos del rostro con aloinjertos altera el nivel esquelético más profundo del rostro en tres dimensiones. La evaluación facial previa a la cirugía de contorno comienza con la comprensión de la anatomía esquelética individual y la identificación de signos de deficiencias estéticas. Determinar la relación entre las características estructurales y topográficas es importante para lograr los mejores resultados seleccionando la forma, el tamaño y la posición óptimos del implante.

Evaluación de defectos del contorno mandibular

La definición de los principios zonales de la anatomía en el espacio premandibular permite al cirujano crear un contorno individualizado del mentón y las mejillas inferiores. Tradicionalmente, los implantes de mentón se han colocado en la zona entre los agujeros mentonianos. Esta ubicación, bien conocida, constituye el único segmento o zona de la mandíbula que puede remodelarse con éxito. Los implantes colocados únicamente en el segmento central, sin extenderse lateralmente, suelen crear una protrusión antinatural y poco atractiva. La zona mediolateral del espacio premandibular se puede definir como el área que se extiende desde los agujeros mentonianos hasta la línea oblicua de la parte horizontal del cuerpo mandibular. Cuando esta zona se amplía, además de la parte central del mentón, se produce una expansión del contorno de la línea anterior de la mandíbula. Esta es la base para el desarrollo de implantes de mentón anatómicos extendidos y de mejillas anteriores. La zona posterolateral, la tercera zona del espacio premandibular, abarca la mitad posterior de la porción horizontal del cuerpo mandibular, el ángulo mandibular y los primeros 2-4 cm de la rama ascendente. Esta área puede mejorarse con un implante de ángulo mandibular, que ensancha o alarga la parte posterior del ángulo mandibular, creando una línea mandibular posterior más firme.

El principio zonal de la anatomía esquelética es útil para dividir el área media facial en zonas anatómicas distintas. La zona 1, el área más grande, incluye la mayor parte del hueso cigomático y el primer tercio del arco cigomático. La ampliación de esta zona resalta la eminencia cigomática. Esto crea una apariencia puntiaguda y angular. La zona 2 cubre el tercio medio del arco cigomático. La corrección de esta zona, junto con la zona 1, acentúa el hueso cigomático desde el lado, ensanchando el tercio superior de la cara. La zona 3, el área paranasal, se encuentra entre el agujero infraorbitario y el hueso nasal. Una línea vertical que cae desde el agujero infraorbitario marca el borde lateral de la zona 3, limitando el área de disección medial durante el aumento cigomático. El aumento del volumen de la zona 3 agrega plenitud debajo de la órbita. La zona 4 incluye el tercio posterior del arco cigomático. El agrandamiento en esta zona produce una apariencia antinatural y no está indicado en la mayoría de los casos. Los tejidos que recubren esta zona están adheridos al hueso, y la separación en esta zona debe realizarse con cuidado, ya que la rama temporocigomática del nervio facial pasa superficialmente por aquí, detrás de la fascia temporoparietal, sobre el arco cigomático, y puede dañarse. La zona 5 corresponde al triángulo subcigomático.

Defectos del contorno de la parte media de la cara.

La clasificación topográfica de los defectos del contorno del tercio medio facial es muy útil como guía de referencia para asociar las características anatómicas de la deformidad con implantes específicos. La deformidad de tipo I se presenta en pacientes con buena plenitud del tercio medio facial, pero un desarrollo inadecuado del componente esquelético de la región malar. En este caso, sería preferible un implante de concha sobre el hueso malar, aumentando el hueso malar y creando un arco cigomático más alto. La mayor superficie del implante proporciona mejor estabilidad y ayuda a reducir la rotación y el desplazamiento. La extensión del implante hacia abajo en el espacio subcigomático crea una transición más natural desde el área de máximo aumento a las áreas adyacentes de depresión relativa. La deformidad de tipo II se observa en pacientes con atrofia y caída de los tejidos blandos del tercio medio facial en la región subcigomática, con un desarrollo malar adecuado. En este caso, se utilizan implantes subcigomáticos para aumentar o rellenar estos defectos o para crear una protrusión hacia adelante. La deformidad de tipo II es la más común y se presenta en la mayoría de las personas mayores, en quienes un implante subcigomático puede utilizarse eficazmente en combinación con la cirugía de estiramiento facial. La deformidad de tipo III se presenta en pacientes con piel fina y eminencias malares prominentes. Esta combinación provoca una transición abrupta desde el hueso malar en la parte superior hasta una zona de depresión pronunciada debajo, dando la apariencia de un rostro esquelético y severamente demacrado. La deformidad de tipo IV, descrita como un rostro con "deficiencia de volumen", es el resultado del subdesarrollo malar y una deficiencia de tejido blando en el área subcigomática. En esta situación, un implante combinado cigomático/subcigomático debe cumplir dos funciones: aumentar proporcionalmente la estructura esquelética deficiente en el área malar y llenar el vacío creado por la falta de tejido blando en el área subcigomática. Dado que esta afección también se asocia con el envejecimiento prematuro de la piel, en forma de exceso de arrugas y pliegues profundos en el tercio medio facial, los pacientes a menudo se consideran candidatos ideales para la ritidectomía. La reconstrucción completa del tercio medio facial y el aumento mandibular lateral mediante un implante combinado cigomático/subcigomático y de pómulo anterior sentaron las bases estructurales para que la ritidectomía posterior corrigiera con éxito los pliegues profundos presentes en la zona media del tercio medio facial. La deformidad en surco (tipo V) se define por un surco profundo que suele aparecer en la unión de la piel fina del párpado con la piel más gruesa de la mejilla. En esta deformidad, un pliegue pronunciado se extiende hacia abajo y lateralmente desde el canto interno, a través del reborde orbitario inferior y la porción infraorbitaria del hueso malar. Para corregir esta deformidad se utilizan elastómeros de silicona, ePTFE e implantes de grasa.

El único enfoque para corregir las depresiones submandibulares y nasocigomáticas es la elevación de los tejidos blandos de la zona infraorbitaria y el tercio medio facial, combinada con un lifting superficial de pómulos. Esto afecta el vector de desplazamiento tisular durante el envejecimiento. Un lifting superficial implica levantar la piel más gruesa de las mejillas y los tejidos subcutáneos para cubrir el reborde orbitario inferior. También reduce la pesadez del surco nasolabial superior. Es más eficaz en las zonas laterales, hasta el nivel de la línea media de la pupila. En deformidades más severas de la trinchera medial, si se requiere un aumento adicional, se puede utilizar simultáneamente la grasa infraorbitaria ubicada en la zona del arco marginal o un implante especial. Una separación del plano superficial es superior a una separación perióstica profunda debido a su facilidad de ejecución, acceso directo a la almohadilla malar elástica y una baja incidencia de complicaciones. Por supuesto, se requiere precaución y conocimiento de la anatomía del tercio medio facial para realizar un lifting del tercio medio facial. Si se realiza un levantamiento excesivo del tercio medio facial (o una corrección excesiva de la piel suborbitaria de aspecto débil), la tracción descendente ejercida por los músculos orales puede provocar el desplazamiento del párpado inferior. Las técnicas de levantamiento de pómulos son aún nuevas y se están modificando a medida que se utilizan cada vez más en el rejuvenecimiento del tercio medio facial.

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