Anestesia en cirugía estética (plástica)

Las operaciones de cirugía estética se clasifican en simples y complejas. Su duración puede variar considerablemente: desde varios minutos hasta varias (7-8) horas. Las operaciones se realizan tanto con hospitalización como ambulatoriamente; según el Centro de Cirugía Plástica y Reconstructiva, la proporción de operaciones ambulatorias es de aproximadamente el 3-5%.

La mayoría de los pacientes sometidos a cirugía estética se encuentran en una condición física de clase I-II, y el riesgo de la anestesia y la cirugía suele estar en el rango IA-PI (ASA I-II). La evaluación preoperatoria se realiza según los estándares generalmente aceptados e incluye necesariamente análisis de laboratorio de rutina, electrocardiografía y examen por un anestesiólogo.

Es importante evaluar el estado psicológico del paciente, ya que éste, entre otras cosas, influye en la elección del método de anestesia, aunque en la mayoría de los casos los pacientes en la clínica de cirugía estética prefieren estar en un estado de sueño inducido medicamentoso incluso durante cirugías ambulatorias menores.

La comprensión mutua y la confianza entre el anestesiólogo y el paciente son de gran importancia para la elección del método de anestesia y la evaluación por parte del paciente de la calidad de la anestesia realizada.

Como es sabido, la elección de uno u otro método de anestesia está influenciada por muchos factores:

• naturaleza traumática de la operación;
• la zona del cuerpo donde se realiza la intervención;
• duración de la operación;
• posición del paciente en la mesa de operaciones;
• el grado de influencia de la operación y la anestesia en la circulación, la respiración y otros sistemas vitales del paciente;
• realizar operaciones de forma ambulatoria o hospitalaria.

Anestesia por infiltración local

La anestesia por infiltración local es el método más simple y seguro para aliviar el dolor; tiene menos efecto sobre las funciones vitales del paciente que otros tipos de anestesia.

Además, la anestesia local reduce los impulsos aferentes y previene el desarrollo de reacciones patológicas asociadas con el dolor y el traumatismo tisular durante la cirugía.

La infiltración de tejido con una solución anestésica local se puede utilizar de varias maneras: de forma independiente, con la administración intravenosa de sedantes y también como componente analgésico de la anestesia general.

La administración de las primeras dosis de anestésico local causa dolor o molestias. Por lo tanto, se utilizan analgésicos narcóticos o sedantes como premedicación o sedación intravenosa durante el periodo anestésico.

El anestésico local más utilizado es la solución de lidocaína en una concentración de 0,25-0,5% (dosis máxima 2000 mg de solución al 0,25% y 400 mg de solución al 0,5%).

El uso de solución de bupivacaína al 0,25% para el alivio del dolor postoperatorio a largo plazo es posible, pero limitado debido a su alta toxicidad (la dosis máxima es de 175 mg, con la adición de adrenalina en una dilución de 1:200.000 - 225 mg).

La adición de adrenalina a las soluciones anestésicas locales aumenta significativamente la duración de la anestesia local, retarda la entrada del fármaco en la sangre circulante y, por tanto, reduce los efectos de la acción reabsortiva.

Incluso cuando se exceden las dosis recomendadas de anestésicos locales administrados, las manifestaciones de toxicidad son poco frecuentes. Así, según C. Gumicio et al., al administrar lidocaína a una dosis de 8,5 mg/kg (promedio para un adulto: 600 mg) con adrenalina, la concentración plasmática de lidocaína no superó 1 mg/ml.

Se sabe que se observan efectos tóxicos en concentraciones de 5 mcg/ml o superiores. Cabe recordar que las dosis habituales utilizadas en adultos pueden ser tóxicas para los niños.

La anestesia local con o sin sedantes intravenosos se puede utilizar para cirugías estéticas en la cara, cirugías correctivas menores en las glándulas mamarias y las extremidades y liposucción de pequeño volumen.

Como componente analgésico de la anestesia general, se recomienda la administración de anestésicos locales en operaciones estéticas complejas de cabeza, como rinoplastias, mamoplastias volumétricas y operaciones de la pared abdominal anterior. La cantidad del fármaco administrado no debe exceder las dosis máximas permitidas.

