Cirugía del párpado inferior: complicaciones

Las complicaciones de la blefaroplastia suelen deberse a una resección excesiva de piel o grasa, una hemostasia insuficiente o una evaluación preoperatoria inadecuada. Con menor frecuencia, pueden presentarse consecuencias indeseables debido a una respuesta fisiológica individual a la cicatrización de la herida, a pesar de una cirugía técnicamente correcta. Por lo tanto, el objetivo de reducir el número de complicaciones postoperatorias de la blefaroplastia debe ser su prevención mediante la identificación y corrección de los factores de riesgo conocidos.

Ectropión

Una de las principales complicaciones tras la cirugía del párpado inferior es la malposición, que puede ir desde una ligera exposición escleral o redondeo del canto lateral hasta un ectropión manifiesto y eversión del párpado inferior. En la mayoría de los casos que resultan en ectropión permanente, el factor etiológico subyacente es el manejo inadecuado de la laxitud excesiva del tejido del párpado inferior. Otras causas incluyen la escisión excesiva del colgajo cutáneo o miocutáneo; contractura inferior a lo largo del plano de retracción del párpado inferior y el tabique orbitario (más común con la técnica del colgajo cutáneo); inflamación de las bolsas grasas; y, en raras ocasiones, desestabilización de los retractores del párpado inferior (una complicación potencial, aunque poco común, del abordaje transconjuntival). El ectropión temporal se asocia con tensión palpebral debido a edema reactivo, hematoma o hipotonía muscular.

Las medidas conservadoras pueden incluir:

• un ciclo postoperatorio corto de esteroides, así como compresas frías y elevación de la cabeza para tratar la hinchazón;
• Alternar compresas frías y calientes para acelerar la resolución de los hematomas y mejorar la circulación;
• ejercicios repetidos de contacto visual para mejorar el tono muscular;
• masaje suave en dirección ascendente;
• Sostener el párpado inferior con un parche (hacia arriba y hacia afuera) para mejorar la protección de la córnea y la recolección de lágrimas.

Cuando se detecta en las primeras 48 horas que la escisión cutánea fue excesiva, se realiza cirugía plástica con un colgajo de piel autóloga preservada. Si la situación se aclara posteriormente, se toman medidas conservadoras para proteger el ojo hasta que la cicatriz madure, y luego se utiliza un colgajo de espesor completo (preferiblemente piel del párpado superior, piel retroauricular o prepucio en hombres) para reemplazar el defecto. La cirugía de acortamiento palpebral suele combinarse con injertos de piel, que es la base del tratamiento para la atonía palpebral. El tratamiento de la compactación persistente resultante de la formación de hematomas o la respuesta inflamatoria de las bolsas de grasa suele consistir en inyecciones locales de corticosteroides de acción prolongada.

Hematomas

La acumulación de sangre subcutánea generalmente se puede minimizar preoperatoriamente optimizando la hemostasia y normalizando la presión arterial; intraoperatoriamente, mediante una manipulación suave de los tejidos y una hemostasia meticulosa; postoperatoriamente, elevando la cabeza, aplicando compresas frías y limitando la actividad física; y proporcionando un alivio adecuado del dolor. Si se desarrolla un hematoma, su extensión y el momento de su aparición deben determinar su tratamiento.

Los hematomas pequeños y superficiales son bastante comunes y suelen resolverse espontáneamente. Si se organizan formando una masa compacta y su resolución es lenta e irregular, se pueden utilizar inyecciones de esteroides para acelerar la cicatrización. Los hematomas de moderados a grandes, detectados después de varios días, se tratan mejor dejándolos licuarse (7-10 días) y luego evacuándolos mediante aspiración con una aguja de calibre grueso o una pequeña punción con una hoja del n.° 11. Los hematomas grandes, de aparición temprana, que son progresivos o se acompañan de síntomas retrobulbares (disminución de la agudeza visual, ptosis, dolor orbitario, oftalmoplejía, edema conjuntival progresivo) requieren exploración inmediata de la herida y hemostasia. Los síntomas retrobulbares requieren una consulta urgente con un oftalmólogo y descompresión orbitaria.

Ceguera

La ceguera, aunque poco frecuente, es la complicación potencial más temida de la blefaroplastia. Se presenta con una tasa aproximada del 0,04 %, generalmente dentro de las primeras 24 horas posteriores a la cirugía, y se asocia con la extirpación de grasa orbitaria y la aparición de un hematoma retrobulbar (más comúnmente en la bolsa grasa medial). Las causas más probables de hemorragia retrobulbar son:

• tensión excesiva de la grasa orbitaria, que conduce a la ruptura de pequeñas arteriolas o vénulas en la parte posterior de la órbita;
• retrayendo el vaso seccionado detrás del tabique del ojo después de separar la grasa;
• incapacidad para reconocer un vaso cruzado debido a su espasmo o a la acción de la adrenalina;
• traumatismo directo sobre el vaso como consecuencia de una inyección a ciegas detrás del tabique ocular;
• sangrado secundario tras el cierre de la herida asociado a cualquier impacto o fenómeno que haya provocado un aumento de la presión arteriovenosa en esta zona.

El diagnóstico temprano del hematoma orbitario progresivo puede facilitarse retrasando el cierre de la herida, evitando parches oculares oclusivos y compresivos, y aumentando el período de observación postoperatoria. Si bien se han descrito numerosos tratamientos para la discapacidad visual asociada al aumento de la presión intraorbitaria (revisión de la herida, disección del canto lateral, esteroides, diuréticos, paracentesis de la cámara anterior), el tratamiento definitivo más eficaz es la descompresión orbitaria inmediata, que generalmente se logra mediante la resección de la pared medial o el suelo orbitario. Por supuesto, se recomienda consultar con un oftalmólogo.

Lagrimeo por retención (epífora)

Suponiendo que los problemas de ojo seco se manejan preoperatoriamente o intraoperatoriamente (resección conservadora y por etapas), es más probable que la epífora postoperatoria sea causada por disfunción del sistema colector que por hipersecreción de lágrimas (aunque la hipersecreción refleja puede ocurrir debido a lagoftalmos concomitante o retracción vertical del párpado inferior). Esta reacción es común en el período postoperatorio temprano y generalmente es autolimitada. Puede ser causada por: 1) eversión del punto lagrimal y bloqueo de los canalículos lagrimales debido al edema y la distensión de la herida; 2) bomba lagrimal deteriorada debido a atonía, edema, hematoma o resección parcial de la banda suspensoria del orbicularis oculi; 3) ectropión temporal debido a la tensión del párpado inferior. La obstrucción del flujo de salida causada por una lesión en los canalículos inferiores se puede prevenir haciendo la incisión lateral al punto lagrimal. Si ocurre daño a los canalículos, se recomienda la reparación primaria con un stent de silastic (tubo de Crawford). La eversión permanente del punto lagrimal se puede corregir mediante coagulación o escisión de la superficie conjuntival debajo de los canalículos.

Complicaciones en la zona de la línea de sutura

Los quistes de milium o incisionales son lesiones comunes que se observan a lo largo de la línea de incisión. Surgen de fragmentos epiteliales atrapados bajo la superficie de la piel cicatrizada o posiblemente de conductos glandulares ocluidos. Suelen asociarse con suturas cutáneas simples o continuas. La formación de estos quistes se minimiza cerrando la herida a nivel del tejido subcutáneo. En este caso, el tratamiento consiste en incidir el quiste (con una cuchilla del n.° 11 o una aguja depilatoria) y punzar el saco. Los granulomas pueden formarse en la línea de sutura o por debajo de ella como engrosamientos nodulares; los más pequeños se tratan con inyección de esteroides y los más grandes con escisión directa. Los túneles de sutura resultan de la intrusión prolongada de las suturas, con migración del epitelio superficial a lo largo de las suturas. La prevención consiste en la retirada temprana de las suturas (3-5 días) y el tratamiento radical consiste en la disección del túnel. Las marcas de sutura también se refieren a la presencia prolongada de suturas, y su formación generalmente se puede evitar utilizando material de sutura de rápida absorción (catgut), la eliminación temprana de las suturas de monofilamento o suturando la herida de forma subcutánea.

Complicaciones en la cicatrización de heridas

Aunque es poco frecuente, pueden desarrollarse cicatrices hipertróficas o protuberantes en los párpados debido a una mala colocación de la incisión. Si la incisión epicántica se coloca demasiado medialmente, puede desarrollarse una apariencia de cuerda de arco o membrana (una condición generalmente corregible con una plastia en Z). Una porción de la incisión más allá del canto lateral (que generalmente se superpone a una prominencia ósea) que se coloca demasiado oblicuamente hacia abajo o se sutura con una tensión excesiva puede ser susceptible a la cicatrización hipertrófica, y a medida que cicatriza, el párpado está sujeto a un vector de contracción vertical que favorece la exposición escleral o la eversión del párpado. Si la incisión del párpado inferior se coloca demasiado arriba o demasiado cerca de la porción lateral de la incisión del párpado superior, las fuerzas de contracción (que en este caso favorecen la retracción hacia abajo) crean una condición que predispone al canto lateral sobresaliente. El tratamiento adecuado debe apuntar a reorientar el vector de contracción.