Administración intravenosa de agentes nutritivos

En cirugía plástica, la sedación intravenosa combinada con anestesia local no es un procedimiento sencillo. Este método es más adecuado para pacientes tranquilos y equilibrados sin enfermedades concomitantes graves.

La sedación intravenosa permite que el paciente permanezca quieto y tranquilo durante la cirugía bajo anestesia local y reduce las molestias asociadas con la estancia en el quirófano y la administración de anestesia local.

Las benzodiazepinas se utilizan con mayor frecuencia en quirófano. El midazolam presenta algunas ventajas. Su efecto sedante-hipnótico es dos veces más activo que el diazepam, su inicio de acción es más rápido y causa una amnesia más pronunciada, proporciona un despertar temprano y completo, y su efecto sedante es más breve tras la cirugía. Además, el diazepam causa dolor e irritación venosa al inyectarse.

El flumazenil, un antagonista de las benzodiazepinas, revierte todos los efectos de estas, lo cual es especialmente importante en pacientes ambulatorios. Sin embargo, su elevado precio probablemente limitará su uso en la práctica clínica durante mucho tiempo.

El uso combinado de benzodiazepinas con analgésicos narcóticos aumenta significativamente la comodidad del paciente durante la anestesia local. El midazolam (2-5 mg por vía intravenosa) seguido de fentanilo (25-50 mcg por vía intravenosa) se utiliza ampliamente. Sin embargo, esta combinación puede causar depresión respiratoria significativa y una alta probabilidad de hipopnea y apnea. El uso del agonista-antagonista butorfanol (estadol, moradol) en dosis de 0,03-0,06 mg/kg en lugar de fentanilo causa depresión respiratoria en mucha menor medida. Cuando se requiere un efecto sedante más pronunciado, se pueden utilizar barbitúricos.

La combinación de benzodiazepinas con ketamina es otra buena combinación para proporcionar un período corto de analgesia profunda durante la infiltración del área quirúrgica con anestésico local.

La ventaja de la ketamina es que provoca una menor relajación muscular, lo que evita que la lengua se retraiga y garantiza la permeabilidad de las vías respiratorias superiores. Esta propiedad de la ketamina permite un alto nivel de seguridad en las operaciones de cabeza y cuello del paciente con el uso adicional de anestesia local.

La administración de ketamina puede producir complicaciones en algunos pacientes, por lo que las contraindicaciones para su uso pueden incluir angina de pecho, insuficiencia cardiaca, hipertensión, accidente cerebrovascular, síndromes convulsivos, trastornos mentales, enfermedad de la tiroides con su hiperfunción y aumento de la presión intraocular.

El midazolam neutraliza significativamente las reacciones cardiovasculares y psicosomáticas a la administración de ketamina. Para la inducción, la dosis de midazolam es de 0,03-0,075 mg/kg y la de ketamina, de 0,5-1 mg/kg. Si es necesario, se puede administrar ketamina en infusión continua a una dosis de 10-20 mg/(kg - min). Se debe utilizar atropina para prevenir la salivación y otras reacciones adversas.

Es recomendable advertir a los pacientes sobre posibles pesadillas después de la cirugía. Si el uso de ketamina es altamente indeseable, se puede administrar analgésicos narcóticos.

El propofol (Diprivan - Zeneca) se está convirtiendo cada vez más en el fármaco hipnótico de elección. Sus principales ventajas son: un despertar rápido y completo incluso después de operaciones prolongadas, buena salud y buen humor de los pacientes, y una menor incidencia de náuseas y vómitos que con otros fármacos. Las desventajas del propofol son el dolor durante la administración y la disminución de la presión arterial. El dolor durante la administración del hipnótico se reduce tras la administración intravenosa preliminar de lidocaína o un analgésico narcótico. La disminución de la presión arterial puede prevenirse variando el efecto de acción.

En intervenciones quirúrgicas prolongadas, las ventajas del costoso propofol a veces compiten con el coste de la anestesia general. Por lo tanto, en estas situaciones es recomendable utilizar midazolam como anestesia de base y mantenerla con óxido nitroso y administración continua de propofol en pequeñas dosis.

A pesar de su alto costo, es importante considerar que el propofol reduce la duración de la observación postoperatoria y la cantidad de personal médico necesario. Su uso permite un alta rápida y, sobre todo, deja una buena impresión de la anestesia en el paciente.