La dehiscencia de la herida puede ocurrir como resultado de suturas con tensión excesiva, retiro prematuro de la sutura, infección (raro) o formación de hematomas (más común). La dehiscencia de la piel es más común en la cara lateral de la incisión, utilizando la técnica miocutánea o cutánea, y el tratamiento consiste en soporte con tiras adhesivas o suturas repetidas. Si la tensión es demasiado grande para el tratamiento conservador, se puede utilizar una técnica de suspensión palpebral o injerto de piel en la cara lateral del párpado. Se puede formar una costra como resultado de la desvascularización del área de la piel. Esto ocurre casi exclusivamente con la técnica cutánea y generalmente se presenta en la cara lateral del párpado inferior después de una socavación extensa y la posterior formación de hematomas. El tratamiento consiste en el cuidado local de la herida, la evacuación de cualquier hematoma, la promoción de una línea de demarcación y el injerto de piel temprano para prevenir la contractura cicatricial del párpado inferior.

Cambio de color de la piel

Las áreas de piel incisa a menudo se hiperpigmentan en el período postoperatorio temprano, debido al sangrado subsuperficial con el subsiguiente depósito de hemosiderina. Este proceso suele ser autolimitado y suele tardar más en personas con piel más pigmentada. Evitar la luz solar directa es especialmente importante en estos pacientes durante el período postoperatorio, ya que puede causar cambios irreversibles en la pigmentación. Los casos recalcitrantes (después de 6-8 semanas) pueden tratarse con camuflaje, peeling o terapia despigmentante (p. ej., hidroxiquinona, ácido kójico). Pueden desarrollarse telangiectasias después de la incisión cutánea, particularmente en áreas debajo o cerca de la incisión. Ocurren con mayor frecuencia en pacientes con telangiectasias preexistentes. El tratamiento puede incluir peelings químicos o eliminación de tintes con láser.

Lesión ocular

Las abrasiones o ulceraciones corneales pueden ser consecuencia del roce accidental de la superficie corneal con un pañuelo de papel o un hisopo de algodón, la manipulación inadecuada de un instrumento o sutura, o la desecación causada por lagoftalmos, ectropión u ojo seco preexistente. Los síntomas indicativos de daño corneal, como dolor, irritación ocular y visión borrosa, deben confirmarse mediante tinción con fluoresceína y examen oftalmológico con lámpara de hendidura. El tratamiento del daño mecánico suele consistir en el uso de colirios antibacterianos con el párpado cerrado hasta que se complete la epitelización (generalmente de 24 a 48 h). El tratamiento del ojo seco consiste en la adición de un lubricante ocular, como Liquitears y Lacrilube.

Puede ocurrir disfunción muscular extraocular, manifestada por visión doble, y a menudo se resuelve con la resolución del edema. Sin embargo, puede desarrollarse daño muscular permanente debido al pinzamiento a ciegas, penetración profunda en los bolsillos celulares durante el aislamiento del pedículo, lesión térmica durante la electrocoagulación, sutura inadecuada o contractura isquémica de tipo Volkman. Los pacientes con evidencia de disfunción persistente o recuperación incompleta de la función muscular deben ser remitidos a un oftalmólogo para evaluación y tratamiento específico. Irregularidades del contorno Las irregularidades del contorno generalmente se deben a errores técnicos. La resección excesiva de grasa, especialmente en pacientes con un reborde orbitario inferior prominente, resulta en una concavidad del párpado inferior y una apariencia hundida del ojo. Si no se elimina suficiente grasa (a menudo en el bolsillo lateral), se producen irregularidades en la superficie y protuberancias permanentes. Una cresta debajo de la línea de incisión generalmente resulta de una resección inadecuada de la tira del orbicularis oculi antes del cierre. Las áreas de engrosamiento o bultos debajo de la línea de sutura generalmente se pueden atribuir a un hematoma no resuelto u organizado, una reacción tisular o fibrosis tras electrocauterización o lesión térmica, o una respuesta de los tejidos blandos a la necrosis grasa. El tratamiento se dirige a la causa específica en cada caso. Las prominencias grasas persistentes se resecan y las áreas de depresión palpebral pueden corregirse con injertos de grasa deslizante o libre o de piel-grasa y el avance del colgajo orbicular de los ojos. Algunos pacientes con dichas prominencias o crestas responden bien a la triamcinolona tópica (40 mg/cc). En casos seleccionados, puede ser necesaria una reducción adicional del reborde orbitario inferior para reducir la gravedad del ojo hundido. Los hematomas no resueltos y las áreas de engrosamiento relacionadas con la respuesta inflamatoria pueden tratarse con esteroides.

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