Otros sedantes utilizados en cirugía plástica incluyen droperidol, benzodiazepinas, antihistamínicos y fenotiazinas.

La principal desventaja de todos estos fármacos es su larga duración de acción, lo que los hace aptos para cirugías prolongadas y en pacientes hospitalizados. Por lo tanto, una sedación intravenosa eficaz requiere la elección correcta del fármaco y la variación del efecto según la reacción del paciente.

El método de sedación intravenosa en combinación con anestesia local se puede utilizar en la mayoría de las cirugías estéticas, excepto en los casos en que no es posible asegurar una ventilación espontánea adecuada de los pulmones, así como en operaciones con pérdida de sangre significativa y en pacientes con enfermedades concomitantes graves.

Anestesia general

Las cirugías de torso y cara pueden realizarse con o sin intubación traqueal. La inducción anestésica y la intubación traqueal se realizan de forma estándar con barbitúricos.

La anestesia puede mantenerse mediante diversos métodos. Dado que las cirugías estéticas suelen implicar la infiltración de la zona quirúrgica con soluciones anestésicas locales que contienen adrenalina, la necesidad de analgésicos narcóticos puede limitarse al período de inducción y al tiempo de infiltración de la zona quirúrgica con anestésico local. Los analgésicos narcóticos se administran repetidamente antes de la infiltración de la siguiente zona quirúrgica o de forma continua en pequeñas dosis para aliviar la reacción del paciente al tubo de intubación.

El uso de anestesia local permite reducir significativamente el consumo de analgésicos, tanto durante la operación como después de ella. Al mismo tiempo, se reduce significativamente la frecuencia de náuseas y vómitos en el postoperatorio.

El propofol, en combinación con analgésicos narcóticos, puede utilizarse tanto para la inducción como para el mantenimiento de la anestesia. Estos fármacos pueden combinarse con óxido nitroso, midazolam o anestésicos inhalatorios en bajas concentraciones. El propofol con óxido nitroso (en comparación con los barbitúricos) proporciona un despertar más rápido y la capacidad del paciente para autocuidado. La administración intravenosa de fármacos permite reducir la dosis necesaria y proporciona una recuperación más rápida de la anestesia.

La anestesia general con ventilación artificial está indicada en cirugía plástica de la pared abdominal anterior, mamoplastias extensas, liposucciones de gran volumen, rinoplastias y en pacientes de edad avanzada con enfermedades concomitantes.

Uso de soluciones que contienen adrenalina

Las cirugías estéticas extensas y las liposucciones de gran volumen pueden conllevar una pérdida de sangre considerable, lo que requiere restablecer el equilibrio hídrico durante la cirugía y en el postoperatorio. La técnica de infiltración del área quirúrgica con soluciones que contienen adrenalina (1:200.000) permite una reducción significativa de la pérdida de sangre. Esto es deseable en muchas cirugías estéticas y se está convirtiendo en un requisito indispensable para la liposucción.

El uso de soluciones recién preparadas con adrenalina, la infiltración cuidadosa y la espera hasta que la adrenalina comience a actuar (10-15 minutos) son reglas importantes para los cirujanos.

En cirugía plástica, a menudo se utiliza la infiltración de grasa subcutánea con una gran cantidad de anestésico local con adrenalina, por lo que es obligatorio el control sobre la dosis total de anestésico local administrado.

Dado que las soluciones que contienen adrenalina se administran por vía subcutánea, tras el periodo inicial de absorción se observa un efecto vasoconstrictor local que limita la entrada del fármaco en la sangre circulante. Sin embargo, a menudo se observa taquicardia transitoria, a veces con hipertensión y arritmia. Los intentos de tratar la taquicardia, la hipertensión y la arritmia con fármacos adecuados pueden prolongar el efecto de esta última, que persiste tras el cese de la acción de la adrenalina, causando, a su vez, bradicardia e hipotensión. Si el paciente presenta factores de riesgo como arritmia, trastornos de la circulación coronaria o enfermedades cerebrovasculares, se pueden utilizar pequeñas dosis de betabloqueantes de acción ultracorta para prevenir la taquicardia y la hipertensión. Sin embargo, en estas situaciones, es preferible rechazar la administración de soluciones de adrenalina, e incluso la cirugía.

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